CC BY
33
Онкология
фентанила производится при недостаточной эффективности Трамадола и / или Промедола. И соответственно эти препараты пациенты продолжают получать в последующие 17-21 час после аппликации Фендивии.
Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что период перехода на Фендивию у многих пациентов сопровождается рядом побочных действий, частота которых при предварительном применении Трамадола и Промедола значительно различается (табл.).
Основные побочные действия при применении Трамадола / Промедола на фоне ТДТС фентанила, %
Проявления Трамадол (n=52) Промедол (n=44)
Тошнота *34,6 13,6
Г оловокружение *26,9 11,4
Потливость 23,1 8,1
Сухость во рту 23,1 13,6
Диссомния 21,1 9,1
Галлюцинации *19,2 4,5
Примечание: *P<0,05
Можно отметить, что наиболее часто и в более тяжелых формах побочные явления наблюдаются в первые сутки при переводе больных с Трамадола. Объяснить такую негативную динамику вполне возможно разнонаправленным действием Трамадола на различные классы опиатных рецепторов (агонизм / антагонизм) на фоне агонистической активности на те же рецепторы фентанила. При одновременном применении Промедола и фентанила все рецепторы потенцируются в одном направлении, что не вызывает клинически значимого дисбаланса опиоидной системы. Это подтверждает и перевод больных с классического агониста всех классов опиатных рецепторов - морфина гидрохлорида: частота побочных действий значительно меньше.
Таким образом, в клинической практике с целью уменьшения риска побочных действий при назначении Фендивии предпочтителен перевод больных с чистого опиата - промедола или морфина. В случае, если больной до этого получал Трамадол, то при первичной аппликации Фендивии в течение первых суток оптимальна замена Трамадола на Промедол.
В качестве дополнения к данной теме, можно отметить, что независимым отягчающим фактором, повышающим частоту указанных побочных проявлений при смене опиатов, являются регистрируемые у больных психоорганические симптомы, обусловленные церебральной сосудистой патологией, гипертонической болезнью, перенесенными ранее ЧМТ, последствиями химиотерапии. Наличие в клинике и анамнезе этой патологии должно являться для врача ориентиром для отнесения данного больного к группе риска.
Литература:
1. Брюзгин В. В. Современные альтернативные способы лечения хронической боли у онкологических больных // Тюменский медицинский журнал. - 2004. - № 4. - С. 5-8.
2. Брюзгин В.В. Современные аспекты лечения хронической боли у онкологических больных // Тюменский медицинский журнал. - 2009. - № 3-4. С. 90-93.
3. Воробьева О.В., Ковров Г.В., Поздняков Д.Л., Шарапова Р.Б. Сравнительная анальгетическая эффективность препарата Флексен (кетопрофен) и диклофенака в терапии дорсопатиче-ских болевых синдромов // Тюменский медицинский журнал. -2007. - № 1. - С. 41-44.
4. Дильдин А.С. Чрескожная электростимуляция при онкогенных болях // Тюменский медицинский журнал. - 2007. - № 3-4. - С. 76-77.
5. Журавлёва Е.В., Близнякова Е.В., Кокарев А.Н., Хворова Е.Е., Якоби О.В. Эффективность и безопасность селективного ингибитора циклооксигеназы-2 Мовалиса // Тюменский медицинский журнал. - 2007. - № 3-4. С. 77-78.
6. Зыков В.В., Мальцев А.Е. Значение соматических заболеваний в возникновении суицидального поведения // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 3. - С. 5-6.
7. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. - 1998. - № 6. - С. 749-752.
8. Левин А.В., Смородина Т.П. Полностью имплантируемые устройства в лечении хронического болевого синдрома // Тюменский медицинский журнал. - 2009. - № 3-4. - С. 90-93.
9. Макиенко А.А. Роль психокоррекции в онкологии // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 30.
10. Мидько А.А. Чувство безнадёжности и личностная предиспозиция к суицидальному поведению // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 5. - С. 30-31.
11. Обезболивание при раке и паллиативное лечение // ВОЗ. - Женева, 1992. - 78 с.
12. Пыленко Л.Н., Финкель А.В., Сидкина М.С. и др. Применение стимулятора нервов Stimulplex dig в проводниковой анестезии // Тюменский медицинский журнал. - 2007. - № 3-4. - С. 79-80.
13. Решетова Т.В. О суицидальном поведении больных соматической клиники // Суицидология. - 2011. - № 3. - С. 37-38.
14. Ткаченко Г.А. Психологическая коррекция психоэмоциональных нарушений у онкологических больных // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 1. - С. 43.
15. Хрячков В.В, Маторин В.А. Эффективность различных вариантов эпидуральной анальгезии после операций по поводу опухолей легких, средостения, пищевода // Тюменский медицинский журнал. - 2007. - № 3-4. - С. 82-83.
РАЗНОЕ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ КОМПРЕССИОННОГО ШВА ТОЛСТОЙ КИШКИ НИКЕЛИД ТИТАНОВЫМИ УСТРОЙСТВАМИ
Ф.Ш. Алиев, В.Э. Гюнтер, О.А. Молокова,
А.Г. Крутских, И.А. Чернов, П.И. Лейманченко
Тюменская ГМА, г. Тюмень * 3
Повсеместный рост количества больных с заболеваниями толстой кишки, наряду с увеличением вмешательств на прямой и ободочной кишке повышают требования к качеству хирургического шва толстой кишки. Альтернативой традиционным швам, все чаще рассматриваются компрессионные способы межкишечного анастомозирования. Это связано с лучшими условиями для регенерации тканей, непродолжительной воспалительной реакцией тканей, оптимальными условиями кровообращения в зоне соустья, максимальном сохранении футлярного строения кишечной стенки [2,
3, 6]. Определенные преимущества перед известными способами компрессионного шва (аппараты серии АКА, биофрагментирующиеся кольца BAR, магнитные элементы) имеют соустья, созданные при помощи проволочных устройств из никелида титана (TiNi). Они биохимически и биомеханически совместимы с тканями организма, миниатюрны, маловесны, могут применяться неограниченное количество раз, обладают эффектом памяти формы [1, 5].
50
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
Онкология
Цель исследования: разработать и обосновать в эксперименте возможность формирования толстокишечных анастомозов при помощи новых конструкций из никелид титановых проволочных сплавов, сравнить их с традиционными способами анастомозирования.
Материал и методы. Физико-технические параметры устройств изучались на тензометрической установке УТР в НИИ медицинских материалов и сплавов с «памятью» формы, а также устанавливались на основании морфометрических данных.
Были сформированы три экспериментальных групп на беспородных собаках: в 1-ой серии (n=30) формировались компрессионные анастомозы никелид титановыми имплантатами; во 2-й (n=25) - циркулярными сшивающими аппаратами; в 3-ей (n=25) - лигатурным способом по Матещуку - Ламберу. Объем исследований в эксперименте включал также изучение в динамике сроков миграции имплантатов путем проведения обзорных R-логических снимков брюшной полости, ирригографические исследования; изучение механической прочности по В.П. Матешуку [4]; биологической герметичности анастомоза на проницаемость Гр(+), Гр(-), грибковой микрофлоры; эластичности соустий, основанная на расчете величины остаточной деформации тканей; исследование макро- и микроскопической картины анастомозов, окрашенных гематоксилин-эозином, по Ван Гизону и Слинченко; выполнялась также электронная растровая микроскопия.
Результаты и обсуждение.
Для терминальных толстокишечных анастомозов компрессионные устройства имели овальную форму и состояли из 3-х взаимосоприкасающихся витков. Оптимальная сила межвиткового сдавления составляла 740±180 гр/мм2. Морфометрические исследования толстой кишки, проведенные на 30-ти трупах взрослых людей показали, что наиболее приемлемыми размерами конструкций являются с диаметром провода 2,2 мм, размерами 32х18 и 28х15 мм.
Техника формирования терминальных анастомозов толстой кишки разрабатывалась на беспородных собаках и заключалась в следующем. После резекции участка толстой кишки концы их перевязывались на уровне циркулярно выделенного подслизистого слоя. На противобрыжеечных поверхностях кишечной стенки выполнялись поперечные разрезы длиной не более 4-6 мм, через которые вводилось предварительно охлажденное с параллельно разведенными витками компрессионное устройство. После срабатывания эффекта памяти формы восстанавливалась первичная проходимость соустья путём рассечения тканей в окне устройства специальным скальпелем в форме полумесяца. Кишечные раны ушивались по Матещеку-Ламберу.
Для формирования компрессионных клапанных тонко-толстокишечных анастомозов были разработаны два вида устройств: овальной формы с отогнутым одним из витков в сторону от плоскости устройства на угол 50° и П-образное устройство. Проволочная конструкция применялась в сочетании с пористой никелид титановой пластиной. Последняя обладает свойством смачиваемости, сверхэластична, доступна для депонирования жидкости в свои поры и прорастания мягких тканей.
Техника формирования тонко-толстокишечного анастомоза заключались в фиксации анастомозируемых петель боковыми поверхностями. На противобрыжеечных их поверхностях выполняются два разреза кишечной стенки, через которые вводятся бранши предварительно охлажденного и разведенного компрессионного устройства. После смыкания браншей кишечные раны ушиваются. Затем осуществлялась имплантация пористой пластины, пропитанной антибиотиками, со стороны брыжеечного края через промежуток отогнутого витка устройства так, чтобы располагаться в его окне и накладывался один z-образный шов.
Величина угла отогнутого витка в конструкциях были установлена результатами ангиографических исследований макропрепаратов путем катетеризации и контрастирования брыжеечных сосудов толстой и тонкой кишки для обеспечения адекватного кровотока тканей, расположенных в окне устройств с целью формирования в последующем кишечного лоскута - клапана.
Отторжение и миграция 3-х виткового NiTi компрессионного устройства после формирования терминальных соустий толстой кишки происходила в среднем на 6,4±0,3 суток, конструкций с отогнутым витком на 8,8±0,5 сутки. Элиминация естественным путем осуществлялась в течение 1 -х суток после отторжения.
Результаты исследования механической прочности терминальных компрессионных анастомозов в сравнении с механическими (СПТУ) и лигатурными швами (шов Матещука-Ламбера) показали, что компрессионный шов превосходил механические и лигатурные на 2025 мм рт ст., а в самые опасные 3-5 сутки составил 110115 мм рт. ст., что более в 2 раза превышает нижнее пороговое допустимое давление (50 мм рт. ст.)
Сравнительное изучения эластичности кишечных полосок, несущих анастомоз на специальном стенде путем их растяжения на тензометрической установке показали, что величина относительной остаточной деформации при компрессионном шве достоверно выше во все сроки испытания, чем при механических и ручных соустьях, что свидетельствует о большей эластичности компрессионных швов (р<0,005).
Количество колоний микроорганизмов, высеваемых с линии компрессионных анастомозов в несколько десятков раз была меньше, чем при традиционных. Так, на 1-ые сутки из линии ручных анастомозов (n=6) было высеяно 642,1±36,3 тыс. колоний, механических (n=6) - 534,5±21,7 тыс., компрессионных (n=6) -86,3±2,5 тыс; к 3-5 суткам с ручных (n=12) - 99,2±2,1 тыс., механических (n=12) - 92,3±2,4 тыс, компрессионных - 5,8±0,14 тысяч.
Изучение инфицированности анастомоза показало, что с 3-х суток после операции она была достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с традиционными анастомозами, составляя 33% против 61% при механическом шве и 88% при ручном.
Преимущество компрессионного шва определялась и на макропрепаратах, которые свидетельствовали об отсутствии очагов некроза, минимальном диастазе краев слизистой оболочки, ранней эпителизации.
Плотность клеточного инфильтрата в компрессионных анастомозах во все сроки наблюдения была достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с ручными и
Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал
51
Онкология
механическими соустьями, что свидетельствовало о менее выраженной воспалительной реакцией. В составе воспалительного инфильтрата в ручных и механических соустьях преобладали нейтрофильные лейкоциты, в то время как в компрессионных - увеличивалось содержание фибробластов и фиброцитов, что свидетельствовало о активизации регенераторных процессов.
Оценивая регенерацию сформированных соустий, мы предприняли попытку систематизированного сравнения динамики репаративных и выделили в морфогенезе толстокишечных анастомозов 4 периода.
Первый период характеризовался развитием острой воспалительной реакции. В механических и компрессионных соустьях явления острой воспалительной реакции сохранялись до 7-х суток после операции, в лигатурных анастомозах - до 14-х суток. В ручных и механических анастомозах в ранние сроки после операции происходило образование язвеннонекротического дефекта слизистой оболочки, заполненного фибринозно-гнойным экссудатом.
Второй период характеризовался эпителизацией слизистой оболочки и формированием первичного соединительнотканного рубца. При формировании компрессионных соустий эпителизация слизистой оболочки завершалась на 14-е сутки после операции, ручных - на 21-е сутки, механических - на 30-е сутки. В компрессионных анастомозах формировалась тонкая прослойка соединительной ткани на стыке концов кишки. В ручных и механических соустьях в составе рубца определялись крупные фрагменты мышечной ткани, имевшие форму трилистника. Мышечные клетки в них подвергались дистрофии и коагуляционному некрозу, что способствовало избыточной пролиферации соединительной ткани на стыке концов кишки.
Третий период характеризовался дифференциров-кой эпителия слизистой оболочки и формированием окончательного соединительнотканного рубца. В компрессионных соустьях происходило восстановление защитного лимфоплазмоцитарного слоя слизистой оболочки. В ручных и механических соустьях миграция лигатур и металлических скрепок в просвет кишки приводила к образованию вторичных язвенно - некротических дефектов слизистой оболочки, целостность лимфоплазмоцитарного слоя не восстанавливалась.
Четвертый период начинался на 45-е сутки, продолжался до 90-х суток после операции и характеризовался развитием репаративной регенерации гладкомышечной ткани. В компрессионных соустьях гладкомышечные клетки врастали в зону соединительнотканного рубца в подслизистой основе, благодаря чему происходило восстановление непрерывности мышечной пластинки слизистой оболочки и складчатости эпителия над линией анастомоза. Пролиферация гладкомышечных клеток, врастание их в рубец из мышечных оболочек анастомозируемых органов способствовали истончению рубца, что приводило к постепенному восстановлению непрерывности мышечного слоя на стыке концов кишки. В ручных и механических анастомозах целостность мышечного слоя кишечной стенки не восстанавливалась.
На электронной растровой микроскопии при накладывании анастомоза лигатурным способом
наблюдается наличие кокковой флоры, отростков макрофагов даже на монофиламентных лигатурах. На 14-е сутки зона компрессионного соустья имела нормальную поверхность слизистой с сформировавшимися устьями крипт толстой кишки.
Аналогичные морфологические закономерности, а также преимущества при изучении физической и биологической герметичности, эластичности были получены при формировании клапанных тонко - толстокишечных анастомозах.
Результаты операций в эксперименте показали меньшее количество осложнений и более низкую летальность у экспериментальных животных как при формировании терминальных толстокишечных, так и при клапанных тонко-толстокишечных соустьях. Послеоперационные осложнения при накладывании компрессионных анастомозов наблюдались в 13,35% случаев, при механических - в 24,0%, при ручном формировании соустья - в 28,0%. Несостоятельность анастомоза в зависимости от способа его формирования имело место соответственно в 2,9, в 8,0 и 12,0% случаев.
В ыв о д. Результаты экспериментальных исследований по обоснованию возможности использования различных устройств из TiNi при формировании анастомозов толстой кишки показали значительное преимущество качества соустья в части как физической, биологической герметичности, так эластичности и регенераторной репарации тканей, что привело к меньшему числу осложнений по сравнению с традиционными способами анастомозирования и являются весомой аргументацией для клинического их применения.
Литература:
1. Гюнтер В.Э. Новый биосовместимый сплав на основе никелид титана для медицинских целей // Shape Memory Biomaterials and implants: материалы междун. Конференции. - Томск, 2001. - С. 202.
2. Каншин Н.Н., Воленко Р.А.Новый этап в развитии механического компрессионного шва // Акт. пробл. колопроктол.: тезисы докладов 5-й Всерос. конф. с международным участием. -Ростов-на-Дону, 2001. - С. 234-235.
3. Кечеруков А.И. Разработка и применение компрессионных и дистракционных устройств из никелида титана в хирургии прямой и ободочной кишки: дисс. ... докт. мед. наук. - Тюмень, 1998. - 372 с.
4. Матещук В.П. Наиболее простая и современная методика заживления ран кишечника: дисс. ... докт. мед. наук. - Ярославль, 1945. - 492 с.
5. Ходоренко В.Н. и др. Металлические имплантационные материалы в медицине // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: материалы междун. конф. - Томск, 2004. - С. 25- 27.
6. Rebuffat С. et al. Clinical application of a new compression anastomotic device for colorectal surgery // Amer. J. Surg. -1990. - Vol. 15, № 3. - P. 330-335.
ВЗГЛЯД НА МЕХАНИЧЕСКУЮ ПРОЧНОСТЬ АНАСТОМОЗА
Ф.Ш. Алиев, С.Б. Азизов,
П.И. Лейманченко, А.Г. Крутских
Тюменская ГМА, г. Тюмень
Гнойно-септические осложнения продолжают оставаться основной причиной летальности в послеопераци-
52
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
