CC BY
32
нялась эктазия отдельных сосудов, с пролиферацией эндотелия их стенок.
Через 28 дней наблюдалось завершение репаративных процессов, с качественными отличиями морфологической структуры в основной и контрольной группах.
Без использования пластин выявилась рыхлая соединительная ткань, выполнявшая зону дефекта, с наличием лимфо-плазмоцитарной инфильтрации, единичными эозинофилами и выраженным отеком стромы. На поверхности сохраняются остатки резко истонченного не-кротизированного трансплантата, который был приподнят над эпителием. Эпителиальный слой распространялся с прилежащих участков под трансплантат (рис. 3).
Там же, где были использованы компрессионные пластины, на 28 сутки наблюдалась полная эпителизация поверхности трансплантата, с равномерной, однородной, многослойной структурой. Раневой канал просматривается с трудом, он выполнен плотно упакованными, однонаправленными, тонкими волокнами соединительной ткани. В зоне наложения швов просматривалось углубление эпителия, которое позволяло обозначить границу трансплантата. В этой же зоне сохранялась ориентация клеток фибробластов вдоль формирующегося рубца. На границе с подлежащими участками имелись единичные расширенные сосуды. Трансплантат практически отличался от окружающих тканей лишь отсутствием складчатости базальной мембраны и отсутствием волосяных фолликулов (рис. 4).
Обсуждение
Отсутствие должной адаптации трансплантата к подлежащему ложу способствует появлению фиброзного выпота, геморрагий, что способствует отеку трансплантата, нарушению его трофики, осложненному течению репара-тивных процессов.
Использование перфорированных пластин способствует надежной фиксации трансплантата к раневой поверхности, обеспечивает дренирование послеоперационного пространства, осуществляя, тем самым, профилактику отека, геморрагических осложнений и ишемии ткани трансплантата.
Указанные свойства компрессионных пластин способствуют заживлению первичным натяжением с формированием тонкого нежного рубца.
Библиография:
1. Азнабаев М.Т., Суркова В.К., Жуманиязов А.Ж. Первичная блефаропластика при опухолях век у детей // Офтальмохирургия.- 2002.- №3.- С. 33-36.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия // Санкт-Петербург: Гиппократ, 1998.
3. Волкова О.В., Елецкий Ю.К. Основы гистологии с гистологической техникой // М.: Медицина, 1982.
4. Журавлев А.И., Юхно М.В. Оптические индикаторы для кожной офтальмопластики // Окулист.- 2003.- №12 (52).-С. 6-8.
5. Зайкова М.В. Пластическая офтальмохирургия // М.: Ме-дицина,1980.
6. Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления раны: перевод с венгерского // Будапешт: Медицина, 1983.
7. Краснов М.Л., Беляев В.С. Руководство по глазной хирургии // М.: Медицина, 1988.
8. Милюдин Е.С. Пластическая хирургия век // Кандидатская диссертация.- Самара, 1994.
9. Неробеев А.И., Плотников Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области // М.: Медицина, 1997.
10. Полежаева Н.С. Совершенствование тактики и способов органосохранного лечения новообразований век: Автореф. дисс. ... к. м.н.- Красноярск, 2001.
Канюков В.Н., Трубина О.М., Канюков И.В., Чеснокова Е.Ф.
НОВОЕ В ТЕХНОЛОГИИ ИМПЛАНТАЦИИ «АЛЛОПЛАНТА» ДЛЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА
Оптимизировано техническое и технологическое обеспечение операций имплантации Аллоп-ланта для сосудистого тракта в офтальмохирургии. Разработаны новые инструменты, позволяющие комбинировать доступы имплантации Аллоп-ланта к различным отделам сосудистого тракта.
Разработанный в клинике проф. Э.Р. Мул-дашева донорский материал типа «Аллоплант» находит, в настоящее время, широкое распространение во многих направлениях пластической и глазной хирургии (1,2,3). В основе имплантации «Аллопланта» лежат разработанные во Всероссийском центре пластической и глазной хирургии технологии (4,5), однако, по закону больших чисел, увеличение объема производимых операций другими авторами может открыть иные, новые горизонты применения уникального донорского материала, тем более, если хирурги хорошо технически оснащены и имеют большой опыт этих операций.
Целью настоящего исследования послужила задача оптимизации технического и технологического обеспечения операций имплантации «Аллопланта» для реваскуляризации и лим-фосорбции цилиарного тела, хориоидеи и зрительного нерва.
При проведении уникальных операций для фиксации глазного яблока и большего раскрытия операционного поля нами предложено использовать оригинальные тупоконечные суб-мускулярные одиночные крючки. После рассечения конъюнктивы под наружную и нижнюю прямые глазодвигательные мышцы подводились крючки для косоглазия, затем между мышцей и склерой вводили крючок, крючки для косоглазия выводили.
Лигатуру фиксировали к простыне кровоостанавливающим зажимом. Меняя натяжение лигатур, можно установить глазное яблоко в нужном положении.
Для более полного обнажения глазного яблока дистальный край конъюнктивального разреза фиксировали двумя двойными остроконечными крючками. Натяжением лигатур можно регулировать величину раскрытия раны и обнажения склеры.
Выкраивание поверхностного лоскута склеры проводилось нами по общепринятой методике, однако, нами апробирована технология применения круглого фианитового ножа, что, на наш взгляд, позволяет избежать перехода в другой слой склеры. При дорезании поперечного разреза склеры до обнажения сосудистой оболочки нами также использовался круглый фианитовый нож, ибо легкие движения позволяют обнажить сосудистую оболочку самостоятельно, без введения под склеру и рассечения ее по зонду. Для отсепаровки сосудистой оболочки от склеры нами предложен специальный зонд из политетрафторэтилена (тефлон, фторопласт-4) (6,7), имеющий определенные преимущества перед металлическим зондом: широкий диапазон устойчивости к температурам от -260°С до +300°С, химически агрессивным средам, горячему водяному пару; обладающий высокой антифракционной и антисклеивающей способностью; не гигроскопичен.
Зонд (или тонкий шпатель) из тефлона, благодаря своей гладкой поверхности, не склеивается ни с местными тканями в субсклеральном пространстве, ни с «Аллоплантом», что облегчает процесс его расправления и адаптации.
Для введения и расправления «Аллоплан-та» при реваскуляризации цилиарного тела, нами предложен оригинальный инструмент, представляющий собой серийный микрошпатель, у которого рабочий конец загнут в обратную сторону с нижней стороны. Длина загнутой части 3-4 мм. Подобный инструмент облег-
чает манипуляции по введению и расправлению «Аллопланта», т.к. в этом случае ручка инструмента не упирается в надбровные дуги, как при использовании серийного инструмента.
Нами теоретически обоснована, смоделирована и апробирована в клинике комбинированная операция одномоментной имплантации «Аллопланта» для реваскуляризации цилиарного тела и хориоидеи: разрез конъюнктивы в виде буквы Н.
Фиксация глазного яблока тупоконечными субсклеральными микрокрючками, фиксация конъюнктивальных лоскутов остроконечными двузубыми крючками. Выкраиваются два лоскута из поверхностных слоев склеры: один вершиной к лимбу, другой вершиной к заднему полюсу глаза. Между основаниями лоскутов склеры сохраняется промежуток шириной 2мм. Имплантация единого «Аллопланта» проводится по стандартной технологии. Герметизация раны склеры осуществляется с захватом участка склеры между разрезами. Во время операции использовался шпатель с обратным загибом, что облегчало процесс имплантации.
В процессе динамического наблюдения за имплантированным «Аллоплантом» нами проводились офтальмоскопические и акустические исследования с помощью соответствующей аппаратуры, что позволило определить сроки естественных трансформаций и критерии оценки качественного состояния в процессе приживления.
Заключение
Проведенные нами исследования позволили разработать инструменты и варианты новых этапов в технологии имплантации «Аллоплан-тов», что оказало положительное влияние на течение операции и послеоперационного эффекта у данного контингента пациентов.
Библиография:
1. Мулдашев Э.Р., Габбасов А.Г., Нигматулин Р.Т. и др. Некоторые пути подбора новых аллотрансплантатов для офтальмохирургии / Актуальные вопросы пересадки органов и тканей // Тр. 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова.- Москва, 1978.- Т. 113.- Вып. 23.- С. 21-22.
2. Мулдашев Э.Р., Галимова В.У. Новый способ реваскуля-ризации хориоидеи // Офтальмохирургический журнал.-1981.- №5.- С. 308-309.
3. Muldashev E.R., Bulatov R.T., Nigmatullin R.T. et al. «Alloplant» - new generation of transplant for eye and plastic surgery // Biomateriales - 90.- Warna, 1990.- P. 128.
4. Мулдашев Э.Р. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантатов серии «Аллоплант» для пластической хирургии лица: Афтореф. дис. .д-ра мед. наук.-СПб., 1994.- 40 с.
5. Нигматуллин Р.Т. Морфологические аспекты пересадки соединительнотканных аллотрансплантатов: Автореф. дис. .д-ра мед. наук.- Новосибирск, 1996.- 40 с.
6. Канюков В.Н., Трубина О.М., Сергиенко Д.П. Разработка хирургических инструментов из тефлона // Вестник ОГУ.-№3.- 2001.- С. 78.
7. Полимеры в медицине / Под ред. Н.А. Платэ // М.:Мир, 1969.- 240 с.
Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф.
ТЕКТОНИЧЕСКАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА АЛЬТЕРНАТИВНЫМ ДОНОРСКИМ МАТЕРИАЛОМ
Разработана технология тектонической кератопластики с использованием различного донорского материала: аутоконъюнктивы пациента, консервированной роговицы, а также биоматериалы «Аллоплант».
Тектоническая кератопластика как способ закрытия перфорации роговой оболочки или ее профилактики относится фактически к неотложным действиям по сохранению целостности глазного яблока порой в самых необычных ситуациях [4].
В этой связи представляет интерес разработка набора технологий, которые могут быть использованы при выборе оптимального решения для возникшей ситуации угрожающей или свершившейся перфорации роговой оболочки любого глаза [6].
Целью настоящего исследования явилось научное обоснование, расчет и разработка технологий тектонической кератопластики с использованием различного донорского материала.
В качестве альтернативного, для роговой оболочки, донорского материала нами использовалась аутоконъюнктива пациента, а также роговица, консервированная в оксигипербари-ческой среде при гипотермии или силикодиссе-кации, и биоматериал типа «Аллоплант» (как роговицы, так и конъюнктивы).
Использование этих трансплантационных материалов было обусловлено следующими моментами: избранный трансплантационный материал, в отличие от «свежей» роговицы донора, может быть сохранен достаточно длительный промежуток времени, а аутопластический материал всегда при пациенте.
В последние годы серьезные проблемы возникли с забором донорского трансплантационного материала для пересадки роговицы. С одной стороны, это связано с общемировой
тенденцией создания банков донорских тканей и органов, а отсюда и с чрезмерной опекой контролирующих инстанций, с другой стороны отсутствие надежных методов экспресс-диагностики при катастрофически увеличивающемся потоке инфицированных больных, а также носителей современных инфекционных заболеваний, таких, как ВИЧ или гепатит. Поэтому аутопластика занимает доминирующее значение, но при отдельных видах офтальмопатологии этот вид тектонической кератопластики в традиционных вариантах не всегда технически выполним.
В нашем филиале разрабатывается и широко применяется в клинической практике тектоническая пластика конъюнктивой дефектов роговицы. Разработаны новые методы фиксации аутоконъюнктивы, аллопланта и консервированной донорской роговицы при различных патологиях роговицы: гнойные и трофические язвы, буллезные кератопатии, последствия химических и термических ожогов роговой оболочки с образованием неоваскулярных бельм, эпителиально-эндотелиальные дистрофии роговицы, десцеметоцеле, поверхностных помутнениях роговицы после перенесенных вирусных кератитов и др.
Модернизация технологии аутоконъюнктивальной аппликационной кератопластики основана на известных методиках Кунта, Дю-верже, Беккера, Левенштейна, которые нами модифицированы с учетом современного оснащения микрохирургии [1,2,5].
Для получения лоскута конъюнктивы мы использовали для отсепаровки поверхностного слоя тефлоновый шпатель (Патент на полезную модель №33866 от 10.06.2003 «Шпатель для офтальмохирургии»), зону поражения роговицы очищали механически с помощью алмазного или фианитового ножа и тушировали настойкой йода. При фиксации конъюнктивального лоскута мы применяли двойной шов 8.0 (или иногда даже 10.0), в зависимости от натяжения, что увеличивало прочность обычного узловатого шва практически в два раза. Обязательным условием фиксации таких лоскутов является как можно более «тесное» сопоставление тканей конъюнктивы и роговицы, что достигается обязательным прошиванием склеры в прелим-бальной зоне. Эта модификация достаточно эффективна при использовании лоскута как на одной ножке, так и на двух ножках. В особых случаях, когда конъюнктива спаяна со склерой
