CC BY
43
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
С.М. Чечельницкая1,3, А.А. Михеева1,3, М.В. Тимакова2, В.Т. Финагин3, А.Г. Румянцев1,2
1 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, Москва
2 Российский государственный медицинский университет, Москва
3 Московский государственный индустриальный университет
Экспертная модель здоровья детей как основание для построения междисциплинарного мониторинга
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ШИРОКОГО КРУГА СПЕЦИАЛИСТОВ ДОСТОВЕРНОЙ ИНФОРМАЦИЕЙ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НЕОБХОДИМО СОЗДАНИЕ НОВЫХ СИСТЕМ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НИМИ, ОСНОВАННЫХ НА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫХ ПРИНЦИПАХ. В НАСТОЯЩЕЙ СТАТЬЕ ОПИСЫВАЕТСЯ ЭКСПЕРТНАЯ МОДЕЛЬ ЗДОРОВЬЯ, КОТОРАЯ ДАЕТ ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПОСТРОЕНИЯ ТАКИХ СИСТЕМ. В ИССЛЕДОВАНИИ ПРИНЯЛИ УЧАСТИЕ 132 ЭКСПЕРТА: ВРАЧИ, ПСИХОЛОГИ, ПЕДАГОГИ, ФИЛОСОФЫ, СОЦИОЛОГИ, А ТАКЖЕ СТАРШИЕ ПОДРОСТКИ И ВЗРОСЛЫЕ НЕЗАВИСИМО ОТ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ. ПРИ ПОСТРОЕНИИ ЭКСПЕРТНОЙ МОДЕЛИ ЗДОРОВЬЯ ИСПОЛЬЗОВАН МЕТОД ДЕЛФИ. ДЛЯ КЛАССИФИКАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ И ФАКТОРОВ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИХ НА НЕГО, ПРИМЕНЕН ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ. ПРЕДЛАГАЕТСЯ ДЕТАЛИЗИРОВАННАЯ НОМИНАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ, НА ОСНОВАНИИ КОТОРОЙ МОЖНО ОЦЕНИТЬ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ КАК ОБЪЕКТ, ИМЕЮЩИЙ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ СВОЙСТВА И ЗАВИСЯЩИЙ ОТ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ. В СОВОКУПНОСТИ НОМИНАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВКЛЮЧАЕТ 36 ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И 37 ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА НЕГО. В РЕЗУЛЬТАТЕ ФАКТОРНОГО АНАЛИЗА ПОЛУЧЕНА ПОРЯДКОВАЯ ЭКСПЕРТНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ, КОТОРАЯ ПОЗВОЛИЛА ОПРЕДЕЛИТЬ УРОВЕНЬ ЗНАЧИМОСТИ КАЖДОГО ПОКАЗАТЕЛЯ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЗДОРОВЬЕ, МОНИТОРИНГ, ЭКСПЕРТНЫЕ ОПРОСЫ, МОНИТОРИНГ ЗДОРОВЬЯ.
Контактная информация:
Румянцев Александр Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, директор ФНКЦ ДГОИ Адрес: 117997, Москва,
Ленинский проспект, д. 117, тел. (495) 937-50-24 Статья поступила 02.07.2008 г., принята к печати 01.12.2008 г.
Накопление знаний о человеке в разных областях науки привело к осознанию здоровья как многоаспектного и системного объекта исследования, имеющего биосоциокультурную природу [1, 2]. Стало очевидным, что здоровье не может измеряться только показателями заболеваемости; помимо них, должны учитываться психологические характеристики, поведенческие стереотипы. Не случайно обсуждением понятия «здоровье» в последнее время активно занимаются социальные психологи и социологи. Именно социальные психологи, а не психиатры, сформулировали определения психического здоровья, опирающиеся на социальное поведение человека, выявили прямую связь здоровья, психологии и поведения. Активно изучаются социальные факторы здоровья, накоплены доказательства положительного влияния семейного окружения и более широкой социальной поддержки на снижение частоты инфарктов мио-
S.M. Chechel'nitskaya1,3, A.A. Mikheeva1,3,
M.V. Timakova2, V.T. Finagin3, A.G. Rumyantsev1,2
1 Federal Scientific-Clinical center of Children's Hematology, Oncology And Immunology, Moscow
2 Russian State medical University, Moscow
3 Moscow State Industrial University
Expert model of children's health as a basis for the construction of interdisciplinary
FOR THE PURPOSE OF PROVISION OF WIDE RANGE OF SPECIALISTS WITH AUTHENTIC INFORMATION ABOUT HEALTH STATE OF CHILDREN AND ADOLESCENTS IT'S NECESSARY TO CREATE NEW SYSTEMS OF THEIR OBSERVATION, BASED ON INTERDISCIPLINARY PRINCIPLES. AN EXPERT MODEL OF HEALTH, WHICH GIVES A BASIS FOR A CONSTRUCTION OF SUCH SYSTEMS, IS DESCRIBED IN THIS ARTICLE. 132 EXPERTS TOOK PART IN THIS TRIAL; THEY WERE DOCTORS, PSYCHOLOGISTS, TEACHERS, PHILOSOPHERS, SOCIOLOGISTS, AND ELDER ADOLESCENTS AND ADULTS INDEPENDENTLY OF THEIR PROFESSION. A DELPHI METHOD WAS USED IN THIS EXPERT MODEL. A FACTORIAL ANALYSIS WAS USED FOR A CLASSIFICATION OF HEALTH INDICATORS AND FACTORS, WHICH INFLUENCE ON IT. A DETAILED NOMINAL EXPERT CLASSIFICATION WAS SUGGESTED, AND THE STATE OF HEALTH CAN BE ESTIMATED ON THE BASIS OF IT AS AN OBJECT, HAVING DEFINITE BEHAVIORS AND DEPENDING OF SOME EXTERNAL FACTORS. A NOMINAL EXPERT CLASSIFICATION INCLUDES 36 INDICES OF STATE OF HEALTH AND 37 FACTORS, INFLUENCING ON IT. AN ORDINAL EXPERT CLASSIFICATION WAS OBTAINED AS A RESULT OF FACTORIAL ANALYSIS, WHICH ALLOWS ESTIMATION OF SIGNIFICANCE LEVEL OF EVERY INDEX.
KEY WORDS: HEALTH, MONITORING, EXPERT QUESTIONNAIRES, HEATH MONITORING.
monitoring
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
карда [3, 4]. Имеются однозначные и убедительные доказательства того, что социальные структуры существенно влияют как на физическое и психическое здоровье, так и на продолжительность жизни [5]. Несомненно, что состояние здоровья нельзя оценивать в отрыве от характеристик окружающей среды [6]. Широко обсуждаемый фактор здоровья — качество жизни, в частности, обеспеченность медицинскими услугами [7]. Расширилось представление
о здоровье и у практиков, все чаще врачи на приеме дают рекомендации по здоровому образу жизни, взаимоотношениям в семье. Педагоги озабочены внедрением здоровьесберегающих технологий в учебный процесс [8]. Новые знания, полученные учеными в ходе исследований, пока трудно поддаются систематизации. Предпринимаются попытки интеграции мониторингов: социально-гигиенического и социально-экономического, экологического, семейного и т.д. [9]. Совершенно очевидно, что они служат предпосылками для возврата к антропологическому подходу в осмыслении здоровья и его мониторинге. Для реализации этого подхода ключевым моментом является определение критериев, по которым можно будет судить о состоянии здоровья с позиций его многоаспектности. Здоровье может быть представлено как целостная многомерная динамическая система, для которой характерна определенная структура. Ядром структуры, ее сущностью является состояние здоровья, а элементами структуры — отдельные показатели, как негативные, так и позитивные, существующие в диалектическом единстве и противоречии. Различные количественные сочетания позитивных и негативных интегральных показателей (элементов структуры) составляют конкретную целостность, позволяющую человеку в той или иной степени осуществлять свои биологические и социальные функции [10]. Построение такой модели здоровья и явилось целью настоящего исследования, в котором отрабатывается несколько вариантов моделирования, каждый из которых призван решать свои задачи: экспертная модель, фрактальная модель, модель аттрактора и т.д. Настоящая публикация посвящена описанию экспертной модели здоровья.
Для построения экспертной модели здоровья применен метод Делфи. Суть его сводится к последовательной реализации следующей системы правил:
• многотуровый опрос экспертов;
• количественный характер оценок, представляемых группой экспертов;
• использование статистических методов обработки результатов опроса экспертов;
• межтуровое доведение результатов обработки до сведения экспертов;
• возможность учитывать компетентность экспертов путем введения весовых коэффициентов.
Информация, полученная от экспертов, подверглась статистической обработке по следующей схеме:
• значение прогнозируемой величины определяли как среднюю величину оценок экспертов:
— 1 "
КЪ
где 21 — оценка экспертов; N — число экспертов;
• дисперсию оценок, определяющую разброс мнений экспертов, рассчитывали по формуле:
ЁР-г,)2
N-1
находили среднее квадратичное отклонение прогноза по формуле:
ст = ;
коэффициент вариации, характеризующий единодушие экспертов с точки зрения всей группы, вычисляли по формуле:
«=-
2
• коэффициент компетентности экспертов с точки зрения всей группы как единого целого определяли по формуле:
2
Полученные таким образом данные позволили оценить диапазон прогнозируемой величины, в который она попадает с заданной вероятностью р. В предположении нормальности закона распределения оценки экспертов, что в большинстве случаев достаточно правдоподобно, диапазон определяли соотношением:
2-х ~^= < X < 2+ т ~^= >
где т — величина, зависимая от N и р, имеющая распределение Стьюдента с (N-1) степенями свободы и определяемая по таблицам в функции от (N-1) и (1-р) (например, для N =11, р = 0,9, т = 2,23).
Для классификации показателей был применен факторный анализ. Главными его целями являются: 1) сокращение числа переменных (редукция данных); 2) определение структуры взаимосвязей между переменными, т.е. классификация переменных. В нашем случае факторный анализ использовался и как метод сокращения данных, и как метод классификации. Количество факторов определяли по наиболее широко используемому в настоящее время критерию Кайзера.
В исследовании приняли участие 132 эксперта (табл. 1). В 1-м туре — 62 эксперта: врачи, психологи, педагоги, философы и социологи. Был проведен нестандартизиро-ванный экспертный опрос: эксперты должны были в свободной форме перечислить признаки здоровья и факторы, влияющие на них, и оценить каждый по 5-балльной шкале. В итоге получена матрица, содержащая 900 параметров. Во 2-м туре опроса участвовали 5 экспертов — докторов наук: врач, психолог, педагог, преподаватель физической культуры и философ, которые минимизировали перечень признаков здоровья и влияющих на него факторов путем унификации однозначных по смыслу высказываний. Отредактированная матрица была подвергнута факторному анализу. Сгруппированные в результате факторного анализа классы показателей были интерпретированы и озаглавлены экспертами в соответствии с их содержанием (номинальная классификация). В 3-м туре группа экспертов была расширена за счет привлечения дополнительных экспертов — старших подростков и взрослых независимо от их профессиональной принадлежности (табл. 1). Был применен стандартизированный экспертный опрос: экспертам было предложено оценить по 5-балльной шкале значимость каждого показателя в сформированных классах показателей, представленных в виде таблиц. Для показателей шкала задавалась вариан-
8
Таблица 1. Состав экспертной группы
Категория экспертов Число экспертов
Педиатры
Москва 11
другие регионы России 9
Педагоги
Москва 9
другие регионы России 7
Психологи
Москва 11
другие регионы России 22
Родители детей
Москва 12
другие регионы России 19
Студенты, Москва 7
Учащиеся 11-х классов
Москва 11
другие регионы России 9
Философы, Москва 2
Социологи, Москва 3
Всего 132
тами ответа на вопрос, в какой мере данный показатель необходимо учитывать при оценке состояния здоровья:
1 — недопустимо, 2 — нежелательно, 3 — возможно, 4 — желательно, 5 — обязательно; для факторов — вариантами ответа на вопрос о степени влияния фактора на здоровье человека: 1 — крайне слабое; 2 — слабое; 3 — среднее; 4 — сильное и 5 — очень сильное.
В результате факторного анализа предложенные экспертами характеристики сгруппировали в 6 классов. На их основании можно классифицировать состояние здоровья как объект, имеющий следующие свойства: физическое, умственное и личностное развитие, функциональное состояние органов и систем, устойчивость/сопротивляемость, поведение. Факторы, воздействующие на объект «здоровье», сгруппировали в 7 классов: биологические, хронические заболевания, режимные, факторы семейной, социальной, профессиональной и окружающей среды, поведение индивида. Класс показателей, характеризующих поведение по отношению к здоровью, носит дуальную природу — оно одновременно является и показателем здоровья личности, и причиной формирования социально зависимых заболеваний.
Детализированная номинальная экспертная классификация состояния здоровья выглядит следующим образом:
1) показатели, характеризующие уровень физического развития (масса тела, рост, индекс массы тела, окружность головы и груди, развитие основных двигательных качеств);
2) показатели функционального состояния организма (функциональное состояние ЦНС и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, внутренних органов, костно-мышечной системы, физическая подготовленность, сон);
3) показатели, характеризующие уровень умственного развития (память, внимание, мышление, уровень интеллекта, успеваемость, объем знаний);
4) показатели, характеризующие уровень личностного развития (образ Я — самооценка, самоотношение, самопринятие; ролевая идентификация, коммуника-
тивная компетентность, выстраивание будущего, самореализация, креативность, коппинг-ресурсы, жизненные ценности, жизненные навыки);
5) показатели, характеризующие устойчивость, сопротивляемость (стрессоустойчивость, частота острых заболеваний, отражающая состояние иммунитета, силовая выносливость, работоспособность, умственная работоспособность, психологические защитные механизмы);
6) заболеваемость (аллергические заболевания, хронические заболевания, врожденные пороки и уродства, последствия травм, психосоматические реакции и состояния, функциональные отклонения в состоянии здоровья;
7) биологические факторы, влияющие на здоровье (наследственность, патология в родах, беременность, роды и кормление грудью);
8) поведение как показатель здоровья и фактор риска нарушений здоровья (сексуальное поведение, двигательная активность, аддитивное поведение, обращение за медицинскими услугами, увлечения, хобби);
9) режим (дня, питания, отдыха, труда, двигательной активности, нагрузки, закаливание и гигиена);
10) факторы окружающей природной среды: климатические условия — влажность, количество солнечных дней в году, температурный режим и т.д.; антропогенные и техногенные воздействия — загрязненность воздуха, воды, почвы, повышенный уровень радиации и т.д.; риск природных катаклизмов — извержение вулканов, сход селей, наводнения, риск цунами, землетрясения и т.д.;
11) факторы социальной среды: декларируемая политика государства по охране и укреплению здоровья населения, средства массовой информации, доступность и качество медицинских услуг, социальная поддержка в случае утраты трудоспособности; развитость сферы досуга, традиции, социальные нормы поведения в области здоровья, состояние сферы бытовых услуг — транспорт, магазины и т.д.;
12) факторы семейной среды: тип/состав семьи, взаимоотношения в семье, материальное положение семьи, семейные традиции, наличие инвалидов и (или) хронических больных в семье;
13) факторы профессиональной среды: педагогические воздействия, гигиенические условия труда, психологический микроклимат в коллективе, интерес к учебе/работе, достижения, перспектива карьерного роста, уровень образования, сфера деятельности.
В совокупности номинальная экспертная классификация включала 36 показателей состояния здоровья и 37 факторов, влияющих на него.
Порядковая экспертная классификация состояния здоровья
Особенностью задачи порядковой классификации является то, что распределение возможных состояний объекта производится в отношении каждого отдельного свойства из всего перечня. Для этого свойства определено множество значений, характеризующее возможные степени его выраженности: 1-я — слабая (отсутствие), 2-я — средняя, 3-я — сильная. При этом первая градация означает отсутствие данного свойства объекта в рассматриваемом состоянии, а последняя — максимальную выраженность, то есть порядковая классификация позволяет определить уровень значимости свойств.
Для интерпретации полученных результатов было принято, что значимость показателя оценивается в зависимос-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Группа показателей (факторов) Коэффициент значимости
Показатели, характеризующие уровень физического развития 3,73
Функциональное состояние организма 4,3
Показатели, характеризующие уровень умственного развития 3,7
Показатели, характеризующие уровень личностного развития 3,8
Показатели, характеризующие устойчивость, сопротивляемость 4,1
Заболеваемость 4,0
Биологические факторы 3,9
Поведение 3,6
Режим 4,0
Природная среда 3,6
Социальная среда 3,5
Семейная среда 3,8
Профессиональная среда 3,8
ти от соответствия диапазонам значений, в которые он попадает: 1-1,49 — недопустимо, 1,5-2,49 — нежелательно, 2,5-3,49 — возможно, 3,5-4,49 — желательно,
4,5-5 — обязательно.
Для факторов были определены следующие диапазоны: 1-1,49 — выраженность крайне слабая, 1,5-2,49 — слабая, 2,5-3,49 — средняя, 3,5-4,49 — сильная, 4,5-5 — очень сильная.
Расчет средней величины оценок экспертов (в других источниках определяемый как средний коэффициент значимости — СКЗ) продемонстрировал, что все обобщенные классы показателей и факторов желательно включать в процедуры мониторинга здоровья. Наиболее значимыми классами показателей здоровья можно считать функциональное состояние органов и систем (4,3 балла). На 2-е место эксперты поставили устойчивость, сопротивляе-
мость организма (4,1 балла), на 3-е — заболеваемость (4,0 балла). Среди классов факторов, влияющих на здоровье, 1-е место отдано режиму (4,0 балла), 2-е — биологическим факторам (3,9 балла). Затем с равными коэффициентами идут семейная и профессиональная среда (табл. 2). Расчет средних величин показателей внутри классов позволил уточнить некоторые позиции. Поскольку главной целью данного исследования являлся выбор критериев здоровья для построения междисциплинарного мониторинга, учитывали как средние оценки по всей группе экспертов, так и средние оценки по профессиональным подгруппам (психологи, врачи, педагоги, старшие подростки, родители/взрослое население).
В классе показателей физического развития наиболее информативным признано развитие основных двигательных качеств; здесь же отмечается наименьший коэффициент вариативности (КВ), что отражает единодушие экспертов (табл. 3). Врачи сочли обязательным измерение массы тела и роста. Остальные подгруппы экспертов отнесли массу тела к категории желательных показателей. По отношению к массе тела все эксперты были практически единодушны (КВ = 0,22), тогда как по отношению к росту их мнения достоверно различались (КВ = 0,3). Наименьшее значение росту как показателю здоровья придают педагоги, психологи и старшие подростки; они отнесли его к категории возможных.
Столь же высокий уровень вариативности был характерен для оценки информативности окружности частей тела и индекса массы тела (КВ = 0,29). Измерение окружности тела врачи отнесли к желательным, а остальные подгруппы экспертов — к возможным показателям. Расчет индекса массы тела все подгруппы отнесли к желательным показателям.
Таким образом, анализ совокупности экспертных оценок позволяет рекомендовать для включения в протокол междисциплинарного мониторинга здоровья в качестве обязательных показатели массы тела, роста и развития основных двигательных качеств, в качестве желательного — индекс массы тела.
По отношению к информативности показателей функционального состояния организма эксперты были максимально единодушны. КВ колебался от 1,4 до 2,3 (табл. 4). В классе показателей функционального состояния организма наиболее информативными, с точки зрения экспертов, являются состояние ЦНС (СКЗ = 4,63) и сердечнососудистой системы (СКЗ = 4,54). Соответственно, эти показатели обязательны для включения в мониторинг.
Таблица 3. Коэффициенты значимости показателей физического развития для характеристики уровня здоровья
Показатель Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Масса тела 3,81і 3,52 4,68 3,9413 3,913 3,97 0,22
Рост 2,81 2,90 4,53 3,552 3,411 3,46 0,3
Индекс массы тела 3,69 3,75 4,21 3,81 3,411 3,75 0,29
Окружность частей тела 3,00 2,90 3,79 3,161 3,37 3,24 0,29
Развитие основных двигательных качеств 4,25 4,24 4,05 4,31 4,26 4,23 0,2
Примечание.
Здесь и далее: СКЗ — средний коэффициент значимости; КВ — коэффициент вариативности;
1 — статистически значимые (р < 0,05) отличия по сравнению с коэффициентом значимости медицинских экспертов;
2 — коэффициент значимости экспертов-педагогов; 3 — коэффициент значимости экспертов-психологов;
4 — между коэффициентами значимости экспертов-взрослого населения и подростков.
Показатель Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Функциональное состояние ЦНС 4,75 4,71 4,95 4,63 4,2623 4,63 0,14
Функциональное состояние вегетативной нервной системы 4,50 4,57 4,63 4,53 4,003 4,43 0,18
Функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем 4,60 4,62 4,79 4,47 4,374 4,54 0,15
Функциональное состояние внутренних органов 4,50 4,43 4,53 4,25 4,26 4,37 0,18
Функциональное состояние костно-мышечной системы 4,19 4,33 4,47 4,19 4,15 4,25 0,2
Физическая подготовленность 3,81 3,67 4,26 3,97 3,74 3,89 0,23
Сон 4,38 4,10 4,32 4,09 3,702 4,08 0,23
Информативность показателей состояния вегетативной нервной системы высоко оценивают все подгруппы экспертов, снижение среднего показателя значимости происходит за счет недооценки его информативности старшими подростками (см. табл. 4). Этот факт также позволяет отнести вегетативные показатели к числу обязательных при оценке здоровья.
Показатели функционального состояния внутренних органов, костно-мышечной системы, физическая подготовленность и сон отнесены к разряду желательных для мониторинга. Относительно низкую оценку получили показатели физической подготовленности. По нашему мнению, эксперты более высоко оценили информативность развития двигательных качеств как показателя здоровья в противовес физической подготовленности как показателю обученности выполнению определенных упражнений. То есть сочетание уровня развития двигательных качеств и состояния сердечно-сосудистой системы более корректно отражает физическое здоровье человека, чем показатели физической подготовленности.
Из группы показателей умственного развития эксперты почти единодушно выбрали состояние высших психических функций как желательный компонент мониторинга здоровья (СКЗ = 4,21 при КВ = 0,2; табл. 5). К желательным также можно отнести уровень интеллекта, однако психологи, в чьем профессиональном поле находится измерение интеллекта, посчитали этот показатель низкоинформативным (К3 = 2,95). Видимо, это связано со сложностью и недостаточной надежностью существующих инструментов оценки уровня интеллекта.
Показатели успеваемости и объема знаний отнесены к разряду возможных при высоком разбросе мнений (КВ = 0,31). Ниже всех информативность этих показателей оценили психологи.
Весьма высок разброс мнений об информативности показателей личностного развития. Ни один показатель из этой группы не отнесен к разряду обязательных для мониторинга здоровья, при этом практически все попали в разряд желательных (табл. 6).
Характерно, что врачи выше экспертов других групп оценивают информативность показателей личностного развития в общей оценке здоровья. Вероятно, это является отражением все еще бытующего представления о медицинской природе здоровья. Психологи чаще оперируют понятиями «психологическое развитие», «психологическая норма», «устойчивость» и т.д. Для педагогов и населения здоровье — это то, чем занимается врач, при этом, соответственно, выше значимость показателей функционального состояния организма и физического развития. Аналогичным оказалось отношение к показателям устойчивости/сопротивляемости (табл. 7). Все они отнесены к рангу желательных. Врачи в качестве обязательного для мониторинга выделяют состояние иммунитета, оцениваемое по частоте острых заболеваний.
Подгруппа экспертов-врачей посчитала обязательным включение в мониторинг данных о наличии/отсутствии хронических заболеваний, врожденных пороков и уродств (табл. 8); желательным — включение данных о наличии аллергических заболеваний, последствий травм, психосоматических реакций и функциональных
Таблица 5. Коэффициенты значимости показателей умственного развития для характеристики уровня здоровья
Показатель Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Высшие психические функции (память, внимание, мышление) 4,44 3,8112 4,58 4,413 3,89124 4,21 0,2
Уровень интеллекта 4,06 2,952 4,37 3,8113 3,52 3,71 0,28
Успеваемость 3,44 2,812 3,63 3,563 3,443 3,39 0,31
Объем знаний 3,63 2,71 3,42 3,693 3,563 3,43 0,31
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
отклонений в состоянии здоровья. Взрослое население, как и старшие подростки, ниже оценивают информативность показателей заболеваемости, чем специалисты. Причем разногласия существуют и между специалистами. Так, позиция психологов более созвучна позиции врачей, чем педагогов.
Изначально в номинальной экспертной классификации рассматривалось только 2 биологических фактора: наслед-
ственность и перинатальный период. Врачи считают обязательным учитывать данные о наследственности как факторе здоровья, тогда как остальные подгруппы относят этот фактор к рангу желательных (табл. 9).
В номинальной экспертной классификации поведение имеет двойную нагрузку. С одной стороны, оно является показателем здоровья (социальный компонент здоровья), с другой — рассматривается как фактор риска для здо-
Таблица 6. Коэффициенты значимости показателей личностного развития для характеристики уровня здоровья
12
Показатель Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Образ Я (самооценка, самоотношение, самопринятие) 3,94 4,10 4,22 4,06 3,85 4,03 0,22
Ролевая идентификация 3,69 3,62 4,24 3,56 3,48 3,67 0,22
Коммуникативная компетентность 4,00 3,52 4,13 3,63 3,74 3,76 0,25
Выстраивание будущего 3,44 3,29 4,13 3,44 3,63 3,55 0,27
Самореализация 4,19 3,622 4,06 4,133 3,85 3,96 0,21
Креативность 3,56 3,10 3,88 3,593 3,67 3,55 0,25
Коппинг-ресурсы 3,94 3,71 3,94 3,56 3,70 3,73 0,26
Жизненные ценности 4,19 3,572 4,00 3,752 3,74 3,82 0,24
Жизненные навыки 4,13 3,90 3,94 3,91 3,85 3,93 0,22
Таблица 7. Коэффициенты значимости показателей устойчивости/сопротивляемости для характеристики уровня здоровья
Показатель Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Стрессоустойчивость 4,31 4,33 4,37 3,91 3,74123 4,08 0,22
Состояние иммунитета (частота острых заболеваний) 4,38 4,48 4,53 4,063 3,8513 4,21 0,21
Силовая выносливость, работоспособность 4,00 4,05 4,32 3,88 4,11 4,05 0,17
Умственная работоспособность 4,19 3,81 4,33 3,97 3,74 3,97 0,21
Психологические защитные механизмы 4,13 3,95 4,17 4,03 4,08 4,06 0,19
Таблица 8. Коэффициенты значимости хронических заболеваний для характеристики уровня здоровья
Показатель Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Аллергические заболевания 3,63 4,05 4,47 3,383 3,3313 3,7 0,33
Хронические заболевания 4,19 4,43 4,63 3,7213 4,00 4,13 0,27
Врожденные пороки и уродства 3,81 4,05 4,95 3,383 3,89 3,94 0,32
Последствия травм 4,00 4,33 4,47 3,4113 3,93 3,96 0,28
Психосоматические реакции и состояния 4,33 4,43 4,32 3,7213 3,6723 4,02 0,26
Функциональные отклонения в состоянии здоровья 3,94 4,24 4,26 3,533 4,07 3,97 0,3
ровья. Связь поведения и сердечно-сосудистых заболеваний широко обсуждается в научной литературе [11-14]. В порядковой экспертной классификации формы поведения отнесены к рангу сильно влияющих. Обращает на себя внимание недооценка старшими подростками риска для здоровья на фоне аддиктивного поведения; они оценивают его влияние на здоровье как среднее (табл. 10). С другой стороны, старшие подростки высоко оценивают необходимость регулярного обращения к врачам (как и сами врачи) в отличие от других подгрупп экспертов.
Все подгруппы экспертов оценили влияние режима на здоровье как сильное. Педагоги более других осознают важность указанного показателя (табл. 11). Возможно, это связано с тем, что нарушения режима в наибольшей мере сказываются на учебе.
Среди факторов природной среды, по мнению экспертов, сильное влияние на здоровье оказывают климат, а также последствия антропо- и техногенных воздействий (табл. 12). Фактор риска природных катаклизмов расценен как средний. Объективность этого представления подтверждается
тем, что 12 экспертов проживали в Петропавловске-Кам-чатском, где постоянно высок риск извержения вулканов, однако даже среди них коэффициент значимости этого фактора составил 3,25 (среднее влияние).
В качестве факторов социальной среды, оказывающих сильное влияние на здоровье, экспертами были названы доступность и качество медицинских услуг, социальная поддержка в случае утраты трудоспособности, традиции, социальные нормы поведения (табл. 13). Педагоги и врачи в отличие от других подгрупп экспертов оценивают как сильное влияние средств массовой информации и развитие сферы досуга.
Все эксперты признают высокий уровень воздействия семейных факторов на состояние здоровья (табл. 14). По мнению педагогов, взаимоотношения в семье имеют наибольшее значение. По сравнению с другими специалистами психологи явно недооценивают влияние состава семьи на состояние здоровья. В целом специалисты уделяют большее внимание семейным факторам здоровья, чем население, независимо от возраста.
Таблица 9. Коэффициенты значимости биологических факторов для здоровья
Фактор Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Наследственность 4,31 4,05 4,63 3,532 4,00 4,03 0,24
Беременность, роды и кормление грудью 4,13 3,86 4,11 3,53 3,63 3,79 0,31
Таблица 10. Коэффициенты значимости особенностей поведения для здоровья
Фактор Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Сексуальное поведение 3,56 3,33 3,58 3,47 3,67 3,52 0,28
Двигательная активность 4,00 3,81 3,89 3,91 4,00 3,92 0,22
Аддиктивное поведение 3,94 4,00 4,00 3,61 3,31123 3,72 0,24
Обращение за медицинскими услугами 3,50 3,24 3,84 3,34 3,853 3,55 0,29
Увлечения, хобби 3,56 3,33 3,58 3,38 3,56 3,47 0,27
Таблица 11. Коэффициенты значимости режимных моментов для здоровья
Фактор Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Режим дня 4,31 3,622 3,89 3,78 3,81 3,85 0,23
Режим питания 4,31 3,712 4,05 3,97 4,07 4,01 0,22
Режим отдыха 4,19 4,00 3,95 4,00 4,04 4,03 0,2
Режим труда 4,25 3,90 4,05 3,69 4,15 3,97 0,23
Режим двигательной активности 4,13 3,86 4,00 4,03 4,07 4,02 0,2
Нагрузки 4,19 3,762 3,89 3,77 4,15 3,94 0,22
Закаливание и гигиена 4,06 3,62 4,05 3,94 3,93 3,91 0,23
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Профессиональная среда, по мнению экспертов, также сильно влияет на состояние здоровья. Средний коэффициент значимости практически для всех включенных в этот класс показателей располагается в диапазоне
3,5-4,5 (табл. 15). В виде исключения психологи оценили как среднее влияние на здоровье перспективы карьерного роста, уровня образования и сферы деятельности. Население, независимо от возраста, явно недооценивает степень влияния педагогических воздействий на состояние здоровья учащихся. Наиболее высоко его оценивают врачи, чаще сталкивающиеся в своей повседневной практике с неврозами и неврозоподобными состояниями, связанными с ситуациями в школе. Педагоги придают максимальное значение психологическому микрокли-
мату в школе как основному фактору, влияющему на здоровье.
Таким образом, в результате проведенного исследования построена модель здоровья, учитывающая взаимодействие показателей, его характеризующих, и факторов, на него воздействующих. Указанная модель может лечь в основу междисциплинарного мониторинга здоровья детей. Факторный анализ, проведенный по итогам 1-го тура опроса, позволил сформировать классы показателей и факторов, которые, по сути, являются «новыми» качествами и возникают в результате взаимодействия психологических, физиологических, соматических и других характеристик субъекта и среды его обитания. В частности, в класс показателей устойчивости/сопротивляемости вошли
Таблица 12. Коэффициенты значимости факторов окружающей среды
14
Фактор Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Климатические условия 3,88 3,43 4,05 3,41 3,56 3,62 0,28
Антропо- и техногенные воздействия 4,06 4,00 4,11 3,56 3,78 3,85 0,26
Риск природных катаклизмов 3,44 2,86 3,32 3,19 3,41 3,23 0,35
Таблица 13. Коэффициенты значимости факторов социальной среды для здоровья
Фактор Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Декларируемая политика государства по охране и укреплению здоровья населения 3,69 2,862 3,37 3,09 3,41 3,25 0,35
Средства массовой информации 3,94 3,052 3,53 3,002 3,31 3,30 0,36
Доступность и качество медицинских услуг 4,06 3,76 4,21 3,61 3,70 3,82 0,28
Социальная поддержка в случае утраты трудоспособности 4,31 4,00 4,05 3,69 3,67 3,83 0,28
Развитость сферы досуга 3,88 3,29 3,68 3,38 3,44 3,5 0,28
Традиции, социальные нормы поведения 3,94 3,62 3,95 3,2512 3,78 3,65 0,27
Состояние сферы бытовых услуг (транспорт, магазины и т.д.) 3,49 2,95 3,26 3,34 3,483 3,31 0,3
Таблица 14. Коэффициенты значимости факторов семейной среды для здоровья
Фактор Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ КВ
Тип семьи (состав семьи) 4,13 3,242 4,05 3,502 3,67 3,67 0,26
Взаимоотношения в семье 4,69 4,33 4,32 3,882 3,52123 4,06 0,25
Материальное положение семьи 3,81 3,62 4,11 3,63 3,85 3,78 0,24
Семейные традиции 3,75 3,71 3,95 3,59 3,19 3,6 0,29
Наличие хронических больных в семье 4,00 3,67 4,05 3,3112 3,62 3,67 0,32
функциональное состояние КЗ
функциональное состояние ЦНС 0,36
1 ФС ССС и дыхательной системы 0,48
ФС внутренних органов 0,64
ФС костно-мышечной системы 0,19
2 физ. подготовленность 0,21
3 вес 0,40
4 психическое состояние 3,29
5 сон 0,31
социальная среда КЗ
1 средства массовой информации 0,17
2 медицинские услуги 1,31
3 социальная поддержка 0,83
4 сфера досуга 0,29
5 политика государства 0,19
6 традиции,социальные нормы поведения 0,45
7 сфера услуг (транспорт, магазины) 0,07
8 педагогическое воздействие 0,38
семейная среда КЗ
1 взаимоотношения в семье 2,26
2 состав семьи 0,24
3 семейные традиции 0,17
4 материальное состояние семьи 1,62
5 наличие хронических больных в семье 0,36
устойчивость, сопротивляемость КЗ
1 стрессоустойчивость 0,36
2 состояние иммунитета 0,21
3 адаптивность 0,98
4 выносливость(силовая, интеллект), работоспособность 1,45
5 саморегуляция 0,14
режим
режим дня
режим питания
режи м отдыха
режи м труда
стресс
нагрузки
закаливание и гигиена
профессиональная среда КЗ
психологи чески и микроклимат в коллективе
перспектива карьерного роста 0,10
6 уровень образования 0,12
сфера деятельности 0,36
Экспертная модель
62 эксперта, около 900 признаков здоровья и факторов, влияющих на здоровье
пол и возраст КЗ
возраст
природная среда
экологические условия
техногенные воздействия
эстетика среды
3 интерес к работе
4 достижения
условия труда
развитие ребенка КЗ
1 физическое развитие 0,48
2 умственное развитие 0,26
3 психическое развитие 0,10
факторы риска
наследственность 2,02
наличие/отсутствие хронических заболеваний 1,14
аллергические заболевания 0,26
4 последствия травм 0,10
частота острых заболеваний 0,07
психическое здоровье 0,36
беременность и кормление грудью 0,24
поведение КЗ
1 сексуальное поведение 0,38
2 двигательная активность 2,55
3 аддиктивное поведение 2,24
4 обращение за мед. услугами 0,83
5 увлечения, хобби 0,12
личностные ресурсы КЗ
1 образование 1,12
2 нравственность 0,69
3 ролевая идентификация 0,07
4 коммуникативная компетентность 0,71
5 самореализация 0,43
6 простраивание будущего 0,43
7 креативность 0,45
8 коппинг-ресурсы 2,57
9 самопрезентация 0,19
10 информация по вопросам здоровья 0,43
К,
значимости
/с1х1 +/с2х2+ /сЗхЗ+/с4х4+ /с5х5
N
/с1-/с5 — количество экспертов, оценивших данную характеристику на 1-5 баллов (1 — крайне слабое влияние на здоровье человека, 5 — очень сильное влияние); N — общее количество экспертов
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
И
01
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Таблица 15. Коэффициенты значимости факторов профессиональной среды для здоровья
Фактор Педагоги Психологи Врачи Взрослое население Старшие подростки СКЗ KB
Педагогическое воздействие (педагогический стиль) 4,00 3,67 4,21 3,4112 3,3312 3,65 0,24
Гигиенические условия труда 3,94 3,81 4,16 3,84 3,89 3,91 0,2
Психологический микроклимат в коллективе 4,50 4,10 4,21 3,752 3,96 4,04 0,21
Интерес к работе 4,00 3,81 4,05 4,00 3,70 3,9 0,24
Достижения 3,75 3,81 3,89 3,78 3,56 3,75 0,23
Перспектива карьерного роста 3,63 3,33 3,68 3,72 3,74 3,63 0,26
Уровень образования 4,00 3,382 3,84 3,66 3,48 3,64 0,26
Сфера деятельности 3,88 3,48 3,79 3,75 3,89 3,76 0,24
стрессоустойчивость, частота острых заболеваний, отражающая состояние иммунитета, силовая выносливость, работоспособность, умственная работоспособность, психологические защитные механизмы. Построение мониторинга на основе новых качеств позволит реализовать антропологический подход к управлению здоровьем. В результате исследования получены номинальная и порядковая экспертные классификации здоровья. Наиболее значимыми классами показателей здоровья эксперты признали функ-
циональное состояние органов и систем, устойчивость, сопротивляемость и заболеваемость. Среди факторов среды, влияющих на здоровье, наиболее значимыми названы режим, биологические факторы, семейная и профессиональная среда (см. рис.). Расчет средних коэффициентов значимости показателей внутри классов позволяет сформировать детальный перечень показателей, которые должны быть включены в междисциплинарный мониторинг здоровья.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гурвич И.Н. Социальная психология здоровья. РАН. Институт социологии. С.-Петербургский филиал и др. — СПб.: С.-Петербургский университет, 1999. — С. 1023.
2. Журавлева И.В. Здоровье подростков: социологический анализ. — М.: Институт социологии РАН, 2002. — С. 240.
3. Steinkamp G., Meier B. Auswirkungen elterlicher Erwerb-slosigkeit auf Lebensperspektiven und soziale Karrieren von Kindern und Jugendlichen // Schweizerische Zeitschrift Soziologie. — 1985. — V. 11, № 2. — P. 265-278.
4. Долицкий А.И., Мельцер А.В., Муравьева Л.Л. и др. Медикоэкологическая оценка семьи как элемент социально-гигиенического мониторинга / Социально-гигиенический мониторинг — практика применения и научное обеспечение: Сборник научных трудов / Под общей ред. А.И. Потапова. Ч. 2. — М., 2000. — С. 52-56.
5. Siegrist J., Dittmann K., Rittner K. et al. Soziale Belastungen und Herzinfarkt: Eine medizin-soziologische Fall-Kontroll-Studie. — Stuttgart: Enke, 2000.
6. Кобринский Б.А. Медико-экологический мониторинг как основа профилактики хронической патологии у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1994. — № 5. — С. 2-5.
7. Концевая А.В., Калинина А.М., Омельяненко М.Г. и др. Характеристика качества жизни и самооценки как маркер готовности пациентов к участию в профилактических мероприятиях // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2006. — Т. 9, № 6. — С. 21-26.
8. Шувалова B.C., Шиняева О.В. Здоровье учащихся и образовательная среда // Социологические исследования. — 2000. — № 5. — С. 75-80.
9. Лагунов С.И., Малыхин С.Н. Об интеграции социально-гигиенического и медико-эпидемиологического мониторинга / Социально-гигиенический мониторинг — практика применения и научное обеспечение: Сборник научных трудов / Под общей ред. А.И. Потапова. Ч. 1. — М., 2000. — С. 118-123.
10. Эндакова Э.А., Лучанинова В.Н. Теоретические вопросы индивидуального, общественного и семейного здоровья // Проблемы сохранения здоровья семьи: Сборник научных трудов. — Владивосток, 2000. — С. 3-11.
11. Young people's health in context. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey / Editors C. Currie, C. Roberts, A. Morgan, R. Smith, W. Settertobulte, O. Samdal, V. Rasmussen. — Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2004. — P. 248.
12. Health and health behavior among young people. WHO Policy Series: Health policy for children and adolescents Issue 1. International Report / Editors C. Currie, K. Hurrelmann, W. Settertobulte, R. Smith, J. Todd. — Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2000. — P. 132.
13. Назарова И.Б. Здоровье российского населения: факторы и характеристики (90-е годы) // Социологические исследования. — 2003. — № 11. — С. 57-69.
14. Полунина Н.В., Нестеренко Е.И., Ашанина И.М. Медико-социальные факторы риска и их профилактика // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2001. — Т. 4, № 2. — С. 10-12.
