CC BY
37
Статья
подбородочно-подъязычной мышце и с 60-го дня в двубрюшной мышце. Несомненно, что такие изменения в значительной мере обуславливались разрежением капиллярной сети по мере роста мышечных волокон [8]. Удельная капилляризация подбородочноподъязычной и двубрюшной мышц существенно не различалась (р>0,05) до 120 дня онтогенеза, после чего соответствующий показатель для двубрюшной мышцы значительно возрос (р<0,05).
У животных, содержащихся в условиях пониженной функциональной нагрузки челюстного аппарата количество капилляров на 1 мкм2 сечения мышечного волокна с возрастом уменьшалось в обеих исследованных мышцах. Однако темпы изменения количества капилляров у животных контрольной и опытной групп существенно различались: в подбородочно-подъязычной мышце животных опытной группы уменьшение значения рассматриваемого показателя во всех изученных возрастных группах оказалось менее значительным, чем у контрольных животных (р<0,05 - в 45 и 60 дней). В двубрюшной мышце опытных животных 45-дневного возраста отмечено увеличение количества капилляров на 1 мкм2 сечения мышечного волокна. В последующий период морфогенеза мускула (60-120 дни) данный показатель существенно снижался и обнаруживал достоверные отличия от аналогичного показателя для животных контрольной группы (р<0,05). Такую особенность капилляризации двубрюшной мышцы обусловливали общие закономерности постнатального морфогенеза (разрежение капиллярной сети в интенсивно наращивающей массу мышце) и специфические гиподинамические условия, вызывающие более раннее наступление атрофических процессов в мышце. Средняя площадь поперечного сечения мышечного волокна в подбородочно-подъязычной и двубрюшной мышцах в период 15-60 дней достоверно не различалась, однако в последующем (120-180 дни) подбородочно-подъязычная мышца отличалась более высокими значениями средней площади по отношению к таковым двубрюшной мышцы (р<0,05 ).
Результаты анализа интегративного показателя клеточной зрелости и функциональной активности - ядерно-
цитоплазматического отношения миосимпластов - позволяют констатировать, что с 15 по 120 день постнатального онтогенеза степень дифференцировки подбородочно-подъязычной и двубрюшной мышц не различается (р<0,05). В последующий период онтогенеза (120-180 дней) подбородочно-подъязычная мышца оказывалась более дифференцированной, чем двубрюшная мышца (р<0,05). Следствием снижения функциональной нагрузки на мышцы челюстного аппарата у животных опытной группы явилось уменьшение средних значений площади поперечного сечения мышечных волокон и увеличение ядерно-
цитоплазматического отношения миосимпластов на всех изученных этапах постнатального онтогенеза по отношению к аналогичным показателям животных контрольной группы. После прекращения действия в опыте гиподинамического фактора (с переводом животных опытной группы в возрасте 120 дней с механически измельченного корма на естественный для грызунов корм того же состава) происходило значительное утолщение мышечных волокон и возрастание степени кровоснабжения обеих мышц (р<0,05). При этом процессы адаптации двубрюшной мышцы к возросшей мышечной нагрузке происходили интенсивнее. К 180 дню онтогенеза у животных опытной группы сохранялись достоверные отличия всех исследованных показателей от таковых животных контрольной группы.
Заключение Результаты исследования позволяют заключить, что микроциркуляторное русло подбородочно-подъязычной и двубрюшной мышц характеризуется отличительными особенностями постнатального морфогенеза, отчетливо проявляющимися после окончания периода молочного питания и перехода на самостоятельное питание кормом взрослых особей; по завершению основных процессов морфогенеза скелетной мышечной ткани (90-120 дни постнатального онтогенеза) возможности ее морфологической адаптации к возрастанию функциональной нагрузки сужаются; продолжительная гиподинамия челюстного аппарата в период раннего постнатального онтогенеза (21-120 дни) вызывает устойчивые отклонения морфогенеза соответствующих мышц и их васкуляризационного аппарата, последствия которых не исчезают в течение двухмесячного периода после создания нормальных условий для оптимизации биологической роли челюстного аппарата в целом и функции его отдельных структур.
Литература
1. Сыч В.Ф,. Курносова НА.II Уч. записки Ульяновского госуниверситета.- Вып. 1(7).- 2003.- С.92-97.
2. Мосолов Н.Н. Морфология жевательных мышц с элементами биомеханики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. I Н.Н Мосолов.; М., 2000.- 43 с.
3. Логинова Н.К., Гусева И.Е. II Международный медицинский журнал.- 1998, №1.- С. 113-115.
4. Иткина С.Ш., Филюшина Е.Е. II Вопр. стоматол. дет. возрУНауч. тр. Новосиб. медин-та.- Т.147.- Новосибирск, 1993.
5. Гуртовой И.Н., Дзержинский Ф.Я. Практическая зоотомия позвоночных.- М.: Высшая школа, 1992.- С.317-350.
6. Козлов В.И. и др. Гистофизиология капилляров.- Спб.: Наука, 1994.- С. 29-37.
7. Мчедлишвили Г.И. Микроциркуляция крови: Общие закономерности регулирования и нарушений.- Л.: Наука, 1989.-С.142.
8. Куприянов В.В. Ангиогенез. М.: НИО «Квартет», 1993.-С.120-121.
9. Козлов В.И., Гурова О А. II Успехи совр. биол.- 1989.- Т. 108, Вып.3(6).- С.460-474.
10. ProeschelPA. , Raum J. II J.Dent Res.- 2003.- Vol. 82(8).-Р. 617-620.
11. Alagoz M.S. et al. II J. Craniofac. Surg.- 2004.- Vol. 15 (1) .- Р. 114-117.
THE MICROCIRCULATORY BED OF THE WHITE RAT GENIOHYO-DEUS AND DIGASTRIC MUSCLES UNDER THE INFLUENCE LONGTERM HYPODYNAMIA
V.F.SYCH, E.V.SMIRNOVA, E.V.SLESAREVA Summary
In this work were offered research results of the influence of long-term maximally likelihood natural conditions hypodynamia to the micro circulatory bed geniohyodeus and digastric muscles. It is determined morphogenesis characteristic peculiarities investigated muscles and their microcirculatory bed both general results and consequences of hypodynamia, in particular hypotrophy geniohyodeus and digastric muscles, delaying of differentiation muscle fibres, decrease vasculariarization muscles degree.
Key words: hypodynamia, geniohyodeus and digastric muscles
УДК 616 - 089.86: 616.34
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КОМПРЕССИОННОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО АРЕФЛЮКСНОГО ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
Н.С. МИГАЛКИН, О.А. МОЛОКОВА, В.В. ПЛОТНИКОВ, В.В. СПИРЁВ, Ю.Б. ЧИНАРЁВ*
По данным ВОЗ, в ближайшие 20 лет число онкобольных в мире возрастет на 50%. Причем наблюдается тенденция роста заболеваемости колоректальным раком. Рак ободочной кишки вышел на 2 место после рака легкого у мужчин и рака молочной железы у женщин. [8, 12]. Локализация опухоли в правой половине ободочной кишки встречается в 30-40 % случаев [9]. Стандартной операцией у таких больных является правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза. Не смотря на то, что за последние 20 лет улучшились результатыхи-рургического лечения рака правой половины ободочной кишки, остаются высокими число послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов. Несостоятельность швов анастомоза составляет от 2,6 % до 15,5 % [4, 6, 10,13]. Послеоперационная летальность - от 2,9% до 13,3% [1, 2-3, 5, 13].
Основная причина неудовлетворительных результатов заключается в качестве шва и шовного материала, способе формирования анастомоза. Результат оперативного вмешательства
* ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень, г. Курган; 625023 г. Тюмень, ул. Одесская, 53
Н.С. Мигалкин, О.А. Молокова, В.В. Плотников и др.
зависит от типа заживления анастомоза и требует изучения. Разработка новых надежных, простых способов формирования тонко-толстокишечных анастомозов весьма актуальна.
Цель работы - улучшение итогов оперативного лечения больных с патологией правой половины ободочной кишки на основе технологии тонко-толстокишечного анастомоза устройствами с эффектом «памяти» формы из сплавов никелида титана.
Материалы и методы. Компрессионный тонко -
толстокишечный анастомоз конец в конец формировали с помощью устройства для наложения компрессионного анастомоза толстой кишки конец в конец (УКА), патент РФ №2126657. Основным элементом УКА является никелид-титановая пружина марки ТН-10 со сверхэластичными свойствами и степенью восстановления до 99 % (рис.1). Анастомозы исследовали на 11 беспородных, половозрелых, разнополых собаках.
Рис. 1. Компрессионное устройство (УКА) для создания инвагинационного компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза
Рис. 2. Макроскопическая картина тонко-толстокишечного анастомоза на 21 сут. после операции
В первой группе 5 животным был сформирован лигатурный инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец вконец швами Шмидена - Ламберта. Во вторую группу вошли 6 собак, которым был сформирован компрессионный инвагинационный анастомоз конец в конец аппаратом УКА диаметром 22 мм. Животных выводили из эксперимента на 3, 7, 14, 21, 45-е сут. Механическую прочность сформированных анастомозов определяли по методике А.В.Шотта с соавторами (1983). Для изучения микробной проницаемости сформированных анастомозов исследовали микрофлору, забранную из линии анастомоза. Забор производили на 3, 7, 14, 21, 45 сут. асептическими тампонами Culturett II (фирма Becton Diskinson, USA). При микроскопическом исследовании оценивали выраженность некротических, воспалительных и регенераторных процессов. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону и по Слинченко. В микропрепаратах подсчитывали клеточный состав воспалительного инфильтрата в разные сроки. Компрессионные анастомозы исследованы на электронном микроскопе ІЕМ-100В при ускоряющем напряжении 60 Кв. Полутонкие срезы окрашены метиленовым синим и азур-эозиновой смесью Романовского.
Результаты. При сравнении времени формирования анастомозов, компрессионное соустье формируется на 6 минут быстрее лигатурного. Среднее время формирования компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза составило 8,90+0,48 минут, лигатурного анастомоза - 14,76 + 0,93 минуты, различия достоверны (р<0,01). Послеоперационных осложнений и гибели животных не было. Рентгенологические сроки отторжения УКА составили 5-7 суток. Механическая прочность компрессионного анастомоза достаточно велика и превышала физиологическое внутрипросветное давление в 6 раз уже на 3 сутки опыта. Компрессионные швы были стерильны во всех сроках эксперимента, а лигатурные - нет.
Макроскопически анастомоз выглядит в виде «хоботка» тонкой кишки, выступающего в просвет толстой кишки (рис. 2). При гистологическом исследовании лигатурных анастомозов через 3 сут. после операции выявлен диастаз стыкуемых кишечных петель. Зона стыка отрезков кишок пропитана обильным фибринозно-гнойным экссудатом. В составе воспалительного инфильтрата преобладали нейтрофильные лейкоциты, их уровень
- 85,1±0,2%, лимфоциты - 3,7±1,7%, эозинофилы - 2,0±1,2%, макрофаги - 4,6±0,87%, фибробласты - 4,6±0,93%. В слизистой оболочке резецированных петель кишки выражены дистрофические, некротические и воспалительные изменения с развитием полнокровия, гнойной инфильтрации, диапедезных кровоизлияний. Через 7 сут. после операции в слизистой оболочке сохранялся большой язвенный дефект. Регенераторные процессы характеризовались пролиферацией однорядного железистого эпителия обоих типов, который выстилал зону язвенного дефекта, стелясь по поверхности, образовывая железистые крипты, расположенные среди воспалительного инфильтрата (рис. 3, 4).
Рис. 3. Лигатурный анастомоз. Однорядный железистый эпителий со стороны толстокишечной порции. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 7Х40. 7-е сут после операции
Рис. 4. Лигатурный анастомоз. Новообразованные железистые крипты среди воспалительного инфильтрата (толстокишечная порция). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 7Х20. 7-е сут. после операции
Выраженность воспалительных изменений в зоне анастомоза уменьшилась мало. Сохранялся гнойный характер воспалительного инфильтрата, особенно в подслизистой и мышечной оболочках. Уровень лейкоцитов составлял 62,1±0,2%, лимфоцитов - 18,5±1,6 %, плазматических клеток - 8,5±1,01%, число фибробластов выросло до 10,1±2,3%. Началось образование грануляционной ткани в глубоких слоях анастомоза - в области стыка серозных оболочек, где воспалительная инфильтрация выражена меньше. В этой зоне появились тонкие коллагеновые волокна. Через 14 сут. после операции заживления язвенного дефекта не произошло. На большом протяжении зона дефекта со стороны тонкой и толстой кишки закрыта новообразованным однорядным цилиндрическим эпителием. В краях раневого канала степень дифференцировки эпителия выше, чем центральном участке. В новообразованном эпителии малое количество коротких, деформированных железистых крипт, большое количество соединительно-тканной стромы. Новообразованные железистые крипты лежали на грануляционной ткани формирующегося в подслизистой оболочке рубца. В краях анастомоза со стороны тонкой и толстокишечной кишки сохранялись полнокровие и диапедез эритроцитов.
Активно развивалась пролиферация грануляционной ткани во всех зонах анастомоза. В подслизистой и мышечной оболочках грануляционная ткань характеризовалась меньшей степенью зрелости. Формирующийся рубец был более широким, особенно в мышечной оболочке, содержал много тонкостенных сосудов. Воспалительная инфильтрация сохранялась. Изменился клеточ-
Н.С. Мигалкин, О.А. Молокова, В.В. Плотников и др.
ный состав воспалительного инфильтрата: уровень нейтрофиль-ных лейкоцитов уменьшился до 40,3±0,3% (р<0,01), уровень лимфоцитов увеличился до 35,3±2,5 %, фибробластов было 13,0±1,05%, фиброцитов - 10,2±1,4%. В рубце выявлены лигатурные нити, вокруг которых шла выраженная воспалительная реакция, формировалась грубая соединительно-тканная капсула.
Через 21 сут. после операции зона анастомоза по-прежнему выявлялась, как углубление со стороны слизистой оболочки. Развилась реэпителизация язвенного дефекта. Зона дефекта была закрыта двумя видами эпителия, которые контактировали между собой примерно на середине бывшего изъязвления. Степень дифференцировки новообразованного эпителия была неодинаковой. Сохранялась общая закономерность, характерная для заживления тонко-толстокишечных анастомозов. Степень зрелости новообразованного тонкокишечного эпителия была выше, но новообразованные железистые крипты укорочены, просветы некоторых расширены, деформированы (рис.5). Толстокишечный эпителий, особенно в центральном отделе зажившего язвенного дефекта, был низкой степени зрелости. В этом участке выявлялось очень мало секреторных отделов железистых крипт, они удалены далеко друг от друга, строма обильно инфильтрирована лимфоцитами (рис.6). Новообразованные секреторные отделы железистых крипт лежали на формирующейся в подслизистой оболочке рубцовой соединительной ткани. Мышечная пластинка в этой зоне отсутствовала. За счет секвестрации шовного материала в просвет кишечника в зоне анастомоза выявлен повторный некроз новообразованной слизистой оболочки и рубцующегося участка в подслизистой оболочке. Воспалительные изменения в зоне формирующегося рубца сохранялись. Выявлялись нейтро-фильные лейкоциты, их уровень составлял 20,0±0,4%. Уровень лимфоцитов составил 36,5±2,7%, возросло количество фибробластов и фиброцитов до 13,0±1,05% и 20,5±1,3 % соответственно.
Рис. 5. Лигатурный анастомоз Тонкокишечный край анастомоза выстлан новообразованным дифференцированным эпителием, образующим железистые крипты. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 7Х20. 21-е сут. после операции
Рис. 6. Лигатурный анастомоз Центральный отдел реэпителизированного участка толстокишечной порции характеризуется низкой степенью зрелости. Выявляются единичные железы, стромы много. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 7Х40. 21-е сут после операции
Сформировался первичный соединительно-тканный рубец типичного Х-образного вида - более широкий в зоне стыка под-слизистой и серозной оболочек и узкий в мышечной порции. Он образован длинными коллагеновыми волокнами, идущими в подслизистой и серозной оболочках соответственно ходу волокон
- продольно и в мышечной оболочке - поперечно. Рубец был очень широкий за счет наличия в его составе соединительнотканных капсул вокруг шовных нитей. Край рубца был неровный, имелись обрывы мышечных волокон. Фрагменты мышечной оболочки, затянутые в рубец, постепенно подвергались организации. Серозная оболочка полностью регенерировала, стала непре-
рывной. Через 45 сут. после операции илеоцекальный клапан выглядел как уплотненный, деформированный «хоботок» тонкой кишки, немного выступающий в просвет толстой. Зона анастомоза продолжала определяться со стороны слизистой оболочки как углубление между двумя деформироваными складками слизистой оболочки. Зона стыка обоих эпителиев находилась примерно на середине реэпителизированного участка (рис.7). Толщина новообразованной слизистой оболочки меньше, она содержала меньшее количество железистых крипт и больший, чем в норме, объем стромы. Новообразованные железистые крипты были деформированы, имели расширенные просветы, выстланы небольшим количеством бокаловидных клеток. Наметилась тенденция к формированию мышечной пластинки слизистой оболочки за счет врастания гладкомышечных клеток в подслизистую оболочку с обоих концов анастомозируемых органов из сохраненных мышечных пластинок. Рубец в мышечной оболочке зрелый, достаточно широкий, образован длинными грубыми коллагеновыми волокнами (рис. 8).
Рис. 7. Лигатурный анастомоз. Анастомоз находится в углублении между двумя деформированными складками слизистой оболочки. Зона стыка обоих видов эпителия определяется на середине реэпителизированного участка. Окраска по ван Гизону. Ув. 7x4. 45-е сут после операции
Рис. 8. Лигатурный анастомоз. Общий вид зоны анастомоза в слизистой, подслизистой и мышечной оболочках. Соединительнотканный рубец достаточно широкий, образован грубой рубцовой тканью. Окраска по ван Гизону. Ув. 7Х4. 45-е сут. после операции
Избыточная пролиферация соединительной ткани сохранялась, особенно вокруг шовных нитей. Лигатуры были окружены толстой соединительно-тканной капсулой, состоящей из толстых коллагеновых волокон. Край рубца оставался неровным, деформированным. К нему подошли и вросли в рубец нервные волокна Ауэрбахова и Мейснеровского слетений. При микроскопическом исследовании компрессионных анастомозов через 3 сут. после операции был выявлен язвенный дефект с диастазом краев, доходящим почти до мышечного слоя. Раневой канал заполнен плотным фибринозно-гнойным экссудатом. В слизистой оболочке в краях анастомозируемых органов - выраженные дистрофические и некротические изменения, отек. В краях мышечной оболочки выявлены кровоизлияния, дистрофические изменения, отек, особенно со стороны тонкой кишки. Воспалительная инфильтрация выражена. Клеточный состав воспалительного инфильтрата распределился так: нейтрофилы были преобладающими клетками и составляли 65,2±2,0%, лимфоциты - 10,0±1,4%, плазматические клетки - 3,8±1,95%, фибробласты - 21,0±2,47%. Через 7 сут. язвенный дефект сохранялся. Началась репаративная регенерация железистого эпителия. Небольшой участок со стороны тонкокишечной порции анастомоза выстлан цилиндрическим железистым эпителием без тенденции образования желез (рис. 9).
Н.С. Мигалкин, О.А. Молокова, В.В. Плотников и др.
Рис.9. Компрессионный анастомоз. Однорядный железистый эпителий растет с краев анастомоза, закрывая язвенный дефект. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 7Х40. 7-е сут. после операции
Рис. 10. Компрессионный анастомоз. Грануляционная ткань в области контакта мышечных оболочек. Окраска геиатоксилином и эозином. Ув.
7Х40. 7-е сут после операции
Воспалительная инфильтрация уменьшилась, количество нейтрофильных лейкоцитов составило 2,4±0,75%, лимфоцитов -44,3±4,2%, плазматических клеток - 20,4±1,4%, фибробластов -27,0±1,05%, фиброцитов - 4,1±0,6%. Край анастомозируемых мышечных оболочек неровный, мышечные волокна разволокне-ны, часть их затянута в раневой канал и пропитана воспалительным экссудатом. Мышечные волокна в состоянии дистрофии, отечны. Началось формирование грануляционной ткани в под-слизистой, мышечной и серозной оболочках. В области стыка мышечных оболочек активно развивался ангиогенез, происходил синтез фибробластов (рис. 10). Через 14 сут. после операции в зоне анастомоза развилась полная эпителизация. Зона стыка эпителиев находилась ближе к тонкокишечному краю. Тонкокишечный эпителий более дифференцированный, выше по толщине, образует сосочки, в нем больше железистых крипт. Новообразованный толстокишечный эпителий низкой степени зрелости представлен однорядным железистым эпителием, крипты почти не сформированы, строма инфильтрирована лимфоцитами. Источник для заживления язвенного дефекта - сохранные железистые крипты в краях анастомоза. При осмотре полутонких срезов выявлена хорошая сохранность железистых крипт и проявления регенерации в виде скопления в базальных отделах крипт мелких, плотно прилегающих друг другу малодифференцированных эпителиальных элементов. Имелись и клетки в состоянии митотического деления (рис. 11, 12).
Рис. 11. Компрессионный анастомоз. Толстокишечная порция. Регенерация эпителия крипты в базальном отделе. Ув. х400. Полутонкий срез. 14-е сут. после операции
Сохранялась повышенная секреция бокаловидных клеток толстокишечного эпителия, слизистый секрет имел неодинаковую плотность. Некоторые призматические и бокаловидные имели уплотненную цитоплазму, зачастую оттесненную ближе к просвету крипты, ядра их были пикнотичны (рис. 13). Клетки с такими морфологическими изменениями расценивали, как подвергающиеся апоптозу.
Рис. 12. Компрессионный анастомоз. Митотическое деление среди малодифференцированных клеток крипты. Ув. х1000. Полутонкий срез. 14-е сут. после операции
Воспалительная инфильтрация практически не выражена. Количество нейтрофильных лейкоцитов уменьшилось до
1,8±0,37%, лимфоцитов - до 6,7±5,2%, количество фибробластов возросло до 36,8±3,43%, фиброцитов - 10,0±1,3%.
Рис. 13. Компрессионный анастомоз. Участок поперечного сечения крипты. Различная плотность секрета. Некоторые бокаловидные клетки подвергаются апоптозу. Ув. х400. Полутонкий срез. 14-е сут. после операции
Рис. 14. Компрессионный анастомоз. Интрамуральное субсерозное нервное сплетение. Обилие тучных клеток. Полутонкий срез. Ув. х160. 14-е сут. после операции
В подслизистой оболочке сформировался первичный со-единительно-тканный рубец. Он достаточно широкий, образован тонкими коллагеновыми волокнами, содержал большое количество кровеносных сосудов. В мышечной оболочке степень зрелости рубца была меньше, рубец широкий, в нем сохранялась лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, мелкие кровеносные сосуды. В составе рубца обнаруживались структуры субсерозно-го нервного сплетения, большое количество тучных клеток (рис.14). Край анастомозируемых мышечных оболочек ровный, выявлены дистрофические изменения мышечных волокон, отек стромы мышечной оболочки в краях анастомоза. Через 21 сут. анастомоз определялся по небольшому углублению между двумя складками слизистой оболочки. Зона стыка эпителиев находилась на середине образовавшегося в подслизистой оболочке рубца. Сохранялась большая степень дифференцировки новообразованного тонкокишечного эпителия. Толщина этого участка слизистой оболочки оставалась меньше, а число железистых крипт увеличилось. Железы содержали много бокаловидных клеток. Новообразованный толстокишечный эпителий меньшей высоты, с меньшим количеством кишечных крипт, с выраженной стро-мой. Воспалительная инфильтрация практически не выявлялась. Соединительно-тканный рубец приобрел типичный Х-образный вид. В подслизистой оболочке он состоял из зрелой соединительной ткани, был образован длинными коллагеновыми волокнами, безсосудистый. В мышечной оболочке рубец более узкий, в нем много мелких кровеносных сосудов, имелась незначительная
Н.С. Мигалкин, О.А. Молокова, В.В. Плотников и др.
лимфоцитарная инфильтрация. Край рубца ровный, с врастанием в мышечную оболочку соединительно-тканных волокон.
Через 45 сут. после операции илеоцекальный клапан выглядел как «хоботок» тонкой кишки, выступающий в просвет толстой. Зона анастомоза со стороны слизистой оболочки почти не выявлялась. Зона стыка эпителиев характеризовалась высокой степенью дифференцировки. Новообразованный эпителий обоих типов содержал большое количество желез, железистые крипты. Восстановился слой лимфо-плазмоцитарной инфильтрации. Почти полностью восстановилась мышечная пластинка слизистой оболочки за счет врастания гладкомышечных клеток в рубец подслизистой оболочки из краев сохранной мышечной пластинки (рис. 15). Соединительно-тканный рубец в мышечной оболочке узкий, зрелый, состоит из длинных коллагеновых волокон, содержит мало кровеносных сосудов. В значительном количестве в него врастали гладкомышечные клетки (рис. 16). В подслизистой оболочке это приводило к восстановлению мышечной пластинки, в мышечной оболочке - к истончению рубца.
Таблица 1
Содержание нейтрофильных лейкоцитов в клеточном воспалительном инфильтрате (в %)
Рис. 15. Компрессионный анастомоз. Восстановление мышечной пластинки слизистой оболочки (а). Лимфоплазмоцитарный слой слизистой оболочки хорошо выражен. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 7x40. 45е сут. после операции
Рис. 16. Компрессионный анастомоз. Врастание гладкомышечных клеток (а) в соединительнотканный. рубец в мышечной оболочке анастомоза. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 7х40. 45-е сут. после операции
Анализ гистологических изменений показал, что при заживлении тонко-толстокишечных анастомозов отмечается однотипное, стандартное чередование патологических процессов. Эти процессы, развивающиеся в послеоперационный период, можно рассматривать как восстановительные, а послеоперационный период - как восстановительный период.
На основании морфологического исследования в течение восстановительного периода было выявлено 4 стадии. Первая стадия - сдавление и адаптация тканей характеризуется развитием острого воспаления в области соустья. К концу этой стадии воспаление переходит в подострое, начинается развитие регенераторных процессов. В зоне раневого канала развивается фибринозно-гнойное воспаление, выраженные нарушения крово- и лимфообобращения, в виде отёка, полнокровиея, плазморрагии, микротромбоза, лимфостаза.
Преобладающими клетками в составе воспалительного инфильтрата являются нейтрофильные лейкоциты (табл. 1). При лигатурном анастомозе уровень нейтрофильных лейкоцитов -самый высокий, минимален их уровень при компрессионном анастомозе (рис. 17). К концу этой стадии при компрессионном анастомозе имеется статистически достоверное уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов и рост числа фибробла-стов в воспалительном инфильтрате, уменьшение выраженности вне- и сосудистых нарушений. Это говорит о стихании острых воспалительных изменений и переходе воспаления в подострое.
Сутки Лигатурный Компрессионный
эксперимента анастомоз анастомоз
3 85,1±0.2 65,2±2,0 Р2**
7 62,1±3,2 Р1** 24,3±0,75 Р1** Р2**
14 40,03±0,3 Р1* 18,1±0,37 Р1* Р2**
21 20,0±0,4 Р1* 8,0±0,1
30 10,0±0,1 Р1 -
статистически достоверная разница между сроками внутри группы (Р1*- р<0,001; Р^* - р<0,05).
: - статистически достоверная разница между лигатурным и компрессионным анастомозом
-ручной компрессион
Рис. 17. Динамика изменения количества нейтрофильных лейкоцитов в составе клеточного воспалительного инфильтрата
При выполнении ручных инвагинационных тонкотолстокишечных анастомозов воспалительные изменения очень выражены. Воспалительная инфильтрация в зоне раневого канала плотная, уровень нейтрофильных лейкоцитов существенно уменьшается только на 14-е сут. после операционного периода и остается достаточно высоким вплоть до 21 сут., тогда как при компрессионных анастомозах лейкоциты в эти сроки встречаются в единичном количестве. Острое экссудативное воспаление переходит в хроническое продуктивное, которое поддерживается сохранением длительное время в тканях шовного материала. При компрессионном анастомозе эта стадия длится до 7-х сут., при ручном анастомозе затягивается до 14-х сут.
Вторая стадия - начало восстановительных изменений характеризуется эпителизацией слизистых оболочек и формированием первичного соединительно-тканного рубца. Репаративная регенерация - комплексный процесс, включающий восстановление эпителиальной выстилки в зоне язвенного дефекта и формирование рубца в зоне раневого канала. Пролиферация, созревание эпителия тесно связаны с развитием соединительной ткани. При формировании эпителио-стромальных взаимоотношений эпителиальный компонент является более подвижным. Первоначально активизируется кроющая функция эпителия, он растет с краев раневого канала, подрастая под фибринозно-гнойный экссудат, стелется по формирующейся в подслизистой оболочке грануляционной ткани. Закрытие язвенного дефекта является важным этапом восстановительного периода, препятствуя дальнейшему инфицированию глубоких слоев анастомоза, создавая условия для нормального формирования рубца. При всех видах тонкотолстокишечных анастомозов регенерация эпителия выявлена на 7-е сут. послеоперационного периода. Позднее развивается процесс дифференцировки эпителия, который продолжается длительное время вплоть до конца эксперимента.
Процесс закрытия язвенного дефекта характеризуется одновременной пролиферацией тонко- и толстокишечного эпителия. Источником регенерации тонкокишечного эпителия являются мелкие цилиндрические клетки базальных отделов крипт, которые способны к митотическому делению и постепенно превращаются в цилиндрические клетки ворсинок. Источником регенерации толстокишечного эпителия являются клетки незрелого вида, являющиеся стволовыми клетками. Эти клетки располагаются в базальных отделах крипт, могут содержать небольшое количество секреторных вакуолей. По мере созревания стволовые клетки мигрируют к устью крипты, сначала заполняются секреторными вакуолями, которые теряют, не достигнув поверхности,
Р1
Н.С. Мигалкин, О.А. Молокова, В.В. Плотников и др.
и превращаются в типичные цилиндрические клетки [11]. Параллельно с закрытием язвенного дефекта идет процесс образования секреторных отделов железистых крипт в глубине воспалительного инфильтрата на границе с подслизистой оболочкой. Новообразованные железистые крипты укорочены, их немного, просветы расширены, бокаловидных клеток в их составе мало. Со-единительно-тканная строма восстанавливающейся слизистой оболочки хорошо выражена, она постепенно уменьшается в объеме за счет вытеснения формирующимися железистыми криптами. При всех видах анастомозов более активно пролиферирует тонкокишечный эпителий, который быстрее замещает язвенный дефект и раньше начинает дифференцироваться. Зона стыка двух эпителиев находится примерно на середине реэпите-лизированного участка. К концу стадии степень зрелости новообразованного эпителиального пласта является неодинаковой. Центральный отдел отличается меньшей толщиной слизистой оболочки и низкой степенью зрелости.
Полная эпителизация слизистой оболочки при компрессионных анастомозах развивается на 14 сут. После операции. При ручном анастомозе эпителизация затягивается до 21 сут. Это обусловлено более длительным сохранением воспалительных изменений за счет наличия шовного материала и инфицирования глубоких слоев анастомоза, а также повторного некроза новообразованной слизистой оболочки при секвестрации шовного материала в просвет кишки. При компрессионных анастомозах регенерация идет на фоне стихания воспалительных изменений, а при ручном анастомозе воспаление остается выраженным.
Вторым компонентом этой системы является формирование грануляционной ткани, осуществляющей фиксацию между собой резецированных органов за счет формирования соединительнотканного рубца. Динамика формирования, степень выраженности развития соединительно-тканного рубца, сроки его созревания являются очень важным показателем надежности, прочности и анатомо-функциональной надежности сформированного соустья. Формирование грануляционной ткани наиболее активно идет при заживлении компрессионного анастомоза. Это проявляется ранним появлением большого числа фибробластов и новообразованных коллагеновых волокон в зоне раневого канала (табл. 2).
Таблица 2
Содержание фибробластов в клеточном инфильтрате, %
Сутки Ручной Компрессионный
эксперимента анастомоз анастомоз
3 4,6±0,93 20,1±2,47 Р2**
7 10,1±2,3 РГ 27,0±1,05 РГ Р2**
14 13,0±1,05 36,8±3,43 РГ Р2**
21 10,0±0,1 38,4±1,08 РГ Р2**
Р1- статистически достоверная разница между сроками внутри группы (Р1*- р<0,001; Р1**- р<0,05).
Р2**- статистически достоверная разница между ручным и компрессионным анастомозом
Динамика нарастания количества фибробластов наиболее выражена при компрессионном анастомозе (рис. 18).
0 | I I I
3 сут 7 сут 14 сут 21 сут
Рис. 18. Динамика изменения количества фибробластов в клеточном воспалительном инфильтрате
Процесс формирования рубца длительный и включает в себя 2 стадии. Первая стадия - формирование первичного соедини-тельно-тканного рубца, который характеризуется небольшой степенью зрелости, большими размерами, рыхлой консистенцией. Вторая стадия - формирование окончательного соединитель-но-тканного рубца, характеризующегося высокой степенью зрелости, рассасыванием избыточного количества коллагеновых волокон и уменьшением размеров. Сроки формирования первич-
ного соединительнотканного рубца определяются выраженностью воспалительных изменений в глубоких слоях анастомоза. Только при компрессионном анастомозе эпителио-стромальные взаимоотношения не разобщаются. Сроки эпителизации язвенного дефекта и формирования первичного соединительно-тканного рубца при нем совпадают. Эпителизация и формирование первичного соединительно-тканного рубца при формировании компрессионного анастомоза завершаются на 14 сут. При формировании ручного анастомоза эти процессы затягиваются до 21 сут. Удлинение сроков формирования первичного соединительнотканного рубца при ручном анастомозе происходит по нескольким причинам: 1) за счет перехода острого воспаления в хроническое продуктивное, которое поддерживает пролиферацию соединительной ткани и тормозит ее созревание; 2) организации фрагментов мышечных волокон, затянутых в рубец; 3) формирования соединительнотканных капсул вокруг лигатурных нитей.
Степень зрелости первичного рубца неодинакова, особенно при ручном анастомозе. При компрессионном анастомозе рубец первоначально формируется в подслизистой оболочке. При ручном анастомозе раньше всего рубец образуется в серозной оболочке, что, по-видимому, обусловлено сохранением воспалительных изменений в слизистой, подслизистой и мышечной оболочках, которые тормозят развитие грануляционной ткани. Впоследствии наличие патологических включений в ручном анастомозе поддерживает пролиферацию соединительной ткани, препятствуя ее созреванию.
Третья стадия - завершение формирования первичного соединительнотканного рубца и специфическая дифференцировка эпителия. Эта стадия характеризуется дальнейшим сохранением эпителио-стромальных взаимоотношений и проявляется процессами дифференцировки новообразованного эпителиального пласта и созреванием соединительной ткани. В эпителии происходит увеличение толщины слизистой оболочки, восстановление соотношения стромы и паренхимы, рост количества бокаловидных клеток в новообразованных железистых криптах. За счет восстановления лимфо-плазмоцитарного слоя, который формируется при всех видах анастомоза, усиливается антибактериальная активность слизистой оболочки в зоне анастомоза. Наибольший объем восстановительных процессов развивается при компрессионном анастомозе, самый маленький - при ручном анастомозе.
Завершается формирование первичного соединительнотканного рубца, сопровождающееся рассасыванием избыточного количества коллагеновых волокон и уменьшением ширины сформированного рубца. Коллагеновые волокна в рубце имеют упорядоченное расположение. Направление хода коллагеновых волокон в подслизистой и серозной оболочках соответствует ходу волокон в этих оболочках, в мышечной - ход волокон поперечный. При формировании анастомозов «конец в конец», рубец приобретает Х-образный вид. Развивается регенерация нервных волокон с их врастанием в соединительнотканный рубец. Регенерация нервных волокон в зоне анастомоза является положительным моментом, способствующим восстановлению непрерывности нервного импульса на всем протяжении кишки, улучшая анатомо-функциональные свойства анастомоза.
Четвертая стадия - пролиферация гладкомышечной ткани развивается с 45 сут. и характеризуется размножением гладкомышечных клеток в краях анастомоза и их врастанием в соедини-тельно-тканный рубец. Пролиферация гладкомышечных клеток происходит из сохранных мышечных оболочек. Первоначально этот процесс развивается в подслизистой оболочке, проявляясь в двух формах: хаотичным врастанием гладкомышечных клеток в рубец и упорядоченным врастанием с формированием мышечной пластинки слизистой оболочки. Наибольшего объема этот процесс достигает при компрессионном анастомозе. При нем отмечается практически полное восстановление мышечной пластинки слизистой оболочки. При ручном анастомозе лишь намечается тенденция к восстановлению мышечной пластинки. Врастание гладкомышечных клеток в рубец в подслизистой оболочке способствует повышению его эластичности, растяжимости. В мышечной оболочке процесс пролиферации гладкомышечных клеток характеризуется утолщением мышечной оболочки в краях анастомоза и врастанием клеток в рубец. Гладкомышечные клетки растут навстречу друг другу с обоих концов анастомози-руемых органов. Пролиферация гладкомышечных клеток - закономерный компенсаторно-приспособительный процесс, характерный для органов желудочно-кишечного тракта [8]. В отведен-
Статья
ные экспериментом сроки (45 сут.) эта стадия в полном объеме не успевает развиться. Наиболее этот процесс выражен только при компрессионном анастомозе. Заметного уменьшения размеров рубца за счет рассасывания соединительной ткани не выявлено.
При формировании компрессионного инвагинационного арефлюксного анастомоза происходит анатомическое восстановление илеоцекального отдела кишечника. Анастомоз представляет собой «хоботок» тонкой кишки, выступающий в просвет толстой. За счет восстановительных изменений слизистая оболочка сформированного клапана не отличается по строению от слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, обладая высокой антибактериальной активностью. Малый объем соединительной ткани в зоне анастомоза, прорастание ее гладкомышечными клетками способствует формированию эластического, растяжимого соустья, не склонного к рубцовому стенозу и атрофии. Компрессионный анастомоз имеет высокую механическую прочность и биологическую непроницаемость.
Литература
1. Алиев С. А. // Вестник хирургии.- 1998.- № 6.- С. 34—39.
2. Алиев С.А. // Хирургия.- 2001.- № 8.- С. 44-50.
3. Ананьев В.С. и др. // Хирургия.- 1989.- № 5.- С. 59-66.
4. Визнер А.Ф. Свисающие арефлюксные анастомозы при операциях на толстой кишке: Автореф. дис. ...канд. мед. наук -Томск,1997.- 14 с.
5. Воробьев Г.И. и др. // Вестник хир.-1990.- №5 .- С 42-46.
6. Гришин И.Н. и др. // Актуальные проблемы проктологии: Тез. докл. науч.-практ. конф.- Красноярск, 1991.- С.73-74.
7. Пророков В.В. и др. // Хирургия.- 2001.- № 6.- С. 38-42.
8. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Под ред. Д.С.Саркисова.- М.: Медицина, 1987.- 448 с.
9. Сирота В.Б. Инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз конец в конец в хирургии рака правой половины ободочной кишки: Дис. канд. мед. наук.- Алма-Ата,1990.- 20 с.
10. Тимофеев Ю.М., Ананьев В.С. // Хир.- 1999.- №1.- С.39.
11. Хэм А., Кормак Д. Гистология.- М.: «Мир», 1983.- Т.4.243 с.
12. Царюк В.Ф. и др. // Акт. вопросы проктологии: Тез. докл. I съезда колопроктол. России.- Самара,2003.- С.314-315.
13. CubertafondP. et al. // Chirurgie.- 1992.- №1-2.-Р.86-91
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КОМПРЕССИОННОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО АРЕФЛЮКСНОГО ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
Н.С. МИГАЛКИН, О.А. МОЛОКОВА, В.В. ПЛОТНИКОВ, В.В. СПИРЁВ, Ю.Б. ЧИНАРЁВ
При формировании компрессионного инвагинационного арефлюксного анастомоза происходит анатомическое восстановление илеоцекального отдела кишечника. Анастомоз представляет собой «хоботок» тонкой кишки, выступающий в просвет толстой. За счет восстановительных изменений слизистая оболочка сформированного клапана не отличается по строению от слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, обладая высокой антибактериальной активностью. Компрессионный анастомоз имеет высокую механическую прочность и бионепроницаемость.
УДК 617.58-005.4-092.9:615.27
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕМОКАР -БОПЕРФУЗИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ-РЕПЕРФУЗИИ КОНЕЧНОСТИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Х. И.-Х. М. ЛАЙПАНОВ *, Э. А .ПЕТРОСЯН *, В. И. СЕРГИЕНКО **
Повреждения типа ишемии-реперфузии представляют одну из наиболее серьезных проблем хирургии. Ишемия развивается при синдроме длительного сдавления, синдроме позиционного
* Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар, ул.
Седина 4, тел. (861) 262-30-10 МГУ им. М.В..Ломоносова
сдавления, жгутировании конечностей (турникетный шок), восстановлении кровотока после эмбол- или тромбэктомии, реплантации конечностей, при травматическом или ятрогенном повреждения артерий, в результате временного перекрытия просвета артерий или аорты при проведении артериальной реконструктивной хирургии [2-3, 9]. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения больных с синдромом ишемии-реперфузии конечностей являются реконструктивные хирургические операции [5, 12, 13]. Однако уровень неудовлетворительных результатов реконструктивных операций продолжает оставаться высоким, что обуславливает необходимость либо проведения повторных реконструктивных хирургических вмешательств, либо вторичных ампутаций конечностей [4]. При этом даже успешная реконструктивная операция далеко не полностью компенсирует нарушения микроциркуляторного русла [1]. Для коррекции нарушенного метаболизма при синдроме ишемии-реперфузии конечности используют различные методы, ограничивающие образование свободных радикалов и снижающие синтез вазоконстрикторов [12, 13, 15]. В последние годы для лечения системных последствий критической ишемии нижних конечностей используют эфферентные методы лечения, направленные на выведение из системного кровотока токсических и провоспалительных метаболитов, способствующих развитию полиорганной недостаточности при реперфузии [14]. Одним из таких методов является гемокарбо-перфузия. Наиболее часто для гемокарбоперфузии применяют углеродные гемосорбенты, относящиеся к классу неселективных. Одним из путей повышения эффективности гемокарбоперфузии является возможность целенаправленно влиять на физикохимические свойства сорбентов, применяя различные технологии их модификации [6, 8].
Учитывая, что одним из основных факторов развития поли-органной недостаточности при ишемии-реперфузии является активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), использование сорбента с антиоксидантными и окислительными свойствами расширяет возможности операции гемокарбоперфу-зии при синдроме ишемии-реперфузии.
Цель исследования - оценка эффективности гемокарбо-перфузии при использовании сорбента модифицированного натрия гипохлоритом при ишемии - реперфузии конечности.
Рис. 1. Динамика изменения концентрации продуктов ПОЛ плазмы у животных с синдромом ишемии - реперфузии конечности, леченных гемокарбоперфузией на стандартном сорбенте СКН-1К
Рис. 2. Динамика изменения концентрации продуктов ПОЛ эритроцитов у животных с синдромом ишемии-реперфузии конечности, леченных гемо-карбоперфузией на стандартном сорбенте СКН-1К
Материал и методы. Работа выполнена на 94 половозрелых беспородных собаках - самцах, массой 15-18 кг с моделью
