CC BY
18
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Е.Е. Башлакова1, П.А. Воробьев, Л.С. Краснова, С.В. Сусин, А.Ю. Буланов
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Представлены результаты ABC-, VEN- и частотного анализа лекарственной терапии и медицинских услуг, использованных при ведении пациентов с ТЭЛА, возникшей после проведенных оперативных вмешательств с позиции хирургического стационара. Показано, что затраты при развитии в послеоперационном периоде тромбоэмболии легочной артерии составляют в среднем 260 311,7руб. на 1 больного. При этом в 69,23% случаев наступил летальный исход. Наиболее затратное оказалось применение лекарственных средств (33% всех затрат) и процедур сестринского ухода (25%). Затраты на операции составляют всего 3% общих затрат у таких пациентов.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, профилактика, тромбоэмболические осложнения, пожилой возраст, фармако-экономический анализ, клинико-экономический анализ, затраты
Под термином венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) в настоящее время объединяют тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), подчеркивая их патогенетическую связь. ВТЭ занимает ведущее место среди послеоперационных осложнений [1—5]. По данным D. Bergvuist, после общехирургических вмешательств ТГВ развивается в среднем у 29% больных и колеблется по частоте от 14 до 59%, гинекологических операций — у 14%,травмато-логических и ортопедических — у 59%, из них в 51,2% случаев он возникает не только в по-
1 Башлакова Екатерина Евгеньевна — аспирант кафедры гематологии и гериатрии ФППОВ; 115446, г. Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ № 7; тел.: 8 (499) 782-31-09; e-mail: mtpndm@dol.ru.
раженной конечности, но и в здоровой [6,7]. В 80—85% случаев тромбоз глубоких вен протекает бессимптомно [8,9]. Клиника тромбоза может появляться не сразу после проведенной операции, а спустя длительный промежуток времени, нередко — после выписки из стационара [2,10].
Оценить распространенность ТЭЛА гораздо сложнее, чем частоту тромбозов. В 60% случаев как у оперированных, так и у неоперированных больных ТЭЛА не была диагностирована при жизни [6]. Так распространенность послеоперационного ТГВ составляет по данным ангиографии 159 на 100 тыс. населения, по данным аутопсии — 123 — величины похожи. По результатам сцинтиграфии распространенность ТЭЛА
составляет 19 на 100 тыс. населения, а по данным аутопсии — 139 на 100 тыс. населения [9] — разница порядковая. По данным В.С. Савельева, массивная ТЭЛА обнаруживается во время аутопсий у 7,1% умерших в урологическом, у 8,3% — в хирургическом, у 11,2% — в гинекологическом отделениях [4,11]. И.И. Затевахин сообщает, что ТЭЛА как осложнение хирургических заболеваний выявлено у 12,9—20,5% умерших хирургических больных, причем в послеоперационном периоде — у 25,4—39,3% [12]. ТЭЛА обусловливает 50% летальных исходов после аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения, 28—36% — после операций на крупных суставах [1,10,13—15].
Время возникновения ТЭЛА после оперативного вмешательства колеблется от 1 до 26 дней, наиболее часто она возникает в промежутке с 5-го по 15-й день [16]. По данным А. Kerst, в 76% случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара [7,17,18].
Диагностика ТЭЛА трудна [8]. Клинические признаки и результаты стандартных лабораторных и инструментальных методов диагностики существенно повышают вероятность верификации ТЭЛА, но не всегда позволяют подтвердить или исключить ее [19,20].
Последствия развития венозного тромбоэмбо-лизма — это хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, сердечно-легочная недостаточность, которые приводят к снижению трудоспособности или полной инвалидизации [4]. Кроме того, после перенесенного эпизода ТЭЛА повышается вероятность повторной ТЭЛА, в том числе — фатальной [21]. Риск рецидива ТЭЛА оценивается на уровне 5 —10% в течение первого года и примерно 2—3% в течение каждого последующего [22]. Риск летального исхода в течение первых 3 месяцев после перенесенной ТЭЛА составляет 17,5% [7,9].
Пожилой возраст — самостоятельный фактор риска послеоперационных ТЭЛА [19,23,24]. Так 70% всех тромбозов развивается в возрасте старше 60 лет, у 20,3% — после хирургических вмешательств, 17% из них заканчивается летальным исходом [24]. В возрасте 50—59 лет ТЭЛА после проведенных оперативных вмешательств выявляется в 6,8% случаев, в 60—69 лет — в 27,1%, а в 70—79 лет — в 36—88,7%. В возрасте 80 лет и старше этот показатель снижается и составляет 19% [24].
Факторами, обусловливающими высокую частоту тромбоэмболических осложнений у пожилых, являются:
1) Уменьшение эластичности и тонуса сосудистой стенки, дилатация вен [11].
2) Гипокинезия, ограничение подвижности и постельный режим [21,25].
3) Снижение объема воды у пожилых как результат иволютивных процессов, так и применения диуретиков.
4) Применение большого числа лекарств, часть из которых разнонаправлено влияют на свертывание крови (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства, преднизолон, препараты гормонозамести-тельной терапии, инсулин).
5) Полиморбидность и наличие заболеваний, активирующих свертывание крови: атеросклероз, сахарный диабет, артериальная гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких и другие [23,24].
6) Хирургические операции активизируют напряженность процессов гемокоагуляции, приводя к тромбообразованию [3], а у пациентов с переломами костей травма способствует не только гиперкоагуляции, но и стазу, а также повреждению стенок сосудов.
Затраты на лечение ВТЭ, развившегося после оперативного вмешательства, велики и включают затраты на пребывание в стационаре, процедуры ухода, затраты на лекарственные средства и нелекарственные технологии, реабилитацию [19,26]. В США в 2003 г. средние дополнительные медицинские затраты на ведение 1 случая венозного тромбоэмболизма после обширного ортопедического вмешательства составили 17 552 долларов США, дополнительные долгосрочные медицинские затраты при наличии посттромботических осложнений на 1 пациента —117 000 долларов США за 1,5 года. В 2006 г. затраты во Франции на лечение ВТЭ составили 8265 евро на 1 пациента в год. Аналогичные цифры и в других странах Европы [18,20]. В отечественных работах, выполненных ранее, показано, что затраты на ведение больных с ТЭЛА составляют в среднем 68 197,3 руб. на 1 пациента [26]. Однако как в них, так и в других отечественных работах оценка затрат проводится с использованием опроса экспертов и моделированием.
В связи с этим целью настоящего исследования был анализ реальных затрат на ведение пациентов с ТЭЛА, возникшей после проведенных оперативных вмешательств с позиции стационара.
Задачи исследования:
1. Рассчитать затраты на ведение пациентов в стационаре с развившейся ТЭЛА после проведенных операций.
2. Оценить структуру затрат на ведение больных с использованием ABC-, VEN- и частотного анализа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ карт стационарных больных 13 пациентов (10 женщин, 3 мужчин) с развившейся клинически значимой ТЭЛА после проведенных операций. Показаниями к оперативному лечению являлись закрытый оскольчатый чрезвертельно-подвертельный перелом бедра со смещением отломков, субтотальная резекция щитовидной железы, острый флегмонозно-гангренозный холецистит, острый флегмонозный аппендицит, мочекаменная болезнь, злокачественные новообразования и др. Все больные находились в хирургическом стационаре крупной многопрофильной клиники Москвы в период с января 2012 г. по март 2013 г. включительно.
Из карт стационарного больного выкопировались данные обо всех процедурах и манипуляциях за все время пребывания пациентов в стационаре, приме -ненных лекарственных средствах с учетом доз (разовых, суммарных), крови и ее компонентах. Отдельно учитывались «гостиничные услуги» в соответствии с профилем отделений, в которых находились больные и продолжительностью пребывания в каждом из отделений.
Общие затраты на ведение пациентов рассчитывались путем суммирования затрат на лекарственные средства, использованные за весь период пребывания пациента в стационаре, на проведение оперативных вмешательств, на лабораторно-инструментальные методы исследования, на медицинские услуги, выполненные врачами и средним медицинским персоналом «гостиничные услуги» [27].
Расчет затрат на лекарственные средства проводился с использованием медианы оптовых цен фирм — дистрибьюторов на 01.01.2013 г. Учитывались суммарные дозы примененных лекарств, лекарственные формы, их цены и соответственно рассчитывались затраты на тот или иной препарат.
Определение затрат на медицинские услуги проводилось с использованием тарифов Московского территориального фонда системы обязательного меди-
цинского страхования (ОМС) на 2013 г. При сопоставлении их с затратами, рассчитанными по методике МОООФИ (доля средств ОМС в общих затратах на медицинскую помощь составляет примерно 1/3, поэтому затраты на медицинские услуги, согласно тарифам ОМС на 2010—2012 г., должны быть умножены на 3) с учетом инфляции (25%) различий выявлено не было [26,27].
Анализ затрат проводился с использованием методики ABC-, VEN- и частотного анализа. АВС анализ — оценка объемов затрат на лекарственные препараты и медицинские услуги, при этом затраты разделяются на три группы. Группа «А» — 80% всех затрат, группа «В» — 15% всех затрат и группа «С» — 5% всех затрат. VEN-анализ (формальный) — оценка жизненной важности лекарственных препаратов по сравнению с Перечнем жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета РАМН [25], а также списком лекарственных средств, соответствующих Распоряжению Правительства РФ «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов от 30 июля 2012 г. № 1378-р [28]. Лекарственному средству присваивалась одна из категорий «V» — входящий в вышеуказанные перечни, «N» — не входящий в вышеуказанные перечни. АВС- и VEN-анализы проводились как для списка лекарств по Международному непатентованному наименованию (МНН), так и для групп лекарственных средств суммарно для всех пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст пациентов составил 73,42 ± ± 3,26 года. Все 13 пациентов до операции имели высокий риск развития ТЭЛА (высокий возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, злокачественных новообразований, проведение ортопедических операций и т. д.). В раннем послеоперационном периоде больным проводилась тромбопрофилактика: нефракционированный гепарин 5 тыс. ЕД подкожно 3 раз в сутки, ли-бонадропарин 0,3 мл или эноксапарин 0,4 мл однократно в сутки подкожно. Развитие ТЭЛА наблюдалось на 1—63-и сутки (в среднем на 12 ± 3,14-и сутки) послеоперационного периода, в 9 случаях (69,23%), завершившееся смертельным исходом. В 12 случаях из 13 (92,3%) верифицирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей как источник ТЭЛА дуплексным сканированием.
Медиана длительности пребывания пациента в стационаре составила 25 дней (1-й квартиль — 1; 3-й квартиль — 110). Величина суммарных затрат
на ведение пациентов составила 3 384 052 руб., медиана — 260 311,7 руб. на 1 больного (минимальные затраты на ведение 1 случая ТЭЛА — 7629,64 руб., максимальные — 887 608,7 руб.).
Наибольшие средства были затрачены на лекарственные средства —1097 488 руб. (32,43%), на медицинские услуги, выполняемые средним медицинским персоналом — 868 874,4 руб. (25,68%) и медицинские услуги, выполняемые врачами — 670 645,3 руб. (19,82%). Примерно 19% всех затрат пришлось на лабораторно-инс-трументальные методы исследования и «гостиничные услуги» (пребывание в стационаре, питание и т. д.) — 344 742,4 руб. (10,18%) и 309 187,4 руб. (9,14%) соответственно, а также 93 114,67 руб. (2,75%) на проведение оперативных вмешательств (табл. 1).
При АВС-анализе 80% всех затрат (группа «А») составили 4 группы препаратов (средства для профилактики и лечения инфекций, средства, влияющие на кровь, антисептики и дезинфицирующие средства, а также растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства парентерального питания). Необходимо отметить, что группа антисептиков и дезинфицирующих средств в список жизненно важных лекарственных средств Формулярного комитета не входит. Однако обращал на себя внимание тот факт, что на данную группу препаратов (в основном этиловый спирт, использующийся, видимо, для обработки инструментария в отделении реанимации и подлежащий списанию) было затрачено182 479,9 руб. (16,63%) всех затрат на лекарственное лечение. Группу «В» (15% затрат) составили 3 группы лекарственных средств (анестетики и миорелаксанты,
средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему). Группу «С» — 5% затрат— 8 групп (анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, средства, влияющие на органы дыхания, гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, диагностические средства, средства, влияющие на центральную нервную систему, средства для лечения аллергических реакций, средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей, витамины (табл. 2).
Полный список лекарственных средств, применявшихся у больных с развившейся ТЭЛА составил 196 наименований. АВС-, VEN- и частотный анализ медикаментозного лечения показал иное распределение, чем анализ по группам лекарств: 80% затрат приходится на 24 лекарственных средства (12,24% от списка применявшихся лекарственных средств). Максимальная доля затрат пришлась на антимикробные средства (имипенем — 9,02% и эртапенем — 5,06%), антикоагулянты (надропарин — 8,86% и энок-сапарин — 5,08%), средство для наркоза про-пофол (6,5%). Доминировал в данной группе антисептик этиловый спирт, затраты на который составили 16,63% затрат на все препараты (табл. 3).
Следует отметить, что некоторые препараты (средства для наркоза пропофол, севофлуран, антибиотик эртапенем, антиоксидант мексидол, этиловый спирт), согласно списку Формулярного комитета, не входят в группу жизненно важных лекарственных средств и относятся к категории «N». Суммарно затраты на них равны 327 412,80 руб. (2,55%), 4 из 23 (антикоагу-
Таблица 1
Структура затрат на ведение пациентов с ТЭЛА в условиях стационара
Наименование Затраты Средняя величина затрат на 1 чел, руб.
абс., руб. % к итогу кумулятивный %
Лекарственные средства 1097488 32,43 32,43 84 422,15
Медицинские услуги, выполняемые средним медицин- 868874,4 25,67 58,10 66 836,49
ским персоналом
Медицинские услуги, выполняемые врачами 670645,3 19,82 77,92 51 588,10
Лабораторно-инструментальные методы исследования 344742,4 10,19 88,11 26 518,65
«Гостиничные услуги» 309187,4 9,14 97,25 23 783,65
Оперативные вмешательства 93114,67 2,75 100,0 7 162,67
Итого 3 384 052,17 100,0 — 260311,71
лянт надропарин, антибиотики эртапенем и пефлоксацин, антиоксидант мексидол) согласно списку Правительства РФ в группе «А» также не относятся к группе жизненно важных лекарственных средств. Затраты на них равны 190 846,78 руб. (2,04%) всего медикаментозного лечения.
Группу «В» составили 49 лекарственных средств, часть из которых рекомендована для кровезамещения и восстановления перфузии (декстраны, глюкоза, калия хлорид, меглюмина натрия сукцинат, трисоль, Хартман, Рингер), смеси для парентерального питания (аминокислоты, аминостерил), средства для наркоза (бу-пивокаин, ардуан), вазодилататоры (нитроглицерин), препараты, применяемые при бронхиальной обструкции (будесонид, сальбутамол) и др. Препараты имеют относительно небольшую стоимость и высокую частоту назначений. При проведении УЕМ-анализа в группе «В» 23 из 49 препаратов не входили в список жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета. К ним относятся диагностическое средство йобитридол, слабительное макрогол, раствор реамберин, противорвотное средство ме-
токлопрамид, седативный препарат мидозалам, венотоник диоксидин, антигистаминный препарат клемастин и др. Затраты на эти лекарственные средства составили 68 217,38 руб. (2,02%) всех затрат на лекарственные средства.
Группу «С» составили 123 лекарственных средства. Из них антимикробные и противогрибковые средства (левофлоксацин, цефотаксим, фуразолидон, флюконазол, метронидазол), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, нимесулид, ацетилсалициловая кислота, кетопрофен), гемостатические средства (транексамовая кислота), антигипертензивные (бисопролол, эналаприл, лизиноприл, амлоди-пин, ивабродин, верапамил, атенолол, моэкси-пин) и др. 53 из 123 препаратов, таких как средство, улучшающее обмен веществ в тканях (актовегин), антисептики (бриллиантовая зелень, аммиак, перекись водорода), средства, улучшающие пищеварение (химотрипсин, фес-тал), анальгетики (метамизол натрия, спазмал-гон), нестероидный противовоспалительный препарат нимесулидне входят в список жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета. Затраты на них составили
Таблица 2
АВС- и частотный анализ затрат на группы лекарств, применявшихся у пациентов с ТЭЛА
Затраты Удельный вес
Группа препаратов абс., руб. % к ито- кумуля- больных, получавших препа-
гу тивный % раты группы, %
Группа «А»
Средства для профилактики и лечения инфекций 296117,8 26,98 26,98 100,0
Средства, влияющие на кровь 236198,2 21,52 48,50 100,0
Антисептики и дезинфицирующие средства 190028,9 17,31 65,81 100,0
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равно- 143441,5 13,07 78,88 100,0
весия, средства питания
Группа «В»
Анестетики, миорелаксанты 102549,1 9,34 88,22 100,0
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 42761,46 3,89 92,11 100,0
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 32150,44 2,93 95,04 100,0
Группа «С»
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты 14342,42 1,30 96,34 100,0
Средства, влияющие на органы дыхания 10530,78 0,96 97,30 46,15
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 10225,34 0,93 98,23 30,77
Диагностические средства 8043,39 0,74 98,97 23,08
Средства, влияющие на центральную нервную систему 7427,71 0,68 99,65 38,46
Средства для лечения аллергических реакций 2331,92 0,22 99,87 14,29
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей 784,52 0,07 99,94 7,14
Витамины 554,17 0,06 100,0 53,85
Итого 1097 487,65 100,0
15 762,84 руб. (0,47%) всех затрат на лекарственное обеспечение. 28 из 123 препаратов согласно перечню, утвержденному Правительством РФ [28] в группе «С» также не относятся к группе жизненно важных лекарственных средств. Затраты на них равны 6203,23 руб. (0,18%) всего медикаментозного лечения.
Затраты на медицинские услуги, которые включали лабораторно-инструментальные методы диагностики, медицинские услуги, выполняемые врачами и средним медицинским персоналом, операции составили 1 977 377 руб. в среднем (медиана) 152 105,92 руб. на 1 пациента. Полный список медицинских услуг, применявшихся у больных с развившейся ТЭЛА составил 129 наименований. АВС и частотный анализ ме-
дицинских услуг показал, что 80% затрат (группа «А») приходится на 6 услуг (4,65% от списка применявшихся медицинских услуг). Максимальная доля затрат пришлась на такую медицинскую манипуляцию, как искусственная вентиляция легких, ввиду высокой стоимости за одну процедуру. Затраты на данную услугу составили 571 965,8 руб. (28,9%), в среднем (медиана) 43 997,37 руб. на 1 пациента. Также в эту группу вошли манипуляции, выполняемые средним медицинским персоналом по внутривенному, внутримышечному, подкожному введению препаратов, раздаче таблетированных форм лекарственных средств, а также биохимический анализ крови и исследование системы гемостаза. Суммарные затраты на них составили 1 004 074,92 руб.
Таблица 3
АВС-, VEN- и частотный анализ затрат в группе «А» лекарственных препаратов
Затраты Удельный вес больных, получавших препарат, %
VEN — анализ 1 VEN — анализ 2 Международное непатентованное наименование Торговое название абс., руб. % к итогу кумулятивный %
Группа «А»
N V Спирт этиловый Спирт этиловый 182479,9 16,63 16,63 76,92
V V Имипенема моногидрат Тиенам 98967,9 9,02 25,65 23,08
V N Надропарин Фраксипарин 97193,89 8,85 34,50 69,23
N V Пропофол Диприван 71287,14 6,49 40,99 76,92
V V Эноксапарин Клексан 55704,05 5,07 46,06 84,62
N N Эртапенем Инванз 55496 5,05 51,11 7,69
V V Нутризон Нутризон 51711,16 4,71 55,82 30,77
V V Ванкомицин Ванкомицин 41680,1 3,80 59,62 23,08
V N Пефлоксацин Абактал 29865,99 2,72 62,34 15,38
V V Цефоперазона натрий Сульперазон 28350 2,58 64,92 23,08
V V Омепразол Омепразол 21374,1 1,95 66,87 92,31
V V Гидроксиэтилкрохмал HA.ES 20967,46 1,91 68,78 53,85
V V Калия и магния аспарагинат Панангин 19450,63 1,77 70,55 61,54
V V Альбумин Альбумин 18141,6 1,65 72,20 38,46
N V Натрия хлорид Натрия хлорид 15151,04 1,38 73,58 92,31
V V Фамотидин Квамател 10830 0,98 74,56 84,62
V V Ропивакаин Наропин 10561,7 0,96 75,52 30,77
V V Меропенем Меропенем 10455,6 0,95 76,47 7,69
N V Севофлуран Севоран 9858,86 0,89 77,36 7,69
V V Допамин Допамин 9583,81 0,87 78,23 46,15
V V Амиодарон Кордарон 9489,75 0,86 79,09 30,77
V V Амоксициллин + клавула-новая кислота Аугментин 9229,03 0,84 79,93 38,46
N N Этилметилгидроксипири-динасукцинат Мексидол 8290,9 0,75 80,68 30,77
Примечание. 1 — Перечень лекарственных средств Формулярного комитета РАМН.
2 — Перечень лекарственных средств, утвержденный Распоряжением Правительства РФ «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» от 30 июля 2012 г. № 1378-р.
Таблица 4
АВС- и частотный анализ медицинских услуг, оказанных пациентам с ТЭЛА
Виды услуг Затраты Удельный вес больных, получавших препарат, %
абс., руб % к итогу кумулятивный %
Группа «А»
Искусственная вентиляция легких 571 965,8 28,92 28,92 30,77
Внутривенное введение лекарственных средств 524 657,6 26,53 55,45 100,0
Выдача таблетированных форм лекарственных средств 159 028,9 8,04 63,49 100,0
Внутримышечное и подкожное введение лекарственных средств 135 138,6 6,83 70,32 100,0
Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, моче- 122 930,2 6,22 76,54 100,0
вина, общий билирубин, непрямой, прямой билирубин, холес-
терин, трансаминазы, щелочная фосфотаза)
Коагулограмма (АЧТВ, протромбин по Квику, тромбиновое 62 319,62 3,15 79,69 100,0
время, фибриноген, МНО)
(50,78%). Данные услуги при незначительной стоимости имеют высокую частоту назначений (табл. 4).
Группа «В» представлена 22 видами медицинских услуг — забор крови из вены, лабораторные исследования (клинический анализ крови, определение уровня Д-димера), проведение операций, эндотрахеальный наркоз, спинномозговая анестезия, катетеризация подключичной вены и др. Данные услуги имеют как высокую стоимость за одну процедуру (эндотрахеальный наркоз, спинномозговая анестезия), так и высокую частоту назначений (консультация хирурга, катетеризация подключичной вены). Затраты на группу «В» составили 301 752,96 руб. (15,26%). В группу «С» вошла 101 услуга, такая как осмотры врачей — специалистов (кардиолог, офтальмолог, невролог, клинический фармаколог), трахеостомия, интубация трахеи, проведение внутривенной и местной анестезии, снятие пароксизма мерцательной аритмии, забор материала для бактериологического исследования, ультразвуковое исследование плевральных полостей, щитовидной железы, мягких тканей, мочевого пузыря и простаты, гистологическое и цитологическое исследование биологического материала, эзофагогастродуоденоскопия, определение про-кальцитонина в крови, определение группы крови и резус-фактора крови, антител к фосфолипи-дам и др. Услуги группы «С» имеют как высокую стоимость (ангиография вен малого таза, флебография, ангиопульмонография, мультидетек-торная спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, почек, малого таза
и др.), так и частоту назначений (суточное мо-ниторирование артериального давления, общий анализ мочи, определение группы и резус-фактора крови). Затраты на медицинские услуги группы «С» составили 99 558,26 руб. (5,03%) от всех
услуг.
Затраты на пребывание и уход за пациентами в стационаре также учитывались при проведении анализа и составили 309 646,62 руб. (9,14%) на 13 пациентов на все время госпитализации, в среднем 23 783,65 руб. на 1 больного. Из них на пребывание в отделении реанимации — 167 702,67 руб. на 13 пациентов, в среднем 11 978,76 руб. на 1 больного. Период пребывания пациента в отделении интенсивной терапии составил от 1 до 110 дней (медиана — 25 дней).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Развитие тромбоэмболии легочной артерии после проведенных ортопедических и общехирургических оперативных вмешательств наблюдалось в среднем на 12-е сутки послеоперационного периода, с летальным исходом в 69,23% случаев. Суммарные затраты на ведение 13 пациентов в стационаре с развившейся ТЭЛА составили 3 384 052 руб., в среднем 260 311,7 руб. на 1 пациента. Большая часть затрат пришлась на лекарственное обеспечение, медицинские услуги, выполняемые врачами и средним медицинским персоналом, ввиду как высокой стоимости, так и высокой частоты применения. Проведенный анализ реальной практики показал, что развитие венозных тромбоэмболических осложнений приводит как к клинически, так и экономически
неблагоприятным последствиям, значительно повышает затраты на ведение пациентов, обеспечивая заметное финансовое давление на бюджет здравоохранения, в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баешко А.А., Шорох Г.П., Молочко М.Я. и др. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии // Хирургия. 1999. № 3. С. 52—58.
2. Копенкин С.С. Профилактика венозных тромбоэмбо-лических осложнений в ортопедической хирургии: новые возможности // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010. № 1. С. 7—11.
3. Ройтман Е.В. Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромбоэмболических осложнений при операциях // Трудный пациент. 2006. № 4. С. 5—8.
4. Савельев В.С., Покровский А.В., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний вен, основанных на принципах доказательной медицины // http://www. angiologia.ru/2009.
5. Сулимов В.А. Профилактика венозных тромбоэмбо-лий. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 112 с.
6. Bergqvist D. Postoperative thromboembolism. New York 2003. P. 234.
7. Bergquist D., Fredin H. Fatal pulmonary embolism and mortality in patients with fractured hip — a prospective consecutive series during routine thrombophylaxis // Eur. J. Surg. 2009. Vol. 157. P. 571.
8. Копенкин С.С., Бут-Гусаим А.Б., Скороглядов А.В. и др. Система профилактики венозных тромбоэмболи-ческих осложнений в травматолого-ортопедических отделениях стационаров // Вестник РУДН. 2008. № 6. С. 141 — 150.
9. Marshall J.C. Prophylaxis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism // Can. J. Surg. 2001. Vol. 34. № 6. P. 551—554.
10. Добровольский С.Р., Фишкова З.П., Шереметьева Г.Ф. и др. Тромбоэмболия легочной артерии как причина летальности в торакальной хирургии // Хирургия. 2004. № 9. С. 5—9.
11. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэм-болические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия. 1999. № 6. С. 3—60.
12. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Мишнев А.Д., Трусов О.А., Матюшкин А.В. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? // Ангиол. и сосуд. хирургия. 2002. Т. 8. № 1. С. 17—21.
13. Баешко А.А. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения: эпидемиология и профилактика // Ангиол. и сосуд. хирургия. 2001. № 7. С. 91 —105.
14. Баешко А.А., Шорох Г.П. Сысоев А.В. Риск и профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечнос-
тей в абдоминальной хирургии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. № 155. 3: 34—39.
15. Малиновский Н.Н., Козлов В.А. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии. М.: Медицина, 2006. 423 с.
16. Dismuke S.E., Wagner E.H. Pulmonary embolism as a cause of death the changing mortality in hospitalized patient // JAMA. 2006. Vol. 255. № 15. P. 2036—2042.
17. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Профилактика тромбо-тических осложнений в послеоперационном периоде в гинекологии // Гинекология. 2006. Т. 8. № 1.
18. De Thomasson E., Strauss C., Girard P. et al. Detection of asymptomatic venous thrombosis after lower limb prosthetic surgery. Retrospective evaluation of a systematic approach using Doppler ultrasonography: 400cases // Presse Med. 2000. Vol. 26. № 7. P. 351—356.
19. Отраслевой стандарт Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах». М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004. С. 64.
20. Samama Ch. M., Michael R. Lassen M.R., Colwell C.W. et al. Evidence — Based Clinical Practice Guidelines American College of Chest Physicians (8-thed.). Chest 2008. Vol. 133. P. 381—453.
21. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению. Методические рекомендации. / Сост. М.В. Котельников, В.В. Волков. М.: РКИ Соверо пресс, 2005.
22. Kearon C., Kahn S.R., Agnelli G.Et. al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. American College of Chest Physicians evidence — based clinical practice guidelines (8 th edition). Chest 2008. Vol. 133. P. 545—554.
23. Баркаган З.С. Механизмы формирования и маркеры предтромботического статуса у пожилых людей // Гериатрия в лекциях. Архив журнала «Клиническая геронтология» 1995—2000 гг. М.: Ньюдиамед, 2002. С. 440.
24. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых больных // Гериатрия в лекциях. Том 2. Архив журнала «Клиническая геронтология» 2001—2004 гг. М.: Ньюдиамед, 2005.
25. Справочник лекарственных средств Формулярного комитета. Под ред. проф. П.А. Воробьева. — М.: Нью-диамед, 2007. — 678 с.
26. Воробьев П.А., Краснова Л.С., Борисенко О.В. и др. Клинико-экономический анализ эффективности применения препарата ривароксабан в сравнении с даби-гатраном и эноксапарином для профилактики венозного тромбоэмболизма при эндопротезировании крупных суставов // Клиническая фармакология и фармакоэко-номика. 2011. Т. 4. № 2. С. 10—16.
27. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Борисенко О.В. и др. Клинико-экономический анализ. Издание 3-е, дополненное, с приложениями. М.: Ньюдиамед, 2008. 778 с.
28. Распоряжение Правительства РФ «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов от 30 июля 2012 г № 1378-р./ www.consultant.ru/law/hotdocs/20080.
