CC BY
91
18. Чернобавский М.В. Тенденции смертности российских подростков от суицидов в сравнении с другими внешними причинами смерти // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2012. - № 1. - С. 75-79.
19. Emerson E. Severe Self-Injurious Behaviour: Some of the Challenges It Presents // Journal of the British Institute of Mental Handicap (APEX). - 1990. - Vol. 18, № 3. - P. 92-98.
Summary:
18. Chernobavskij M.V. Tendencii smertnosti rossijskih podrostkov ot suicidov v sravnenii s drugimi vneshnimi prichinami smerti // Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova. -2012. - № 1. - S. 75-79. (In Russ)
19. Emerson E. Severe Self-Injurious Behaviour: Some of the Challenges It Presents // Journal of the British Institute of Mental Handicap (APEX). - 1990. - Vol. 18, № 3. - P. 92-98.
THERAPEUTIC ASPECTS OF CORRECTION OF SELF-DESTRUCTIVE BEHAVIOR IN ADOLESCENTS
A.V. Lukashuk, M.A. Baykova
Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia
In this article, the authors considered the problem of applying of self-harm in adolescents. Self-inflicted injuries is a relatively common phenomenon among adolescents. There are many ways to harm oneself. The main purpose of self-harm is the inability to realize the negative emotions of a teenager in a different way. Necessary not only for early psychotherapeutic work, but also the psychological education for families with adolescents. More research is needed about the reasons.
Key words: aggression, self-injury in adolescents.
УДК: 314.424.2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ТРАВОЙ ЗВЕРОБОЯ И КОМПЛАЕНС ПАЦИЕНТОВ С ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
С.В. Харитонов
ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва, Россия
Контактная информация:
Харитонов Сергеи Викторович - доктор медицинских наук. Место работы и должность: ведущий научный сотрудник лаборатории медицинской психологии и психотерапии ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения города Москвы. Адрес: 105120, г. Москва, ул. Земляной вал, д. 53. Телефон: (916) 377-52-59, электронный адрес: sergey-han@mail.ru
В статье приводятся результаты исследования эффективности терапии больных с установленным диагнозом депрессивный эпизод легкой и средней степеней тяжести и комплаенс этих пациентов, определяемый по количеству пропусков приема препарата. Эффективность терапии оценивалась в динамике, до лечения, через 1 и 3 месяца терапии по данным клинического опросника шкала депрессии А. Бека. Дополнительно исследовалось субъективная удовлетворенность профессионализмом лечащего врача, по данным 10-бальной визуально-аналоговой шкалы.
В исследовании приняли участие 45 пациентов с диагнозом: п=18 - биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии (Б31.3), п=15 - депрессивный эпизод легкой степени ^32.0), и п=12 - депрессивный эпизод средней степени ^32.1).
В результате исследования определено, что эффективность терапии травой зверобоя была, но не являлась достаточно высокой. В начале терапии большую роль в обеспечении комплаенса играла удовлетворенность профессионализмом лечащего врача. В дальнейшем роль этого фактора существенно снижалась,
и через три месяца терапии большее влияние на комплаенс пациентов оказывал имеющийся у них уровень депрессии, а не субъективная удовлетворенность профессионализмом лечащего врача.
Ключевые слова: трава зверобоя, депрессия, комплаенс, эффективность, динамика, терапия.
Среди фитохимических соединений, имеющих антидепрессивные эффекты, наибольший интерес сегодня представляют метаболиты растений из различных категорий, включая полифенолы (флавоноиды, фенольные кислоты, лиг-наны, кумарины), алкалоиды, терпены и терпе-ноиды, сапонины, амины, нарингенин, кверце-тин, пиперины, дитерпеновые алкалоиды, бер-берин, гиперфорин, гинзенозиды, Р-карболины и многие другие. Исследования фитохимических соединений представляются актуальными для получения подтверждений их эффективности и безопасности. В частности, такие соединения, как гиперфорины и гиперецины содержащиеся в составе травы зверобоя продырявленного, широко распространенного в средней полосе России [1].
В составе травы зверобоя содержится много других веществ, таких как рутин, кверцетин, гиперицин, гиперфорина и иные флаваноиды и др., способных оказывать кроме антидепрессивного эффекта и другие влияния. В частности, гиперфорины, ингибирующие обратный захват нейромедиаторов, и, активирующие катионные каналы, влияя на клеточный кальций и соответственно передачу сигналов в мозге [2]. По данным А. Воигоп и соавт. [3] гиперфорин является ингибитором обратного захвата многих нейро-медиаторов, таких как допамин, норадреналин, серотонин и глутамат. Таким образом, он является мощным модулятором синаптической передачи. Так же он блокирует активность многих рецепторов, таких, как гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) и КМБЛ рецепторы, являясь, по сути, многоцелевым соединением, влияющим на клеточные механизм гомеостаза Са2+, 2и2+,
и Н+. Кроме того, гиперфорин оказывает не только антидепрессивный эффект, но, судя по некоторым данным, может эффективно ослаблять воспалительные явления в мозге [4].
Антидепрессивный эффект зверобоя связывается большинством исследователей с действием содержащихся в этой траве гиперицинов. При изучении содержания гиперицинов и флавонои-дов в таблетках и капсулах, содержащих экстракт или измельченной травы зверобоя для настоев, определено, что высвобождение этих
веществ в настоях достаточно высоко (77,0 мг в инфузии 4 г травы). Таким образом, настои из травы зверобоя содержат в себе достаточные для терапии легких и средних депрессивных эпизодов дозы активных веществ, и могут применяться в её терапии [5].
Считается, что зверобой продырявленный эффективен не только в лечении депрессии, но и некоторых тревожных расстройств. При том, что это средство достаточно безопасно, имеются, однако, указания на то, что могут быть и побочные эффекты [6].
В систематическом обзоре за 2014 год проведенном на материале 6993 пациентов с депрессивными расстройствами, и посвященном исследованию эффективности / безопасности приема зверобоя, было определено, что по эффективности монотерапии при легком и умеренном депрессивном эпизодах зверобой не отличается от антидепрессантов. В тоже время зверобой имел неблагоприятные последствия сопоставимые с плацебо. Однако отчеты по неблагоприятным последствиям велись слабо, как указывают авторы, и это требует осторожности в оценке безопасности зверобоя [7].
По данным К. Nakamura и соавт. зверобой в типичных для лечения депрессии дозах имеет низкий уровень эмбриотоксичности, однако в больших дозах опасен [8]. По другим данным экстракт зверобоя продырявленного и его биологически активные компоненты (гиперицин и гиперфорин) могут оказывать токсическое действие на печень, и существует потенциальная опасность потребления зверобоя, продырявленного с препаратами метаболизирующимися с участием СУР1А2 и CYP2D6 ферментов [9].
В некоторых работах существуют прямые указания на то, что длительный прием лекарственных препаратов, которые содержат экстракты зверобоя, продырявленного может быть причиной нежелательного взаимодействия с изоферментами СУР3А4, СУР1А2, СУР2С9, СУР2С19 и р-гликопротеина (Р-ГП), для которых зверобой является субстратом. Соединения, присутствующие в зверобое, особенно гиперфо-рин, повышают активность цитохрома р450 в печени и слизистой оболочке кишечника [10].
В психиатрической практике рекомендации пациентам зверобоя мало распространены из-за мнения о его недостаточной эффективности. Однако для исследования комплаенса пациентов с депрессией и изучения влияния на комплаенс эффективности терапии и других факторов выбор данного препарата представляется наиболее интересным, как в части понимания механизмов комплаенса, так и для оценки эффективности средства. При этом критерии позволяющие оценить психологические условия и закономерности, определяющие комплаентное поведение пациента, остаются недостаточно разработанной темой [11]. Так, к 2004 году было идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии [12], а к настоящему времени этот показатель ещё больше вырос. Тем не менее, приверженность больных лечению становиться всё менее понятной и более запутывающейся проблемой.
Среди факторов, влияющих на комплаенс пациента, чаще других указываются отношения между пациентом и врачом. Так, по данным одних авторов комплаенс во многом связан с коммуникативными способностями врача [13], а по другим данным, для повышения комплаентности больных с психическими расстройствами важным является доверие пациента врачу, понимании им значимости длительной терапии, хорошей переносимостью терапии [14]. Рядом авторов значительная роль отводится таким аспектам комплаенса, как установка и мотивация больного. При этом считается, что комплаенс динамичен и способен меняться в процессе терапии [15]. Понятно, что клиницист будет стремиться к достижению идеальной цели - стопроцентной приверженности лечению, однако при любом хроническом заболевании получение подобного результата затруднительно. Считается что, если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность может быть расценена как приемлемая. Некоторые авторы предлагают выделять следующие степени приверженности проводимому лечению: полная (пропуск менее 25% назначений), частичная (пропуск 25-65% назначений) и её отсутствие (пропуск более 65% назначений) [16]. В тоже время существует достаточно обоснованная критика в отношении подобных ориентиров на данные показатели комплаенса, как на очень условные, и зависящие
от большого количества факторов - от нозологии до взаимодействия с врачом [17]. В частности, известно, что комплаенс пациентов при получении психиатрической помощи является весьма низким. Значительная их часть (38,7%) не выполняет врачебные назначения вследствие своего неверия (38,5%) в эффективность применяемых методов лечения, нежелания принимать лекарственные препараты (42,9%), недоверия к лечащему врачу (35,7%) и др. [18]. В этой связи вывод о многофакторности комплаенса у больных с депрессией [19] и то, что на его уровень влияет эффективность проводимой терапии [20] позволяет говорить об оправданности настоящего исследования, как способного в какой-то мере пролить свет на некоторые из данных проблем, и здесь представляются правильным.
Цель исследования: исследовать связь комплаенса с оценкой профессионализма лечащего врача и эффективностью травы зверобоя при лечении расстройств депрессивного спектра.
Материал исследования.
В исследовании были использованы материалы, полученные от 45 пациентов, проходивших лечение в связи с установленным диагнозом депрессивный эпизод, квалифицируемого в структуре биполярного аффективного расстройства, либо синдром указывался как самостоятельный. У 18 человек был установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии (F31.3), у 15 человек - депрессивный эпизод легкой степени, (F32.0), и у 12 - депрессивный эпизод средней степени (F32.1).
В структуре выборки преобладали женщины - n=32 (71,1%), мужчин было 13 человек (28,9%). Средний возраст обследованных составил 35,2±4,43 года. Большинство участников исследования, будучи лицами трудоспособного, возраста имели работу - n=38 (84,4%). Высшее образование и неоконченное высшее имели 35 человек (77,8%).
Все пациенты были обследованы в отношении соматической и неврологической патологии, острых заболеваний не было выявлено, как и тяжелых хронических.
Пациенты принимали настой зверобоя, изготавливаемый самостоятельно, по следующему рецепту: 10 г травы заливают 1 стаканом горячей воды, кипятят на медленном огне 30 мин, охлаждают 10 мин, процеживают и отжимают.
Принимают по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды. Хранят не более 3 суток. В таком количестве сырья должно было экстрагироваться 192,5 мг гиперицинов (из расчета, что из 4 г сырья может быть извлечено до 77 мг [5]), что и составляло суточную дозу.
Методы исследования.
1. Шкала депрессии А. Бека. Шкала создана А. Беком на основе клинических наблюдений. Опросник, включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Все имеющиеся в нем утверждения ранжированы в зависимости от вклада в тяжесть депрессии. В зависимости от количества набранных баллов результаты интерпретируются как: 0-9 - отсутствие депрессивных симптомов; 10-15 - легкая депрессия (субдепрессия); 16-19 - умеренная депрессия; 20-29 - выраженная депрессия (средней тяжести); 30-63 - тяжёлая депрессия.
2. Визуально-аналоговая шкала удовлетворенности профессионализмом лечащего врача, основанная на практике применения визуально-аналоговых шкал. В их основе лежат исследования по сенсорной психофизике допускающие применение такого измерительного инструмента для оценки клинически значимых изменений широкого спектра ощущений человека. И основанные на законе Вебера-Фехнера (а применительно к визуально-аналоговым шкалам - закона Стивенса) согласно которому величина ощущения прямо пропорциональна логарифму интенсивности раздражителя, и может быть использована как единица измерения ощущения [21].
3. Статистическое исследование. Применялись методы непараметрической статистики позволяющие оценивать, как достоверность различий в изменении признаков между зависимыми группами, так и корреляцию данных друг с другом.
Результаты исследования.
Исследование комплаенса. Через месяц после начала лечения пациенты пропустили 26,5% назначений (от 16,5% до 39,6% у разных больных), что, по мнению, некоторых исследователей соответствует уровню частичной ком-плаентности. В среднем по группе, в абсолютных показателях количество пропусков приема препарата составило 7,9, при стандартном отклонении = 1,8, коэффициенте вариации 0,23, медиана = 8, мода =7, коэффициент дисперсии = 0,18, среднее геометрическое = 7,7, среднее
гармоническое = 7,5, асимметрия = 0,28, эксцесс = 2,66.
При этом средние оценки удовлетворенности врачом, как специалистом составили 8,5 баллов. Стандартное отклонение = 1,2, коэффициент вариации 0,14, медиана = 9, мода =9, коэффициент дисперсии = 0,09, среднее геометрическое = 8,4, среднее гармоническое = 8,3, асимметрия = - 0,72, эксцесс = 2,65.
Через три месяца после начала терапии пациенты пропустили приём препарата в 18% случаев, что может быть охарактеризовано как уровень полного комплаенса (рис. 1). В среднем за этот период пациенты пропускали прием препарата в 16,4%. Стандартное отклонение составило - 5,7 балла, коэффициенте вариации 0,35, медиана = 15, коэффициент дисперсии = 0,3, среднее геометрическое = 15,4, среднее гармоническое = 14,6, асимметрия = 0,64, эксцесс = 2,5.
Удовлетворенность врачом, как специалистом оказалась несколько ниже, чем в начале лечения (рис. 2) и составила 6,4 балла при стандартном отклонении = 2,5, коэффициенте вариации 0,4, медиана = 6, мода =6, коэффициент дисперсии = 0,34, среднее геометрическое = 5,8, среднее гармоническое = 5,2, асимметрия = 0,0024, эксцесс = 1,8. Данные представлены на рисунке 1.
30
20
10
I
Через 1 месяц Через 3 месяца
□ Удовлетворенность профессионализмом врача по 10-бальной шкале
Рис. 1. Удовлетворенность профессионализмом лечащего врача по 10-бальной шкале и % пропущенных назначений зверобоя.
При исследовании отличий в динамике ком-плаенса определяемой по количеству пропусков приема препарата в зависимости от количества дней его приёма обнаружены статистически достоверные изменения в количестве пропусков за первый месяц (в среднем по группе их было по 16,3 на человека) и за три месяца (в целом по
0
группе их было 5,45 на человека). Уровень значимости различий по тесту Уилкоксона р>0,0001 при 2=5,8, по методу знаков 2=6,5 (р>0,0001).
Достоверными оказались и различия в оценках удовлетворенности профессионализмом врача через месяц после начала терапии и в конце лечения. Оценки достоверно снижались (р>0,0001) и в тесте Уилкоксона (2=4,7) и в методе Знаков (2=4,16).
Исследование корреляционных связей позволило определить, что между количеством пропусков приема препарата через 1 месяц после начала терапии и через три месяца существует достаточно тесная, прямая корреляционная связь по показателям R Спирмена = 0,56 при уровне р>0,0001, и Тау Кендалла = 0,43 при уровне значимости р>0,0001. Данные по корреляционным связям представлены в таблице 1.
Прямая корреляционная связь между оценками врача через 1 месяц после начала терапии и в конце лечения также была достаточно высокой. По тесту Спирмена R=0,56 при уровне значимости = 0,0001, тау Кендалла = 0,43 (р>0,0001).
Корреляции между показателями по шкале "Удовлетворенности врачом" и количеством пропусков приема препарата в начале терапии не было. По тесту Спирмена R= -0,2 при р=0,08, а по Тау Кендалла = -0,2 уровень достоверности р=0,048.
После лечения уровень обратной корреляции между показателями по шкале "Удовлетворенности врачом" и количеством пропусков приема препарата был достаточно высоким по тесту Спирмена R= -0,5 при р=0,0004, а по Тау Кендалла = -0,39 уровень достоверности р=0,0001.
Различия в оценках врача через 1 месяц после терапии и через 3 месяца являлись статистически достоверными. По тесту Уилкоксона 2 = 4,7 при р>0,0001, по методу Знаков 2= 4,2 при р>0,0001.
Корреляционные показатели связи между уровнем удовлетворенности врачом в 1 месяц терапии и через 3 месяца являлись прямыми и статистически достоверными. Я Спирмена = 0,55 (р=0,0001), Тау Кендалла = 0,43 (р>0,0001).
Исследование эффективности терапии.
До начала терапии травой зверобоя средние значения уровня шкале депрессии Бека составили в среднем 16,4 балла, при стандартном отклонении = 2,67, коэффициенте вариации =0,16, медиана = 17, мода = 16, среднее геометрическое = 16,6, среднее гармоническое = 16,4, коэффициент дисперсии = 0,12, асимметрия = -0,38, эксцесс = 3,1.
Через месяц после начала терапии средние показатели депрессии по шкале Бека стали несколько ниже, в среднем = 13,3 балла, при стандартном отклонении = 3,4, коэффициент вариации =0,26, медиана = 14, мода = 16, среднее геометрическое = 12,8, среднее гармоническое = 12,2, коэффициент дисперсии = 0,2, асимметрия = -0,29, эксцесс = 2,3.
Спустя 3 месяца средние значения уровня депрессии в среднем = 9,7 балла, при стандартном отклонении = 5,8, коэффициенте вариации =0,6, медиана = 9, среднее геометрическое = 7,4, среднее гармоническое = 4,9, коэффициент дисперсии = 0,53, асимметрия = 0,28, эксцесс = 2,05. Данные представлены на рисунке 2.
20
15----
10----
5----
До лечения Через 1 месяц Через 3 месяца До лечения Через 1 месяц Через 3 месяца
Рис. 2. Динамика выраженности депрессии по данным опросника депрессии А. Бека.
Таблица 1
Корреляция показателей по Я Спирмена
Показатели, период / Показатели, период Кол-во пропусков приема препарата 1 месяц Кол-во пропусков приема препарата 3 месяца
Удовлетворенность через 1 месяц - 0,2 + 0,56*
Количество пропусков приема препарата через 1 месяц - 0,5* + 0,56*
Примечание: + связь прямая; - связь обратная, * достоверный уровень значимости.
о
1
0,8 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1
X---
-
Выраженность депрессии до лечения Выраженность депрессии через 1
месяц терапии
Выраженность депрессии через 3 месяца
—♦— Удовлетворенность профессионализмом врача через 1 месяц —Ш— Удовлетворенность профессионализмом врача через 3 месяца
--Количество пропусков приема препарата через 1 месяц
— X— Количество пропусков приема препарата за 3 месяца
Рис. 3. Уровни корреляции выраженности депрессии, удовлетворенности профессионализмом лечащего врача и количеством пропусков приема препарата.
При исследовании различий между уровнем выраженности депрессии по шкале Бека до начала терапии и через 1 месяц определены статистически достоверные различия по тесту Уил-коксона (2=5,6; р>0,0001), по методу Знаков (2=6,02; р>0,0001).
Статистически достоверные различия также определены между первым и третьим месяцем терапии по тесту Уилкоксона (2=4,9; р>0,0001), по методу Знаков (2=4,2; р >0,0001).
К концу третьего месяца терапии у некоторых больных фиксировались те же самые или даже более высокие показатели по шкале депрессии А. Бека (7 человек).
Исследование ранговых корреляций между показателями уровня депрессии определяемых по шкале А. Бека до лечения и уровнем удовлетворенности профессионализмом лечащего врача, определяемого через 1 месяц показало существование среднего уровня отрицательных корреляционных связей по тесту Спирмена (Я= -0,62; р>0,0001) и по Тау Кендалла = -0,5 (р>0,0001). Данные по динамике корреляционных связей представлены на рисунке 3.
Ранговые корреляции между уровнем удовлетворенности профессионализмом лечащего врача через 1 месяц терапии и уровнем депрессии по шкале А. Бека через 1 месяц тоже имели отрицательные значения, но являлись высокими.
Так Я Спирмена = - 0,81 (р>0,0001), а Тау Кендалла = -0,66 (р>0,0001).
Также были определены высокого уровня отрицательные корреляционные связи между уровнем депрессии по шкале А. Бека через 3 месяца и уровнем удовлетворенности профессионализмом лечащего врача через 1 месяц при Я Спирмена = - 0,87 (при р >0,0001), а Тау Кен-далла = -0,71 (при р>0,0001).
Исследование ранговых корреляций между уровнем удовлетворенности профессионализмом лечащего врача через 3 месяца терапии и уровнем депрессии до начала терапии показало наличие очень слабых корреляционных связей. Я Спирмена = - 0,25 (р=0,09), Тау Кендалла = -0,19 (р=0,056).
Корреляции между уровнем удовлетворенности профессионализмом врача через 3 месяца терапии и уровнем депрессии через 1 месяц лечения являлись обратными и статистически достоверными, и слабыми. Я Спирмена = - 0,45 (р=0,0017), Тау Кендалла = -0,36 (р=0,0005).
Корреляционная связь между показателями уровня депрессии по шкале А. Бека через 3 месяца терапии и уровнем удовлетворенности профессионализмом лечащего врача через 3 месяца терапии была отрицательной, среднего уровня. Я Спирмена = - 0,66 (р>0,0001), Тау Кендалла = -0,53 (р>0,0001).
Корреляционная связь между количеством пропусков приема препарата в первый месяц терапии и уровнем депрессии по шкале Бека до начала лечения являлась прямой и достаточно высокой. Так Я Спирмена =0,74 (р>0,0001), Тау Кендалла = 0,63 (р>0,0001).
Однако в дальнейшем уровень корреляции показателей депрессии определяемых по шкале А. Бека с количеством пропусков приема препаратов в первый месяц терапии становился ниже, достигая показателей в диапазоне слабой корреляции Я Спирмена =0,48 (р>0,0007), Тау Кендалла = 0,37 (р>0,0003).
Через три месяца терапии уровень корреляции между оценками выраженности депрессии по шкале А. Бека до лечения и количеством пропусков препаратов оставался на том же уровне слабой связи при Я Спирмена = 0,49 (р>0,0006), Тау Кендалла = 0,35 (р>0,0005).
Исследование корреляционных связей между количеством пропусков приема препарата за три месяца и уровнем депрессии по шкале А. Бека в начале терапии выявило средний уровень корреляционной связи между этими показателями, Я Спирмена =0,64 (р>0,0001), Тау Кендалла = 0,48 (р>0,0001).
В дальнейшем, через 1 месяц терапии, эта связь становилась выше, достигая значений свойственных для высокой плотности связей Я Спирмена =0,78, р>0,0001, Тау Кендалла = 0,61 (р>0,0001).
Через три месяца корреляционная связь между количеством пропусков приема препарата за три месяца и уровнем депрессии определяемом через три месяца терапии связь становилась ещё более высокой, Я Спирмена =0,85 (р>0,0001), Тау Кендалла = 0,69 (р>0,0001).
Обсуждение результатов.
Представляется возможным говорить о том, что количество пропусков препарата в первый месяц терапии меньше связано с уровнем депрессии, чем количество пропусков приема препарата, определяемое на третьем месяце терапии и уровень депрессии на первом, втором или третьем месяце лечения.
Сопоставляя эти данные с результатами, полученными при ранговых корреляциях между уровнем депрессии, удовлетворённостью уровнем профессионализма врача и количеством пропусков приема препарата в первый и третий месяцы терапии, можно говорить, что в начале
терапии количество пропусков приема препарата сильнее связано с удовлетворенностью профессионализмом врача, чем с уровнем депрессии. На третьем месяце терапии количество пропусков приема препарата оказалось более тесно связанным с уровнем депрессии, чем с удовлетворенностью профессионализмом врача.
Отсюда следует, что в начале терапии уровень удовлетворенности профессионализмом врача играет весьма существенную роль в обеспечении комплаенса. В дальнейшем, роль этого фактора уменьшается, и большее значение, вероятно, имеют результаты терапии и иные факторы.
Эффективность применения травы зверобоя в качестве антидепрессанта оказалась немного выше, чем результаты плацебо-терапии при депрессии указываемые в литературе (Плацебо и эффект плацебо).
В тоже время, удовлетворенность пациентов профессионализмом лечащего врача в начале терапии, на 1 месяце была выше, чем через 3 месяца лечения, при том, что состояние пациентов несколько улучшалось. Это может свидетельствовать о том, что за время лечения у больных, либо формировались оценки врача как менее компетентного по сравнению с его восприятием в начале терапии и в связи с низкой эффективностью травы зверобоя, либо, что представляется тоже вероятным, симптомы депрессии ассоциируются со склонностью завышать оценку профессионализма лечащего врача. Судя по всему, по мере смягчения симптомов депрессии и восстановления пациентами уровня социальных коммуникаций с представлениями о самих себе формировалось и более адекватное отношение (и/или восприятие) к профессионализму лечащего врача.
В начале терапии, за период первого месяца приема травы зверобоя уровень комплаенса был несколько ниже, чем в дальнейшем. Вероятно, здесь также существует связь с постепенным улучшением психического состояния. Однако выявить её, как однозначно имеющуюся, наши данные не позволили. Поэтому данное предположение находится на уровне субъективного впечатления со всеми вытекающими отсюда проблемами. Но, если предполагать, что у пациентов наблюдалось улучшение психического состояния, то получается, что приверженность терапии растёт по мере смягчения симптомов
депрессии. Это согласуется с данными ряда авторов и с результатами наших собственных исследований, указывающих на то, что при депрессии комплаенс снижается.
Выводы:
1. Влияние восприятия профессионализма лечащего врача на качество терапии не однозначное. И возможно, как то, что при депрессии пациенты изначально склонны завышать уровень оценки профессионализма лечащего врача и это влияет на качество лечения, так и то, что восприятие лечащего врача может зависеть от
Литература:
1. Zorzetto C., Sánchez-Mateo C.C., Rabanal R.M. et al. Phytochemical analysis and in vitro biological activity of three Hypericum species from the Canary Islands (Hypericum reflexum, Hypericum canariense and Hypericum grandifolium) // Fitoterapia. - 2015. - Jan. -Vol. 100. - P. 95-109. doi: 10.1016/j.fitote. 2014.11.013.
2. Chauvet S., Barras A., Boukherroub R., Bouron A. Lipid nanocapsules containing the non-ionic surfactant Solutol HS15 inhibit the transport of calcium through hyperforin-activated channels in neuronal cells // Neuropharmacology. - 2015. - Dec. - Vol. 99. - P. 726-734. doi: 10.1016/j.neuropharm.2015.08.043
3. Bouron A., Lorrain E. Cellular and molecular effects of the antidepressant hyperforin on brain cells: Review of the literature // Encephale. - 2014. - Apr. - Vol. 40, № 2. - Р. 108-113. doi: 10.1016/j.encep.2013.03.004. Review. French
4. Lee S.K., Kim J.E., Kim Y.J. et al. Hyperforin attenuates microglia activation and inhibits p65-Ser276 NFkB phosphorylation in the rat piriform cortex following status epilepticus // Neurosci Res. - 2014. -Aug. - Vol. 85. - P. 39-50. doi: 10.1016/j.neures.2014.05.006.
5. Sakowska J., Anyzewska M., Lozak A. et al. Testing pharmaceutical release of active substances from medicinal products containing st. john's wort // Acta Pol. Pharm. - 2016. - Mar-Apr. - Vol. 73, № 2. - Р. 395 -401.
6. Russo E., Scicchitano F., Whalley B.J. et al. Hypericum perforatum: pharmacokinetic, mechanism of action, tolerability, and clinical drug-drug interactions // Phytother. Res. - 2014. - May. - Vol. 28, № 5. - Р. 643-655. doi: 10.1002/ptr.5050. Review.
7. Apaydin E.A., Maher A.R., Shanman R. et al. A systematic review of St. John's wort for major depressive disorder // Syst Rev. - 2016. - Sep. 2. - Vol. 5, № 1. -Р. 148. doi: 10.1186/s13643-016-0325-2. PMID: 27589952
эффективности терапии. Как бы то ни было, в данном вопросе существует много неопределенности, и требуются дополнительные исследования.
2. Лечение эпизодов депрессии легкой и средней степени травой зверобоя дает положительный результат по данным опросника депрессии А. Бека. Однако выраженность этого эффекта не очень велика при том, что у ряда пациентов вообще не был зафиксирован положительный результат терапии.
References
1. Zorzetto C., Sánchez-Mateo C.C., Rabanal R.M. et al. Phytochemical analysis and in vitro biological activity of three Hypericum species from the Canary Islands (Hypericum reflexum, Hypericum canariense and Hypericum grandifolium) // Fitoterapia. - 2015. - Jan. -Vol. 100. - P. 95-109. doi: 10.1016/j.fitote. 2014.11.013.
2. Chauvet S., Barras A., Boukherroub R., Bouron A. Lipid nanocapsules containing the non-ionic surfactant Solutol HS15 inhibit the transport of calcium through hyperforin-activated channels in neuronal cells // Neuropharmacology. - 2015. - Dec. - Vol. 99. - P. 726-734. doi: 10.1016/j.neuropharm.2015.08.043
3. Bouron A., Lorrain E. Cellular and molecular effects of the antidepressant hyperforin on brain cells: Review of the literature // Encephale. - 2014. - Apr. - Vol. 40, № 2. - Р. 108-113. doi: 10.1016/j.encep.2013.03.004. Review. French
4. Lee S.K., Kim J.E., Kim Y.J. et al. Hyperforin attenuates microglia activation and inhibits p65-Ser276 NFkB phosphorylation in the rat piriform cortex following status epilepticus // Neurosci Res. - 2014. -Aug. - Vol. 85. - P. 39-50. doi: 10.1016/j.neures.2014.05.006.
5. Sakowska J., Anyzewska M., Lozak A. et al. Testing pharmaceutical release of active substances from medicinal products containing st. john's wort // Acta Pol. Pharm. - 2016. - Mar-Apr. - Vol. 73, № 2. - Р. 395 -401.
6. Russo E., Scicchitano F., Whalley B.J. et al. Hypericum perforatum: pharmacokinetic, mechanism of action, tolerability, and clinical drug-drug interactions // Phytother. Res. - 2014. - May. - Vol. 28, № 5. - Р. 643-655. doi: 10.1002/ptr.5050. Review.
7. Apaydin E.A., Maher A.R., Shanman R. et al. A systematic review of St. John's wort for major depressive disorder // Syst Rev. - 2016. - Sep. 2. - Vol. 5, № 1. -Р. 148. doi: 10.1186/s13643-016-0325-2. PMID: 27589952
8. Nakamura K., Aizawa K., Yamauchi J., Tanoue A. Hyperforin inhibits cell proliferation and differentiation in mouse embryonic stem cells // Cell Prolif. -2013. - Oct. - Vol. 46, № 5. - Р. 529-537. doi: 10.1111/cpr.12060.
9. Silva S.M., Martinho A., Moreno I. et al. Effects of Hypericum perforatum extract and its main bioactive compounds on the cytotoxicity and expression of CYP1A2 and CYP2D6 in hepatic cells // Life Sci. -2016. - Jan 1. - Vol. 144. - P. 30-6. doi: 10.1016/j.lfs. 2015.11.004.
10. Sienkiewicz J., Czarnik-Matusewicz H., Wiela-Hojenska A. Phytotherapy threats with emphasis on St. John's wort medicines // Pol. Merkur. Lekarski. -2013. - Nov. - Vol. 35, № 209. - Р. 309-312. Review. Polish.
11. Ложкина Л.И. Комплаенс как актуальная проблема медицинской психологии: теоретико - методологические аспекты // Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия: Философия. Психология. Педагогика. - 2015. - Том 15, № 3. - С. 75-80.
12. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Том 6, № 4.
13. Асриян О.Б. Комплаенс как результат коммуникативной компетентности врача // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2016. - Том 61, № 4. - С. 93-97.
14. Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2014. - № 2. - С. 4-12.
15. Чихачёв И.В., Исурина Г.Л. Психологические факторы комплаенса при невротических расстройствах // Научные исследования выпускников факультета психологии СПбГУ. - 2014. - Том 2. - С. 305-311.
16. Еременко М.В. От клинических исследований к совершенствованию клинической практики // Ней-ро News: психоневрология и нейропсихиатрия. -2008. - № 2 (7). URL: http://neuro.health-ua.com/article/82.html Дата обращения 11.10.2016
17. Вольская Е.А. Пациентский комплаенс. Обзор тенденций в исследованиях // Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике. - 2013. - № 11. - С. 6-15.
18. Светличная Т.Г., Смирнова Е.А. Факторы формирования комплаенса больных при оказании психиатрической помощи (в оценках врачей и пациентов) // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2014. - Том 19, № 4. - С. 5-8.
19. Гречко Т.Ю. Факторы, влияющие на комплаенс в современных условиях психиатрии (обзор литературы) // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - № 35. - С. 72-75.
8. Nakamura K., Aizawa K., Yamauchi J., Tanoue A. Hyperforin inhibits cell proliferation and differentiation in mouse embryonic stem cells // Cell Prolif. -2013. - Oct. - Vol. 46, № 5. - P. 529-537. doi: 10.1111/cpr.12060.
9. Silva S.M., Martinho A., Moreno I. et al. Effects of Hypericum perforatum extract and its main bioactive compounds on the cytotoxicity and expression of CYP1A2 and CYP2D6 in hepatic cells // Life Sci. -2016. - Jan 1. - Vol. 144. - P. 30-6. doi: 10.1016/j.lfs. 2015.11.004.
10. Sienkiewicz J., Czarnik-Matusewicz H., Wiela-Hojenska A. Phytotherapy threats with emphasis on St. John's wort medicines // Pol. Merkur. Lekarski. -2013. - Nov. - Vol. 35, № 209. - P. 309-312. Review. Polish.
11. Lozhkina L.I. Komplaens kak aktual'naja problema medicinskoj psihologii: teoretiko-metodologicheskie aspekty // Izvestija Saratovskogo universiteta. Novaja serija. Serija: Filosofija. Psihologija. Pedagogika. -2015. - Tom 15, № 3. - S. 75-80. (In Russ)
12. Neznanov N.G., Vid V.D. Problema komplaensa v klinicheskoj psihiatrii // Psihiatrija i psihofarmakoterapija. - 2004. - Tom 6, № 4. (In Russ)
13. Asrijan O.B. Komplaens kak rezul'tat kommunikativnoj kompetentnosti vracha // Ti-hookeanskij medicinskij zhurnal. - 2016. - Tom 61, № 4. - S. 93-97. (In Russ)
14. Danilov D.S. Terapevticheskoe sotrudnichestvo (komplaens): soderzhanie ponjatija, mehanizmy formirovanija i metody optimizacii // Nevrologija, nejropsihiatrija, psihosomatika. - 2014. - № 2. - S. 412. (In Russ)
15. Chihachjov I.V., Isurina G.L. Psihologicheskie faktory komplaensa pri nevroticheskih rasstrojstvah // Nauchnye issledovanija vypusknikov fakul'teta psi-hologii SPbGU. - 2014. - Tom 2. - S. 305-311. (In Russ)
16. Eremenko M.V. Ot klinicheskih issledovanij k sovershenstvovaniju klinicheskoj praktiki // Nejro News: psihonevrologija i nejropsihiatrija. - 2008. - № 2 (7). URL: http://neuro.health-ua.com/article/82.html 11.10.2016 (In Russ)
17. Vol'skaja E.A. Pacientskij komplaens. Obzor tendencij v issledovanijah // Remedium. Zhurnal o rossijskom rynke lekarstv i medicinskoj tehnike. - 2013. - № 11. - S. 6-15. (In Russ)
18. Svetlichnaja T.G., Smirnova E.A. Faktory formirovanija komplaensa bol'nyh pri okazanii psihiatricheskoj pomoshhi (v ocenkah vrachej i pacientov) // Vestnik Ivanovskoj medicinskoj akademii. - 2014. - Tom 19, № 4. - S. 5-8. (In Russ)
19. Grechko T.Ju. Faktory, vlijajushhie na komplaens v sovremennyh uslovijah psihiatrii (obzor literatury) // Nauchno-medicinskij vestnik Central'nogo Chernozem'ja. - 2009. - № 35. - S. 72-75. (In Russ)
20. Петрова Н.Н., Кучер Е.О. Побочные эффекты терапии и комплаенс больных депрессией // Журнал Неврологии и Психиатрии. - 2012. - Вып. 2, № 11. - С. 77-85.
21. Липс Г.Ф. Основы психофизики. - М.: ДомКнига, 2012. - 112 с.
Summary:
20. Petrova N.N., Kucher E.O. Pobochnye jeffekty terapii i komplaens bol'nyh depressiej // Zhurnal Nevrologii i Psihiatrii. - 2012. - Vyp. 2, № 11. - S. 77-85. (In Russ)
21. Lips G.F. Osnovy psihofiziki. - M.: DomKniga, 2012. - 112 s. (In Russ)
THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT WITH THE HERB ST. JOHN'S WORT AND COMPLIANCE OF PATIENTS WITH DISORDERS OF THE DEPRESSIVE SPECTRUM, DEPENDING ON THEIR PERCEPTION OF THE PROFESSIONALISM OF THE ATTENDING PHYSICIAN
S.V. Kharitonov
Moscow scientific-practical center of medical rehabilitation, restorative and sports medicine" of the healthcare Department of Moscow, Russia
In article results of research of efficiency of treatment of patients with an established diagnosis of depressive episode of mild to moderate severity and compliance of these patients, based on the number of passes of the drug. The effectiveness of therapy was evaluated in dynamics, before treatment, after 1 month and after 3 months of therapy according to clinical scale questionnaire depression A. Beck. Additionally, investigated subjective satisfaction with the professionalism of the attending physician, according to the visual analogue 10-point scale.
The study involved 45 patients, 18 people were diagnosed with bipolar affective disorder, current episode mild or moderate depression (F31.3), 15 depressive episodes of mild (F32.0), and 12 patients depressive episode average degree (F32.1).
The study determined that the effectiveness of treatment with the herb St. John's wort was not sufficiently high. Thus, at the beginning of therapy a big role in ensuring compliance played satisfaction with the professionalism of the attending physician. In the future, the role of this factor is significantly reduced and after three months of therapy, a greater effect on compliance of patients had their level of depression and not the subjective satisfaction with the professionalism of the attending physician.
Key words: the herb St. John's wort, depression, compliance, efficiency, dynamics, therapy.
УДК 616.89
СВЯЗЬ СЕМЕЙНОЙ СПЛОЧЕННОСТИ И АДАПТИВНОСТИ ПО ОПРОСНИКУ РЛСЕБ-Э С ПРОЯВЛЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ
Н.Ю. Федунина, Г.С. Банников
Центр экстренной психологической помощи ГБОУ ВПО «Московский городской психолого - педагогический университет», г. Москва, Россия
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» МЗ РФ, г. Москва, Россия
Контактная информация:
Федунина Наталия Юрьевна - кандидат психологических наук. Место работы и должность: психолог Центра экстренной психологической помощи ГБОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет». Адрес: 127051, г. Москва, ул. Сретенка, д. 29. Телефон: (916) 093-27-61, электронный адрес: NataHa_fedunma@maiLru
Банников Геннадий Сергеевич - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник отделения суицидологии Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «ФМИЦПН» им. В.П. Сербского Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-7572. Руководитель научно-исследовательской лаборатории «Научно-методическое обеспечение экстренной психологической помощи» Центра экстренной психологической помощи ГБОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет». Адрес: 127051, г. Москва, ул. Сретенка, д. 29. Телефон: (499) 795-1813, электронный адрес: bannikovgs@mgppu.ru
