CC BY
22
8-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология — новые технологии» 8-th International Scientific Congress "Operative Gynecology-Advanced Technologies" 20-22 October 2016, Saint Petersburg
жиме с длительностью импульса — 0,5 с, интервалом между импульсами — 0,5 с. Облучение начиналось через 1,5-2 часа от окончания внутривенного введения ФС. Процесс накопления ФС в тканях и степень выцветания флуофора в ходе облучения при ФДТ контролировали путем количественной оценки интенсивности красной флуоресценции с помощью мультиспектрального флуоресцентного видеоскольпоскопа LuxCol-S/R, что определяло длительность облучения. Наряду с бинокулярным наблюдением объекта в отраженном белом свете, прибор обеспечивал также его наблюдение на экране монитора как в обычном белом свете, так и в свете флуоресценции при различных длинах волн возбуждения — 360 нм, 390 нм. Наблюдение за объектом в свете флуоресценции позволило прицельно облучать зоны с наибольшей концентрацией ФС, а постоянная оценка интенсивности флуоресценции способствовала прекращению облучения в нужное время, когда флуорофор ФС полностью обесцвечивался, что свидетельствовало о его распаде и бесполезности дальнейшего освещения.
Результаты и выводы
Продолжительность ФдТ составила от 1,5 до 13 минут и определялась динамикой флуоресцен-
ции. Полная эпителизация в послеоперационном периоде достигалась в течение 4-6 недель. При контрольном обследовании через 1-6-12-18 месяцев после ФдТ клинический эффект получен у всех пациенток, рецидив заболевания за время наблюдения не отмечен ни в одном из случаев. Полученный положительный опыт применения методик флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии позволяет рассматривать их как перспективные и эффективные для данной группы пациенток, но, несомненно, требует дальнейшего наблюдения за отдаленными результатами.
Мониторинг процесса накопления и фотовыцветания ФС в ходе ФДТ позволил прицельно облучать зоны с наибольшей яркостью флуоресценции и прекращать облучение в момент полного обесцвечивания флуорофора ФС вследствие его полного распада. Таким образом, был реализован принцип лазерной хирургии «облучаю то, что вижу, и вижу то, что облучаю». Такой подход, новый для современной медицины, может рассматриваться как вариант тераностики (терапия + диагностика, термин предложен применительно к лекарственным препаратам, которые являются одновременно и терапевтическим агентом и средством ранней диагностики) и называться фотодинамической тераностикой.
эффективность цитокинотерапии в комбинированном лечении больных с глубоким инфильтративным эндометриозом
© д.З. цицкарава, М.И. ярмолинская, с.А. сельков
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург
введение
Среди женщин репродуктивного возраста одним из самых распространенных гинекологических заболеваний является наружный гени-тальный эндометриоз (НГЭ), который характеризуется разрастанием ткани, сходной с эндометрием, за пределами её обычной локализации. Клиническими проявлениями этого заболевания являются: синдром хронических тазовых болей, который отмечается у 78-94 % пациенток, бесплодие, наблюдающееся у 50 % больных [1], и самопроизвольное прерывание беременности, преимущественно в I триместре, частота которого находится в переделах от 10 до 50 % [2].
В связи с большой социальной значимостью наружного генитального эндометриоза ученые и клиницисты ищут новые способы его лечения на основании изучения патогенеза заболевания. Согласно данным литературы, на сегодняшний день актуальным является выделение отдельных форм эндометриоза, а именно: поверхностного, эндометриоза яичников, аденомиоза и глубокого
инфильтративного эндометриоза (ГИЭ), который характеризуется глубиной инвазии в окружающие ткани и органы более 5 мм.
В основе патогенеза глубокого инфильтратив-ного эндометриоза лежит хроническая воспалительная реакция, связанная с дисбалансом про-и противовоспалительных цитокинов, хемокинов, факторов роста, которая развивается в области малого таза. С другой стороны, имеются иммунологические нарушения и на системном уровне, которые характеризуются, в частности, снижением цитотоксической активности натуральных киллерных клеток (КК-клеток) в периферической крови [3]. Известно, что КК-клетки являются первичными эффекторами, призванными в случае с глубоким инфильтративным эндометриозом элиминировать эктопический эндометрий из полости малого таза. Сниженная цитотоксическая активность КК-клеток сопровождается ростом инфильтрата, прогрессированием спаечной болезни и в конечном счете приводит к рецидивирующему характеру заболевания.
ТЕЗИСЫ
67
Большинство современных схем терапии НГЭ не обладают направленным иммуномодулирую-щем действием. В связи с этим одним из перспективных направлений является включение реком-бинантного ИЛ-2 в комбинированную терапию глубокого инфильтративного эндометриоза.
Цель работы: разработать показания к назначению и критерии оценки эффективности им-муномодулирующей терапии рекомбинантным ИЛ-2 при лечении глубокого инфильтративного эндометриоза.
Материалы и методы
В ФГБНУ «НИИ АГиР им ДО. Отта» в отделении оперативной гинекологии с операционным блоком и отделении гинекологической эндокринологии в период с 2014 по 2016 год было обследовано и пролечено 103 женщины с ГИЭ. Данный диагноз был верифицирован ин-траоперационно при проведении лапароскопии и подтверждён результатами гистологического исследования. В зависимости от схем терапии, проводимых в послеоперационном периоде, все больные были разделены на 4 группы. 1-ю группу составили пациентки, получавшие в послеоперационном периоде внутримышечные инъекции аГнРГ в дозе 3,75 мг раз в 28 дней, в течение полугода (п-20), во вторую группу вошли больные, которые в послеоперационном периоде применяли диеногест в дозе 2 мг 1 раз в день ежедневно в течение 6 месяцев (п-20). 3-ю группу составили больные, которые на фоне терапии аГнрГ получали иммуномодулирующую терапию человеческим рекомбинантным ИЛ-2 (ронколей-кин), в 4-ю группу вошли больные, получавшие сочетание диеногеста 2 мг и рекомбинантного ИЛ-2. Иммуномодулирующая терапия начиналась интраоперационно, в конце хирургического приема в полость малого таза вводилось 500 000 МЕ ронколейкина, в последующем раннем послеоперационном периоде продолжалась внутривенная инфузия данного препарата через каждые 48 часов трижды в той же дозировке.
Контрольную группу составили 23 женщины, у которых при лапароскопии перед проведением процедуры ЭКО в связи с бесплодием по мужскому фактору не было выявлено гинекологической патологии.
У всех женщин независимо от вида получаемой терапии до и после лечения оценивался болевой синдром. С целью его объективизации была применена визуально-аналоговая шкала боли МакГилла, при помощи которой болевой синдром оценивался во время и вне менструаций, а также при половой жизни от 0 до 10 баллов.
Всем пациенткам до проведения лапароскопии и на 10-е сутки после заключительной инфузии
рекомбинантного ИЛ-2 в периферической крови определялся уровень NK-клеток, для этого производилась окраска клеток цельной периферической крови антителами CD3, CD16, CD56, CD107a в соответствии с указаниями производителя (BD, США), затем проводился анализ флуоресценции при помощи проточного цитофлюометра. Для этого проводили гейтирование лимфоцитов в координатах прямого и бокового светорассеяния FSC-SSC. События, попавшие в регион лимфоцитов анализировали, выделяя NK-клетки по фенотипу CD3-CD16+CD56+. Затем оценивали количество NK-клеток периферической крови, экспрессирующих CD107a — глюкопротеин-ассо-циированный с лизосомальными мембранами, отражающий степень активации NK-клеток.
Результаты
У пациенток, получавших в составе комбинированного лечения иммуномодулирующую терапию ронколейкином, отмечалось достоверное уменьшение болевого синдрома, а также снижение частоты рецидивов заболевания по сравнению с больными, применявшими стандартную гормональную терапию.
В первой группе оценка болевого синдрома на основании ВАШ до лечения во время менструаций составила 8,1 балла, вне менструаций — 5,6 балла, при половой жизни — 4,6 балла, после лечения 2,8 - 2,1 - 1,8 балла соответственно, что свидетельствует о достоверном снижении болевого синдрома.
Во второй группе болевой синдром до оперативного этапа лечения оценивался в 6,9 балла во время менструаций, 6,3 балла вне менструации и при половой жизни пациентки отметили 5,5 балла до начала терапии диеногестом. После проведенного оперативного вмешательства и применения диеногеста 2 мг в данной группе были получены следующие результаты. 2,5 - 2,2 - 1,9 балла соответственно, что также свидетельствует об эффективности данной терапии.
В группе с применением ронколейкина в сочетании с аГнрГ до начала терапии пациентки отмечали выраженность болевого синдрома следующим образом: во время менструаций — 8,2 балла, вне менструаций — 4,7 балла, при половой жизни — 5,8 балла. После иммуномодулирую-щей терапией ронколейкином на фоне лечения аГнрГ больные отметили следующие данные: 2 - 1,3 - 1,4 балла соответственно, что свидетельствует о большей эффективности комбинированного лечения с включением иммуномодулирую-щей терапии.
Последняя группа получала комбинацию рон-колейкина и диеногеста 2 мг. В этой группе пациентки отмечали во время менструации интен-
8-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология — новые технологии» 68 8-th International Scientific Congress "Operative Gynecology-Advanced Technologies" 20-22 October 2016, Saint Petersburg
сивность болевого синдрома на 7,8 балла, вне менструаций — 5,8, диспанеунию — на 5,1 балла. После проведенного лечения: 2,1 - 1,4 - 1,4 балла соответственно, что также свидетельствует о преимуществах дополнения иммуномодулирующей терапией стандартной схемы лечения.
У всех пациенток с глубоким инфильтратив-ным эндометриозом исходный уровень ИЛ-2 в пе-ритонеальной жидкости был снижен по сравнению с контрольной группой в 2 раза.
Среди обследованных пациенток отмечался одинаковый исходный уровень содержания КК-клеток независимо от интенсивности болевого синдрома. В то же время при сравнении с контрольной группой отмечено увеличение содержания КК-клеток, в том числе и активированных форм в среднем в 2 раза. для сопоставления клинических данных и результатов обследования иммунного статуса пациенток с глубоким инфиль-тративным эндометриозом после проведенной иммуномодулирующей терапии рекомбинантным иЛ-2 был предложен интегральный показатель, оценивающий ее эффективность — коэффициент стимуляции КК-клеток (КС КК-клеток). Данный коэффициент рассчитывается по формуле
КС NK-клеток = акт NK-клетки 2 - акт NK-клетки 1 акт NK-клетки 2
х 100 %,
где акт КК-клетки 1 — содержание активированных КК-клеток до проведения иммуномодулиру-ющей терапии; акт КК-клетки 2 — содержание активированных КК-клеток после проведенной иммуномодулирующей терапии.
Было показано, что у больных, получавших иммуномодулирующую терапию в составе комбинированной терапии ГИЭ, положительный клинический эффект, проявлявшийся в значимом снижении болевого синдрома, сочетался с положительным коэффициентом стимуляции, средняя величина которого составила 0,13 ± 0,2. У ряда пациенток, которые отметили незначительное клиническое улучшение, коэффициент стимуляции был отрицательным и в среднем составил -0,1 ± 0,04.
выводы
Включение в комбинированную терапию больных с глубоким инфильтративным эндометриозом иммуномодулирующей терапии рекомбинантным ИЛ-2 снижает интенсивность болевого синдрома более эффективно по сравнению со стандартной гормономодулирующей терапией. Для объективной оценки эффективности применяемой схемы лечения необходимо оценивать коэффициент стимуляции NK-клеток.
литература
1. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы. Практическое руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2007.
2. Ярмолинская М.И. Генитальный эндометриоз: влияние гормональных, иммунологических и генетических факторов на развитие, особенности течения и выбор терапии. Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. СПб., 2009.
3. Jeung I., Chenon K., Kim M.R. Decreased cytotoxicity of peripheral and peritoneal natural killer cell in endometriosis. BioMed research international. 2016;71(5):197-208.
иммунологические нарушения у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом
© д.З. цицкарава, М.И. ярмолинская, A.A. цыпурдеева, в.в. Рулев, А.в. селютин, с.А.сельков
ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург
введение
Наружный генитальный эндометриоз занимает одну из ведущих позиций в структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста. В настоящее время выделяют отдельную форму этого заболевания — глубокий инфильтра-тивный эндометриоз (ГИЭ), который проявляется стойким болевым синдромом, бесплодием, тенденцией к рецидивированию, что приводит к социальной дезадаптации пациенток и ухудшению качества жизни в целом. В основе патогенеза данной формы генитального эндометриоза лежит
воспалительная реакция в области эндометриоид-ной гетеротопии.
Воспалительная реакция при глубоком ин-фильтративном эндометриозе протекает на фоне гиперэстрогении и характеризуется дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов, хе-мокинов, ответственных за привлечение в очаг воспаления эффекторных иммунокомпетентных клеток. Кроме того, заболевание характеризуется повышенным уровнем факторов роста соединительной ткани, которые стимулируют образование инфильтратов и прогрессирование спаечной
