CC BY
30
Гущина М.Б.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВОБОДНОЙ
КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ
РАЗЛИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕК И ОКРУЖАЮЩИХ ЗОН ЛИЦА
Разработан метод блефаропластики свободными кожными лоскутами с использованием перфорированных компрессионных пластин, позволяющих создать дренирование послеоперационного пространства и способствующих более быстрому заживлению раны первичным натяжением, без образования грубых рубцов.
Несмотря на многочисленные варианты блефаропластики, грубая вторичная рубцовая деформация зоны операции отмечается в 2560% случаев, что делает необходимым выполнение повторных хирургических вмешательств [5,6,7,8].
Анатомическая, функциональная и косметическая несостоятельность хирургического устранения различных дефектов век обусловлена, прежде всего, нарушением гемодинамики трансплантата в условиях обширных дефектов ткани, а также действием мимической и жевательной мускулатуры, препятствующей должной адаптации трансплантата к подлежащим тканям [1, 2, 4, 9, 10].
Цель настоящей работы - экспериментальное изучение предложенного способа фиксации свободных кожных трансплантатов при закрытии дефектов кожи.
Материалы и методы
10 экспериментальным животным - кроликам породы шиншилла весом 1,5-2,0 кг - по обе стороны от позвоночника после освобождения кожи от волосяного покрова иссекали участок кожи в виде эллипса размером 2,0 х 2,0 см и дефект закрывали аналогичным по форме и размерам трансплантатом. По левую сторону от позвоночника фиксация трансплантата проводилась узловыми швами (моноволокно 6-0) с шагом 1,5 мм. По правую сторону от позвоночника фиксация трансплантата проводилась с использованием компрессионных упруго эластичных пластин шестигранной формы толщиной 0,2 мм с отверстиями 0,5 мм. Пластины перекрывали весь трансплантат и область сопос-
тавления его с краем раны, и адаптационные швы (моноволокно 6-0) проходили через пластину, трансплантат и подлежащие ткани (патент РФ на изобретение №2220665 от 13.06.2002). Рану после взятия трансплантата ушивали узловыми швами (моноволокно 6-0).
Осмотр зоны операции осуществляли ежедневно в течение первых 4 суток и далее в соответствии со сроками изъятия ткани для морфологического исследования: через 4, 7, 14 и 28 суток. Иссеченный для исследования участок кожи перекрывал на 3 мм зону операции, удаленную ткань фиксировали в 10% нейтральном формалине, затем проводили по спиртам по стандартной методике, проводили заливку в парафин и изготавливали препараты толщиной 10 микрон с последующей окраской гемоток-силин-эозин и по Ван-Гизону [3].
Результаты
Со вторых суток после операции в обеих группах отмечали отек трансплантата, который отличался по степени выраженности, а также отличалось и последующее течение репаратив-ных процессов. В контрольной группе без пластин отек трансплантата нарастал до 10-14 суток с прорезыванием краевых швов и расхождением краев раны в 4 из 10 случаев.
Поверхность трансплантата образовывала грубые складки и в ряде случаев была покрыта плотным экссудатом.
В последующие сроки наблюдения на фоне уменьшения отека трансплантат сокращался в размерах и, края его отстояли от окружающей собственной ткани.
В сроки 14-28 дней наблюдалось частичное или полное его отторжение с закрытием дефекта рубцовой тканью.
При использовании пластин в основной группе выраженность отека трансплантата была существенно меньше. Края раны во всех случаях были адаптированы, прорезывания швов не отмечалось.
По мере исчезновения отека (7-8 суток) поверхность трансплантата становилась гладкой с полной адаптацией к прилежащей собственной ткани, отличаясь от нее лишь отсутствием волосяного покрова.
На гистологических препаратах трансплантатов, не фиксированных пластинами, на 4 сутки отмечали: выбухание трансплантата с расхождением краев раны; полную десква-мацию эпителия над трансплантатом и в при-
лежащих участках с отсутствием эпителиза-ции, как над трансплантатом, так и на прилежащих участках; на поверхности трансплантата наблюдались глубокие складки с местами вдавления в зоне наложения швов. Раневой канал зиял, просвет его был выполнен фибрином и молодыми фибробластами, ориентированными по ходу раневого канала. Выявлялась рыхлость структуры трансплантата со скоплением форменных элементов крови в субэпителиальных пространствах. Просматривалось пространство между трансплантатом и подлежащими тканями, заполненное транссудатом, форменными элементами крови вплоть до выраженных геморрагий и скоплений лейкоцитов. В зоне собственных тканей, прилежащих к трансплантату имела место умеренная, преимущественно лейкоцитарная инфильтрация. Мышечные волокна были разрыхлены со слабой лимфоплазмоци-тарной инфильтрацией. В пограничной зоне также отмечали расширение сосудов с утолщением эндотелиального слоя, просвет сосудов был заполнен эритроцитами.
На препаратах, где трансплантат фиксировался с использованием компрессионных пластин, отмечалась лучшая адаптация краев раны и более ровная поверхность трансплантата. Эпителий над трансплантатом отсутствовал, но был сохранен на прилежащих участках. Раневой канал был представлен узкой щелью, просматривается только по скоплению небольшого количества форменных элементов крови: лейкоцитов, лимфоцитов и молодых фиброб-ластов, ориентированных по линии раневого канала. Трансплантат более плотно прилегал к подлежащим тканям. Существенно меньше было скопление клеточных элементов в прилежащих к раневому каналу собственных тканях, в межмышечных пространствах отмечалась слабая, преимущественно лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, свидетельствующая о начале пролиферативного процесса. Имелись незначительные диапедезные кровоизлияния, но скопления крови отсутствовали.
Через 7 суток без фиксации трансплантата пластинами наблюдалось зияние раневого канала, местами глубокое расхождение краев раны за счет сокращения и истончения трансплантата, неровная поверхность эпителия, его десквамация. Пласт эпителия с края раны распространялся под трансплантат в виде языка, что свидетельствовало о начале отторжения
трансплантата. Трансплантат был инфильтрирован, по краю его отмечалось более резкое скопление клеточных элементов, прилегание трансплантата к подлежащим тканям отсутствовало - формировался демаркационный вал. Структура трансплантата не четко контуриро-валась. Поверхность трансплантата была не-кротизирована, отмечалась фибринозная пленка над его поверхностью. Вокруг трансплантата сохранялась складчатость эпителия и инфильтрация в прилежащих тканях. Сосуды в окружающих тканях были эктазированы, с пролиферацией эндотелия и скоплением форменных элементов в их просвете (рис. 1).
В то же время, при наложении пластин трансплантат был покрыт эпителиальными клетками в 2-3 слоя, раневой канал был более узким и равномерным, выявлялся с трудом. Отсутствовала клеточная реакция вокруг швов. Край трансплантата мало отличается от окружающих тканей, поверхность его ровная. Трансплантат плотно прилежит к подлежащим тканям и отличается от окружающих тканей только по большему скоплению клеточных элементов. В окружающих тканях скопления форменных элементов практически нет, хотя эктазия сосудов с пролиферацией эндотелия в отдельных местах имеется. Наличие слабо выраженной лимфоидной периваскулярной инфильтрации свидетельствовало о начале репаратив-ных процессов (рис. 2).
Через 14 суток на препаратах трансплантатов без использования пластин во всех случаях отмечалось сокращение трансплантата и его некроз. Эпителий полностью отграничивал трансплантат от собственных тканей. Структура окружающих тканей практически вернулась к норме, хотя сохранялось полнокровие отдельных сосудов с пролиферацией эндотелия и слабо выраженной периваскулярной инфильтрацией. В отдельных местах наблюдались ограниченные геморрагии.
В экспериментальных образцах, где использовались пластины, отмечена сохранность структуры трансплантата; его поверхность гладкая, полностью покрыта многослойным эпителием (местами в 1-2 слоя), практически не отличающимся от прилежащих отделов собственной ткани. Границы трансплантата плохо отличались от окружающих тканей - по повышенному скоплению фибробластов, ориентированных по ходу раневого канала. В окружающих тканях сохра-
нялась эктазия отдельных сосудов, с пролиферацией эндотелия их стенок.
Через 28 дней наблюдалось завершение репаративных процессов, с качественными отличиями морфологической структуры в основной и контрольной группах.
Без использования пластин выявилась рыхлая соединительная ткань, выполнявшая зону дефекта, с наличием лимфо-плазмоцитарной инфильтрации, единичными эозинофилами и выраженным отеком стромы. На поверхности сохраняются остатки резко истонченного не-кротизированного трансплантата, который был приподнят над эпителием. Эпителиальный слой распространялся с прилежащих участков под трансплантат (рис. 3).
Там же, где были использованы компрессионные пластины, на 28 сутки наблюдалась полная эпителизация поверхности трансплантата, с равномерной, однородной, многослойной структурой. Раневой канал просматривается с трудом, он выполнен плотно упакованными, однонаправленными, тонкими волокнами соединительной ткани. В зоне наложения швов просматривалось углубление эпителия, которое позволяло обозначить границу трансплантата. В этой же зоне сохранялась ориентация клеток фибробластов вдоль формирующегося рубца. На границе с подлежащими участками имелись единичные расширенные сосуды. Трансплантат практически отличался от окружающих тканей лишь отсутствием складчатости базальной мембраны и отсутствием волосяных фолликулов (рис. 4).
Обсуждение
Отсутствие должной адаптации трансплантата к подлежащему ложу способствует появлению фиброзного выпота, геморрагий, что способствует отеку трансплантата, нарушению его трофики, осложненному течению репара-тивных процессов.
Использование перфорированных пластин способствует надежной фиксации трансплантата к раневой поверхности, обеспечивает дренирование послеоперационного пространства, осуществляя, тем самым, профилактику отека, геморрагических осложнений и ишемии ткани трансплантата.
Указанные свойства компрессионных пластин способствуют заживлению первичным натяжением с формированием тонкого нежного рубца.
Библиография:
1. Азнабаев М.Т., Суркова В.К., Жуманиязов А.Ж. Первичная блефаропластика при опухолях век у детей // Офтальмохирургия.- 2002.- №3.- С. 33-36.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия // Санкт-Петербург: Гиппократ, 1998.
3. Волкова О.В., Елецкий Ю.К. Основы гистологии с гистологической техникой // М.: Медицина, 1982.
4. Журавлев А.И., Юхно М.В. Оптические индикаторы для кожной офтальмопластики // Окулист.- 2003.- №12 (52).-С. 6-8.
5. Зайкова М.В. Пластическая офтальмохирургия // М.: Ме-дицина,1980.
6. Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления раны: перевод с венгерского // Будапешт: Медицина, 1983.
7. Краснов М.Л., Беляев В.С. Руководство по глазной хирургии // М.: Медицина, 1988.
8. Милюдин Е.С. Пластическая хирургия век // Кандидатская диссертация.- Самара, 1994.
9. Неробеев А.И., Плотников Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области // М.: Медицина, 1997.
10. Полежаева Н.С. Совершенствование тактики и способов органосохранного лечения новообразований век: Автореф. дисс. ... к. м.н.- Красноярск, 2001.
Канюков В.Н., Трубина О.М., Канюков И.В., Чеснокова Е.Ф.
НОВОЕ В ТЕХНОЛОГИИ ИМПЛАНТАЦИИ «АЛЛОПЛАНТА»
ДЛЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА
Оптимизировано техническое и технологическое обеспечение операций имплантации Аллоп-ланта для сосудистого тракта в офтальмохирургии. Разработаны новые инструменты, позволяющие комбинировать доступы имплантации Аллоп-ланта к различным отделам сосудистого тракта.
Разработанный в клинике проф. Э.Р. Мул-дашева донорский материал типа «Аллоплант» находит, в настоящее время, широкое распространение во многих направлениях пластической и глазной хирургии (1,2,3). В основе имплантации «Аллопланта» лежат разработанные во Всероссийском центре пластической и глазной хирургии технологии (4,5), однако, по закону больших чисел, увеличение объема производимых операций другими авторами может открыть иные, новые горизонты применения уникального донорского материала, тем более, если хирурги хорошо технически оснащены и имеют большой опыт этих операций.
Целью настоящего исследования послужила задача оптимизации технического и технологического обеспечения операций имплантации «Аллопланта» для реваскуляризации и лим-фосорбции цилиарного тела, хориоидеи и зрительного нерва.
