CC BY
52
Онкология
механическими соустьями, что свидетельствовало о менее выраженной воспалительной реакцией. В составе воспалительного инфильтрата в ручных и механических соустьях преобладали нейтрофильные лейкоциты, в то время как в компрессионных - увеличивалось содержание фибробластов и фиброцитов, что свидетельствовало о активизации регенераторных процессов.
Оценивая регенерацию сформированных соустий, мы предприняли попытку систематизированного сравнения динамики репаративных и выделили в морфогенезе толстокишечных анастомозов 4 периода.
Первый период характеризовался развитием острой воспалительной реакции. В механических и компрессионных соустьях явления острой воспалительной реакции сохранялись до 7-х суток после операции, в лигатурных анастомозах - до 14-х суток. В ручных и механических анастомозах в ранние сроки после операции происходило образование язвеннонекротического дефекта слизистой оболочки, заполненного фибринозно-гнойным экссудатом.
Второй период характеризовался эпителизацией слизистой оболочки и формированием первичного соединительнотканного рубца. При формировании компрессионных соустий эпителизация слизистой оболочки завершалась на 14-е сутки после операции, ручных - на 21-е сутки, механических - на 30-е сутки. В компрессионных анастомозах формировалась тонкая прослойка соединительной ткани на стыке концов кишки. В ручных и механических соустьях в составе рубца определялись крупные фрагменты мышечной ткани, имевшие форму трилистника. Мышечные клетки в них подвергались дистрофии и коагуляционному некрозу, что способствовало избыточной пролиферации соединительной ткани на стыке концов кишки.
Третий период характеризовался дифференциров-кой эпителия слизистой оболочки и формированием окончательного соединительнотканного рубца. В компрессионных соустьях происходило восстановление защитного лимфоплазмоцитарного слоя слизистой оболочки. В ручных и механических соустьях миграция лигатур и металлических скрепок в просвет кишки приводила к образованию вторичных язвенно - некротических дефектов слизистой оболочки, целостность лимфоплазмоцитарного слоя не восстанавливалась.
Четвертый период начинался на 45-е сутки, продолжался до 90-х суток после операции и характеризовался развитием репаративной регенерации гладкомышечной ткани. В компрессионных соустьях гладкомышечные клетки врастали в зону соединительнотканного рубца в подслизистой основе, благодаря чему происходило восстановление непрерывности мышечной пластинки слизистой оболочки и складчатости эпителия над линией анастомоза. Пролиферация гладкомышечных клеток, врастание их в рубец из мышечных оболочек анастомозируемых органов способствовали истончению рубца, что приводило к постепенному восстановлению непрерывности мышечного слоя на стыке концов кишки. В ручных и механических анастомозах целостность мышечного слоя кишечной стенки не восстанавливалась.
На электронной растровой микроскопии при накладывании анастомоза лигатурным способом
наблюдается наличие кокковой флоры, отростков макрофагов даже на монофиламентных лигатурах. На 14-е сутки зона компрессионного соустья имела нормальную поверхность слизистой с сформировавшимися устьями крипт толстой кишки.
Аналогичные морфологические закономерности, а также преимущества при изучении физической и биологической герметичности, эластичности были получены при формировании клапанных тонко - толстокишечных анастомозах.
Результаты операций в эксперименте показали меньшее количество осложнений и более низкую летальность у экспериментальных животных как при формировании терминальных толстокишечных, так и при клапанных тонко-толстокишечных соустьях. Послеоперационные осложнения при накладывании компрессионных анастомозов наблюдались в 13,35% случаев, при механических - в 24,0%, при ручном формировании соустья - в 28,0%. Несостоятельность анастомоза в зависимости от способа его формирования имело место соответственно в 2,9, в 8,0 и 12,0% случаев.
В ыв о д. Результаты экспериментальных исследований по обоснованию возможности использования различных устройств из TiNi при формировании анастомозов толстой кишки показали значительное преимущество качества соустья в части как физической, биологической герметичности, так эластичности и регенераторной репарации тканей, что привело к меньшему числу осложнений по сравнению с традиционными способами анастомозирования и являются весомой аргументацией для клинического их применения.
Литература:
1. Гюнтер В.Э. Новый биосовместимый сплав на основе никелид титана для медицинских целей // Shape Memory Biomaterials and implants: материалы междун. Конференции. - Томск, 2001. - С. 202.
2. Каншин Н.Н., Воленко Р.А.Новый этап в развитии механического компрессионного шва // Акт. пробл. колопроктол.: тезисы докладов 5-й Всерос. конф. с международным участием. -Ростов-на-Дону, 2001. - С. 234-235.
3. Кечеруков А.И. Разработка и применение компрессионных и дистракционных устройств из никелида титана в хирургии прямой и ободочной кишки: дисс. ... докт. мед. наук. - Тюмень, 1998. - 372 с.
4. Матещук В.П. Наиболее простая и современная методика заживления ран кишечника: дисс. ... докт. мед. наук. - Ярославль, 1945. - 492 с.
5. Ходоренко В.Н. и др. Металлические имплантационные материалы в медицине // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: материалы междун. конф. - Томск, 2004. - С. 25- 27.
6. Rebuffat С. et al. Clinical application of a new compression anastomotic device for colorectal surgery // Amer. J. Surg. -1990. - Vol. 15, № 3. - P. 330-335.
ВЗГЛЯД НА МЕХАНИЧЕСКУЮ ПРОЧНОСТЬ АНАСТОМОЗА
Ф.Ш. Алиев, С.Б. Азизов,
П.И. Лейманченко, А.Г. Крутских
Тюменская ГМА, г. Тюмень
Гнойно-септические осложнения продолжают оставаться основной причиной летальности в послеопераци-
52
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
Онкология
онном периоде. Неудовлетворительные результаты операций напрямую зависят от качества формируемого анастомоза между различными отделами ЖКТ, и особенно в хирургии толстой кишки [2, 4, 10, 11, 16].
Большинство авторов связывают осложнения с анатомо-физиологическими особенностями толстой кишки: наличием агрессивной преимущественно нек-лостридиальной микрофлоры и активных ферментов в просвете, изначальной малой прочностью стенок, неадекватной микроциркуляцией стенки кишки, склонностью к гипоксии и ишемии [3, 4, 9, 11].
Очевидным для всех является одно, чтобы анастомоз был более надежным, он должен быть, прежде всего, прочным. Что может повлиять на прочность соустья? В настоящее время установлено, что закономерности заживления кишечных ран, как любой раны сопровождается явлениями воспаления, фиброплазии и созревания соединительно-тканного рубца [25, 26]. От количества и скорости созревания коллагена в ране зависит механическая прочность соустья [2, 7].
В экспериментальных исследованиях еще У.С. Холстедом (1887) и Н.И. Пирогов были выявлены, что наибольшей прочностью обладает слизисто - подслизистый слой кишечной стенки и захват его в шов является обязательным [25]. В последующем было установлено, что 70% прочности кишечного шва зависит именно от подслизистого слоя, богатого коллагеновыми волокнами, фибробластами и гистиоцитами [2, 11].
Представляют интерес и условия регенерации в зоне анастомоза в зависимости от вида лигатурного шва. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что ручные швы, особенно сквозные и многорядные, вызывают некроз слизистой оболочки, нагноение раны кишечной стенки и некроза вплоть до серозного слоя [11]. Менее выраженная воспалительная реакция наблюдается при заживлении однорядных ручных анастомозов, [1, 18].
Выгодные условия кровоснабжения с минимальной лейкоцитарной инфильтрацией создаются при отсутствии инородных включений между соединяемыми тканями, которые формируются при компрессионных способах создания анастомозов [8, 9, 16]. Кроме того, установлено, что ряд послеоперационных факторов могут повлиять прочность соустья в результате нарушения микроциркуляции в кишечной стенке при высоком внутрипросветном давлении [17, 29], а также под влиянием протеолитических ферментов, продуцируемых микрофлорой брюшной полости, которые разрушают фибрин, как один из важных компонентов биологической герметизации [14].
Таким образом, при формировании различных видов анастомоза механизм регенерации в зоне соустья в конечном итоге определяет прочность анастомоза. Величина физической герметичности является значимым параметром контроля заживления [6, 7].
Многочисленные экспериментальные исследования по изучению механической прочности межкишечного соустья показывают, что в первые 3-4 суток показатели прочности наиболее низкие [2, 8-11, 16]. По
мнению одних авторов это связано с уменьшением количества коллагена в фазу фиброплазии вследствие распада его под действием воспалительных агентов [25]. Другие это отрицают и объясняют факт низкой прочности соустий тем, что новый коллаген начинает синтезироваться преимущественно с 4-х суток после операции [24, 25]. В более ранние сроки ткани удерживаются лишь механически шовными нитями и металлическими скрепками от сшивающих аппаратов.
В настоящее время большинство отечественных и зарубежных исследователей для изучения физической герметичности соустья используют пневмо-, гидро-прессию по методике V. Clumsky [7],
Несмотря на простоту методики, она не лишена определенных недостатков, которые заключаются в следующем. Исследуемые анастомозы должны быть одинакового диаметра. При несоблюдении этого правила, показатели прочности межкишечных соустий значительно разнятся даже при одном и том же способе их формирования. Они не объясняют причины разрыва кишечной стенки вне линии анастомоза. Нельзя считать пневмо-, гидропрессию объективной и в тех случаях, когда сформированное соустье имеет одновременно как ручную, так и компрессионную порции, например, при использовании имплантатов из никели-да титана в виде канцелярской скрепки. При этом внутрипросветное давление согласно закону Паскаля, одинаково передается по всему периметру соустья, и несостоятельность ручной порции не отражает прочности компрессионной части шва.
Ряд авторов считают, что оценка прочности соустья пневмопрессией не отражает процессов заживления, поскольку воздух проходит через места вколов и выколов кишечной стенки [6].
Определение силы разрыва, приложенной к отрезку кишки с анастомозом в направлении оси кишки, не получило распространения, так как исследование требует определенной точности и специальных измерительных приборов. Прочность анастомоза, определенная данным способом, в течение первых 3 суток падает, затем постепенно возрастает и доходит до уровня интактной кишки через 2-3 месяца. Есть данные, в которых испытания в поздние сроки после операции (более 2 нед.) приводят к разрыву кишки вне зоны соустья [27]. Все это подтверждает выводы В.И. Егорова (2001), что достоверность методов V. Clumsky имеет временные сроки: пневмо-, гидропрессии в течение недели, изучения силы разрыва - в течение 2-х недель [6].
Интересные исследования по изучению механической прочности зоны интактной кишечной стенки провели В.М. Буянов и соавт. (1999). Образцы срезов кишки шириной 10 мм и длиной 25 мм (между пневмозажимами) растягивались с постоянной скоростью на тензиометре «Инстрон-1122». Было установлено, что механические свойства тонкой кишки достоверно различны при деформации в продольном и поперечном направлении, что прочность кишечной стенки и способность ее удерживать швы обусловлена исключительно подслизистым слоем, в котором находятся
Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал
53
Онкология
практически все коллагеновые волокна кишечной стенки [2].
Аналогичные результаты получены и зарубежными авторами, подчеркивающими высокую механическую прочность подслизистого слоя и способность его выдерживать большие деформации [21].
Эти сведения подтверждены нами в эксперименте при проведении пневмопрессии на интактной толстой кишке беспородных собак. При постоянной пневмо-прессии кишки в водной среде при показателях давления 300-350 мм.рт.ст диаметр кишки увеличивался в 2,5-3 раза. При этом самым слабым слоем кишечной стенки была серозная оболочка, которая расслаивалась при давлении 180-200 мм.рт.ст. Самым прочным и растяжимым оказался слизисто-подслизистый слой кишечной стенки.
Учитывая то, что механическая прочность кишечной стенки и анастомоза обеспечивается коллагеновыми волокнами подслизистого слоя и их синтезом правомерно вести речь не о прочности, а о его растяжимости. Этому более точно соответствует термин «эластичность анастомоза», то есть способность кишечной стенки испытывать определенные напряжения при деформации без нарушения его целостности и затем после снятия напряжения восстанавливать прежнюю форму и структуру.
Поведение биологических систем (тканей организма и растений) характеризуется законом запаздывания. Он гласит, что между величиной напряжения и деформации в условиях нагрузки и разгрузки существует гистерезисная зависимость, которая выражается в сверхэластичном поведении и возврате деформации в исходное состояние. Причем переход в новое равновесное состояние происходит не мгновенно, а за определенный промежуток времени [5].
Для изучения эластичности анастомоза нами был применен метод, основанный на расчете величины остаточной деформации. Он заключается в следующем: сразу после эвтаназии животного выделенный сегмент кишки, несущий анастомоз, разрезали по противобрыжеечному краю и изготовляли поперечные и продольные срезы шириной 10 мм и длинной 30 мм.
Один конец кишечной полоски (А) фиксировался неподвижно, второй (Б) - к браншам динамометра, который растягивал испытуемый образец со скоростью 30 мм/мин до напряжения в тканях 300 гр. (3 Н). Ограничение величины 300 гр. (3 Н) было установлено эмпирически на интактной кишке и соответствовало нагрузке, после снятия которой длина кишечной полоски (Li) полностью восстанавливалась (L0). Отношение абсолютного удлинения (Li) к первоначальной длине (L0) характеризует относительную деформацию (е): е = Li / L0. Относительная остаточная деформация вычисляется по формуле е = Li / (L0+ Ln), где Ln - длина испытуемой кишечной полоски после снятия нагрузки. Из формулы видно, что чем больше относительная остаточная деформация, тем анастомоз эластичнее или прочнее.
Таким образом, на наш взгляд изучение механических параметров зоны анастомоза является достаточно
важным критерием оценки надежности того или иного вида анастомоза и оно должно быть максимально объективным для более точной их оценки. Предпочтительным, на наш взгляд, является изучение эластичности анастомоза. Исследования в этом направлении продолжаются.
Литература:
1. Брехов Е.И., Скобелкин О.К., Башилов В.П., Корепанов В.И. Резекция желудка при язвенной болезни и раке // Хирургия. -1983. - № 3. - С. 33-37.
2. Буянов В.М., Егоров В.И., Счастливцев и др. О значении подслизистого слоя при сшивании органов желудочно-кишечного тракта // Анналы хирургии. - 1999. - № 4. - С. 28-33.
3. Власов А.П., Румянцев И.Г., Рубцов О.Ю. и др. Новые подходы в анастомозировании толстой кишки // Акт. Пробл. колопрокто-логии: Тез. докл. IV Всероссийской конференции колопроктоло-гов. - Иркутск, 1999. - С. 443-445.
4. Гуща А.Л., Тарасенко С.В., Федосеев А.В. и др. к вопросу о выборе шва при операциях на толстой кишке // Там же. - С. 450-451.
5. Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г. и др. Медицинские материалы и имплантаты с «памятью» формы. - Томск: Изд-во Томского университета, 1998. - 487 с.
6. Егоров В.И., Счастливцев И.В., Турусов Р.А. и др. Что мы определяем, измеряя давление разрыва анастомоза? // Анналы хирургии. - 2001. - № 3. - С. 47-49.
7. Егоров В.И. Механические методы оценки заживления желудочно-кишечных соединений // Анналы хирургии. - 2001. - № 3.
- С. 25-28.
8. Зиганьшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиберт Б.К. и др. Первый опыт формирования анастомозов в брюшной хирургии имплантатами с «памятью» формы // Хирургия. - 1995. - № 4. - С. 60-63.
9. Каншин Н.Н., Воленко Р.А. Новый этап в развитии механического компрессионного кишечного шва // Акт. Пробл. колопрок-тологии: Тез. докл. V Всероссийской конференции колопрокто-логов. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 234.-235.
10. Кечеруков А.И. Разработка и применение компрессионных и дистракционных устройств из никелида титана в хирургии прямой и ободочной кишки: Дисс. ... докт. мед. наук. - Томск, 1998. - 575 с.
11. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы.
- М.: М, 1964. - 173 с.
12. Колиниченко О.А. Микрохирургическая прецизионная техника формирования толстокишечных анастомозов: Дисс. . канд. мед. наук. - Самара, 1994. - 138 с..
13. Корепанов В.И., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., Васильев И.Т. Кишечный шов. - М.: РМАПО, 1995. - 74 с.
14. Кулачек Ф.Г., Красенко С.Ф., Мальков В.О. и др. Профилактика несостоятельности межкишечных анастомозов при перитоните // Клиническая хирургия. - 1984. - № 6. - С. 71-72.
15. Оспанов О.Б. Бесшовный компрессионный анастомоз тонкой кишки по типу «конец в конец», выполненный имплантатом с памятью формы: Дисс. ... канд. мед. наук. - Омск, 1995. - 120 с.
16. Плотников В.В. Разработка и применение компрессионного циркулярного шва при операциях на ободочной и прямой кишке: Автореф. ... дито. докт. мед. наук. - Омск, 2001. - 40 с.
17. Сигал З.М., Точилов С.Л., Жижин Ф.С. Диагностика и профилактика несостоятельности швов при резекции кишки // Вестник хирургии. - 1986. - № 7. - С. 96-98.
18. Скобелкин О.К., Брехов Е.И., Башилов В.П. и др. О целесообразности применения лазерного скальпеля при операциях на желудке и кишечнике // Вестник хирургии. - 1981. - № 4. - С. 39-44.
19. Шотт А.В., Запорожец А.А., Клинцевич В.Ю. Кишечный шов. -Минск: Беларусь, 1983. - 73 с.
20. Bubrick M.P., Corman M.L., Cahill C.J. et al. // Amer. J. Surg. -1991. - № 161. - P. 136-143.
21. Docherty J.G., McGregor J.R., Akyol A.M. et al. // Ann. Surg. -1995. - № 221. - P 176-184.
22. Gabella G. // Cell Tissue Res. - 1987. - № 248. - P. 491-497.
23. Gross J. Biochemistry ofcollagen / Eds. G.W. Ramachandran, A.H. Redi. - New-York, 1976. - P. 275-317.
24. Halsted W.S. // Amer. J. Med. Sci. - 1887. - № 94. - P. 436-461.
25. Hogstrem H., Haglund U. // Res Exp Med. - 1985. - № 185. - P. 451-455.
26. Irwin T.T. Wound healing. Principle and practice. - London, 1981.
27. Jonsson K., Joborn H. // Ibid. - 1986. - № 151. - P. 387-390.
28. Kamuro T. // Cell Tissue Res. - 1987. - № 251. - P. 117-127.
54
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
Онкология
29. Ruf W., Suehiro G., Suehiro A. et al. Intestinal blood flow at various interaluminal pressures in the pigbt with closed abdomen // Ann. Surg. - 1980. - № 191. - P. 157-163.
ОСОБЕННОСТИ АНГИОАРХИТЕКТОНИКИ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ ОЖОГОВОМ СЕПСИСЕ
А.А. Ахмедов, Х.К. Карабаев, Б.М. Шакиров
Самаркандский ГМИ, г. Самарканд, Узбекистан Самаркандский филиал РНЦЭМП, Узбекистан
E-mail авторов: x.karabaev@yandex.ru
В начале XXI столетия сепсис, по-прежнему, остаётся одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции роста заболеваемости и стабильно высокой летальности. В настоящее время, несмотря на успехи, достигнутые в лечении ожоговой болезни, летальность у тяжело обожжённых остаётся высокой. Основными причинами летальных исходов при обширных глубоких ожогах являются генерализованные инфекционные осложнения, главным из которых продолжается оставаться сепсис.
Цель исследования: изучение результатов
ВВВОФР и влияние его на показатели антиоксидантной системы плазмы при развитии ожогового сепсиса.
Материал и методы. Изучены результаты лечения ожоговой болезни у 130 обожженных в Самаркандском филиале РНЦЭМП в 2008-2012гг. Ожоговый сепсис был подтвержден клинически, лабораторно (PCX, CRP) и при бактериологическом исследовании у 80 (61,5%) больных. Все больные получали соответствующее тяжести ОБ лечение, включая, в случае развития сепсиса, стандартную его терапию.
У 50 (38,5%) обожженных, в возрасте 42,75±2,51 лет с индексом Франка 108,87±2,55 ус. ед и явлениями ожогового сепсиса, было проведено ВВВОФР в объеме 200 мл в сроки 11,54±2,11 дней после ожога, с концентрацией озона в жидкости 4,0 мг/л, 1 раз в сутки на протяжении 10 дней (основная группа - сепсис с озоном).
30 (23,0%) обожженным в возрасте 43,3±3,75 лет с индексом Франка 105,75±3,54 ус. ед и явлениями ожогового сепсиса терапия проводилась без ВВВОФР (контрольная группа - сепсис без озона).
Во всех группах изучались показатели антиоксидантной системы крови па протяжении 5 суток. Кровь исследовали из центральной вены за 1 час до ведения, через один, шесть и 24 часа после ведения озонированного раствора. Исследование антиоксидантной системы крови включали определение показателей каталазы и восстановленного глутатиона в плазме.
В основной группе (сепсис с озоном) начиная со 23 суток озонотерапия привела к стойкому повышению сниженного уровня каталазы, с остаточным его повышением в конце недели, a в контрольной группе (сепсис без озона) этого не наблюдалось, уровень каталазы оставался крайне низким.
Применение озона в основной группе привело к незначительному повышению уровня восстановленно-
го глутатиона сразу после начала озонотерапии, но без его нормализации в конце недели, а в группе контроля его уровень оставался критически низким на протяжении всего периода лечения и обследования.
Результаты и обсуждение. Изменение в показателях антиоксидантной системы организма при тяжелой ожоговой травме следует рассматривать компенсаторно-приспособительный механизм. В случае развития ожогового сепсиса с выраженной в данном случае полиорганной недостаточностью паренхима печени становится неспособной к соответствующему патологическому состоянию, синтезу каталазы и других факторов анти оксидантной защитной системы.
Выводы: Озонотерапия имеет определенный ряд показаний для парентерального применения при лечении неотложных состояний в комбустиологии - тяжелого ожогового шока и острой ожоговой токсемии. Внутривенная озонотерапия приводит к значительным положительным изменениям в антиоксидантной системе, которая нарушена при тяжёлых ожогах, осложнённых ожоговым сепсисом.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ УЩЕМЛЕННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
С.Х. Захидова
Самаркандский ф-л РНЦЭМП, Узбекистан E-mail автора: x.karabaev@yandex.ru
В современной абдоминальной хирургии лечение грыж занимает одно из ведущих мест, так как количество оперативных вмешательств по поводу данной нозологии возрастает год от года. Основным принципом оперативного лечения грыж является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесения.
Наш опыт основан на результатах хирургического лечения с применением безнатяжной герниопластики 65 пациентов с обширными и гигантскими ущемленными вентральными грыжами. Все оперативные вмешательства производились по методике «onlay». В качестве сетчатого имплантата использовалась полипропиленовая сетка Линтекс-Эсфил (Санкт-Петербург).
Цель исследования: проанализировать допущенные врачебные ошибки и оценить преимущества применения протезирующих методик пластики ущемленных послеоперационных грыж.
Материал и методы. За 2009-2013 гг. поступило 2507 больных с ущемленными грыжами различных локализаций. Из них 147 (5,9%) больных были ущемленными ПОВГ. Ретроспективно изучена у 101 (68,7%) больного ПОВГ диагностические, тактические, деонтологические и лечебные ошибки, которые допустили участковые врачи, врачи неотложной и скорой помощи, а также дежурного врача приемного покоя. Лечебно-тактические ошибки имели место у 7% больных. Ошибки поведения медицинского персонала и ятрогения (деонтологические ошибки) выявлены у 8% больных с ущемленными ПОВГ. Нами за указанный период
Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал
55
