CC BY
59
УДК 616.1:618.2/.3(470.51)
И.Р. ГАЙСИН1, Р.М. ВАЛЕЕВА12, Л.В. ШИЛИНА21, Ю.В. ЧЕРНЫХ12, А.С. ИСХАКОВА21, Ж.В. ВАВИЛКИНА2
1Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281 Республиканский клинико-диагностический центр, 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 87б
Эффективность специализированной помощи беременным с кардиоваскулярной патологией в Удмуртской Республике
Гайсин Ильшат Равилевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. (3412) 68-04-56, e-mail: igaisin@mail.ru
Валеева Розалия Муллаяновна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. (3412) 68-21-15, e-mail: forrm@mail.ru
Шилина Лариса Валерьевна — кандидат медицинских наук, заведующая женским кардиологическим отделением, и.о. ассистента кафедры госпитальной терапии, тел. (3412) 68-20-96, e-mail: larisa_shilina@mail.ru
Черных Юлия Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, врач-кардиолог женского кардиологического отделения, тел. (3412) 68-20-96, e-mail: ch.v.u700@yandex.ru
Исхакова Альфия Сабитовна — врач-кардиолог отделения артериальной гипертонии специализированной поликлиники, заочный
аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. (3412) 68-29-48, e-mail: ilnurishak@yandex.ru
Вавилкина Жанна Владимировна — врач-кардиолог женского кардиологического отделения, тел. (3412) 68-20-96,
e-mail: vavilkinea@rambler.ru
В Удмуртской Республике (УР) создана система оказания помощи беременным, включающая специализированные женскую консультацию, стационарное отделение, санаторий и родильный дом при региональном кардиологическом центре, которые обеспечивают амбулаторный, госпитальный и реабилитационный этапы лечения. Представлены результаты оказания помощи 32105 беременным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ): артериальной гипертензией, органическими болезнями сердца, патологией аорты, воспалительными аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Перинатальная смертность с учетом маловесных детей в кардиологической клинике УР снизилась в 2,4 раза — с 11,2% в 2000 г. до 4,6% в 2014-м. В течение 15 лет наблюдений не было случаев материнской смерти. Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, беременность, оказание помощи.
I.R. GAYSIN1, R.M. VALEEVA12, L.V. SHILINA21, Yu.V. CHERNYKH12, A.S. ISKHAKOVA21, Zh.V. VAVILKINA2
1Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov St., Izhevsk, Russian Federation, 426034 2Republican Diagnostic and Treatment Center, 87b Lenin St., Izhevsk, Russian Federation, 426009
Effectiveness of specialized management for pregnant women with cardiovascular pathology in the Udmurt Republic
Gaysin I.R. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. (3412) 68-04-56, e-mail: igaisin@mail.ru Valeeva R.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. (3412) 68-21-15, e-mail: forrm@mail.ru Shilina L.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Women's Cardiology Department, Acting Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (3412) 68-20-96, e-mail: larisa_shilina@mail.ru
Chernykh Yu.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Deparment of Hospital Therapy, cardiologist of the Women's Cardiology Department, tel. (3412) 68-20-96, e-mail: ch.v.u700@yandex.ru
Iskhakova A.S. — cardiologist of the Department of Arterial Hypertension of Special Outpatient Clinic, external post-graduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. (3412) 68-29-48, e-mail: ilnurishak@yandex.ru
Vavilkina Zh.V. — cardiologist of the Women's Cardiology Department, tel. (3412) 68-20-96, e-mail: vavilkinea@rambler.ru
In the Udmurt Republic (the UR) there was established a system to assist pregnant women, including specialized maternity welfare center, inpatient unit, sanatorium and maternity hospital at the regional cardiology center, which provide outpatient, hospital and rehabilitation stages of treatment. There were presented the results of treatment of 32105 pregnant women with cardiovascular disease (CVD): hypertension, organic heart disease, aortic pathology, inflammatory autoimmune rheumatic diseases. Perinatal mortality taking
into account the low weight of infants in the cardiology clinic of the UR decreased 2.4 times — from 11.2% in 2000 to 4.6% in 2014. During the 15 years of observation there were no maternal deaths. Key words: cardiovascular diseases, pregnancy, administration.
«Никто никогда не измерил, даже поэты, как много может выдержать сердце».
Зельда Фицджеральд
Cердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) осложняют течение беременности у 0,2-10% женщин и число беременных с кардиальной патологией, по данным эпидемиологических исследований, неуклонно растет [1-4]. Европейское общество кардиологии (ESC) в 2011 г. опубликовало последние рекомендации по диагностике и лечению ССЗ у беременных, согласно которым должна выполняться четкая программа детального обследования женщин детородного возраста с подозрением на ССЗ и комплексного лечения больных в прегравидарный период [2]. Гестационное ведение таких женщин следует осуществлять при междисциплинарном сотрудничестве опытных специалистов, лечение же беременных высокого риска должно проводиться в специализированных центрах [2]. Признается также необходимость создания регистров, проведения проспективных исследований и повышения качества профессиональных знаний специалистов [2].
Цель исследования — оценка эффективности созданной в Удмуртской Республике (Ур) системы специализированной помощи женщинам с кардио-васкулярной патологией в прегравидарном периоде, во время беременности и после родов.
Материал и методы
В проспективное когортное и ретроспективное исследование было включено 32105 беременных, рожениц и родильниц, находившихся на лечении Республиканском клинико-диагностическом центре (РКДЦ) Министерства здравоохранения УР с 2000 по 2014 год. В связи с потребностью практического здравоохранения в оказании кардиологической помощи беременным в 1980 г. был открыт специализированный по сердечно-сосудистой патологии родильный дом на 110 коек. С созданием в РКДЦ женской консультации (1987), стационарного женского кардиологического отделения для беременных женщин с ССЗ (1989) и с открытием коек для беременных в кардиологическом санатории «Металлург» (2005) сформировалась материальная база системы единой стратегии и тактики наблюдения, лечения и родоразрешения беременных УР с ССЗ и ревматическими болезнями (см. табл.) [5]. В основу ее был заложен рекомендуемый российскими и европейскими экспертами [1-7] комплексный мультидисциплинарный подход (тесное сотрудничество кардиологов, акушеров-гинекологов, ревматологов, детских кардиологов, кардиохирургов, аритмологов, генетиков, перинатологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов, специалистов ультразвуковой диагностики и др.) и трехэтапность преемственности оказания индивидуализированной помощи: I этап — догоспитальный (поликлиника и женская консультация), II — госпитальный (женское кардиологическое отделение стационара и родильный дом), III этап — реабилитационный (женская консультация, женское кардиологическое отделение, кардиологический санаторий) с систематическими консультациями больных во всех подразделениях
системы сотрудниками кафедр госпитальной терапии и акушерства и гинекологии Ижевской государственной медицинской академии.
Догоспитальный этап оказания медицинской помощи женщинам включал проведение в ряде случаев комплексного кардиологического, ревматологического и гинекологического обследования и лечения в период планирования беременности (прегравидарная или преконцепционная подготовка), направленные на оценку уровня общего риска, прогнозирование осложнений, составление аргументированных заключений о возможности беременности и создание максимально возможных благоприятных медицинских условий для зачатия. Прегравидарная подготовка осуществлялась согласно рекомендациям [1-8] с учетом показаний и противопоказаний к лекарственной терапии. Проводилось активное выявление ССЗ у беременных, формировался контингент больных для стационарного обследования, лечения и ро-доразрешения в специализированном кардиологическом роддоме. Таким образом осуществлялась концентрация беременных с сердечно-сосудистой и ревматической патологией в рамках объединенной системы оказания медицинской помощи при РКДЦ.
Диспансерное наблюдение беременных помимо высококвалифицированного гестационного сопровождения акушером-гинекологом включало следующие мероприятия:
• регулярные (1 раз в месяц в I половине беременности и 2 раза в месяц во II половине или чаще по показаниям) осмотры кардиолога в женской консультации;
• обязательные плановые госпитализации в женское кардиологическое отделение стационара в сроки до 12 недель беременности (для уточнения диагноза заболевания, оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, решения вопросов о возможности вынашивания беременности, дальнейшей тактики ее ведения, подбора рациональной индивидуальной терапии с учетом срока беременности и безопасности для плода, выявления факторов риска преэклампсии);
• в сроки 12-26 недель — санаторное наблюдение, лечение и реабилитация, направленные на активацию саногенетических механизмов;
• плановые госпитализации в женское кардиологическое отделение стационара в 26-30 недель — срок максимальной гемодинамической нагрузки на организм матери (с целью коррекции терапии, оценки развития плода, состояния кровотока плаценты, своевременной диагностики и лечения фе-топлацентарной недостаточности, преэклампсии и других осложнений);
• по показаниям дородовая (за 2-4 недели до родов) госпитализация в роддом (для коррекции лечения, планирования родовспоможения с учетом степени риска для матери и плода, проведения подготовки к родам); родоразрешение бригадой специалистов (акушер-гинеколог, терапевт, анестезиолог-реаниматолог и неонатолог), а также диагностические и лечебные мероприятия в постнатальном периоде, включая интенсивную терапию новорожденных;
Таблица.
Республиканский клинико-диагностический центр
Поликлиника
(детский кардиолог, кардиолог, кардиоревматолог, аритмолог, ревматолог, кардиохирург и др.)
Диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия до замужества и беременности
Стационар — 800 коек (детский кардиоревматолог, кардиолог, аритмолог, ревматолог, кардиохирург, рентгенохирург и др.)
Диагностика, лечение, хирургическая коррекция, реабилитация до замужества и беременности
Женская консультация (акушер-гинеколог, кардиолог)
Прегравидарная подготовка, диспансеризация, динамическое наблюдение и лечение в течение беременности, психологическая подготовка к родам, послеродовая реабилитация, контрацепция, оценка соматического и репродуктивного здоровья, качества жизни
Женское кардиологическое отделение — 34 койки (кардиолог)
Прегравидарная подготовка, ранняя госпитализация до 12 недель, уточнение
диагноза, оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы, определение степени риска осложнений,
коррекция лечения, динамическое наблюдение в 26-30 недель, реабилитация
Санаторий «Металлург» — 10 коек для беременных с ССЗ (врач ЛФК, кардиолог, акушер-гинеколог и др.)
ЛФК, плавание, массаж, физиопроцедуры, коррекция режима питания, клинико-лабораторный контроль, психологическая подготовка к родам
Клинический родильный дом Ж2б— 110 коек (акушер-гинеколог, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог)
Госпитализация в сроки от 32 до 38 недель в зависимости от характера сердечнососудистого и ревматического заболевания, нарушений гемодинамики и наличия сопутствующей акушерской и соматической патологии. Профилактика и лечение сердечно-сосудистой и фетоплацентарной недостаточности. Психотерапия. Выбор оптимальных сроков и методов родоразрешения и анестезиологического обеспечения.
ГК'г,
яття •зттппгтт.а ттггпття и ттптгппп'ж'ттр'ттттпго
Примечание: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ЛФК — лечебная физкультура
• при наличии экстренных клинических показаний — внеплановая госпитализация и родоразре-шение в любые сроки беременности;
• послеродовая реабилитация в женской консультации, поликлинике и женском кардиологическом отделении стационара.
Всем женщинам проводили стандартное общеклиническое и акушерское обследование, включая комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования: динамический контроль показателей ЭКГ, эхокардиографии, кардиотоко-графии, ультразвукового исследования состояния плода и маточно-плацентарного кровотока, клиническое измерение АД, суточное мониторирование и самоконтроль АД, по показаниям — суточный мониторинг ЭКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, УЗИ почек и почечных артерий. В комплекс динамического лабораторного контроля входили исследование крови (полный анализ с подсчетом числа тромбоцитов) и мочи, суточной протеинурии и альбуминурии, протеи-немии, сывороточных уровней креатинина, мочевой кислоты, аспарагиновой и аланиновой амино-трансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, глюкозы, липидов, а также плазменно-коагуляци-онного звена гемостаза.
Степень риска беременности определяли согласно европейским и российским рекомендациям [13, 6] и по шкале В.И. Медведя [9].
Статистическую обработку результатов осуществляли при помощи программы Microsoft Excel 2000. Полученные данные представлены в виде средних значений и ошибки (M±m) и относительных величин. При сравнении групп статистически значимыми считали различия при вероятности ошибок p<0,05.
Результаты и их обсуждение
В структуре ССЗ у женщин, прошедших госпитальный этап наблюдения и лечения в женском кардиологическом отделении РКДЦ, закономерным является значительное, с 32% в 2000-м до 60% в 2014 г., возрастание доли хронической артериальной гипертензии (ХАГ) у беременных. Распространенность ХАГ в последние годы заметно растет и во всем мире, что объясняют увеличением возраста женщин к моменту наступления беременности и возрастанием числа факторов риска — сахарного диабета, ожирения, курения и др. [2, 5, 6]. В нашем наблюдении средний возраст беременных возрос с 25,4±0,1 года в 2000 г. до 29,6±0,1 года в 2014-м (p<0,001). В нозологической структуре ХАГ значительно преобладала гипертоническая болезнь (ГБ) — 95,9%; в 4,1% случаев встречались симптоматические гипертонии (при хроническом гломерулонефрите, стенозе почечных артерий, ко-арктации аорты и др.). У большинства беременных (62,5%) была диагностирована начальная стадия ГБ, в 29,3% — II и в 8,2% — III стадия ГБ. Следует отметить, что у 20,2% женщин диагноз ГБ установлен впервые во время настоящей беременности.
ХАГ является ярким примером экстрагениталь-ной патологии, при которой высоки показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных при относительно низкой материнской смертности — МС [5, 9]. В проведенном исследовании преэклампсия развилась у 12,1% больных ХАГ и сопровождалась прогрессирующим ухудшением маточно-плацентарно-фетального кровотока, синдромом задержки развития плода и почечным
повреждением, единичными случаями острой почечной и острой сердечной недостаточности, мозгового инсульта, ДВС-синдрома, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Перинатальные потери составили у больных ХАГ 12,8%; перинатальная смертность — 7,6%; недоношенными родились 6,3% детей; эклампсия развилась у 0,6% женщин, материнской летальности удалось избежать.
В общей структуре ССЗ у 15,5% беременных женщин выявлены пороки сердца, которые составляют одну из наиболее тяжелых групп сердечнососудистой патологии, определяющих исход беременности и родов [1-5, 9, 10]. С 2000 по 2014 г. наблюдалось 1056 женщин с пороками сердца и крупных сосудов в возрасте 25,8±0,2 года, в том числе 922 беременных с врожденными и 134 — с приобретенными пороками сердца и крупных сосудов. Среди последних преобладали ревматические пороки сердца (94,1%), в том числе с механическими протезами клапанов (2,2%), в 5 случаях (3,7%) у инъекционных наркоманок диагностирован инфекционный эндокардит с поражением три-куспидального клапана, у 3 женщин (2,2%) была миксоматозная дегенерация митрального клапана. Соотношение числа больных с врожденными и приобретенными пороками сердца в среднем составило 6,9:1, однако если в конце прошлого века оно было 4:1, то в 2014 г. возросло до 22:1. Такая динамика определяется стабильным уменьшением числа больных с ревматическими пороками (что отражает существенное снижение распространенности хронической ревматической болезни сердца в развитых странах мира [2]), а также с увеличением частоты выявления врожденных пороков сердца. Среди последних преобладали септальные дефекты — 33,2%, а с учетом открытого овального окна — до 45,3%. В 23,2% случаев встречались сложные пороки сердца и сосудов (тетрада Фалло, атриовентрикулярные коммуникации, аномалия Эбштейна, синдром Лютембаше), открытый артериальный проток — в 12,1%; врожденные аортальные пороки — в 10,5%; пороки легочной артерии и ее клапана — в 7,8%; врожденные пороки митрального клапана — в 1,1% случаев.
Неоперированные пороки выявлены у 63,4% беременных (чаще — септальные дефекты, стеноз легочной артерии, недостаточность клапанов аорты). Среди коррегированных преобладали сложные пороки (радикальная коррекция тетрады Фал-ло и атриовентрикулярных коммуникаций, биопротезирование при аномалии Эбштейна), открытый артериальный проток, пороки после митральной комиссуротомии и протезированные клапаны при хронической ревматической болезни сердца. В ге-стационный период оперативную коррекцию порока (митральную баллонную вальвулопластику) в нашей клинике провели 4 женщинам.
Изменения гемодинамики, характерные для беременности [1-4], еще больше увеличивали нагрузку на «порочное» сердце женщин, при этом отмечалось усиление тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН), по меньшей мере, на один функциональный класс (ФК) по классификации NYHA. При оценке различий между частотой каждого ФК ХСН в общей когорте женщин с пороками сердца обнаружили существенное уменьшение доли больных с ХСН I ФК с 50,2% в I триместре беременности до 38,3% в III (p<0,01) и до 24,8% к родам (p<0,001). К 26-28 неделям гестации зна-
Рисунок. Динамика перинатальной смертности в РФ и кардиологическом родильном доме Удмуртской Республики (РД 6) на 1000 родившихся живыми и мертвыми
16
14
12
1> 10
§
а 8
о
& 6
4
2
0
ш. 12,8 •^12,1
gl 1,2 J** 10,6 И'° 9,6 10,4 9.6 \
llJNa S.7 & Q \ \ 9,1 8.3 7,8 7.4 7.2/7
8.4 \\ V * 6,4 6.6 -в---.. 6.0 6,0 5,6 ▼ // и 1/
5.6 5.9 5,5 5.3 4 i %ч II
Т.8 3,8 4,6
^ ^ ЛУ ^ ^ öS" cvV öS" tV cv\V
Л
Cv .Л
Л (А -йЛ
годы
-РФ
— РДб с учетом массы тела 500-999 г
■РДб
чительно возросла частота III ФК ХСН (с 5,4% в сроки до 12 недель до 18,6%; p<0,01) и IV ФК (с 0 до 2,7%; p<0,05), что требовало активной терапии ХСН и соблюдения беременными щадящего двигательного режима. К родам доля больных с IV ФК ХСН увеличилась до 4,2% (p<0,05). После родо-разрешения доля ХСН с низкой толерантностью к нагрузкам достоверно снизилась (соответственно, до 11,4 и 0,7%; p<0,05, p<0,01), а I ФК — возросла (35,2%; p<0,01).
Беременность по медицинским показаниям при пороках сердца была прервана в шести случаях. В остальных 1050 случаях беременность была сохранена по желанию женщин, несмотря на четко определенные в ряде случаев (а иногда и абсолютные) медицинские показания к ее прерыванию и осведомленность о риске для жизни матери и плода. Мультидисциплинарное динамическое наблюдение и лечение в условиях РКДЦ позволили добиться благоприятного исхода беременности и родов у всех 1050 женщин с пороками сердца. Родилось 1058 живых детей (в 8 случаях — двойни). У большинства женщин (65%) родоразрешение было проведено путем планового кесарева сечения, выбранного как по кардиологическим показаниям (для исключения потужного периода родов) и в интересах сохранения здоровья ребенка (исключение II периода родов через естественные родовые пути предполагает применение травмирующих щипцов или вакуум-экстракции), так и по акушерским причинам (анатомически и клинически узкий таз, рубец на матке и др.). Частота кесарева сечения у беременных с пороками сердца в нашем центре оказалась самой высокой среди всех стран мира, участвующих в обсервационном регистре ROPAC — Registry On Pregnancy And Cardiac disease [4]. Так, в Норвегии частота абдоминаль-
ного родоразрешения при пороках сердца составила 57%, в Италии — 56%, Франции — 54%, Швейцарии — 48%, ФРГ — 45%, Чехии — 44%, Великобритании, США и Канаде — 39, 38 и 37% соответственно, в Нидерландах — 20%, Японии — 18% и т.д. [4]. Материнская и перинатальная смертность при этом в наших наблюдениях отсутствовала, а перинатальные потери — 2,12%. Недоношенными родились 2,4% детей. У 6,2% младенцев был диагностирован врожденный порок сердца (септаль-ные дефекты, стеноз легочной артерии и др.), что значительно выше, чем в обычной популяции — 0,6-1,2% [11].
Каждый случай порока сердца у беременных женщин уникален. Гестация осложняет течение порока и наоборот, длительное существование порока сердца без своевременной хирургической коррекции приводит к труднообратимым изменениям в миокарде и в легочно-сосудистом русле, что отражается на течении и исходах беременности. Женщина с пороком сердца в силу состояния здоровья часто решается лишь на одну, сверхжеланную беременность, и медицинским специалистам необходимо делать все, чтобы в ее итоге родить максимально здорового ребенка, сохранив жизнь и здоровье матери. Следует обратить внимание и на тот факт, что впервые на фоне беременности порок сердца был диагностирован в каждом четвертом случае — у 24,8% женщин (преимущественно дефекты перегородок, открытый артериальный проток, аортальные пороки), что подтверждает крайнюю необходимость активного выявления пороков сердца у детей и подростков с помощью современных ультразвуковых методов диагностики.
Сердечные аритмии при беременности встречались в различные годы у 12-28% женщин и в половине случаев являлись симптомами различных
ССЗ (болезней миокарда, пороков сердца, мезен-химальных дисплазий и др.). Известно, что нарушения ритма сердца нередко впервые проявляются у женщин в период гестации [3]. При редких, неопасных аритмиях и отсутствии органических заболеваний сердца мы наблюдали беременных амбулаторно. Предпочтение стационарному лечению отдавалось больным с гемодинамически значимыми нарушениями ритма и проводимости (пароксизмы желудочковой тахикардии, АВ-блокады II-III степени, частая желудочковая экстрасисто-лия, фибрилляция-трепетание предсердий, частые пароксизмы суправентрикулярных тахикардий) на фоне кардиомиопатий (которые встречались с частотой 1-4 случая в год), синдрома WPW, пороков и опухолей сердца [12] и других ССЗ, требующих длительного наблюдения и лечения на протяжении всего гестационного периода.
Под нашим наблюдением находились 8 беременных с синдромом Марфана. Диагноз был установлен в период гестации в 3 случаях. Все женщины сохранили желанную беременность, несмотря на настоятельную рекомендацию консилиума специалистов прервать ее ввиду высокой вероятности возникновения, прогрессирования, расслоения и разрыва аневризмы аорты во время гестации и в раннем послеродовом периоде [2, 13] (аневризма аорты предсуществовала в 3 случаях). Постоянное наблюдение в условиях РКДЦ, адекватная фармакотерапия бета-блокаторами и оротатом магния, динамический ЭхоКГ-контроль и плановое кесарево сечение под эпидуральной анестезией позволили добиться благоприятного исхода беременности и родов у всех женщин с синдромом Марфана.
Высокую медико-социальную значимость имеют воспалительные аутоиммунные ревматические заболевания у беременных: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, анкилозирующий спондилит, реактивные артриты и др. [14]. Эта группа болезней составила по данным РКДЦ в период наблюдения 2000-2014 годов от 2,2 до 5,3% причин госпитализаций во время беременности, и тенденций к изменению их частоты не прослеживается. В целом, несмотря на системный характер поражения с вовлечением жизненно важных органов, снижение качества жизни и применение неселективных нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов (скорее, благодаря разумному использованию последних в ходе тщательного динамического гестационного наблюдения, а также активному комплексному пре-концепционному лечению у ревматологов РкДц до достижения клинической ремиссии), беременность и роды у женщин с заболеваниями соединительной ткани протекали нормально. В 1 случае из 305 (3,3%), при СКВ III степени активности с антифос-фолипидным синдромом, возникла необходимость в интересах здоровья и жизни матери прервать беременность в сроке 26 недель. Остальные 99,7% беременностей закончились рождением практически здоровых детей. Преждевременные роды составили 9,3%. Представляется уникальным опыт наблюдения 43-летней женщины с тяжелым люпус-нефритом и анамнезом проведения терапии циклофосфа-мидом в ранние сроки еще недиагностированной первой беременности, у которой в результате сохранения этой беременности также родился ребенок в пределах нормальных показателей.
В целом осуществление послеродового диспансерного наблюдения и лечения специалистами-
ревматологами предупредило обострение течения ревматических болезней, связанное с потерей противовоспалительного влияния беременности, а в случае кормления грудью — с провоспалитель-ным эффектом пролактина. У нас пока нет опыта ведения женщин, получавших в прегравидарном периоде генно-инженерные биологические препараты.
Согласно данным современных эпидемиологических исследований, в западных странах ССЗ являются основной причиной материнской смертности [2, 15], Россия же по структуре причин МС пока попадает в группу «нецивилизованных» стран [7]. Хронические заболевания матери повышают риск развития преэклампсии, при которой также высоки показатели МС [5-7]. В проведенном исследовании преэклампсия диагностирована в 2000-2014 годах в 17,8-6,8% случаев (уменьшение частоты пре-эклампсии свидетельствует в первую очередь о меньшей ее гипердиагностики в последние годы) и эклампсия — в 0-0,05%, и тем не менее у беременных с ССЗ в течение 25 лет не было ни одного случая материнской смерти. «Анализируя материнскую смертность от экстрагенитальных заболеваний, — пишет профессор В.Е. Радзинский в книге «Акушерская агрессия», — следует сделать акцент на том, что речь идет не о тяжести соматических заболеваний, а об организации медицинской помощи на всех ее этапах. Начиная с детской поликлиники и женской консультации, удручает низкий уровень диагностики этих болезней, отсутствие либо запаздывание консультации смежных специалистов» [7]. Успехи в предотвращении МС мы связываем не только со своевременным динамическим наблюдением больных ССЗ у детских и «взрослых» специалистов кардиологического диспансера, но и с тщательным скрупулезным ведением «сложных» и тяжелых женщин в течение всей беременности и в послеродовом периоде.
По данным литературы, сосудистые заболевания и нарушения каскада свертывания крови имеет каждая десятая беременная, преждевременные роды у них составляют 10-12%, перинатальная смертность — 30-100% [7]. В нашей практике уровень преждевременных родов (а значит, и недоношенность новорожденных) у женщин с ССЗ составила всего 3,2%. Перинатальная смертность (в том числе с учетом потерь новорожденных с массой тела 500-999 г), характеризующая состояние здоровья как матери, так и ребенка, а также качество оказания медицинской помощи во время беременности, родов и после рождения, представлена на рисунке в сравнении с данными Росстата РФ. Уровень перинатальной смертности в кардиологическом родильном доме Удмуртской Республики при некотором росте в 2003-2005 гг. до 10,6% и в 2012-2013 гг. до 11,96% (начало учета маловесных детей) снизился за 15 лет на 59%. В 2011 г. показатель перинатальной смертности в роддоме составил 3,8 на 1000 родившихся и был в 1,9 раза ниже, чем в целом по стране. По итогам 2014 года перинатальная смертность снизилась до 4,6% с учетом потерь рожденных с массой тела 500-999 г, то есть в 2,4 раза по сравнению с уровнем 2000 года (11,2% с учетом маловесных детей). Необходимо отметить, что до создания комплексной системы оказания кардиологической помощи беременным в РКДЦ показатель перинатальной смертности у женщин с ССЗ в республике был равен 40%, т.е. в 8,7 раза выше.
Заключение
Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин имеют важнейшее медицинское, социальное и гуманитарное значение. Как показывает наш многолетний опыт в рамках кардиологического центра Удмуртской Республики, организация комплекса мероприятий по созданию объединенной специализированной системы оказания помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией (кардиологические женская консультация, стационарное отделение, санаторий и родильный дом) с проведением прегравидарной подготовки, активной диспансеризации, планомерным преемственным наблюдением течения беременности, рациональным лечением, адекватным программируемым родовспоможением и послеродовой реабилитацией позволяет предотвратить материнскую смертность и радикально снизить перинатальные потери.
ЛИТЕРАТУРА
1. Oakley C., Child A., Iung B. et al. Task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 761-781.
2. Regitz-Zagrosek V., Lundqvist C.B., Borghi C. et al. Task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehr218. — 51 p.
3. Стрюк Р.И., Бакалов С.А., Бунин Ю.А. и др. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. — М., 2009. — 40 с.
4. Ruys P.T.E. Adult congenital heart disease with focus on pregnancy / Erasmus Universiteit Rotterdam, 2013. — 282 р.
5. Гайсин И.Р. Артериальная гипертензия у беременных: кар-диоренальный континуум и оценка эффективности терапии: авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. — Пермь, 2009. — 51 с.
6. Ткачева О.Н., Шифман Е.М., Ляшко Е.С. и др. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. — М., 2010. — 84 с.
7. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. — М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2011. — 688 с.
8. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 1152 с.
9. Медведь В.И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных. — 2-е изд., исправл. — Киев: Гидромакс, 2007. — 168 с.
10. Гайсин И.Р., Валеева Р.М., Шилина Л.В. и др. Структура сердечно-сосудистой патологии у беременных женщин и эффективность региональной специализированной помощи // Кардиология. — 2013. — Т. 53, №2. — С. 68-74.
11. Пренатальная эхография / Под ред. М.В. Медведева. — 1-е изд. — М.: Реальное Время, 2005. — 560 с.
12. Валеева Р.М., Гайсин И.Р., Шилина Л.В. и др. Ангиосаркома сердца у беременной женщины // Кардиология. — 2012. — Т. 52, №6. — С. 93-95.
13. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Синдром Марфана в практике кардиолога: диагностика, лечение, возможность беременности и родов // Кардиология. — 2005. — №12. — С. 79-86.
14. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2008. — 816 с.
15. CEMACH. CEMACH saving mothers' lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer — 2003-2005: The seventh report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. — London: Centre for maternal and child enquiries, 2008.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
