CC BY
22
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнсъка жедична стожатологЬчна акадежШ»
the portable mobile transmitter, stationary receiver, analog-to-digital converter, computer. A telemetric data channel is characterized by the following parameters: carrier frequency 405 MHz, energy consumption 12 mW, discretization frequency 30 kHz, transmitter mass 52 g, working time in autonomous behavior 20 hours, range 1,5 m. Results. Under the conditions of acute and chronic experiment on adult white rats the extracellular registration of the motor cortex neurons impulsive activity has been carried out. A useful signal is characterized by the following parameters: signal-to-noise ratio 40 dB, interchannel extinction level -40 dB, throughput band per channel 2,5 kHz, and these characteristics show the best correlation with world analogues. Conclusions. Thus, the offered principle and operating model, created on its basis, have confirmed the efficiency of the original telemetric system. The device may be used not only for neurography, but for the wireless record of electroencephalogram, electrocardiogram, electrooculogram, tonogram, pulsogram, pneu-mogram etc.
УДК: 617-089:615.454.1:616.381-002
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА С ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОДОРАСТВОРИМЫХ МАЗЕВЫХ КОМПОЗИЦИЙ
Воронков Д.Е.
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского г. Симферополь.
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с перитонитом, заставляют клиницистов искать новые подходы к решению указанной задачи. Постоянно идет поиск новых растворов для санации брюшной полости. В основе предложений, применения тех или иных растворов для санации брюшной полости, первоначально не предназначенных для введения в брюшную полость, лежит убеждение в том, что «брюшная полость при разлитом гнойном перитоните - это большой гнойник («тотальный абсцесс» брюшной полости), который необходимо лечить по всем законам гнойной хирургии. Отталкиваясь от этого, мы в эксперименте применили водорастворимые мази при перитоните, при этом удалось снизить летальность лабораторных животных с 60% до 10%.
Ключевые слова: перитонит, лечение перитонита, водорастворимые мази.
Вступление которой говорил в 1884 г. Mikulicz, от эффектив-
Перитонит в XXI в. не должен рассматривать- ности К°Т0ПР°£ 60 многом зависит результат ле-ся только, как воспаление брюшины, это общее чения (АГ1 Радзиховскии 2000, В.К. Гостищев
заболевание организма, проявляющееся местными изменениями со стороны брюшины и кишечника, тяжелыми нарушениями его внутренней среды, проявляющееся синдромом системного воспалительного ответа, развитием полиорганной недостаточности, сепсиса и септического шока. Результаты его лечения не удовлетворяют клиницистов и достигают 33 - 86%.
В монографиях, посвященных проблеме острого перитонита, вышедших за последние десятилетия (Б.К. Щуркалин 2000, А.П. Радзиховский 2000, В.К. Гостищев 2002, B.C. Савельев 2006) подробно изложены основные принципы диагностики и лечения этого заболевания, в них отчетливо прослеживается тенденция к углубленному изучению механизмов развития острого перитонита. Однако эта проблема далека от исчерпывающего разрешения. Остается много спорных аспектов.
М. Киршнер в 1926г. разработал и обосновал основополагающие принципы лечения перитонита: «..ранняя операция, хирургическое удаление очага инфекции и санация брюшной полости...», который не утратили свою актуальность и сегодня.
По мнению большинства авторов, важнейшим звеном в комплексном лечении запущенных форм распространенного перитонита является санация брюшной полости, об эффективности
2002, B.C. Савельев 2004).
Недостаточно адекватное удаление перитоне-ального экссудата способно снизить результаты самых героических усилий в лечебном воздействии на последующих этапах. Прогрессирование эндогенной интоксикации в таком случае ведет к срыву системных и тканевых защитно-компенсаторных механизмов, появлению тяжелых метаболических расстройств во всех органах и тканях, переходу моноорганной (моносистемной) недостаточности в полиорганную ( А. Nathens 1998, М Shein 2002).
Постоянно идет поиск новых более рациональных подходов к комплексному лечению острого распространенного перитонита (А.И. Струков 1987, B.C. Савельев 2004, В.В. Жебровский 2006), в большей степени это касается местного купирования процесса в брюшной полости.
При распространенных формах перитонита, несмотря на полноценное оперативное вмешательство и применение всего арсенала послеоперационной терапии с использованием всех методов активного ведения послеоперационного периода, летальность остается еще достаточно высокой, не приходится говорить о настоящем лечении перитонита, и требует изыскания новых, более совершенных и более эффективных методов местного лечения.
В основе всех предложений, применения тех
или иных растворов для санации брюшной полости, первоначально не предназначенных для введения в брюшную полость, а применяемых в гнойной хирургии; лежит убеждение в том, «брюшная полость при распространенном гнойном перитоните - это большой гнойник» («тотальный абсцесс» брюшной полости), который необходимо лечить и дренировать по всем законам гнойной хирургии (C.B. Иванов 1999, Л.Н. Бисенко 2002, Н.В. Ворнов 2005).
В изученной литературе описан внутрибрюш-ной опыт применения мазевых композиций при перитоните - водорастворимые (гидрофильные) мази левосин, левомиколь подогретые до 37°С (С. В. Иванов 1999, Л.Н. Бисенко 2002, Н.В. Ворнов 2005), 10% мазь «Пропес» (А.П. Радзихов-ский, O.E. Бобров, A.A. Ткаченко 2000). Авторами не описывается научная обоснованность применения водорастворимых мазевых композиций для введения их в свободную брюшную полость, не указываются положительные и отрицательные действия той или иной мази на «неповрежденную» и «поврежденную» брюшную полость.
В последние годы практическая хирургия получила новые мази многокомпонентного действия, на водорастворимой основе, которые обладают сорбционным, обезболивающим, антимикробным, некролитическим действиями, оказывая комплексное действие на основные составляющие патогенеза гнойно - воспалительного процесса.. Применение многокомпонентных водорастворимых мазей для купирования воспалительного процесса в гнойной хирургии имело положительный эффект. Они прошли экспериментальные и клинические исследования при различных гнойно-некротических процессах мягких тканей, при гнойно-некротических осложнениях панкреатита. Но при гнойном перитоните, исследований нет.
Исходя их вышеизложенного, можно сделать вывод, что данная проблема мало описана в современной литературе.
Материали и методы
Исследования проводились на белых крыса линии Вистар, средней массы 170 - 200г, с соблюдением принципов гуманного обращения с животными.
У всех животных в условиях воздушно-эфирного наркоза моделировался перитонит по методике A.B. Костырного. Кишечная трубка пересекается, ушивается проксимальный и диста-льный отдел кишечной трубки. Формируется межкишечный анастомоз по типу «бок в бок». При чем 2/3 анастомоза формируется двухрядным узловатым швом, как это должно быть в идеале, а 1/3 - непрерывным швом. После конец лигатуры от непрерывной части анастомоза выводится на переднюю брюшную стенку подкожно и фиксируется узловым швом. После завершения анастомоза последний окутывается
мобилизованной прядью большого сальника, остальной сальник резецируется. В ограниченное пространство анастомоза устанавливается дренажная трубка, которая фиксируется узловым швом. Через 12 часов через трубчатый дренаж вводится экссудат, взятый на операции у больного с распространенным перитонитом при прободении кишечника. С этого момента у животного развивается абсцесс. На вторые сутки удаляется лигатура с линии анастомоза и лигатура фиксирующая дренаж и сам дренаж. С этого момента у животного происходит прорыв абсцесса в брюшную полость и развивается картина гнойного перитонита. «Cnoci6 моделю-вання абсцесу черевноТ порожнини з проривом його i розвитком розлитого ф1бринозно-гншного перитониту» декларационный патент Украины № 2904 от 15.09.04. Бюл. №9,
Через сутки выполнялась релапаротомия, во время которой у всех животных обнаруживался разлитой гнойный перитонит. Первоначально брюшная полость санировалась 3% раствором перекиси водорода, после проводились многократные - до "чистой воды" (2-я группа - 10 крыс) промывания брюшной полости раствором фу-рациллина 1:5000. У животных 3-й группы (10 крыс) промывание брюшной полости проводилось аналогичными растворами, но с температурой 7-10°С, дополнительно в брюшную полость, для уменьшения и купирования воспалительного процесса вводилась, многокомпонентная водорастворимая мазь «Нитацид», подогретая до 30°С. В 1-ю группу (10 крыс) вошли животные, санацию которым осуществляли марлевыми тампонами.
Наблюдение за животными производилось каждые 6 часов. Погибшие животные вскрывались, а выжившие выводились из опыта на 1, 2, 3, 4, 5-е сутки.
Взятые на гистологическое исследование участки брюшины, печени, кишечной трубки, сальника окрашены гематоксилин эозином и подвергнуты световой микроскопии на микроскопе Olympus СХ 45 Ув. 10x10.
В сравнении с другими методами лечения данный способ имеет существенные преимущества благодаря непосредственному лечебному влиянию на брюшину, а также на находящиеся в брюшной полости кровь, желчь, некротические массы, фибринозные пласты на брюшине, при неполном удалении которых значительно увеличивается способность флоры к пролиферации и становятся недоступными для нейтрофилов и макрофагам. Сравнивая гнойный перитонит с гнойной раной, наиболее целесообразным является применение мази второго поколения «Нитацид», которая обладает максимально выраженной осматической активностью, некролитическим, противовоспалительным, обезболивающим, противомикробным свойствами, действующая практически на всю флору, встречающуюся при гнойном перитоните. Компоненты
liiC. I II ¡Ii' ВДНЗУ «Украгнсъка жедична стожатологЬчна акадежШ»
данной мази не оказывают местнораздражаю-щего, аллергизирующего действия, не повреждают здоровые клетки, защищает ткани от вторичного инфицирования и образования на них очагов некроза. Таким образом, из выше изложенного можно высказать предположение, что при распространенном перитоните, который сравнивают с гнойным процессом мягких тканей, могут быть использованы многокомпонентные водорастворимые мази. На лабороторных животных изучено действие многокомпонентной во-дораеттворимой мази 2-го покаления «Нитацид» на «неповрежденную» брюшную полость.
Результаты и их обсуждение Изучено влияние водорастворимой мази «Нитацид» на париетальную и висцеральную брюшину, паренхиматозные органы и кишечную трубку. На секции макроскопически обнаружены тонкие единичные спайки, образование массивного спаечного процесса, инфильтратов не обнаружено. Гистологически при введении мази «Нитацид» в брюшную полость воспаления не обнаружено.
Животные 1-й (8 из 10) и 2-й (6 из 10) групп погибали на 2-4 сутки, при этом у всех обнаруживались послеоперационные осложнения и признаки продолжающегося перитонита - несостоятельность анастомоза, раздутые петли кишечника и кишечная непроходимость, отек и гиперемия брюшины, наличие выпота, спаечный процесс, внутрибрюшные абсцессы. Из 9 крыс 3-й группы выведены из опыта на 1, 2 сутки, явления перитонита отсутствовали.
Всем животным в послеоперационном периоде проводилась антибиотико монотерапия с использованием „Цефаперазош плюс" в расче 30 мг/кг 4 раза в день, дезинтоксикационная терапия включала реосорбилакт, трисоль, раствор Рингера, Крохалева, 5% глюкоза с цитофлави-ном 150 мг/кг сутки; реоглюман 10мл/кг сутки, 6% рефортан 20мл/кг сутки. Летальность в экспериментальных группах составила: в 1-й -80%, во 2-й - 60%, в 3-й - 10%.
При гистологическом исследовании материала, взятого у животных 3-й группы, через 24 часа полуенна следующая картина.
Фото 3 Сальник гематоксилин эозином, световая микроско- Фото 4
пия, микроскоп Olympus СХ 45 Ув.10x10. Единичные очаги
лейкоцитарной инфильтрации. Кишечник гематоксилин эозином, электронная микроскопия,
микроскоп Olympus СХ 45 Ув. 10x10. Незначительная лейкоцитарная инфильтрация
Фото 3
Печень гематоксилин эозином, электронная микроскопия, микроскоп Olympus СХ 45 Ув.10x10. Незначительная лейкоцитарная инфильтрация на капсуле. В паренхиме изменений нет.
ния распространенный перитонита. Декларационные патенты № 69519, № 7619.
Литература
1. Бисенко Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота / Л.Н.Бисенко, П.Н.Зубарев // Спб.: Гиппократ, 2002. - 510 с.
2. Воронов H.B. Лапаростомия при послеоперационном перитоните / Н.В.Воронов, Н.И.Стаценко //Харьковская хирургическая школа. - 2005. - № 1.1. - С.18-20.
3. Гостищев В.К. Перитонит / В.К.Гостищев, В.П.Сажин,
A.П.Авдовенко. - М., 2002. - 240 с.
4. Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота /
B.В.Жебровский. - М. : Медицина, 2006. - 445 с.
5. Иванов B.C. Лечение разлитого перитонита. Методические разработки для студентов старших курсов медвузов / В.С.Иванов. -Курск, 1999.-30 с.
6. Перитонит: Практическое руководство / Под. ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. - М. : Литтерра, 2006. -208 с.
7. Радзиховский А.П. Очерки хирургии перитонита / А.П.Радзиховский, О.Е.Бобров, В.Я.Найштетик. - К. : Феникс, 2000. - 156 с.
8. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Савельев B.C. - М. : Триада. 2004. - 640 с.
9. Щуркалин Б.К. Гнойный перитонит / Б.К.Щуркалин. - М. : Два Мира Прин. 2000. - 222 с.
10. Nathens A.B. Tertiary Peritonitis Clinical features of a complex nosocomial infections / A.B.Nathens, O.D.Rotstein, J.C.Marshall // World J Surg., 1998. - №22. - P.158-163.
Выводы
1. Разработанная собственная модель гнойного перитонита в экспериментальных условиях позволила апробировать современные мазевые композиции для купирования воспалительного процесса.
2. Современная водорастворимая мазь«Нитацид-Дарница» не вызывает воспаления в брюшной полости и образования спаечного процесса.
3. При использовании для санации брюшной полости на завершающем этапе мази «Нитацид-Дарница» отмечено положительное влияние на купирование воспалительного процесса уже через 24 часа, и полное его купирование к третьим суткам раннего послеоперационного периода. Использование собственной методики лечения распространенного перитонита позволило снизить летальность в эксперименте с 60% до 10%.
4. Полученные результаты экспериментальных исследований позволили разработать и внедрить в клиническую практику способы лече-
Реферат
ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ЛИКУВАННЯ ПЕРИТОНИТУ 3 ШТРААБДОМШАОТНИМ ЗАСТОСУВАННЯМ ВОДОРОЗЧИННИХ МАЗЕВИХ КОМПОЗИЦ1Й. Воронков Д.Е.
Ключов1 слова: перитожт, лкування перитоыту,водорозчинн1 мазк
Незадовтьш результати xipypri4Horo лкування хворих з перитоштом, примушують клшщиспв шука-ти HOBi пщходи до виршення вказаноТ задачк Постшно ще пошук нових розчишв для санаци черевноТ порожнини. В основ1 пропозицш застосування тих чи ¡нших раствор1в для санаци черевноТ порожнини, першопочатково не призначених для введения у черевну порожнину, лежить переконання в тому, що «черивна порожнина при разлитому гншному перитонит! - це великий гншник («тотальний абсцес черевноТ порожнини)», який потр1бно лкувати за вама законами гншноТ' xipypri'i. Вщштовкуючись вщ цьо-го, ми в експеримент1 застосували водорозчинш маз1 при перитонит!, при цьому вдалось знизити ле-тальнють лабораторних тварин з 60% до 10%.
Summary
EXPERIMENT TREATMENT OF PERITONITIS WITH INTRA-ABDOMINAL APPLICATION OF WATER - SOLUBLE UNGUENT
COMPOSITIONS.
Voronkov D.Ye.
Keywords: peritonitis, treatment, water-soluble unguent.
Disappointing surgical outcomes in patients with peritonitis impel the clinicians to search new approaches in solving the problem. Incessant searching of new solutions for abdominal sanation is being carried out. One or another solutions used for abdominal sanations which were not initially meant for intra-abdominal introduction relied on the conviction that abdominal cavity under the general purulent peritonitis was a large hot abscess, which should be treated following all the rules of contaminated surgery. Hence, in our trial we used water-soluble ointments in cases of peritonitis that resulted in the decrease in mortality among the test animals from 60% to 10%.
