CC BY
213
] КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УДК 618.5-089.888.61
Ш.К. Сармулдаева1, Ж.М. Нугманова2, Н.М. Имангалиева2, Р.Б. Абдикаримова1*, Э.А. Лежебокова1
казахский медицинский университет непрерывного образования,
2Родильный дом № 2, г. Алматы, Казахстан
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
АННОТАЦИЯ
Операция "кесарево сечение", несмотря на широкое распространение, относится к разряду сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений (3,3-54,4 %). Одно из распространенных и тяжелых осложнений - кровотечение. Антифибринолитические препараты являются мощным резервом в лечении акушерских кровотечений. Препарат тренакс, действующим веществом которого является тра-нексамовая кислота. Это синтетическое производное от аминокислоты лизин, оказывающее антифибри-нолитический эффект посредством обратной блокады лизина, связывающегося с молекулами плазмино-гена. Подтверждена эффективность и безопасность применения транексамовой кислоты в профилактике кровотечений при кесаревом сечении у женщин с рубцом на матке после одной операции "кесарево сечение". Установлено, что антифибринолитическая терапия транексамовой кислотой доказательно уменьшает кровопотерю. Ни в одном случае применения в описанных дозах не наблюдалось побочных действий, ограничивающих его применение. Транексамовая кислота безопасна и может быть рекомендована в акушерской практике.
Ключевые слова: кесарево сечение, транескамовая кислота, кровотечение, профилактика.
Операция "кесарево сечение", несмотря на широкое распространение, относится к разряду сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений (3,3-54,4 %) [1]. Причем наиболее распространенным и тяжелым осложнением является кровотечение, которое в настоящее время занимает одно из первых мест среди причин материнской смертности во всем мире и, в частности, в Казахстане. Для борьбы с кровотечением используется большой спектр как оперативных вмешательств, так и медикаментозных средств. Одним из них является транексамовая кислота. Впервые на антифибринолитические свойства транексамовой кислоты указали японские исследователи 8.0сато1;о и и.Окато1;о (1962 г.). Позднее Ме1апс1ег и соавт. (1965) подтвердили наличие выраженной антифибринолитической активности и установили крайне низкую степень токсичности, что стало основанием для её широкого применения. Обзор литературных данных по использованию транексамовой кислоты в раз-
личных областях медицины показывает ее высокую эффективность в борьбе с кровотечениями различной этиологии.
Применение транексамовой кислоты при кровотечениях в акушерстве в настоящее время является рутинной процедурой [2-4]. В Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова (г.Москва) в 2007 г. исследованы 40 беременных женщин с угрозой прерывания беременности и кровотечением. Доказано достижение быстрой остановки кровотечения без влияния на показатели системы гемостаза [5].
Проведено несколько контролируемых клинических исследований, которые показали, что приём транексама во время менструации способствует уменьшению кровопотери на 34-59 % по сравнению с плацебо. В Скандинавии у 238 тыс. женщин проведены исследования в течение 19 лет. Результат: отсутствует повышение коагуляционного потенциала крови и частоты тромбоэмболических осложнений. Транексамо-вую кислоту для лечения меноррагий применя-
38
*Абдикаримова Р.Б. rohiya_91@mail.ru
ли в дозе 15-20 мг/кг 3-4 раза в сутки от начала менструального цикла до остановки кровотечения [5]. Нельзя не сказать о самом большом рандомизированном исследовании применения транексамовой кислоты в сравнении с группой плацебо у более чем 20 тыс. пациенток с кровотечением, связанным с травмой. Установлено отсутствие повышения риска тромботических осложнений при применении транексамовой кислоты [6].
Во время рождения плаценты происходит быстрый распад фибриногена и фибрина. В то время как активаторы плазминогена и продукты распада сЬибтжна увеличиваются в резуль-
тате активности фибринолитической системы. Активность может длиться 6-10 ч после родов и, как следствие, увеличиваются кровопотери, что послужило причиной для использования транексамовой кислоты в профилактике кровотечений с учетом ее антифибринолитического эффекта. А.И.Рымашевский и соавторы добились успеха с помощью транексамовой кислоты при кесаревом сечении и миоме матки больших размеров. Авторы указывают, что это позволяет существенно снизить объём интраопе-рационной кровопотери и сократить время операции [7].
Активатор
Плазминоген
Фибрин
распада фибрина
распада фибрина
Лизин-связывающий участок
Активатор
Плазминоген
Фибрин
Транексамовая кислота
+
Активатор ^ Плазмин
анексамовая кислота
Рис. 1. Механизм действия транексамовой кислоты
Вторым, безусловно, важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие за счёт подавления образования кининов, провос-палительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1, интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях [5]. Она существенно (в 2-3 раза) снижает порог болевой чувствительности. Поскольку была оценена эффективность применения транексамовой кислоты в
снижении показателей интраоперационнои и послеоперационной кровопотери у женщин с двойным рубцом на матке и сделан вывод, что применение транексамовой кислоты перед операцией способствует снижению показателей инт-раоперационной и послеоперационной кровопотери [8].
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения транексамовой кислоты в профилактике кровотечений при операции «кесарево сечение» у женщин с руб-
КАЗАХСКИ И МЕДИЦИНСКИМ УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
цом на матке после одной операции «кесарево сечение».
Методы и материалы исследования. Проспективное, случай-контролиру-емое исследование. Исследуемый период составил 4 месяца (с января 2016 г. по апрель 2016 г.). Нами был проведен анализ 58 случаев операции "кесарево сечение" у женщин с рубцом на матке после одной операции "кесарево сечение". Случаи были разделены на 2 группы (по 29 чел.) в зависимости от проводимой терапии: 1 - исследуемая группа, 2 - контрольная группа. В 1-й группе женщинам за 30 мин. до операции была проведена инфузия транексамовой кислотой 500 мл ШС1 0.9 %+5 мл транексамовой кислоты (препарат тренакса), внутривенно капельно. Во 2-й группе женщины были прооперированы без применения препарата. Пациентки были сопоставимы по возрасту и репродуктивному анамнезу.
Средний возраст пациенток в группе 1 составил 30,2±1,04, в группе 2 -31,6±1,06 лет.
Средняя масса тела в группе 1 -72,7±1,6 кг, в группе 2 - 73,8±1,6 кг.
Средний индекс массы тела в группе 1 29,4 ±1,02, в группе 2 - 28,7±1,01.
Из экстрагенитальных заболеваний в 1 группе наиболее часто встречались:
• умеренная анемия - 41,4 %,
• хронический пиелонефрит - 24,1 %,
• миопия различной степени тяжести 0,7 %,
Рис. 1. Характеристика репродуктивного анамнеза пациенток
исходные значения гп, по в исследуемой, контрольной группах.
МОГЛОБИН ШАТОКРИТ
О 20 40 60 80 100 120
Ш Контрольная группа ^Исследуемая группа
-И
Рис. 2. Характеристика групп по состоянию новорожденных (Апгаб
• ожирение 1,2 степени - 13,8 %,
• варикозная болезнь - 6,9 %; В контрольной группе:
• умеренная анемия - 48,2 %,
• хронический пиелонефрит - 24,1 %,
• варикозная болезнь - 6,9 %. Показаниями к операции "кесарево сечение"
в обеих группах были:
• тазовое предлежание плода,
• преэклампсия тяжелой степени,
• клинически узкий таз,
8 9 БАЛЛОВ
7-8 БАЛЛОВ
37,90%
¡[7,2096
62%
82,70%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% □ Контрольная группа □ Исследуемая группа Рис. 3.
• слабость родовой деятельности,
• угрожаемое состояние плода,
• миопия высокой степени.
Среднее значение весовой характеристики новорожденных в контрольной группе - 3244,0 г +/- 10,7г,висследуемойгруппе-3514,0+/-11,2 г.
Характеристики случаев в двух группах были аналогичными, без статистически значимой разницы. В нашем исследовании при расчёте интраоперационной кровопотери у женщин с рубцом на матке после одной операции "кесарево сечение" использовались: гравиметрический метод, гематокритный метод Moor (KB = =ОЦК(н) о (ГТ(н) - ГТ(ф)) / ГТ(н)), а также формула Нельсона ((0,36*исходный объем крови / масса тела) о гематокрит).
Результаты. Выполненное сравнение полученных данных в обеих группах позволило выявить статистически значимое различие. При использовании гравиметрического метода и расчета по гематокритному методу Moor показатели кровопотери в исследуемой группе были меньше, чем в контрольной группе (р < 0,05). При расчете по формуле Нельсона в 1-й группе кровопотери были больше, чем в контрольной группе, но различие было статистически незначимым. В обеих группах не выявлены случаи проявления побочных эффектов. Все операции "кесарево сечение" были произведены в нижнем сегменте матки, под эпидуральной анестезией. Данные по средней величине кровопотери указаны в таблице.
Средняя величина кровопотерь, мл
Гравиметри- Гематокрит- Формула
Группа ческий ный метод Нельсона
метод Moor
1 (исследуе-
мая) 467,7 419,9 756,9
2 (контроль-
ная) 568,3 502,9 749,0
По гравиметрическому методу разница составила 100,6+/-4 мл, по гематокритному методу Moor - 83,0+/-3,87 мл. При расчете по формуле Нельсона в исследуемой группе кровопо-теря была больше на 7,9+/-5,2 мл в сравнении с контрольной группой (р = 0,99). Но разница между получившимися результатами, посчитанными по формуле Нельсона, является статистически незначимой. Средние значения НЬ после операции:
sara_@mail. ги
• в группе 1 - 104,0+/-1,9 г/л,
• в группе 2 - 102+/- 1,8 г/л.
Средние значения Ш после операции:
• в группе 1- 32,4+/-1,07 %,
• в группе 2- 31,2+/- 1,06 %.
Отмечается небольшое снижение показателя гемоглобина в обеих группах, не имеющее статистического различия.
Концентрационные методы определения кровопотери по гематокриту (Нельсона) - считаются менее достоверными в связи с гемо-концентрацией и различным типом кровообращения (гипо-, гипер- и эукинетическим) и спазмом периферических сосудов. По данным В.В. Пономарева, В.В. Мясниковой (2007 г.), в клинической практике можно столкнуться с ситуацией, когда на фоне острой кровопотери, зачастую превышающей 20 % ОЦК, в первые 2-4 ч не выявляется снижение гематокрита, или оно незначительно. Это объясняется тем, что в первые часы после кровопотери еще не произошла гемодилюция, и концентрация гемоглобина остается прежней, несмотря на уменьшение его абсолютной величины [9].
При подсчете кровопотери при родоразре-шении наиболее достоверен гравиометрический метод, так как при нем учитывается погрешность расчета (15 % на околоплодные воды). Но в нашем исследовании использовались несколько видов подсчета для сравнительного анализа.
Не было значимых различий в общем анализе мочи в обеих группах. Нарушений со стороны функций печени и почек не обнаружено. Также не отмечались случаи тромбозов. В настоящем исследовании ни у одной пациентки не отмечались побочные эффекты (тошнота, рвота, диарея, тромбоэмболические осложнения).
Выводы. Таким образом, доказана эффективность применения транексамовой кислоты в снижении количества кровопотери в интраопе-рационном и послеоперационном периоде при операции "кесарево сечение" в нижнем сегменте матки, а также об отсутствии побочных эффектов и осложнений. Профилактическое применение транексамовой кислоты (тренакса) при оперативном родоразрешении беременных групп высокого риска развития кровотечений снижает величину кровопотери. Кроме того, предотвращает необходимость переливания компонентов крови и развития ДВС. Не было значительных изменений в жизненных показа-
41
] КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
телях исследуемых групп, которым назначалась транексамовая кислота.
Следовательно, антифибринолитические препараты являются эффективным резервом в лечении акушерских кровотечений. Транексамовая кислота (тренакса) может быть использована эффективно и безопасно у женщин, которые имеют в анамнезе одну и более опера-
ций "кесарево сечение". Это мощное средство с продолжительным эффектом в тканях. Использование транексамовой кислоты в акушерской практике не требует предварительного исследования гемостазиограммы, что существенно сокращает затраты и время подготовки к проведению гемостатической терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1 Краснополъский Я.С., Логутова С.Н., Буянова В.И. Репродуктивные проблемы оперированной матки. - М.: Миклош, 2006. - 160 с.
2 Mousa Н.А., Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Review). Cochrane Library, http://onlinelibrary.wiley.eom/doi/l 0.1002/14651858.CD003249.pub3/full, 2009.
3 Куликов A.B. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. - Екатеринбург: ГОУ ВПО "Урал. гос. мед. акад. РосЗдрава", 2010. - 18 с.
4 Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве, 2010. - 4 с.
5 Тетруашвили Н.К Гемостатическая терапия при кровотечениях в I и II триместрах // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 6. - С. 46-48.
6 Гурьянов В.А., Володин А.В., Немировский В.Б. Транексамовая кислота - экспериментальные и клинические исследования диапазона терапевтического применения. - М., 2014. http://g-academy.ru/traneksamovaja-kislota-jeksperimentalnye-i-klinicheskie-issledovanija-diapazona-terapevticheskogo-primenenija.
7 Рымагиевский А.Н., Нечаюк В.И., Терехина Л.А. Оптимизация родоразрешения беременных с миомой матки" // Рос. Вестник акушера-гинеколога. - 2011. - № 3. - С. 49-51.
8 Сармулдаева Ш.К., Абдикаримова Р.Б., Лежебокова Э.А. Эффективность и безопасность применения транексамовой кислоты в снижении количества кровопотери при операции "кесарево сечение" // Акушерство и гинекология. - 2016. - №1 (65). - С. 53-58.
9 Тарабрин О.А., Николаев O.K., Басенко И.Л., Буднюк А.А., Мазур В.Н. Интенсивная терапия акушерских кровотечений. - Одесса, 2010. - 16 с.
Т¥Й1Н
Кесар Tmiri жш кездесуше карамастан, курдел1 оталар катарына жатады. Отадан кешнп аскыну KopceTKimi- 3,3-54,4 %. Ец коп таралган жэне ауыр аскынулардыц 6ipi кан кету. Акушерлк кан кетуде ец TMiMflici антифибринолитикалык препараттар. Соныц 6ipi транексам кышкылы болып табылады. Бул ли-зиннщ Kepi блокадасы нэтижесшде антифибринолитикалык эсер ететш, плазминоген молекуласымен бай-ланысатын лизин амин кышкылдарыныц синтетикалык eHiMi. Салыстыруга алынган зерттеу нэтижелер! айтарльщтай айырмашылык бердк Гравиметрияльщ oflidi жоне гематокригп oflidi колданганда кан кету корсетка бакылау тобына Караганда зерттеу тобында темен болды. Нельсон формуласы бойынша есепте-генде бакылау тобымен салыстырганда зерттеу тобында кан кету жогары болды, 6ipaK айырмашыльщтары статистикальщ e3repicci3. EKi топтада жанама эсерлер аньщталган жок. Антифибринолитикальщ терапия транексам кышкылы кан кетуд1 долелд1 темендетед1. Керсет1лген мелшерде em6ip жагдайда flopiHi колдану-ды шектейт1ндей жанама эсер болган жок. Транексам кышкылы Kayinci3 жэне акушерл1к тэж1рибеде колда-нуга усыныс жасауга бол ад ы.
Туйшд1 сездер: кесар Tmiri, транексам кышкылы, кан KeTyi, алдын алу.
SUMMARY
The Caesarean section though wild spread is a completed one characterized with high level of post-operative complications - 3.3-54.4 %. One of the problem is bleeding. Antifibrinolytic preparation is powerful source in treatment of obstetric bleedings. One of this preparations is tranexamic acid (trenaksa). It is a synthetic derivative of the amino acid lysine that exerts its antifibrinolytic effect through the reversible blockade of the lysine binding sites on
plasminogen molecules. To evaluate efficiency and safety use of tranexamic acid (trenaksa) in prevention of bleeding on cesarean section of women experienced one caesarian section before.difference in blood loss was stated in both groups undergoing this study. Under use of gravimetric method and method of Moor blood loss in research group was less than in control group. Estimation of blood loss by Nelson was higher in research group compared with control group, but difference index was subtle. Side effects and complications were not revealed in both groups. Antifibrinolytic treatment with tranexamic acid (Trenaksa) evidently decreases blood loss. There were no side effects and complications in use of tranexamic acid (trenaksa). Tranexamic acid treatment (trenaksa) is safe and can be recommended in wide obstetric practice.
Key words: cesarean section, tranexamic acid, bleeding, prevention.
sara_@mail. ru
43
