CC BY
361
Эхинококкозы: подходы к лечению
Е.А. Черникова1, Л.А. Ермакова2, С. С. Козлов3
НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России ! ФБУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора
1 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург
Вопросы терапии эхинококкозов сохраняют актуальность для многих регионов России в силу своей высокой социальной значимости. Тяжелые исходы заболеваний, связанные с поздней диагностикой и неадекватным лечением, диктуют необходимость совершенствования методов выявления больных и их терапии.
Рассматривается эффективность новых подходов к инструментальной диагностике и модификации серологических реакций. Анализируется эффективность комплексного лечения с мини-инвазивными хирургическими вмешательствами на первом этапе и последующей послеоперационной противогельминтной терапией.
Ключевые слова:
альвеолярный
и цистный
эхинококкоз,
лечение,
противоэхи-
нококковые
препараты
Echinococcosises: treatment approaches
E. A. Chernikova1, L.A. Ermakova2, S.S. Kozlov3 JE.I. Martsinovsky Institute of Medical Parasitology and Tropical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University 2Rostov Scientific Research Institute of Microbiology and Parasitology 3Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg
Problems of echinococcosis treatment are still in effect for many Russian regions because of it's high social importance. Bad clinical outcomes that are connected with late diagnostics and inadequate treatment, requires the improvements in the treatment and diagnostic methods of
sick individuals. Efficiency of new instrumental diagnostics and serological reactions modification approaches is considered. Efficiency of complex treatment with mini-invasive surgical interventions at the first stage and subsequent postoperative antihelminthic therapy is analyzed.
Key words:
alveococcosis and cystic echinococcosis, treatment, drugs against echinococcus
Зхинококкозы - хронически протекающие гель-минт°зы, хараетеризующиеся деструктивными поражениями печени, легких и других органов, аллергизацией организма и тяжелыми осложнениями, часто приводящими к инвалидности и смерти. Бессимптомный период данных болезней может продолжаться от нескольких до десятков лет (описан латентный период эхинококковой кисты длительностью 75 лет). Развитие в человеческом организме эхинококка цистного имитирует доброкачественную опухоль, а эхинококкоза альвеолярного (альвеококка) - злокачественную.
Эхинококкозы остаются актуальной проблемой для России. Наиболее высокие показатели заболеваемо-
52
сти цистным эхинококкозом регистрируются в Карачаево-Черкесской Республике, Ямало-Ненецком автономном округе, Республике Алтай, Оренбургской области, Чукотском автономном округе, Астраханской области, Саратовской области, республиках Башкортостан, Калмыкия, Кабардино-Балкария, Дагестан и в Ставропольском крае.
Альвеолярный эхинококкоз распространен в основном на территориях Республики Саха (Якутия), Красноярского, Алтайского и Хабаровского краев, Томской, Омской, Иркутской, Челябинской, Пермской, Камчатской, Новосибирской и Магаданской областей, Чукотского автономного округа [3, 11, 17]. Нами впервые доказано наличие аль-веококкоза в средней полосе европейской части России,
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2014
Е.А. Черникова, Л.А. Ермакова, С.С. Козлов ЭХИНОКОККОЗЫ: ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
включая Московскую, Тульскую, Калужскую и Костромскую области [4].
Развитие эхинококка происходит со сменой двух хозяев: окончательного (дефинитивного) и промежуточного.
Окончательным хозяином Е. granulosus и E. multilocularis на территории Российской Федерации являются плотоядные семейства Canidae (для Е. granulosus - собака, волк, шакал и др.; для E. multilocularis - лисица, собака, песец, домашняя кошка и др.), в тонкой кишке которых паразитирует половозрелая форма гельминта.
Промежуточным хозяином Е. granulosus являются травоядные и всеядные животные, в органах и тканях которых развиваются личиночные формы паразита. Промежуточные хозяева альвеолярного эхинококка -грызуны разных видов, преимущественно из семейства полевок.
Человек как промежуточный хозяин эхинококка в передаче инвазии не участвует и является экологическим и эпидемиологическим тупиком.
Источником инвазии для человека являются зараженные домашние (собака, иногда кошка) и дикие (волк, лисица, песец и др.) плотоядные животные, загрязняющие внешнюю среду своими экскрементами, содержащими яйца эхинококка.
Пути передачи инвазии - пищевой, водный, контактный. Факторами передачи являются грязные руки, употребление немытых дикорастущих ягод, вода из природных водоемов, загрязненная экскрементами зараженных животных.
В районах вольерного разведения пушных зверей (песцов, лисиц) человек может заразиться во время кормления и ухода за ними.
Высокому риску заражения альвеолярным эхинокок-козом (в пределах эндемичных территорий) подвергаются охотники и члены их семей, сборщики пушнины и люди, занимающиеся ее обработкой, а также жители поселков, в которых собаки занимают большое место в работе и быту человека. В этом случае, как и при эхи-нококкозе, высокому риску заражения подвергаются дети.
Патогенез цистного эхинококкоза определяется механическим действием растущей кисты на окружающие ткани, а также сенсибилизирующим действием паразитарных антигенов, входящих в состав эхинококковой жидкости. Эхинококковая киста растет экспансивно, отодвигая и сдавливая ткани пораженного органа. В окружающих тканях развиваются дистрофические изменения, атрофия паренхимы, склероз стромы.
После разрыва или перфорации материнской кисты зародышевые элементы продолжают развиваться с образованием вторичных эхинококковых кист в просвете материнской или за ее пределами (экзогенные или эндогенные эхинококковые кисты). Экзогенные пузыри встречаются очень редко [11]. Иногда при нарушении целостности стенки кисты под воздействием эхинококковой жидкости развиваются аллергические реакции разной степени выраженности вплоть до анафилактического шока.
При заражении альвеококком, как правило, поражается печень. Поражение других органов встречается редко, однако для альвеолярного эхинококкоза характерно метастазирование в лимфатические узлы забрюшинной клетчатки, легкие, головной мозг. В организме человека альвеококк представляет плотную мелкобугристую опухоль, которая состоит из конгломерата мелких пузырьков. По мере роста паразитарного узла в центре его из-за недостаточности кровообращения происходят некроз и гибель части пузырьков. В результате образуется полость - каверна, заполненная ихорозной или гнойной жидкостью с секвестрами альвеококковой ткани и детритом. Периферическая часть узла - активно размножающиеся пузырьки паразита. В осложненной стадии болезни в центре альвеококковых узлов практически всегда появляются полости некроза различной формы и величины. Нередко периферическая зона паразитарного узла внедряется в ткань печени по ходу сосудисто-протоковых структур печени; иногда может прорастать в соседние органы и ткани - желчный пузырь, малый и большой сальники, забрюшинную клетчатку, диафрагму, правое легкое, правые надпочечник и почку, заднее средостение. Инфицирование полости распада в центре паразитарного узла вызывает абсцедирование, гнойный холангит.
При альвеолярном эхинококкозе паразит сенсибилизирует организм продуктами обмена и механически воздействует на ткани. Возможна вторичная бактериальная инфекция [6, 7, 9].
В основе иммунного ответа при эхинококкозах лежит реакция лимфоидной ткани хозяина на антигены возбудителя, что проявляется продукцией антител (1дМ - первичный иммунный ответ, а затем - реагинов - антител 1дА и 1дЕ, а также клеточными реакциями. Характер иммунного ответа хозяина определяет характер течения патологического процесса при эхинококкозе. Одним из механизмов иммунного ответа является супрессивное влияние антигенов возбудителя на иммунную систему хозяина.
Характер течения инвазии определяется выраженностью и адекватностью иммунного ответа хозяина.
В число наиболее частых клинических проявлений
эхинококкозов входят полиморфность симптомов, которые зависят от локализации кист, их размеров, скорости развития, осложнений, вариантов сочетанного поражения органов, реактивности организма хозяина. Определенную роль играют также иммунологическая реактивность организма больного и вирулентность вариетета паразита. Беременность, тяжелые интеркуррентные заболевания, иммунодефицитные состояния, алиментарные нарушения способствуют более тяжелому течению болезни, быстрому росту кист, склонности к разрывам и диссеминации возбудителя. У инвазированных, не являющихся коренными жителями очагов заражения, чаще наблюдается тяжелое течение заболевания.
При локализации кисты в печени болевой синдром сходен с таковым при холецистите. Отмечаются похудание, снижение аппетита, изжога, отрыжка, рвота. При по-
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
53
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
верхностнои локализации кисты она может пальпироваться.
Стадии заболевания:
■ доклиническая (характеризуется отсутствием клинической симптоматики);
■ неосложненная;
■ стадия осложнений;
■ терминальная (при альвеолярном эхинококкозе).
Первые признаки эхинококкоза могут появиться через несколько лет и даже десятилетий после заражения. В неосложненных случаях болезнь протекает годами и может быть диагностирована случайно (при плановой флюорографии, УЗИ) или в ходе выполнения целенаправленного обследования (в очагах) в случае отсутствия клинических проявлений (доклиническая стадия эхинококкоза).
Цистным эхинококком может быть поражен любой орган, но чаще первично поражаются печень (50-80%) и легкие (15-20%). Другие органы вовлекаются в патологический процесс значительно реже. В пораженном органе может развиваться одна киста - солитарное поражение или несколько кист - множественный эхино-коккоз. При наличии эхинококковых кист одновременно в нескольких органах наблюдается так называемый со-четанный эхинококкоз. Эхинококковая киста растет экспансивно, отодвигая ткани хозяина. Развитие эхинококковой кисты происходит медленно, годами, от нескольких миллиметров в момент выявления до 1 см уже через 5 мес после диагностирования и может достигать гигантских размеров в дальнейшем. Через 10 лет после начала развития киста может содержать до нескольких литров жидкости. По характеру течения различают доброкачественное и тяжелое, часто рецидивирующее течение болезни [2, 7, 9].
Альвеолярный эхинококкоз выявляется преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. В очагах заболевание чаще встречается у детей.
Так же как и при цистном эхинококкозе, инвазия протекает многие годы бессимптомно и выявляется случайно при медицинском обследовании.
Диагностика эхинококкозов основывается на данных эпидемиологического анамнеза, клинической картине и результатах комплексного обследования (инструментальные методы исследования - рентгенологические, ультразвуковые, радиоизотопные, а таже серологические) (см. таблицу).
Основным методом лечения цистного эхинококкоза является хирургическое вмешательство (удаление кисты). Однако нередко риск оперативного вмешательства превышает ожидаемый лечебный результат. В последние годы альтернативным вариантом лечения эхинококкоза является использование мини-инвазивных вмешательств (PAIR - puncture aspiration-injection-re-aspiration) [12] в сочетании с антигельминтной терапией, что особенно актуально при множественном эхинококкозе, неоперабельных кистах и в первую очередь у людей с высокими рисками оперативного вмешательства. Внедрение современных высокотехнологичных методов исследования,
более широкое применение ультрасонографических методов привело к улучшению диагностики эхинококкоза на ранних стадиях инвазии и, как следствие, более широкому применению консервативной терапии и использованию тактики «ожидание и наблюдение» [14].
Выбор оптимальной тактики ведения больного должен быть индивидуальным и основываться на анализе рисков и преимуществ того или иного метода с учетом противопоказаний [13].
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются крупные (более 7,5 см) размеры кист печени, содержащие большое число дочерних кист; одиночные кисты печени, расположенные поверхностно и/или непосредственно прилежащие к желчным путям или другим жизненно важным органам, в связи с риском разрыва (спонтанного или при травме); нагноившиеся кисты печени, а также кисты легких, головного мозга, почек, сердца, костей.
Эффективность оперативного лечения в значительной степени зависит от выбора гермицидного препарата для интраоперационной обработки гидатидных кист. Наиболее широкое применение в настоящее время имеют 80-100% глицерин, 30% раствор хлорида натрия, 0,51% водный раствор гипохлорита натрия, также используется 70-95% этанол [8].
Дискутабельным остается вопрос о целесообразности назначения антигельминтных препаратов до оперативного вмешательства. Имеются данные об эффективности предоперационного назначения медикаментозной терапии, однако в литературе недостаточно достоверных данных о целесообразности такой тактики [15].
Безусловным преимуществом радикального хирургического вмешательство является излечение больного, однако нельзя не упоминуть об осложнениях, которые, по различным данным, регистрируются в 2-10% вмешательств, а летальные исходы составляют от 0,5 до 4% [1].
Эффективность лечения значительно повышает послеоперационная противогельминтнаятерапия.Своевременное назначение антигельминтных препаратов практически сводит к минимуму (менее 1%) риск рецидива заболевания при условии соблюдения правил оперативного вмешательства и удаления всех выявленных кист [16].
Для консервативной терапии эхинококкозов применяют препараты из группы бензимидазола (албендазол, мебендазол). В литературе имеются сведения об эффективности применения празиквантеля в сочетании с бен-зимидазолами в случаях массивной контаминации тканей во время оперативного вмешательства или при разрыве кисты в результате травмы, а также при эхинококкозе костей и спинного мозга [20].
Сравнительный анализ эффективности указанных препаратов свидетельствует в пользу того, что препаратом выбора при проведении противорецидивной терапии эхинококкоза является албендазол [18, 19]. В нашей стране в последние годы применяют препарат немозол (албендазол).
Показаниями для лечения антигельминтными препаратами являются:
54
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2014
Е.А. Черникова, Л.А. Ермакова, С.С. Козлов ЭХИНОКОККОЗЫ: ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
■ противоречивая терапия после любого вида оперативного вмешательства по поводу эхинококкоза;
■ спонтанный или травматический разрыв кисты. Лечение назначается в максимально короткие сроки от момента разрыва, если по тем или иным причинам не выполнена срочная или экстренная операция;
■ множественные кисты в одном или нескольких органах размером не более 3,5 см, при условии невозможности выполнить оперативное лечение по тем или иным причинам (неблагоприятный пре-морбидный фон больного);
■ неоперабельный эхинококкоз (технические трудности, множественные поражения и т.д.).
Абсолютными противопоказаниями к назначению антигельминтных препаратов являются индивидуальная непереносимость, локализация кист в сердце, головном мозге до оперативного вмешательства, первый триместр беременности.
С целью противорецидивной терапии после оперативного вмешательства рекомендованы как минимум 3 курса лечения. Албендазол назначают в дозе 10 мг на 1 кг массы тела в сутки в 2 приема - утро/вечер с интервалом 12 ч в течение 28 дней. Препарат рекомендуют принимать во время приема жирной пищи, что увеличивает его биодоступность. Интервал между курсами 14 дней. Несмотря на относительную безопасность препарата, он обладает побочными эффектами, в том числе подавляет функцию костного мозга. Его следует с осторожностью назначать при тяжелых заболеваниях печени. Контроль функции печени и мониторинг клеточного состава крови
проводят до лечения и каждые 14 дней первого курса терапии. При отсутствии выраженных изменений показателей крови при проведении последующих курсов исследования крови проводят не реже 1 раза в месяц. При возникновении лейкопении терапию прекращают до нормализации показателей. Лечение албендазолом проводят на фоне базис-терапии (режим питания, диета). В связи с тем, что препарат обладает тератогенным воздействием, он противопоказан беременным женщинам. Назначение гепатопротекторов, десенсибилизирующих, Н2-гистаминоблокаторов снижает побочные эффекты при длительном лечении.
Число курсов терапии определяется объемом поражения, состоянием больного. При лечении неоперабельного эхинококкоза возможно проведение 9-10 курсов.
Мебендазол назначают в суточной дозе 40-50 мг/кг в течение 3-6 мес [15]. Больные эхинококкозом после оперативного лечения должны наблюдаться амбулаторно в течение 8-10 лет и обследоваться не реже одного раза в 2 года. Больные множественным эхинококкозом осложненного течения обследуются ежегодно. Обследование включает анализ крови, мочи, исследование билирубина сыворотки крови, тимоловой пробы, общего белка и белковых фракций, аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, протромбина, а также серологические реакции на эхинококкоз (иммуноферментный анализ), рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, электрокардиографию.
После удаления солитарных эхинококковых кист и активной реабилитации трудоспособность восстанавливается
Методы диагностики эхинококкозов и выявляемые признаки патологии
Исследования Echinococcus granulosus Echinococcus multilocularis
Рентгенография ■ Печень Округлое образование с плотными, иногда кальцифицированны-ми стенками Поддиафрагмальное расположение метацестоды Симптом бильярдного шара ■ Легкие Округлая тень с четкими контурами При вскрытии метацестоды Округлая тень с уровнем жидкости Двухконтурность стенки - при отслоении хитиновой оболочки Обызвествление в виде «известковых брызг» Высокое стояние диафрагмы Симптом «мертвой» диафрагмы Метастазы в легкие в виде солитарных и множественных фокусов
УЗИ Эхонегативное образование с четкими контурами Очаг неправильной формы и неравно-Можно определить размеры, топографию, наличие перегородок, мерной структуры, часто с наличием по-дочерних пузырей лостей и включением кальция
Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография Позволяет выявить очаги поражения, их размеры, топографию и наличие осложнений Позволяет выявить очаги поражения. Размеры, топографию и наличие осложнений (распад, кальфицикация, прорастание соседних органов и крупных сосудов)
Радионуклидные Помогает обнаружить очаг поражения, но не позволяет диффе- Помогает обнаружить очаг поражения, ренцировать метацестоду но не позволяет дифференцировать ме- тацестоду
Серологические Серологическая диагностика эхинококкоза осуществляется с помощью реакции непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа согласно инструкциям по применению, утвержденным главным санитарным врачом Российской Федерации. Эти методы позволяют выявлять до 90-95% инвазированных, независимо от принадлежности паразита к одному из вышеуказанных вариететов Определение иммуноглобулинов класса G к антигенам цистного эхинококка с помощью набора «Эхинококк-^-стрип»
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
55
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
через 2-3 мес. При удалении множественных кист больные нетрудоспособны 4-6 мес. В дальнейшем вопросы трудоспособности решаются индивидуально. Противопоказаны физические нагрузки, инсоляция, переохлаждение.
Основные мероприятия по профилактике эхинококкозов: ■ предупреждение заражения человека от домашних, сельскохозяйственных и диких животных;
■ санитарное просвещение населения;
■ соблюдение правил личной гигиены;
■ неупотребление немытых диких ягод;
■ регулярное лабораторное обследование групп риска (животноводов, звероводов, охотников и членов их семей) с целью раннего выявления заболевания.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Черникова Евгения Анатольевна - доктор биологических наук, профессор, заведующая отделом медицинской гельминтологии НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаев А.Г., Агаев Р.М. Лечебная тактика при послеоперационных осложнениях у больных эхинококко-зом печени с поражением желчных протоков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - № 7. - С. 24-29.
2. Ветшев П.С., Мусаев Г.Х., Бруслик С.В. Эхинококкоз: современное состояние проблемы // Укр. журн. хирургии. - 2013. - № 3 (22). - С. 196-201.
3. Заболеваемость протозоозами и гельминтозами населения Российской Федерации a 2011-2012 гг. Информационный сборник статистических и аналитических материалов. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2013. - 72 с.
4. Коваленко Ф.П., Черникова Е.А. Экспериментальное доказательство нового природного очага альвеолярного эхинококкоза (статья) // РЭТ-инфо. - М., 2005. - № 4 (56). - С. 39-40.
5. Коваленко Ф.П. Экспериментальные модели эхинококкозов: оптимизация и применение в разработке новых методов диагностики, профилактики и лечения эхинококкозов человека и животных: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998. - 69 с.
6. Сергиев В. П., Легоньков Ю.А., Полетаева О. Г. и др. Эхинококкоз цистный (однокамерный). Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Информационно-методическое пособие. - М.: Вектор-Бест, 2008. - 34 с.
7. Сергиев В.П.,Легоньков Ю.А., Тумольская Н.И. и др. Эхинококкоз альвеолярный (многокамерный альвео-коккоз). Клиника, диагностика, лечение, профилактика: информационно-методическое пособие. - М.: Вектор-Бест, 2010. - 31 с.
8. Травин Н.О. Хирургия эхинококкоза сердца и легких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2007. - 44 с.
9. Тумольская Н.И. Цестодозы // Качество жизни. Медицина. - 2005. - № 1 (8). - С. 45-51.
10. Уркхарт Г.М., Эриур Дж., Дункан Дж. и др. Ветеринарная паразитология. - М.: АКВАРИУМ ЛТД, 2000. -С. 157-161.
11. Черникова Е.А. Эхинококкозы: современное систематическое положение, распространение, изменчивость
биологических вариантов // Мед. паразитол. - 2005. -№ 2. - С. 49-54.
12. Ben Amor N. et al. Treatment of a case of parietal hydatid cyst by puncture // J. Belge Radiol. - 1987. -Vol. 70. - P. 333-336.
13. Diagnosis, treatment, and management of echinococcosis / McManus D. P., Gray D.J., Zhang W., Yang Y. // BMJ. - 2012. - Vol. 344. - P. e3866.
14. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans External Web Site Icon / Brunetti E., Kern P., Vuitton D.A. // Acta Trop. -2010 April. - Vol. 11. - P. 1-16.
15. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans // Bull. World Health Organ. -1996. - Vol. 74 (3). - P. 231-242.
16. Junghanss T., da Silva A.M., Horton J. et al. Clinical management of cystic echinococcosis: state of the art, problems, and perspectives // Am. J. Trop. Med. Hyg. -2008. - Vol. 79 (3). - P. 301-311.
17. Kovalenko F.P., Perch un N.I., Chernikova E.A. et al. Statistics of sickness of larval echinococcosis of the population and agricultural animals in the Russian Federation in 1989-2001. (статья) // Proceedings of the 19th International Conference of the World Association for the Advancement of Veterinary Parasitology. - New Orleans, Louisiana. - 2003. - P. 209.
18. Falagas M.E., Bliziotis I.A. Albendazole for the treatment of human echinococcosis: a review of comparative clinical trials // Am. J. Med. Sci. - 2007. - Vol. 334, N 3. -P. 171-179.
19. Stamatakos M., Sargedi C., Stefanaki Ch. et al. Anthelminthic treatment: an adjuvant therapeutic strategy against Echinococcus granulosus // Parasitol. Int. - 2009. -Vol. 58, N 2. - P. 115-120.
20. Neumayr A., Tamarozzi F., Goblirsch S. et al. Spinal Cystic Echinococcosis - A Systematic Analysis and Review of the Literature: Part 2. Treatment, Follow-up and Outcome // PLoS Negl. Trop. Dis. - 2013. - Vol. 7 (9). - P. e2458. doi: 10.1371/journal. pntd. 0002458
56
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2014
