CC BY
26
Экспериментальная и клиническая оценка нового подхода к санации и дренированию брюшной полости при разлитом гнойном перитоните
Алиева Э.А., Исаев Г.Б., Мамедов Н.И., Гасанов ФДж.
НЦХ им. МА.Топчибашева, Отделение хирургических болезней печени, желчных путей и поджелудочной железы, гБаку, Азербайджан
Проанализирована эффективность и дана сравнительная оценка результатов 30 больных с разлитым гнойным перитонитом новым методом санации брюшной полости с применением «мешка» из поливинилпирролидоновой пленки и отечественный угольно-минеральный адсорбент УМ-5 для энтеродетоксикации в комплексном лечении перитонита. Проведена сравнительная оценка с
Несмотря на колоссальный прогресс в деле оказания массовой хирургической помощи, развитие анестезиологии и реаниматологии, постоянное расширение возможностей медикаментозной терапии и, в частности, использование новых антибиотиков широкого спектра в традиционной методике санации и дренирование брюшной полости, перитонит и сейчас остается основной причиной смертельных исходов у больных хирургического профиля (9.11.12).
Если в лечении больных с разлитым гнойным перитонитом, методах интраоперационной санации брюшной полости клиницисты в той или иной степени одинаково подходят к решению вопроса, то этого нельзя сказать о применении методов послеоперационной санации (10,12), так как предложенные многочисленные методы не удовлетворяют хирургов из-за их недостатков и осложнений.
Так, за последние 20 лет, использовав различные методы санации и дренирования брюшной полости у 250 больных с разлитым перитонитом, мы убедились в том, что оставленные дренажные трубки, обтурированные сгустками фибрина и крови, переставали функционировать, кроме того, с быстро развивающимся спаечным процессом образовывалась узкая дорожка и дренажи оказывались расположенным «экстратерите-риально» по отношению к свободной брюшной полости. И вводимая с целью промывания всех отделов брюшины и межкишечных пространств жидкость протекала по этому каналу вниз и оттуда наружу, не попадая в другие участки брюшной полости.
При этом всегда отмечался дефицит между вводимой и выводимой жидкостью, что приво-
традиционным методом.
Предложенный новый метод санации брюшной полости и адсорбент УМ-5 для энтеродетоксикации способствует максимальному удалению микроорганизмов и продуктов его жизнедеятельности наружу из брюшной полости и из просвета тонкой кишки. Устраняет спаечный процесс, межкишечные абсцессы и уменьшает интоксикацию.
дило к различным осложнениям (4).
Исходя из этого, после интраоперационной санации брюшной полости мы решили в послеоперационном периоде санировать петли тонкой кишки и поверхность париетальной брюшины отдельно, с применением «мешка», приготовленного из поливинилпирролидоновой пленки. Блогадаря малому пространству полости «мешка» петли тонкого кишечника омывались со всех сторон и лишались возможности припаяться к париетальной брюшине и образованию межкишечных абсцессов и спаечных процессов.
По нашему предложению специальное опытно-производственное конструкторно-техничес-кое бюро по комплексному производству сырья Азербайджанской национальной академии наук синтезировало поливинилпирролидоновую пленку с антибактериальным свойством в виде «мешка» с припаянными по верхнему и нижнему краю макроирригаторами для введения и выведения антисептических жидкостей и антибиотиков (Патентное изобретение 2001 от 13.08.2001). Изготовленный из такой пленки «мешок» не прилипает к серозным покровам, эластичен. Способен вместить в себя петли тонкой кишки, сохраняет свою целостность 14-15 суток и легко удаляется через отверстие диаметром 2-3 см, путем подтягивания через припаянные к нему трубки.
Материалы и методы
Полученные в экспериментах данные о значительной эффективности и преимуществах разработанного нами нового метода санации и дренирования брюшной полости при разлитом
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
29
перитоните мы оценивали по результатам: гематологических, биохимических, иммунологических показателей крови; морфофункционального состояния брюшины и стенки тонкого кишечника; токсичности крови; бактериологического исследования экссудата из брюшной полости, промывного раствора из «мешка» и химуса из тонкой кишки, позволили нам апробировать этот метод у больных с перитонитом в клинике как более перспективный в сравнении с общепринятыми методами(1,2,3,4,5,6,7,8).
В клинике исследование проведено у 30 больных с разлитым перитонитом, причиной которого служил деструктивный аппендицит и послеоперационный перитонит. Из них 15 больных составляли основную группу, и 15 больных контрольную группу, где санация и дренирования брюшной полости проводили традиционным методом. Все больные были в молодом возрасте от 20 до 40 лет. Больные подвергались оперативному вмешательству сразу при поступления в клинику после установления диагноза. Больные оперировались под интубационным наркозом в режиме ИВЛ.
Тактика оперативного лечения в обеих группах состояла в устранение очага инфекции, эвакуации экссудата из брюшной полости, инт-раоперационной санации и адекватном дренировании брюшной полости.
Санация брюшной полости проводилась тщательным неоднократным промыванием ее несколькими литрами физиологического раствора и раствора фурациллина, объем которых при разлитом перитоните достигал 10-12 литров, до «чистых вод». Оперативное вмешательство в основной группе завершалась дренированием брюшной полости предложенным нами методом, то есть петли тонкого кишечника помещали в «мешок» из поливинилпирролидоновой пленки. Горловина «мешка» прикреплялась путем прошивания кетгутом в безсосудистых местах брыжейки так, чтобы не ущемлялся его корень. После этого «мешок» с петлями тонкого кишечника помещали в брюшную полость с выведением микроирригаторов через лапаратомную рану наружу. Левый и правый боковые каналы дренировали отдельно и выводили наружу через отдельный прокол передней брюшной стенки. Перед завершением операции проводили пробное промывание полости «мешка», правого и левого каналов брюшной полости. Убедившись в хорошем функционировании трубок, лапара-томную рану ушивали наглухо.
В послеоперационном периоде через верхние дренажи «мешка» в течение сутки вводили асептический раствор фурациллина в количестве от 1 до 2 литров капельно в течение 2 часов. Через нижние дренажи «мешка» асептический раствор выводился наружу от 1800 мл до 1900 мл. При этом в «мешке» оставалось до 100,0 - 200,0 мл фурациллина .
Кроме того, для энтеродетоксикации, устранения пареза кишечника мы использовали отечественный угольно-минеральный адсорбент УМ-5 из расчета 10 г растворенного в 100 мл воды на кг веса больного в количестве до 2 литров.
Первые 2-е суток в послеоперационном периоде дачу адсорбента проводили путем введения через назогастральный зонд, а в последующие дни больные сами пили растворенный в воде адсорбент УМ-5.
В контрольной группе операция завершалась дренированием брюшной полости обычным традиционным методом без дачи адсорбента.
Результаты и обсуждения Во время операции, до санации брюшной полости, у всех 30 больных был взят экссудат для бактериологического исследования. При бактериологическом исследовании в обеих группах выявлены анаэробные бактерии в ассоциации с аэробными микроорганизмами.
В динамике наблюдений за больными с разлитым гнойным перитонитом было выявлено, что в основной группе в послеоперационном периоде предложенный нами новый метод санации и дренирования брюшной полости позволил обеспечить достоверно более высокие темпы элиминации патогенных микроорганизмов из экссудата брюшной полости и промывного раствора из «мешка». Так, если снижение концентрации кишечной палочки в первые 3-е суток в контрольной группе составляло 11,9%, то в основной группе уменьшение кишечной палочки составляло 71,1%, то есть уменьшение количества кишечной палочки в основной группе на 67,9% было больше по сравнении с контрольной группой.
В первые сутки по дренажам из брюшной полости в основной группе выделялось до 10 -15 мл серозно-гнойный экссудата, на 3- с сутки выделения гнойного экссудата не было.
В основной группе ежедневно антисептическим раствором на 3-е, 6-е, 9-е, 12-е сутки мы промывали полость "мешка", где были помещены петли тонкой кишки, и определяли количественный и видовой состав патогенных микроорганизмов в промывном растворе.
На 3-е сутки у 6-и больных кишечная палочка уменьшилась на 74,7% (Р<0,001). На 6-е сутки уменьшение составляла 92,4%. На 7-е, 8-е, 12-е сутки кишечная палочка отсутствовала у всех больных.
Также отмечалась уменьшение энтеробакте-рий на 3-е сутки до 67,2%; 6-е сутки до 97,2%, 12- е сутки до 100%; стафилококк на 3-е сутки до 57,2%, на 6-е сутки до 92,4%, на 12-е сутки до 100%.
У 7-ми больных из 13-и патогенные микроорганизмы в промывном растворе на 6-е сутки
не выявлены 100%; у двух больных уменьшение составляло 97,2%.
В контрольной группе, несмотря на снижение количества некоторых видов ананэробных и аэробных микроорганизмов, бактериальная загрязненность экссудата из брюшной полости на 3-6 сутки остается высокой. Так, к 6-и суткам снижение количества микроорганизмов составляло 27-50%, то есть продолжалась воздействие токсических веществ оставшихся микроорганизмов на брюшину и всасывание его в кровь, приведшего к смерти 5 больных, летальность которых составляла 33,3%.
В основной группе из 15 больных в 1-е и 3-е сутки умерли 2-е. Эти больные поступили в крайне тяжелом состоянии, то есть на 5-6 сутки от начала развития перитонита. Летальность составляла 13,3%.
Эффективность предложенного нового метода санации и дренирование брюшной полости и дача адсорбента УМ-5 мы оценивали также по
результатам иммунологических исследований крови. Определение иммунного статуса мы проводили во время поступления, на 3-е и 7-е сутки. Если во время поступления Т- лимф составляли 45,727±1,795, то на 3-е сутки составляло 44,88 ±1,33(1,8%), на 7-е сутки улучшение составляло 15,4% Е-РОК - на 3-е сутки улучшилось на 12,8%, Т-хелпер на 1,86%, Т-супр на 1,6% ЦИК на 13,6% JgG на 17,7%, JgA на 2,8%, JgM на 15,11%. В -лимфоциты на 3,3%.
Анализ результатов бактериологических исследований у больных с перитонитом основной группы показывает, что применение нового метода санации и дренирования брюшной полости, использование адсорбента УМ-5 для энтеродетоксикации способствует максимальному удалению микроорганизмов и продуктов ее жизнедеятельности наружу из брюшной полости. Устраняет спаечный процесс, межкишечные абсцессы и уменьшает интоксикацию.
Литература
1. Алиева Э.А. Влияние нового метода санации и дренирования брюшной полости на состояние клеточного иммунитета при экспериментальном разлитом гнойном перитоните. //вад!ат!1д, г.Баку, 2002, №3, стр. 10-13
2. Алиева Э.А Морфологическо - функциональное состояние брюшины новым методом санации о дренирования брюшной полости при экспериментальном распространенном перитоните. //вад!ат!1д, г.Баку, 2002, №3, стр. 10-13.
3. Алиева Э.А. Новый метод санации и дренирования брюшной полости при экспериментальном распространенном перитоните. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. //Москва. 2005, №1, стр.20-23.
4. Алиева Э.А. Сравнительная оценка результатов лечения разлитого гнойного перитонита традиционном н новым методом санации и дренирования брюшной полости. //Метаболизм, г.Баку, 2004. №1 стр.44-47
5. Алиева Э.А. Влияние нового метода лечения разлитого перитонита на динамику гематологических показателей. //вад!ат!ыд, г.Баку, 2005.№-3, стр. 89-92.
6. Алиева Э.А. Динамика биохимических показателей у экспериментальных животных новым метолом лечения разлитого перитонита. //Saglamliq, г.Баку, 2005, № 2, стр. 10-13.
7. Алиева Э.А. Иммунокоррегирующее действие энтеросорбции в комплексном лечении при разлитом гнойном перитоните (экспериментальное исследование). //Биомедицина, г.Баку, 2004 №2, стр.24-27.
8. Алиева Э.А Лечение разлитого гнойного перитонита. Непосредственные результаты и перспективы их улучшения, (экспериментальное исследование) //Saglamlig, г.Баку, 2005 , №4. стр.69-73
9. Qarayev Q.S., Иятхяуву S.M. Eksperimtmal heyvanlarda qarbrn ЬошШдипип "Qifя бянзяр drenafta" drеnя еdilmяsi. //Saьlamлыq, Bakbi ш. 2000, №4, сяh.557-558.
10. Ерухин И.А., Белый В.Я. Клиническая классификация перитонита. //Хирургия ,1982, №8 стр.110-112.
11. Иsayev H.B., Ялiyev S. Peritonit. //Азярпяшг, Ba^i ш., 1994, sяh.312.
12. Савчук Б.Д. "Гнойный перитонит". //Медицина - 1979 стр.192.
