Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО). Секция заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных

Авторы/члены Комитета экспертов по разработке Национальных рекомендаций: профессор Стрюк Р. И. (Москва) (Председатель)*, профессор Бунин Ю. А. (Москва), д.м.н. Гурьева В. М. (Москва), к.м.н. Иртюга О. Б.* (Санкт-Петербург), член-корр. РАН, профессор Коков Л. С. (Москва), к.м.н. Коломацкая О. Е. (Ростов-на-Дону), д.м.н. Моисеева О. М. (Санкт-Петербург), профессор Мравян С. Р. (Москва), профессор Чесникова А. И. (Ростов-на-Дону), д.м.н. Чулков В. С. (Челябинск).

Рецензенты: Академик РАН, профессор Адамян Л. В. (Москва), д.м.н. Барабашкина А. В. (Владимир), профессор Бичан Н. А. (Новокузнецк), профессор Бицадзе В. О. (Москва), д.м.н. Большакова О. О. (Санкт-Петербург), профессор Галявич А. С. (Казань), д.м.н. Зазерская И. Е. (Санкт-Петербург), профессор Кастанаян А. А. (Ростов-на-Дону), к.м.н. Корниенко А. А. (Ростов-на-Дону), академик РАН, профессор Красно-польский В. И. (Москва), профессор Курцер М. А. (Москва), член-корр. РАН, профессор Кухарчук В. А. (Москва), профессор Ляшко Е. С. (Москва), профессор Макаров О. В. (Москва), член-корр. РАН, профессор Макацария А. Д. (Москва), профессор Манухин И. Б. (Москва), академик РАН, профессор Мартынов А. И. (Москва), профессор Марцевич С. Ю. (Москва), профессор Матюшин Г. В. (Красноярск), профессор Мишина И. Е. (Иваново), Немировский В. Б. (Москва), профессор Никулина С. Ю. (Красноярск), профессор Петрухин В. А. (Москва), профессор Рунихина Н. К. (Москва), профессор Сыркин А. Л. (Москва), профессор Терещенко С. Н. (Москва), профессор Ходжаева З. С. (Москва), академик РАН, профессор Чазова И. Е. (Москва), профессор Якусевич В. В. (Ярославль).

*Авторы, ответственные за переписку: Стрюк Раиса Ивановна — профессор, д.м.н., заведующая кафедрой внутренних болезней, декан лечебного факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова" МЗ РФ, г. Москва. E-mail: rstryuk@list.ru. Stryuk Raisa Ivanovna, MD, head of the Department of internal diseases, Dean of the medical faculty of the Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A. I. Evdokimov of Ministry of Health of the Russian Federation. Иртюга Ольга Борисовна — к.м.н., ведущий научный сотрудник НИЛ кардиомио-патий ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" МЗ РФ, г. Санкт-Петербург. E-mail: olgir@ yandex.ru. Irtyuga Olga Borisovna, PhD, leading researcher of the laboratory of cardiomyopathies of Almazov National Medical Research Centre of Ministry of Health of Russian Federation, Saint-Petersburg. E-mail: olgir@yandex.ru.

Отказ от ответственности: Национальные рекомендации "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности" разработаны Комитетом экспертов РКО, секция "Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных" основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. Комитет экспертов РКО не несет ответственности в случае противоречий, расхождений и/или неоднозначных моментов между данными рекомендациями и любыми другими официальными рекомендациями или руководствами, изданными действующими организациями здравоохранения, в том числе в отношении правильного использования стратегий диагностики и лечения беременных с кардиоваскулярной патологией. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность

медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. Рекомендации РКО не освобождают медицинских работников от ответственности за тщательное ознакомление с соответствующими официальными обновленными рекомендациями или руководящими принципами, подготовленными компетентными органами здравоохранения, для применения персонифицированного подхода при лечении каждого пациента в свете научно принятых данных в соответствии с этическими и профессиональными обязательствами. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.

Конфликт интересов: Конфликт интересов не заявляется.

© Российское общество кардиологов, 2018. Все права защищены. Заявки на воспроизведение рекомендаций следует направлять по электронной почте: partners@scardio.ru

Российский кардиологический журнал 2018, 3 (155): 91-134

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-3-91-134

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, беременность, артериальная гипертензия, врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, протез клапана, легочная гипертензия, кардиомиопатии, нарушения ритма сердца.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASES DURING PREGNANCY 2018. NATIONAL GUIDELINES

Developed by the Committee of experts of the Russian society of cardiology (RSC). Section of cardiovascular diseases in pregnant women.

Russ J Cardiol 2018, 3 (155): 91-134

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-3-91-134

Key words: cardiovascular diseases, pregnancy, hypertension, congenital heart defects, acquired heart defects, valve prosthesis, pulmonary hypertension, cardiomyopathy, cardiac arrhythmias.

Оглавление

Сокращения и условные обозначения...............................................................................................................................................................93

Введение..............................................................................................................................................................................................................94

1. Адаптационные изменения, происходящие в организме женщины при физиологически протекающей беременности.........................94

2. Классы рекомендаций и уровни доказательности.........................................................................................................................................96

3. Артериальная гипертония...............................................................................................................................................................................97

4. Пороки сердца...............................................................................................................................................................................................105

4.1. Врожденные пороки сердца................................................................................................................................................................105

4.1.1. Общие принципы ведения беременных с ВПС........................................................................................................................105

4.1.2. Дефект межжелудочковой перегородки....................................................................................................................................106

4.1.3. Дефект межпредсердной перегородки.......................................................................................................................................107

4.1.4. Неполная атриовентрикулярная коммуникация......................................................................................................................108

4.1.5. Открытый артериальный проток...............................................................................................................................................108

4.1.6. Коарктация аорты и синдром Тернера......................................................................................................................................108

4.1.7. Врожденный стеноз устья аорты...............................................................................................................................................109

4.1.8. Стеноз устья легочной артерии..................................................................................................................................................109

4.1.9. Аномалия Эбштейна...................................................................................................................................................................110

4.1.10. Транспозиция магистральных сосудов....................................................................................................................................110

4.1.11. Операция Фонтена....................................................................................................................................................................111

4.1.12. Пороки группы Фалло..............................................................................................................................................................111

4.1.13. Синдром Эйзенменгера............................................................................................................................................................112

4.2. Приобретенные пороки сердца...........................................................................................................................................................112

4.2.1. Митральный стеноз....................................................................................................................................................................113

4.2.2. Недостаточность митрального клапана.....................................................................................................................................113

4.2.3. Сочетанный митральный порок................................................................................................................................................114

4.2.4. Недостаточность аортального клапана......................................................................................................................................114

5. Операции на сердце с использованием искусственного кровообращения................................................................................................114

6. Ведение беременных с легочной гипертензией...........................................................................................................................................115

7. Ведение беременных с протезированными клапанами сердца...................................................................................................................116

8. Пролапс митрального клапана.....................................................................................................................................................................121

9. Синдром Марфана........................................................................................................................................................................................121

10. Синдром Элерса-Данлоса...........................................................................................................................................................................122

11. Ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром ...............................................................................................................122

12. Дилатационная кардиомиопатия................................................................................................................................................................123

13. Гипертрофическая кардиомиопатия...........................................................................................................................................................124

14. Рестриктивная кардиомиопатия.................................................................................................................................................................124

15. Перипартальная кардиомиопатия..............................................................................................................................................................125

16. Тактика ведения беременных с нарушениями сердечного ритма и проводимости.................................................................................126

16.1. Экстрасистолия..................................................................................................................................................................................126

16.2. Наджелудочковые тахикардии..........................................................................................................................................................127

16.2.1. Купирование и профилактическая антиаритмическая терапия отдельных видов НЖТ......................................................128

16.2.1.1. Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия..............................................................................................128

16.2.1.2. АВ-реципрокная тахикардия..........................................................................................................................................128

16.3. Предсердные тахикардии...................................................................................................................................................................129

16.4. Фибрилляция предсердий.................................................................................................................................................................129

16.4.1. Рекомендации по лечению ФП во время беременности .......................................................................................................129

16.5. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков..................................................................................................................130

17. Тактика ведения беременных с нарушением проводимости сердца.........................................................................................................132

18. Заключение .................................................................................................................................................................................................132

Рекомендуемая литература...............................................................................................................................................................................133

Сокращения и условные обозначения

АВ — атриовентрикулярная

АВК — атриовентрикулярная коммуникация

АГ — артериальная гипертония

АГП — антигипертензивные препараты

АГТ — антигипертензивная терапия

АД — артериальное давление

АК — антагонисты кальция

АКС — ассоциированные клинические состояния

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АСТ — аспартатаминотрансфераза

АТФ — аденозинтрифосфат

АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II в/в — внутривенное в/м — внутримышечное

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВПС — врожденный порок сердца

ВС — внезапная смерть

ВСС — внезапная сердечная смерть

ГАГ — гестационная артериальная гипертония

ГБ — гипертоническая болезнь

ГК — гипертонический криз

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание,

коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП — дефект межпредсердной перегородки

ДПП — дополнительные пути проведения

ЕОК — Европейское общество кардиологов

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЖТ — желудочковые тахикардии

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИК — искусственное кровообращение

ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИЛАГ — идиопатическая легочная артериальная гипертензия

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

ИФДЭ5 — ингибитор фосфодиэстеразы типа 5

ИЭ — инфекционный эндокардит

КМП — кардиомиопатия

ЛА — легочная артерия

ЛАГ — легочная артериальная гипертензия

ЛГ — легочная гипертензия

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

МЖП — межжелудочковая перегородка

МНО — международное нормализованное отношение

МО — минутный объем

МТ — масса тела

НЖТ — наджелудочковая тахикардия

НК — недостаточность кровообращения

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НФГ — нефракционированный гепарин

ОАП — открытый артериальный проток

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОПРТ — очаговая предсердная реципрокная тахикардия ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление ОЦК — объем циркулирующей крови

ПАВРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

ПАВУРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая

реципрокная тахикардия

ПВ — протромбиновое время

ПЖ — правый желудочек

ПМК — пролапс митрального клапана

ПОМ — поражение органов-мишеней

ПП — правое предсердие

ПКМП — перипартальная кардиомиопатия

ППС — приобретенный порок сердца

ПЭ — преэклампсия

РКМП — рестриктивная кардиомиопатия

РФ — Российская Федерация

РЧА — радиочастотная катетерная аблация

САД — систолическое артериальное давление

САС — симпатоадреналовая система

СД — сахарный диабет

СЗРП —синдром задержки роста плода

СКВ — системная красная волчанка

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМ — синдром Марфана

СМАД — суточное мониторированиие артериального давления СН — сердечная недостаточность

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания (кардиоваскулярные болезни)

ССС — сердечно-сосудистая система СЭ — синдром Эйзенменгера СЭД — синдром Элерса-Данлоса ст. — степень

ТБА — транслюминальная баллонная ангиопластика

ТМС — транспозиция магистральных сосудов

ТП — трепетание предсердий

ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии

ТЭО — тромбоэмболические осложнения

УЗИ — ультразвуковое исследование

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ФЖ — фибрилляция желудочков

ФК — функциональный класс

ФН — физическая нагрузка

ФП — фибрилляция предсердий

ФР — фактор риска

ХАГ — хроническая артериальная гипертония

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭхоКГ — эхокардиография

ß-АБ — ß-адреноблокаторы

HELLP— синдром — гемолиз, повышение содержания печеночных

ферментов в плазме крови и тромбоцитопения

PAI — ингибитор активатора плазминогена

PAI-2 — ингибитор активатора плазминогена 2

ROPAC — Регистр беременных с ССЗ ЕОК

TAFI — активируемый тромбином ингибитор фибринолиза

WPW — синдром Wolf-Parkinson-White

Введение

В структуре экстрагенитальной патологии заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) составляют ~10% и представлены, наряду с артериальной гипертонией (АГ), врожденными и приобретенными пороками сердца (ВПС и ППС), аритмиями и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), диагностика и лечение которых в период беременности представляют определенные трудности, связанные не только с ограничением диагностических возможностей, но и с выбором медикаментозного лечения. В основе данного документа лежат отечественные Национальные рекомендации "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности", утвержденные Национальным конгрессом кардиологов и Национальным конгрессом терапевтов

(2013) [1], клинические рекомендации "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (2014) [2], клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" (2016) [3], рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных (2011) [4], рекомендации Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE) "Гипертензия во время беременности. Лечение гипер-тензивных нарушений во время беременности" (2011) [5], рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по лечению клапанной болезни сердца (2017) [6], Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2012) [7], рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (2013) [8], рекомендации Канадского общества акушеров и гинекологов (2014) [9], рекомендации общества акушеров Австралии и Новой Зеландии (2014) [10], рекомендации Международного общества по изучению артериальной гипертензии у беременных (2014) [11], рекомендации Американской ассоциации сердца и Американского колледжа кардиологов по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца

(2014) [12], рекомендации ЕОК и Европейского общества пульмонологов по лечению легочной гипер-тензии (2015) [13] и рекомендации Американской ассоциации сердца по ведению беременности у женщин с пороками сердца (2017) [14].

В обновленных национальных рекомендациях "Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности" рассматриваются основные аспекты диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний ССС у женщин репродуктивного возраста, способных осложнять течение гестационного периода и оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода и женщины. В данном документе уточнены и пересмотрены с позиций доказательной медицины такие разделы, как ведение

беременных с искусственными клапанами сердца, с АГ, тактика ведения беременности и родов у женщин с нарушениями сердечного ритма и проводимости, кроме того введен новый раздел, касающийся тактики ведения беременных с легочной гипертен-зией (ЛГ).

Рекомендации предназначены для кардиологов, терапевтов, акушеров-гинекологов и других специалистов, которые работают с данной категорией пациенток.

1. Адаптационные изменения, происходящие в организме женщины при физиологически протекающей беременности

С наступлением беременности в организме женщины происходят выраженные изменения обмена веществ, гормонального статуса, центральной и периферической гемодинамики. Существенные изменения наблюдаются в белковом, углеводном и липид-ном обменах. С увеличением сроков беременности наблюдается накопление белковых веществ, необходимых для удовлетворения потребностей растущего плода в аминокислотах. Изменения углеводного обмена характеризуются накоплением гликогена в гепатоцитах, мышечной ткани, матке и плаценте. При физиологической беременности появляются гиперхолестеринемия и дислипидемия. Закономерно наступают изменения в минеральном и водном обменах — задержка солей кальция и фосфора, которые, проникая через плаценту, расходуются на построение костной ткани плода. От матери к плоду переходит железо, использующееся для синтеза фетального гемоглобина, а также калий, натрий, магний, медь и другие микроэлементы. Интенсивность потребления железа зависит от достаточного поступления в материнский организм витаминов С, группы В, РР и фолиевой кислоты.

При беременности меняется гормональный статус. Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) увеличивается в 2-3 раза и в ней происходит значительная морфологическая перестройка, связанная с увеличением количества и величины клеток, секретирующих некоторые гормоны. Кроме гипоталамо-гипофизар-ной регуляции, обеспечивающей адаптацию женщины во время беременности, важную роль в этом процессе играет желтое тело беременности, которое секретирует эстрогены и прогестерон. Воздействие эстрогенов коррелирует с уровнем прогестерона. В течение всей беременности содержание прогестерона поддерживается на высоком уровне, снижение его концентрации происходит к концу беременности, когда резко возрастает уровень эстрогенов. С самого начала беременности и до родов возрастает р-адрено-реактивность и снижается а-адренореактивность, что является необходимым условием для уменьшения сократительной активности миометрия с целью

вынашивания плода. Плотность р-адренорецепторов под действием прогестерона в миометрии возрастает. Сама по себе активация Р-адренорецепторов может способствовать стимуляции ряда эффектов: угнетению эритропоэза и иммунитета, а также повышению секреции ренина почками и увеличению тем самым сердечного выброса. Это вносит свой вклад в рост частоты развития анемии, иммунодефицитных состояний, вегето-сосудистой дистонии и АГ во время беременности.

Большая роль в процессах адаптации женщины к новым условиям функционирования системы мать-плацента-плод отводится симпатоадреналовой системе (САС). Под контролем вегетативных центров находится регуляция начала, силы и продолжительности адаптационных механизмов. Нервная система матери играет ведущую роль в восприятии многочисленных импульсов, поступающих от плода. В центральной нервной системе (ЦНС) формируется очаг повышенной возбудимости — гестационная доминанта, вокруг которой создается поле торможения. Клинически это проявляется заторможенностью, преобладанием у женщины интересов, связанных с рождением и здоровьем будущего ребенка, в то время как остальные интересы приобретают второстепенное значение.

В период беременности возрастает синтез тирео-тропного гормона и гормонов щитовидной железы, для выработки которых необходимо достаточное количество йода. Функция паращитовидных желез в этот период нередко снижается, что может способствовать нарушению обмена кальция и вызывать судороги икроножных и других мышц.

Система органов дыхания реагирует на беременность увеличением дыхательного объема легких, который к концу гестационного периода возрастает на 30-40%, частота дыхания увеличивается на 10%.

В пищеварительной системе с самого начала геста-ционного периода развиваются процессы торможения. Все отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) находятся в состоянии гипотонии, в связи с топо-графо-анатомическими изменениями органов брюшной полости вследствие увеличения беременной матки и нейрогормональных перемен, характерных для беременности. Существенно меняется функция печени — уменьшаются запасы гликогена из-за интенсивного перехода глюкозы от матери к плоду. Изменяется белково-синтезирующая функция печени за счет расходования белка плодом, что ведет к некоторому снижению его содержания в организме матери.

Значительно интенсивнее начинает функционировать во время гестационного периода система мочеотделения женщины. Почки выводят из организма не только продукты метаболизма матери, но и плода, что сопровождается увеличением филь-

трационной способности почек, при этом канальце-вая реабсорбция практически остается на прежнем уровне, что может приводить к задержке жидкости, проявляясь пастозностью тканей, особенно нижних конечностей.

Значительные изменения происходят в деятельности ССС. Они связаны с повышением массы тела (МТ) за счет роста матки и плаценты, увеличивающейся массы плода, усиления обмена веществ, развития физиологической гиперволемии, формирования маточно-плацентарного кровотока. Гестационный период характеризуется физиологическим ростом активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению объема плазмы и общего объема воды в организме беременной.

Важным фактором адаптации ССС к беременности служит системная вазодилатация, в развитии которой играет роль усиление секреции оксида азота и других вазодилатирующих факторов. Изменение реактивности сосудистого русла в сторону преобладания реакций вазодилатации связано также с повышением уровня эстрогенов и прогестерона, которые способствуют увеличению чувствительности адрено-рецепторов к гормонам САС. Наиболее значимым гемодинамическим признаком во время беременности является возрастание ударного объема (УО). В состоянии покоя максимальное его увеличение составляет 30-45% от величины УО до беременности. Рост этого показателя происходит уже в начальные сроки беременности: на 4-8-й нед. беременности он может превышать среднюю величину показателя здоровых небеременных женщин на 15%. Максимальное увеличение УО происходит на 26-32-й нед. На величину УО значительно влияет изменение положения тела беременной.

При беременности развивается физиологическая тахикардия — частота сердечных сокращений (ЧСС) к концу беременности на 15-20 уд./мин превышает ЧСС до беременности. Происходит снижение общепериферического сопротивления сосудов (ОПСС) в среднем на 12-34%, и по мере нарастания УО увеличивается минутный объем сердца (МО), который достигает максимума — 33-50% от исходного уровня, на 26-32-й нед. беременности.

С первых недель беременности и до конца I триместра снижается артериальное давление (АД) — систолическое АД (САД) на 10-15 мм рт.ст., диастоли-ческое АД (ДАД) на 5-15 мм рт.ст. Во II триместре АД остается стабильным, в III триместре повышается, достигая к моменту родов уровня АД до беременности, а в ряде случаев, превышая его на 10-15 мм рт.ст. Такая же динамика уровня АД характерна для беременных с АГ.

В период гестации развивается физиологическая гипертрофия миокарда — масса миокарда возрастает к концу III триместра на 10-31% и после родов быстро

Таблица 1

Уровни доказательности

Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.

Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

Таблица 2

Классы рекомендаций

Классы рекомендаций Определение Предлагаемая формулировка

Класс I Доказано, что данный вид лечения или диагностики полезен и эффективен Рекомендуется/ показан

Класс II Существуют противоречивые доказательства и/или мнения о пользе/эффективности данного вида лечения или диагностики

Класс IIa Преобладают доказательства/мнения, свидетельствующие о пользе/эффективности Целесообразно применять

Класс IIb Существующие доказательства/мнения в меньшей степени подтверждают пользу/эффективность данного вида лечения Можно применять

Класс III Доказано или достигнуто соглашение, что данный вид лечения или диагностики не полезен/не эффективен, а в некоторых случаях может быть вреден Не рекомендуется

возвращается к исходному уровню. К периоду родо-разрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка (ЛЖ) приближается к нормальным условиям, при многоплодной она остается повышенной. Увеличение УО, скорости изгнания крови из сердца и снижение ОПСС — основные признаки гиперкинетического типа кровообращения. При таком типе кровообращения, по мнению исследователей, сердце работает в наименее экономичном режиме, и компенсаторные возможности ССС резко ограничиваются, особенно в условиях патологии.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается уже в I триместре беременности и достигает максимума к 29-36-й нед. В родах изменения ОЦК обычно отсутствуют, но он заметно снижается (на 10-15%) в раннем послеродовом периоде. Однако у женщин, страдающих ССЗ, часто бывают отеки и задержка жидкости в организме и ОЦК может увеличиваться за счет поступления в кровеносное русло большого количества внесосудистой жидкости, что может привести к развитию сердечной недостаточности (СН), вплоть до отека легких. Из-за резкого выключения маточно-плацентарного кровообращения, устранения сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода происходит быстрое увеличение ОЦК, которое больное сердце не всегда может компенсировать ростом сердечного выброса [15].

Значительно увеличивается основной обмен и потребление кислорода, которое перед родами превышает исходный уровень на 15-30%. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери и нагрузки на ССС. Существует прямая

зависимость между степенью увеличения потребления кислорода матерью и МТ плода, а также с различными периодами родовой деятельности. В самом начале родов потребление кислорода увеличивается на 25-30%, во время схваток на 65-100%, во втором периоде на 70-85%, на высоте потуг на 125-155%. При каждом сокращении матки к сердцу поступает ~300 мл крови дополнительно. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода остается повышенным на 25% по сравнению с дородовым уровнем. Резкий рост потребления кислорода во время родов и в раннем послеродовом периоде является значимым фактором риска (ФР) для рожениц с заболеванием ССС. В раннем послеродовом периоде работа ЛЖ приближается к величине в конце срока беременности. Благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови вновь усиливается работа сердца на 3-4 день после родов. Все это может угрожать женщине с ССЗ развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них.

2. Классы рекомендаций и уровни доказательности

Для оценки клинической значимости и целесообразности всех предлагаемых в данном документе подходов Рабочая группа пользовалась общепринятыми уровнями доказательности (табл. 1) и классами рекомендаций (табл. 2).

При рекомендации применения лекарственных препаратов у беременных использовали классификацию их безопасности для плода, влияние лекарствен-

А

в

С D

x

таблица 3

Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002)

Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода.

В экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II, III триместрах.

В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальные и клинические исследования не проводились. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода.

В экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам A, B, C. Опасное для плода средство, негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

ного средства на физиологическое течение беременности, предложенную Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) (табл. 3).

3. Артериальная гипертония

АГ — состояние, при котором у беременных регистрируется САД >140 мм рт.ст. и/или ДАД >90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 15 мин на той же руке. О наличии АГ при самостоятельном измерении АД беременной в домашних условиях или при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует уровень АД >135/85 мм рт.ст.

Распространенность

По данным The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO, 2016) АГ регистрируется у 5-10% беременных [16]. В Российской Федерации распространенность АГ у беременных составляет 7-30% [3]. По данным наблюдательного (обсервационного) исследования, проведенного в одном из перинатальных центров крупного города Центральной части России — регистр беременных "БЕРЕГ", гипертензивные нарушения регистрировались у 14% женщин [17].

На протяжении последнего десятилетия АГ и ассоциированные с ней осложнения занимают 4-е место в структуре причин материнской смертности с максимальным показателем у женщин в возрасте старше 35 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гипертензивные состояния при беременности в 2014г занимали 2-е место в структуре материнской смертности и являлись причиной не менее 76 тыс. случаев материнской и 500 тыс. случаев младенческой смертности ежегодно [3].

Наиболее значимыми осложнениями беременности у женщин с АГ являются:

— плацентарная недостаточность;

— синдром задержки роста плода (СЗРП);

— антенатальная гибель плода;

— перинатальная смертность;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

— акушерские кровотечения;

— эклампсия;

— HELLP-синдром (гематома или разрыв печени);

— ДВС-синдром;

— острое почечное повреждение;

— отек легких;

— нарушения мозгового кровообращения (ОНМК);

— кровоизлияние и отслойка сетчатки.

Классификация АГ

Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности:

♦ АГ, имевшаяся до беременности — хроническая АГ (ХАГ) — гипертоническая болезнь (ГБ) или симптоматическая АГ;

♦ гестационная артериальная гипертония (ГАГ);

♦ ХАГ, осложненная преэклампсией (ПЭ);

♦ ПЭ/эклампсия.

ХАГ — повышение уровня АД >140/90 мм рт.ст., определяемое до наступления беременности или до 20 нед. ее развития. АГ, диагностированная после 20 нед. гестации и не исчезнувшая в течение 12 нед. после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно.

В группу ХАГ, помимо ГБ и симптоматической АГ, входят:

♦ гипертония "белого халата" — повышение АД при офисных измерениях (АД >140/90 мм рт.ст.), и АД <140/90 мм рт.ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при СМАД (среднесуточное АД <135/85 мм рт.ст.);

♦ маскированная артериальная гипертония — АД <140/90 мм рт.ст. при офисном измерении и АД >140/90 мм рт.ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при СМАД (среднесуточное АД >135/85 мм рт.ст.).

ГАГ — состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся уровнем АД >140/90 мм рт.ст. после 20 нед. В течение 12 нед. после родов

у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. Если спустя 12 нед. после родов АД сохраняется повышенным, то следует думать о ХАГ — ГБ или симптоматической АГ. ГАГ осложняет ~6% беременностей.

ХАГ, осложненная ПЭ, диагностируется в случаях:

♦ появления у женщин с ХАГ протеинурии в количестве 0,3 г белка и более в суточной моче и/ или

♦ заметного увеличения у женщин с ХАГ ранее имевшейся протеинурии и/или появления признаков полиорганной недостаточности.

ПЭ — системный специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й нед. беременности и характеризующийся повышением АД >140/90 мм рт.ст., протеинурией, в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности.

Эклампсия — приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне ПЭ при отсутствии других причин. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей ПЭ.

Диагностика АГ

Основным методом диагностики АГ является измерение АД. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных его значений с определенным интервалом.

Необходимо выполнять условия и правила измерения АД:

♦ АД измеряют в состоянии покоя (через 10 мин после отдыха) 2 раза с интервалом в 1-2 мин; если первые два значения существенно различались, измерения повторяют. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: при окружности плеча менее 33 см — манжета стандартного размера (12/13 см), 33-41 см — манжета 15/33 см, более 41 см — набедренная манжета 18/36 см (несоблюдение данного требования может привести к искажениям результатов исследования на 30%).

♦ Плечо пациентки должно находиться на уровне ГУ-У межреберья. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Момент появления первых звуков соответствует Г фазе тона Корот-кова и показывает САД, ДАД рекомендуют регистрировать в фазу V тона Короткова. У 15% беременных V фазу определить не удается и в этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов.

♦ АД измеряют на обеих руках; если оно разное, то ориентируются на более высокие его значения.

♦ У пациенток, страдающих сахарным диабетом (СД), АД необходимо измерять в положении сидя и лежа для исключения синдрома ортостатической гипотензии.

Известно, что среднесуточные значения АД имеют преимущества перед стандартными (офисными) показателями, т.к. более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и их динамикой на фоне лечения, позволяют предсказать появление протеи-нурии, риск преждевременных родов и в целом исходы беременности.

Показания к проведению СМАД у беременных:

♦ АГ;

♦ гипертония "белого халата";

♦ маскированная АГ;

♦ заболевания почек (гломерулонефрит, хроническая болезнь почек);

♦ СД 1 и 2 типа;

♦ тиреотоксикоз;

♦ тромбофилия, антифосфолипидный синдром (АФС);

♦ системная красная волчанка (СКВ);

♦ ожирение;

♦ ПЭ.

СМАД проводят с помощью прибора для автоматической регистрации АД (приборы чаще осцилло-метрические) в течение 24 ч.

При СМАД необходимо выполнять следующие условия:

♦ применять только приборы, валидированные с помощью стандартных протоколов;

♦ использовать манжеты адекватного размера и сравнивать начальные измерения с показаниями сфигмоманометра (разница не должна превышать пределов ±5 мм рт.ст.);

♦ регистрировать АД не реже, чем каждые 30 мин, чтобы зафиксировать адекватное число значений и обеспечить репрезентативность, если какие-либо значения придется исключить из-за артефактов;

♦ скорость автоматического снижения давления в манжете должна быть <2 мм рт.ст.;

♦ пациентка должна вести нормальный образ жизни, но необходимо избегать чрезмерной нагрузки; во время измерения АД рука должна быть вытянута и находиться в спокойном положении;

♦ параллельно пациентка ведет дневник, в котором отмечает свою активность, продолжительность и качество сна;

♦ если из-за артефактов исключается >30% измеренных значений АД, то следует провести повторное СМАД. Процент адекватных показателей должен быть сопоставим в течение дня и ночи;

♦ необходимо помнить, что результаты амбулаторного мониторирования АД на несколько мм рт.ст. ниже офисных значений (табл. 4).

Классификация уровня АД по степени повышения у беременных, рекомендованная в настоящее время во многих странах мира, отличается от градаций уровня АД для женщин вне периода беременно-

сти (табл. 5). Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности — ХАГ, ГАГ, ПЭ.

таблица 4 Пороговые уровни АД для диагностики АГ в зависимости от метода определения АД

Метод определения уровня АД САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.

"Офисное" АД >140 >90

СМАД, 24 часа >130 ||>80

СМАД, день >135 >85

СМАД, ночь >120 ||>70

АД дома >135 >85

Выделение двух степеней АГ — умеренной и тяжелой при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, тактики лечения и выбора метода родовспоможения.

У пациенток с ХАГ большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень

таблица 5

Классификация степени повышения уровня АД у беременных

Сокращения: АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление.

Категория АД САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.

Нормальное АД <140 и <90

Умеренная АГ 140-159 и/или 90-109

Тяжелая АГ >160 и/или >110

Сокращения: АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление.

таблица 6

Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин с ХАГ на этапе прегравидарной подготовки

Факторы риска Поражение органов-мишеней

• Курение Гипертрофия ЛЖ

• Дислипидемия • ЭКГ: признак Соколова-Лайона >35мм

ОХС >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или • ЭхоКГ: ИММЛЖ >95 г/м2, ЗСЛЖ/МЖП >1,1 см

ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или Сосуды

<1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) • Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) • ТКИМ >1,3 мм — атеросклеротические бляшки • каротидно-феморальная скорость пульсовой волны >10 м/с • плече-лодыжечный индекс <0,9

• НТГ — до 11,0 ммоль/л • Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) • АО (ОТ: >88 (80) см у женщин) • Семейный анамнез ранних ССЗ (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин) Почки • низкая СКФ • СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 • МАУ: 30-300 мг/24 ч • альбумин/креатинин в моче 30-300 мг/г

Сахарный диабет Ассоциированные клинические состояния

• глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях Цереброваскулярные болезни

• глюкоза плазмы после еды или через 2 ч после приема 75 г • ОНМК любой этиологии

глюкозы >11,0 ммоль/л (198 мг/дл) • транзиторная ишемическая атака

• уровень НЬА1с >6,5% (48 ммоль/моль) Заболевания сердца • ИБС • ИМ • коронарная реваскуляризация • ХСН независимо от ФВ

Заболевания почек

• ХБП стадии

• протеинурия (>300 мг/24 ч)

• ХБП со СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2

Заболевания периферических артерий

• атеросклероз аорты или сосудов периферии

Тяжелая ретинопатия

• кровоизлияния или экссудаты

• отек соска зрительного нерва

Сокращения: АО — абдоминальное ожирение, ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ИМТ — индекс массы тела, ЛЖ — левый желудочек, МАУ — микроальбуминурия, МЖП — межжелудочковая перегородка, НТГ — нарушение толерантности к глюкозе, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОТ — объем талии, ОХС — общий холестерин, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТГ — триглицериды, ТКИМ — тканевой комплекс интима-медиа, ХАГ — хроническая артериальная гипертония, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭхоКГ — эхокардиография, ЭКГ — электрокардиография, НЬА, — гликированный гемоглобин.

Таблица 7

Классификация ГБ по стадиям

Стадии гипертонической болезни

I стадия отсутствие поражения органов-мишеней

II стадия поражение одного или нескольких органов-мишеней: сердце,сосуды, почки

III стадия наличие ассоциированных клинических состояний

которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и от наличия сопутствующих ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (табл. 6).

Наличие ПОМ и АКС определяют стадию ГБ (табл. 7).

ПЭ — системный специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й нед. беременности и характеризующийся повышением АД, протеинурией, в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности. ПЭ рассматривают в настоящее время как острый эндотелиоз мелких артериальных сосудов, в результате которого изменяется баланс между тромбогенными и тромборезистентными свойствами сосудистой стенки в сторону увеличения тромбоген-ного потенциала, нарушаются реологические и коагу-ляционные свойства крови, что приводит к нарушениям микроциркуляции и микроангиопатиям [18].

Считают, что основными патогенетическими механизмами развития ПЭ служит нарушение инвазии трофобласта, наличие дефектов гестационной перестройки спиральных артерий, кровоснабжаю-щих плаценту, что приводит к ухудшению плацентарной перфузии и появлению факторов, являющихся причиной широко распространенной эндотелиаль-ной дисфункции с полиорганными системными появлениями.

Проявления миполиорганной недостаточности/ органной дисфункции у матери являются:

— со стороны ЦНС — сильная головная боль, гиперрефлексия, парестезии, фотопсии, слепота, изменение психического статуса, инсульт, эклампсия;

— со стороны ЖКТ — боль в правом подреберье или в эпигастрии, боль в животе, изжога, тошнота, рвота, повышенный уровень аланинаминотрансфе-разы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лак-татдегидрогеназы, билирубина;

— со стороны мочевыделительной системы — олигурия, анурия, креатинин >90 мкмоль/л;

— со стороны ССС — снижение сатурации кислорода и клинические признаки гипоксии, отек легких, ишемия или инфаркт миокарда (ИМ);

— со стороны гемостаза и кроветворной системы — повышение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО), ДВС-синдром, снижение количества тромбоцитов ниже 100x10 /л, гемолиз;

— со стороны плода — маловодие, нарушение маточно-плацентарного кровотока 2-3 степени, СЗРП, антенатальная гибель плода.

Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 50-80%. Вместе с тем в случае резкого нарастания генерализованных отеков следует проявлять настороженность в отношении развития ПЭ, так как это может быть доклиническим или манифестным проявлением тяжелой ПЭ [19].

Выделяют 2 клинические формы ПЭ — умеренную и тяжелую, основные критерии которых представлены в таблице 8 [20].

Использование балльной системы оценки степени тяжести ПЭ способствует правильной оценки вклада

Таблица 8

Балльные критерии тяжести ПЭ (в модификации Г. М. Савельевой)

Показатель Умеренно выраженная ПЭ Тяжелая ПЭ

Баллы 1 2 3

АД, мм рт.ст. от 130/90 до 150/90 от 150/90 до 160/110 >160/110

Протеинурия, г/сут. от 0,3 до 1 от 1 до 5 >5

Креатинин, мкмоль/л норма норма >90

Олигурия отсутствует отсутствует <500 мл/сут.

Нарушение функции печени отсутствует отсутствует повышение АЛТ, АСТ

Тромбоциты норма норма <100х103/л

Гемолиз отсутствует отсутствует +

Неврологические симптомы отсутствуют отсутствуют +

Задержка роста плода нет отставание в развитии на 1-2 нед. отставание в развитие на 3 нед. и более

Срок беременности, при котором впервые диагностирована ПЭ 36-40 нед. 30-35 нед. 24-30 нед.

Примечание: индекс степени тяжести 12 баллов и более — ПЭ тяжелой степени.

Сокращения: АД — артериальное давление, АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ПЭ — преэклампсия.

каждого фактора в диагноз и определяет тактику ведения пациентки.

"Золотым" стандартом для диагностики протеи-нурии является количественное определение белка в суточной порции мочи (С). Клинически значимой протеинурией во время беременности считают наличие белка 0,3 г/л в суточной пробе (24 ч) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 ч (В-2Ь); при использовании тест-полоски (белок в моче) — показатель "1 + " (В-2а) [21]. Критерием тяжелой ПЭ является протеинурия 5,0 г/л в суточной пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение "3+" по тест-полоске [22].

При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие протеинурии необязательно для постановки диагноза "Преэклампсия тяжелой степени" [23].

Тактика ведения беременных с ПЭ

Этапность оказания медицинской помощи при тяжелой ПЭ/эклампсии определяется Клиническими рекомендациями (протоколом лечения), утвержденными МЗ РФ [24]. В соответствии с этими рекомендациями ПЭ/эклампсия является показанием для госпитализации в стационар 3 уровня.

Беременные с ПЭ умеренной степени должны наблюдаться в условиях отделения патологии беременности в учреждениях 2-3-го уровня совместно акушером-гинекологом и терапевтом (кардиологом), при этом возможно пролонгирование беременности. Досрочное родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и/или плода.

Беременные с ПЭ тяжёлой степени должны наблюдаться в условиях отделения интенсивной терапии в учреждениях 3-го уровня совместно акушером-гинекологом, анестезиологом-реаниматологом и терапевтом (кардиологом), при необходимости — неврологом.

При ПЭ тяжёлой степени решение вопроса о досрочном родоразрешении проводится при стабилизации состояния матери, после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода при сроке беременности менее 34 нед.

При стабилизации состояния беременной, эффективном ответе на антигипертензивную терапию (АГТ), отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода при сроке гестации менее 28 нед., производится перерасчет критериев ПЭ. При оценке состояния беременной, данных лабораторного и инструментального обследований, подсчете баллов, соответствующих ПЭ умеренной степени, возможно пролонгирование беременности в интересах плода в условиях отделения патологии беременности при ежедневном лабораторном и инструментальном мониторировании соответствующих параметров.

Показаниями к экстренному родоразрешению (минуты) являются:

— кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;

— острая гипоксия плода в сроке беременности более 22 нед.

Показания к срочному родоразрешению (часы):

— постоянная головная боль и зрительные проявления;

— постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;

— прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;

— эклампсия;

— АГ, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

9

— количество тромбоцитов менее 100x10 /л и прогрессирующее его снижение.

Медикаментозная терапия ПЭ

1. Профилактика и лечение судорог

На догоспитальном этапе необходимо: оценить тяжесть ПЭ, обеспечить венозный доступ (катетеризация периферической вены), начать введение сульфата магния 25% 16 мл внутривенно (в/в) медленно в течение 10-15 мин, затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/ч (1 г/ч в пересчете на сухое вещество), с продолжением введения сульфата магния в условиях отделения интенсивной терапии.

2. АГТ проводится препаратами, рекомендованными к применению у беременных.

Профилактика ПЭ у беременных высокого и умеренного риска

К группе высокого риска развития ПЭ относятся пациентки, имеющие экстрагенитальные заболевания: ХАГ и другие гипертензивные нарушения во время предыдущей беременности, хронические заболевания почек, аутоиммунные заболевания — СКВ или АФС, СД 1 или 2 типа.

К категории умеренного риска развития ПЭ относится следующая категория женщин: первая беременность, возраст 40 лет или старше, интервал между

2

родами более 10 лет, индекс МТ (ИМТ) 35 кг/м до настоящей беременности, семейный анамнез ПЭ, многоплодная беременность.

Беременным высокого риска развития ПЭ возможно применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в дозе 75-162 мг в сут. с 12 нед. беременности, что признано безопасным для матери и плода (отсутствует тератогенный эффект, не увеличивает частоту самопроизвольных абортов). Не было получено доказательств увеличения клинически значимых кровотечений у матери [25-27]. Вместе с тем, при назначении ацетилсалициловой кислоты необходимо письменное информированное согласие женщины,

таблица 9

Параметры физиологической прибавки в весе в течение беременности

ИМт до беременности ИМт (кг/м2) Общая прибавка в весе за период гестации, кг Средний уровень прибавки в весе во II и III триместрах, кг в нед.

Недостаточная масса тела <18,5 12,5-18,0 0,51 (0,44-0,58)

Нормальная масса тела 18,5-24,9 11,5-16,0 0,42 (0,35-0,50)

Избыточная масса тела 25,0-29,9 7,0-11,5 0,28 (0,23-0,33)

Ожирение >30,0 5,0-9,0 0,22 (0,17-0,27)

Сокращение: ИМТ — индекс массы тела.

так как в соответствии с инструкцией по применению препарата в Российской Федерации, его прием противопоказан в 1-м и Ш-м триместрах беременности.

Беременным с низким содержанием кальция в диете (менее 600 мг в день) может быть рекомендован дополнительный прием кальция не менее 1,0 г в день, что уменьшает не только риск развития ПЭ вдвое, но и снижает материнскую заболеваемость и смертность в группах высокого риска [28, 29]. Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России составляет 500-750 мг/сут. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных в этом микроэлементе составляет не менее 1000 мг кальция в сут., в возрасте моложе 19 лет — 1300 мг/сут. [30].

Планирование беременности пациенткам с ХАГ

Женщины с ХАГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабора-торное обследование с целью:

— оценки функционального состояния органов-мишеней — электрокардиография (ЭКГ), эхо-кардиография (ЭхоКГ), СМАД, исследование сосудов глазного дна, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, при необходимости мониторирование ЭКГ по Хол-теру, нагрузочные тесты, анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением глюкозы, липидограммы, электролитов, общего белка, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина;

— определения степени АГ и стадии ГБ;

— коррекции АГТ в случае ее применения;

— оценки прогноза для матери и плода.

На прегравидарном этапе рекомендовано выделять категорию пациенток с "высоким нормальным" АД — САД 130-139 мм рт.ст. и/или ДАД 85-89 мм рт.ст., что является показанием для консультации кардиолога.

Пациенткам с АГ необходимо отменить препараты, противопоказанные при беременности, такие как атенолол, ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты альдостерона (спиронолактон), антагонисты рецепторов к минера-локортикоидам (эплеренон), резерпин, недигидро-

пиридиновые антагонисты кальция (АК) (дилтиазем и фелодипин). Если женщина принимала статины или аспирин, то на этапе прегравидной подготовки или сразу же при наступлении беременности эти препараты необходимо отменить.

Лечение АГ

Целью лечения АГ у беременных является предупреждение осложнений, связанных с повышением АД, сохранение беременности, нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение.

Немедикаментозные методы

Меры по немедикаментозному снижению АД следует рекомендовать всем пациенткам, независимо от тяжести АГ и лекарственной терапии:

♦ Прекращение курения.

♦ Нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления поваренной соли и жидкости.

♦ Умеренная аэробная физическая нагрузка (ФН), достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон.

Снижение массы тела в период беременности не рекомендуется в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.

За период гестации женщинам в зависимости от ИМТ до беременности рекомендованы следующие критерии допустимой физиологической прибавки в весе (табл. 9) [31].

Следует подчеркнуть, что ожирение у матери может быть причиной неблагоприятных исходов как для женщины, так и для плода.

Лекарственная терапия

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются:

♦ Максимальная эффективность для матери и безопасность для плода.

♦ Начало лечения с минимальных доз одного препарата.

♦ Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте (после увеличения дозы первого препарата) или плохой его переносимости.

♦ Назначение комбинированной терапии препаратами из разных классов при недостаточном эффекте.

♦ Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном/двукратном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное антигипертензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациенток лечению.

При умеренной АГ (140-159/90-109 мм рт.ст.) в клинических испытаниях не была доказана польза проводимой АГТ: не выявлено снижения риска развития ПЭ, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей. Вместе с тем, лечение умеренной АГ предупреждает развитие тяжелой АГ.

Критерии начала АГТ при различных вариантах течения АГ у беременных представлены в таблице 10.

В качестве антигипертензивных препаратов (АГП) при беременности применяют небольшой спектр лекарственных средств, отвечающих критериям безопасности для плода (табл. 11).

Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии в максимальной дозе.

Таблица 10 Критерии начала АГТ при различных клинических вариантах АГ у беременных

Клинические варианты АГ Уровень АД, мм рт.ст.

АГ, имевшаяся до беременности без ПОМ, АКС >150/95

АГ, имевшаяся до беременности с ПОМ, АКС >140/90

Гестационная АГ >140/90

ПЭ >140/90

Сокращения: АГ — артериальная гипертония, АГТ — антигипертензивная терапия, АД — артериальное давление, ПЭ — преэклампсия, ПОМ — поражение органов-мишеней, АКС — ассоциированные клинические состояния.

Рациональной комбинацией является нифедипин длительного действия + р-адреноблокатор ф-АБ).

Лечение ГАГ (после 20 нед. гестации) проводится в акушерском стационаре 2-3 уровня. При получении хорошего эффекта от лечения (нормализация АД, отсутствие протеинурии, удовлетворительное состояние матери и плода) оно может быть продолжено амбу-латорно, при недостаточном эффекте терапии беременная находится в стационаре до родоразрешения.

Таблица 11

АГП, применяемые для планового лечения АГ в период беременности

Препарат Механизм действия Основные препараты для плановой терапии АГ у беременных Метилдопа (В) а-агонист центрального действия Начальная доза, мг/сут. Максимальная доза, мг/сут. Примечание

500 3000 Препарат первой линии. Может применяться с I триместра. При заболеваниях почек необходимо уменьшить дозу. Противопоказан при депрессии.

Нифедипин с медленным высвобождением активного вещества (С) Дигидропиридиновый антагонист кальция 20 60 Может быть использован в качестве препарата первой или/и второй линии. Могут быть симптомы активации симпатико-адреналовой системы — головная боль, покраснение кожи, тахикардия,отеки. Противопоказан при аортальном стенозе.

Метопролола сукцинат(С) Селективный р-АБ 25 200 Препарат выбора среди р-АБ. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности.

Резервные препараты для плановой терапии АГ у беременных

Бисопролол (С) Селективный р-АБ 2,5 10 Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться при плохой переносимости лечения метопрололом. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности.

Верапамил(С) Недигидропиридиновый антагонист кальция 80 480 Применяется как АГП и антиаритмический препарат. Имеются единичные исследования по применению во время беременности.

Родоразрешение

АГ сама по себе не является показанием к абдоминальному родоразрешению, при удовлетворительном состоянии матери и плода и отсутствии акушерских показаний к кесареву сечению целесообразным является родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов у этого контингента женщин в день родоразрешения следует продолжать плановую АГП. Во время родов возможно применение как Р-АБ, так и антагонистов кальция, а также препаратов центрального действия.

С целью обезболивания следует использовать эпидуральную анестезию, которая обеспечивает не только эффективное обезболивание родов, но и дополнительный гипотензивный эффект. При недостаточной эффективности лечения в периоде изгнания плода рекомендуется исключение потуг.

Лечение АГ в послеродовом периоде

В послеродовом периоде даже у нормотензив-ных женщин наблюдают тенденцию к повышению АД, которое достигает максимальных величин на 5-й день после родов, что является следствием физиологического увеличения объема жидкости и мобилизации ее в сосудистое русло. У пациенток с АГ сохраняется такая же тенденция. Выбор лекарственного средства в послеродовом периоде во многом определяется кормлением грудью, но, в целом, рекомендуют те же лекарственные средства, которые женщина получала во время беременности и после родов. Следует, однако, подчеркнуть, что диуретики (фуросемид, гидро-хлортиазид, спиронолактоны) могут уменьшать продукцию молока.

Тактика лечения АГ после родов

1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.

2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД 150/95-179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.

3. АГТ, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с поражением органов мишеней и/или с ассоциированными клиническими состояниями, при уровне АД 180/110 мм рт.ст. и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

Тактика лечения АГ в период лактации

Рекомендации по ведению пациенток с АГ в течение 12 недель после родов:

1. АД должно быть измерено сразу после родов и контролироваться в течение 3-6 дней после родов.

2. У женщин с послеродовой АГ должна быть исключена ПЭ.

3. АГТ в послеродовом периоде должна быть продолжена, особенно у женщин с ПЭ и при рождении недоношенных детей.

4. В качестве АГП целесообразно использовать нифедипин длительного действия, метилдопу, мето-пролол, бисопролол.

Рекомендации по ведению пациенток с АГ спустя 12 недель после родов:

1. Женщины с ГБ или стойкой послеродовой АГ должны пройти следующее обследование (если не сделано ранее): общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением натрия, калия, креатинина, глюкозы, холестерина, триглицеридов и липидного профиля, ЭКГ.

2. Женщины с тяжелой ПЭ (особенно до 34 нед.) должны быть обследованы с целью исключения ГБ или симптоматической АГ.

3. Консультация терапевта или нефролога у женщин, перенесших ПЭ, при трудноконтролируемой послеродовой АГ, сохранении протеинурии в течение 3-6 мес. после родов, снижении скорости клубочко-вой фильтрации (<60 мл/мин) или других признаках заболевания почек (мочевой осадок).

4. Женщинам с избыточным весом или ожирением следует рекомендовать снижение массы тела для уменьшения риска развития осложнений при следующих беременностях и для первичной профилактики ССЗ.

Отдаленный риск развития ССЗ у женщин, имевших АГ во время беременности

Все больше данных свидетельствует о том, что гипертензивные нарушения во время беременности являются фактором риска развития ССЗ в будущем. Пациентки с ПЭ имеют 3-4-кратный риск развития в будущем АГ, 2-кратный риск развития ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) и повышенный риск инсульта по сравнению с женщинами без ПЭ в анамнезе, самый высокий риск отмечался у женщин с ранней ПЭ (роды до 32 нед.), мертворождением или внутриутробной задержкой роста плода [32]. Встречаются немногочисленные исследования, посвященные изучению влияния АГ у беременных на отдаленный прогноз для ребенка. Установлено, что весо-ростовые показатели новорожденного и степень раннего постнатального роста ребенка могут дать представление о будущих антропометрических параметрах взрослого и предсказать риск развития ожирения, СД 2 типа и ССЗ в последующем [33, 34].

Таблица 12

АГП для лечения ГК

Препарат Доза Начало действия Продолжительность действия Побочные эффекты Особые указания

Нитроглицерин (С) 5-15 мг/ч в/в 5-10 мин 15-30 мин, может быть >4 ч Тахикардия, головная боль, покраснение лица, флебиты. Препарат выбора при ПЭ,осложненной отеком легких.

Нифедипин (С) 10-30 мг per os, при необходимости в течение 45 мин повторно 5-10 мин 30-45 мин Тахикардия, головная боль, покраснение лица. Нельзя принимать сублингвально и совместно с сульфатом магния.

Метилдопа (В) 0,25 мг, максимальная доза 2 г в течение сут. 10-15 мин 4-6 ч Может вызвать ортостатическую гипотензию, задержку жидкости, брадикардию. Может маскировать повышение температуры при инфекционных заболеваниях.

Известно, что у женщин с АГ в периоде беременности чаще рождаются дети с низким весом. Данные когорт-ного исследования, проведенного в Великобритании, показали отрицательную корреляцию между весом при рождении и значениями САД у наблюдаемых пациентов в возрасте 36-53 лет [35]. Результаты еще одного исследования, опубликованные в 2003г, свидетельствуют о том, что 12-летние дети, родившиеся от матерей с ПЭ, имеют достоверное повышение уровня АД и концентрации эпинефрина в крови [36]. Результаты большого регистра в Норвегии, включавшего в себя более 400 тыс. пациентов, выявили ассоциацию ПЭ с развитием бронхиальной астмы у ребенка [37].

Соответственно, женщины с различными клиническими вариантами АГ при беременности в послеродовом периоде и в последующие годы должны регулярно контролировать АД и метаболические ФР, им рекомендуется модификация образа жизни для профилактики осложнений при последующих беременностях и снижения риска сердечно-сосудистых исходов в будущем.

Гипертонический криз

Течение АГ может осложниться гипертоническим кризом (ГК). Это быстрый, дополнительный, значительный подъем АД, который может быть спровоцирован ФН и психической нагрузкой, приемом большого количества соли, жидкости, отменой медикаментозного лечения. Повышение АД до >170/110 мм рт.ст. требует неотложных госпитализации и медикаментозной терапии.

Тактика ведения пациенток с ГК

Необходима неотложная госпитализация женщины, желательно в отделение интенсивной терапии с целью постоянного мониторинга АД и парентерального введения АГП для быстрого снижения АД (табл. 12).

При лечении ГК в/в введение препаратов безопаснее и предпочтительнее, чем пероральный или внутримышечный (в/м) способы введения, т.к. позволяет предупредить развитие тяжелой гипотензии прекращением инфузии.

АД необходимо снижать на 25% от исходного уровня в течение первых 2-х ч и до нормализации его уровняв последующие 2-6 ч.

4. Пороки сердца

4.1. Врожденные пороки сердца

4.1.1. Общие принципы ведения беременных с ВПС

ВПС — дефект в структуре сердца и крупных сосудов. Частота ВПС составляет примерно 4-6% и в зависимости от характера ВПС и клинических симптомов заболевания выделяют группы риска. С этой целью члены Рабочей группы ЕОК предложили использовать модифицированную классификацию ВОЗ по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений для матери и потомства у беременных женщин с кар-диоваскулярной патологией [4]. Эта классификация интегрирует все известные сердечно-сосудистые ФР, включая основное заболевание сердца и сопутствующие заболевания. Она также включает в себя противопоказания к беременности (табл. 13).

При наличии порока сердца, соответствующего I степени риска (очень низкий), беременные могут наблюдаться у кардиолога 1-2 раза за все время беременности. При II степени риск осложнений оценивается как низкий или умеренно выраженный, а наблюдение кардиологом осуществляется каждый триместр. При III степени риск осложнений оценивается как высокий, а коллегиальное заключение кардиолога и акушера-гинеколога формируется 1 раз в один или два месяца. Такой же тактики придерживаются при IV степени риска осложнений, если женщина не дает согласие на прерывание беременности. В случае наступления беременности материнская смертность может достигать 8-35%, тяжелые осложнения — 50%.

таблица 13 Модифицированная классификация вОЗ материнского риска

Состояния у беременных с оценкой риска вОЗ I

• Неосложненный, незначительный или умеренно выраженный

— стеноз легочной артерии,

- ОАП

• Успешно оперированный порок сердца (ДМПП или ДМЖП, ОАП, аномальный дренаж легочных вен)

• Редкие предсердные или желудочковые экстрасистолы Состояния у беременных с оценкой риска вОЗ II или III вОЗ II (при отсутствии других осложнений)

• Неоперированный ДМПП или ДМЖП

• Корригированная тетрада Фалло

• Большинство аритмий

вОЗ III (в зависимости от индивидуальных особенностей)

• Умеренно выраженное поражение ЛЖ

• Гипертрофическая кардиомиопатия

• Заболевание клапанного аппарата, не соответствующее ВОЗ I или IV

• Синдром Марфана без дилатации аорты

• Диаметр аорты менее 45 мм в сочетании с двустворчатым клапаном аорты

• Оперированная коарктация аорты вОЗ III

• Механический искусственный клапан

• Системный правый желудочек

• Операция Фонтена

• Неоперированные пороки сердца с цианозом

• Другие сложные врожденные пороки сердца

• Дилатация аорты 40-45 мм при синдроме Марфана

• Дилатация аорты 45-50 мм при двустворчатом клапане аорты Состояния у беременных с оценкой риска вОЗ IV (беременность противопоказана)

• Все случаи легочной артериальной гипертензии

• Выраженная дисфункция системного желудочка (ФВ менее 30%, ФК СН III-IV)

• Предшествующая перипартальная кардиомиопатия с резидуальным поражением левого желудочка

• Выраженный митральный стеноз, выраженный стеноз устья аорты с субъективными симптомами

• Синдром Марфана с дилатацией аорты более 45 мм

• Дилатация аорты более 50 мм при двустворчатом клапане аорты

• Выраженная коарктация аорты

Сокращения: ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, ЛЖ — левый желудочек, ОАП — открытый артериальный проток, СН — сердечная недостаточность, ФВ — фракция выброса, ФК — функциональный класс.

Даже само прерывание беременности сопряжено с высоким риском из-за вазодилатации и уменьшения сократительной способности миокарда в результате анестезии.

При "синих" ВПС суммарная материнская смертность составляет ~2%, риск осложнений (инфекционный эндокардит (ИЭ), аритмии и застойная СН)

~30%. Прогноз для плода у матерей с такими ВПС неблагоприятный: риск самопроизвольного выкидыша — 50%, преждевременных родов — 30-50%. Дети, как правило, рождаются с низким весом вследствие хронической фетоплацентарной недостаточности и материнской гипоксемии.

Большую роль в благоприятном исходе беременности для матери и ребенка играет адекватная прегра-видарная подготовка женщин с ВПС, которая включает следующие мероприятия:

♦ Вальвулопластика (баллонная или операционная инструментальная). В случае имплантации искусственного клапана выбор протеза определяется, исходя из планируемой беременности.

♦ Терапевтическое или хирургическое лечение аритмий в соответствии с соотношением риск/ польза, как в отношении матери, так и плода.

♦ Лечение сопутствующих заболеваний — АГ, СД, хроническая болезнь почек и др.

♦ Избегать приема тератогенных препаратов, таким образом, при наступлении беременности прием ряда препаратов должен быть прекращен.

♦ Обсуждение антикоагулянтной терапии у беременных с механическим протезом клапана сердца. Пациентки, принимающие варфарин, должны быть осведомлены о его потенциально тератогенном эффекте и риске интракраниальных кровоизлияний у плода, особенно в случае его приема в дозе, превышающей 5 мг в сут.

♦ Лечение у стоматолога предпочтительно проводить до наступления беременности.

♦ Определение времени беременности. Пациентки с системным правым желудочком (ПЖ) или единственным желудочком сердца лучше переносят беременность до достижения 20-25-летнего возраста, чем после 30 лет.

Основные положения прегравидарной подготовки женщин с ВПС представлены в таблица 14.

4.1.2. Дефект межжелудочковой перегородки

Принципиальное значение имеет выделение низкого и высокого ДМЖП.

Низкий ДМЖП располагается в мышечной части межжелудочковой перегородки (МЖП) (болезнь Толочинова-Роже), сброс крови слева направо при таком пороке незначительный, гемодинамические нарушения практически отсутствуют, и этот порок имеет благоприятное течение. При болезни Толочи-нова-Роже (множественные ДМЖП) вынашивание беременности и роды не противопоказаны.

Наблюдение. Обычно достаточно 2-х кратного наблюдения за время беременности. Роды ведут через естественные родовые пути.

Высокий ДМЖП характеризуется значительным сбросом крови слева направо, что приводит к переполнению сначала ПЖ, системы легочной артерии

таблица 14

Рекомендации по прегравидарной подготовке женщин с вПС

Мероприятия Класс

У пациенток с выраженным стенозом устья ЛА (градиент давления выше 64 мм рт.ст.) рекомендуется предгравидарная коррекция порока (баллонная вальвулопластика). I B

Индивидуальный план наблюдения пациенток кардиологом; от одного до двух раз в мес. I C

Хирургическое лечение показано у пациенток с аномалией Эбштейна, цианозом и/или СН. В противном случае — беременность противопоказана. I C

У пациенток с существенной дилатацией ПЖ, вызванного выраженной регургитацией на клапане ЛА, рекомендуется проведение в предгравидарном периоде протезирования клапана ЛА биопротезом. На C

У женщин с двустворчатым аортальным клапаном, планирующих беременность, рекомендуется обследование восходящей аорты и хирургическое лечение при её диаметре более 50 мм. На с

У пациенток после проведения операции Фонтена рекомендуется предусмотреть возможность антикоагулянтой терапии. 11а с

При подозрении на тромбоэмболический генез ЛГ рекомендуется предусмотреть возможность антикоагулянтой терапии. 11а С

У пациенток с первичной ЛГ рекомендуется предусмотреть продолжение медикаментозной терапии с учётом тератогенного действия препаратов. 11а С

У пациенток с высокой ЛГ беременность противопоказана. III С

При сатурации кислорода в крови менее 85% беременность противопоказана. III С

Беременность противопоказана при транспозиции магистральных сосудов и умеренным поражением функции ПЖ и/или выраженной недостаточностью трёхстворчатого клапана. III с

Беременность противопоказана после операции Фонтена со снижением сократительной функции миокарда и умеренной или выраженной атриовентрикулярной регургитацией, с цианозом или протеиновой энтеропатией. III с

Сокращения: ЛА — легочная артерия, ЛГ — легочная гипертензия, ПЖ — правый желудочек, СН — сердечная недостаточность.

(ЛА), а затем левого предсердия (ЛП) и ЛЖ. Перегрузка объемом сопровождается увеличением правых и левых отделов сердца. Возникает рефлекторный спазм артериол системы ЛА (рефлекс Китаева), направленный на предотвращение выраженной легочной гиперволемии и отека легких, при этом повышается давление в ЛА и ПЖ. Когда давление в ПЖ сравняется с давлением в ЛЖ, возникает переменный сброс, а при превышении давления в ПЖ возникает сброс справа налево, появляется цианоз, усиливается одышка — развивается синдром Эйзен-менгера (СЭ). Такие больные, как правило, инопера-бельны и инкурабельны. Диагностика этого порока до развития СЭ не представляет больших трудностей и обычно ДМЖП определяют в раннем детстве.

При высоком ДМЖП тактика зависит от степени ЛГ и стадии СН. При незначительной и умеренной ЛГ и СН I ст. (I функционального класса (ФК) по NYHA) беременность не противопоказана, роды проводят через естественные родовые пути (с исключением потуг). При высокой ЛГ, а также при наличии симптомов недостаточности кровообращения (НК), соответствующих ГГГ-ГУ ФК (NYHA) пролонгирование беременности противопоказано. В случае пролонгирования беременности практически на весь гестационный период рекомендуется стационарное лечение, показано абдоминальное родоразрешение (если нет сопутствующей ЛГ). После родов необходимо учитывать возможность парадоксальной системной эмболии.

4.1.3. Дефект межпредсердной перегородки

ДМПП — распространенный ВПС, частота которого по клиническим данным составляет 5-15%, по патологоанатомическим — 3,7-10%. Различают первичный ДМПП, который встречается достаточно редко (5%), и вторичный ДМПП (95%).

Гемодинамика при ДМПП определяется размерами дефекта, величиной и направлением сброса крови, состоянием сосудов малого круга кровообращения, возрастом пациентов.

При первичном ДМПП дефект обычно большой по размерам, располагается в нижней части МПП.

Беременность обычно хорошо переносится при ДМПП. Умеренная ЛГ до 40 мм рт.ст. носит гиперво-лемический характер и не оказывает влияние на течение беременности. Гемодинамически значимый ДМПП должен быть закрыт до беременности. Тром-боэмболические осложнения встречается в 5%. Достаточно часто отмечаются аритмии, особенно при функционирующем ДМПП или проведении операции в возрасте более 30 лет. В большинстве случаев роды ведут через естественные родовые пути.

При неосложненном вторичном ДМПП вынашивание беременности и роды не противопоказаны. При осложненном — тактика зависит от характера и выраженности осложнений.

Противопоказанием к беременности является высокая ЛГ или СЭ. В случае пролонгирования беременности практически на весь гестационный период — госпитализация, медикаментозная терапия

СН. Родоразрешение предпочтительнее через естественные родовые пути с исключением потуг, при наличии высокой ЛГ возможно кесарево сечение.

У женщин с ДМПП часто осложняется ПЭ и/или СЗРП.

Наблюдение. Обычно достаточно 2-х кратного осмотра терапевта за время беременности. Катетер-ному закрытию по Amplatzer подлежат вторичные ДМПП только при условии ухудшения состояния больной (подтвержденного при чреспищеводной ЭхоКГ). С целью предотвращения парадоксальной тромбоэмболии ЛА (ТЭЛА) не рекомендуется закрытие незначительных ДМПП или открытого овального окна. При наличии хронической венозной недостаточности ног для предотвращения парадоксальной ТЭЛА рекомендуется ношение эластических чулок. В некоторых случаях может быть рекомендован длительный постельный режим или использование гепарина.

4.1.4. Неполная атриовентрикулярная коммуникация

Атриовентрикулярная коммуникация (АВК) анатомически характеризуется наличием сообщения между предсердиями и желудочками, обусловленного дефектами в перегородках, в сочетании с расщеплением створок митрального и трикуспидального клапанов. В клинике различают:

1) неполную форму АВК, включающую в себя ДМПП с расщеплением створки митрального клапана;

2) полную форму АВК, представляющую собой практически единый канал, включающий ДМПП, ДМЖП, отсутствие или расщепление септальных створок митрального клапана и трикуспидального клапана. Этот порок выглядит как единое атриовент-рикулярное (АВ) отверстие. Полная форма АВК в 40% сочетается с синдромом Дауна; наблюдаются сочетания с другими пороками.

Признаки СН (тахипноэ, тахикардия, застой в лёгких, гепатоспленомегалия) характерны для больных полной АВК с первых часов жизни, а достижение фертильного возраста часто невозможно.

Артериовенозный сброс крови при неполной форме АВК происходит только на уровне межпред-сердной перегородки, а наличие расщепленной створки митрального клапана способствует регурги-тации крови из ЛЖ в ЛП, что гемодинамически определяется как недостаточность митрального клапана. У больных с неполной формой АВК степень проявления нарушения кровообращения в основном зависит от выраженности недостаточности митрального клапана. При незначительной регургитации на митральном клапане течение заболевания схоже с течением изолированного ДМПП, при значительной регурги-тации состояние и течение заболевания тяжёлые с явлениями СН, дефицита веса.

4.1.5. Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток (ОАП) — ботал-лов проток, сосуд, соединяющий аорту и ЛА, встречается с высокой частотой (0,3%) в общей популяции и составляет 10-18% всех ВПС. Обычно ОАП диагностируется в детском возрасте.

При неосложненном ОАП — беременность и роды не противопоказаны. При присоединении ЛГ беременность противопоказана.

4.1.6. Коарктация аорты и синдром тернера

Коарктация аорты (локальное сужение аорты) составляет ~7% всех ВПС и у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Развитие коарктации аорты может наблюдаться и при синдроме Тернера, который, кроме того, включает отставание в росте, нарушение функции яичников с недостатком женских половых гормонов и бесплодие, обструктивное поражение ЛЖ, двустворчатый аортальный клапан с более или менее выраженным его стенозом.

Коарктация аорты может быть в любом месте, но чаще наблюдается в области перешейка, как правило, дистальнее отхождения левой подключичной артерии. При коарктации обычно имеется постстено-тическое, иногда и престенотическое расширение аорты. Выше места сужения САД и ДАД повышается, ниже — снижено. Для компенсации кровообращения в нижней половине туловища расширяются межреберные артерии и артерии грудной клетки. В результате препятствия току крови в систолу возникает перегрузка и гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) с последующей его дилатацией и СН. Тяжесть течения порока во многом определяется состоянием коллатеральных сосудов между верхней и нижней половинами туловища. Они выглядят дилатированными, извитыми, увеличивают приток крови от восходящей к нисходящей аорте, минуя сужение. В стенке аорты ниже места сужения (иногда и в коллатералях) происходят дегенеративные изменения, иногда с образованием аневризм. При беременности возможно увеличение этих изменений в срединной оболочке аорты, что способствует ее расслоению и, возможно, разрыву. ФР этого нередко фатального осложнения порока является наличие у некоторых больных аневризм в системе Велизиева круга.

Вопрос о возможности беременности лучше всего решать после оперативной коррекции порока. При коарктации аорты беременность допустима только при умеренном ее сужении и АД не >160/90 мм рт.ст. Однако из-за опасности разрыва измененной стенки аорты роды заканчивают операцией кесарева сечения. При нерезко выраженной коарктации аорты возможно вынашивание беременности и нормальные роды, но и в этом случае учитывают относительные противопоказания, т.к. велика опасность осложнений, связанных с АГ. Материнская смертность дости-

гает 3,5% и связана с разрывом и расслоением аорты, разрывом аневризм сосудов Велизиева круга, ИЭ. При беременности рекомендуется медикаментозный контроль АГ, но в отличие от ГБ у пациенток с ОАП, как правило, не возникает ПЭ. Таким пациенткам не рекомендуется резко снижать АД, т.к. это может привести к падению маточно-плодово-плацентар-ного кровотока и развитию осложнений со стороны плода вплоть до выкидыша. При стойком высоком АД, СН ГГГ-ГУ ФК ^УНА), при нарушении мозгового кровообращения беременность абсолютно противопоказана.

В период беременности рекомендуется ограничение ФН, вплоть до госпитализации на весь период беременности. Баллонная ангиопластика и стентиро-вание противопоказаны из-за риска расслоения и разрыва аорты. Для коррекции АД назначают кар-диоселективные р-АБ (метопролол, бисопролол).

Тактика у оперированных больных зависит от срока давности, типа операции и ее эффективности. При сохранении повышенного АД, срока операции <1 года рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения. В остальных случаях — родоразре-шение через естественные родовые пути с исключением потуг.

Возможные осложнения и риски:

♦ кровоизлияние в мозг;

♦ расслоение аорты и разрыв аорты;

♦ ИЭ;

♦ ПЭ/эклампсия;

♦ самопроизвольное прерывание беременности;

♦ гипотрофия плода.

Предпочтительным являются роды через естественные родовые пути с использованием эпидураль-ной анестезии при АГ у беременной.

Наблюдение. Обоснованным является регулярный контроль АД с тщательным обследованием (СМАД) 1 раз в триместр. При АГ должна быть назначена гипотензивная терапии с учетом состояния маточно-пла-центарного кровотока. Во время беременности только при высокой АГ, не поддающейся лечению, может быть проведена чрескожная пластика коарктации аорты, с учетом соотношения риск/польза, однако она чревата диссекцией аорты. Использование стента (у беременных рекомендуют стенты без лекарственного покрытия) может снизить риск диссекции.

4.1.7. врожденный стеноз устья аорты

Врожденный стеноз устья аорты составляет 6% от всех ВПС, среди женщин он встречается в 4 раза реже, чем среди мужчин.

В зависимости от места стенозирования выделяют клапанный, подклапанный (мышечный и мембра-нозный) и надклапанный стеноз устья аорты. В большинстве случаев врожденный стеноз устья аорты клапанный. Подклапанный мышечный стеноз —

синоним гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Мембрана с отверстием может располагаться под и над клапанами аорты. При клапанном стенозе комиссуры спаяны, створки клапана утолщены, клапан куполообразный, аортальное отверстие маленькое. Врожденный стеноз устья аорты часто сочетается с двустворчатым аортальным клапаном. Так как при двустворчатом аортальном клапане могут отмечаться дилатация аорты и её диссекция, рекомендуется определение диаметра аорты до- и во время беременности.

Порок в течение длительного времени переносится хорошо, но со временем нарастает ГЛЖ, затем происходит дилатация ЛЖ и "митрализация" вследствие развития относительной недостаточности митрального клапана. Беременность, в связи с особенностями гемодинамики гестационного периода, может вызвать декомпенсацию ранее компенсированного порока сердца. При аортальном стенозе в связи с ГЛЖ и недостаточным выбросом могут возникнуть признаки относительной коронарной недостаточности, проявляющиеся типичными приступами стенокардии и, возможно, развитием ИМ.

При легкой и средней степени стеноза устья аорты возможны вынашивание беременности и благополучные роды, однако риск осложнений при тяжелой степени стеноза устья аорты как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде существенен. Планирование беременности у пациенток с симптомным тяжелым аортальным стенозом без предварительного протезирования АК — противопоказано. В случае наступления беременности, появление на ранних сроках мозговых симптомов (частые синкопальные состояния, одышка), загрудинных болей является показанием для прерывания беременности. При тяжелом аортальном стенозе (если вышеописанные признаки имелись еще до возникновения беременности) женщине необходимо объяснить смертельную опасность, связанную с возможной беременностью и родами. Если сроки беременности уже большие, показано абдоминальное родоразрешение.

Возможные осложнения порока сердца: острая левожелудочковая недостаточность, хроническая СН, фатальные нарушения ритма и проводимости, острая коронарная недостаточность, ИЭ, ОНМК, внезапная смерть (ВС).

4.1.8. Стеноз устья легочной артерии

Стеноз устья ЛА встречается в 8-10% всех ВПС. Различают клапанный и подклапанный (фиброзно-мышечное разрастание в области выходного тракта ПЖ) стеноз. Порок нередко сочетается с ДМПП. Как правило, наблюдается постстенотическое расширение корня ЛА.

При клапанном стенозе в связи с препятствием току крови давление в полости ПЖ значительно воз-

растает, в результате чего образуется градиент давления между ПЖ и ЛА, что обеспечивает сохранность сердечного выброса. С течением времени развивается в начале гипертрофия ПЖ, затем его дилатация. Повышается давление в правом предсердии (ПП), при этом может произойти открытие овального окна с право-левым сбросом. Таким образом, первично "бледный" порок может стать "синим". При выраженном стенозе устья ЛА наблюдается недостаточный кровоток в артериолах малого круга и, как следствие, недостаточная оксигенация.

При легкой и средней степени стеноза устья ЛА беременность и роды протекают обычно благополучно (через естественные родовые пути). Осложнения со стороны матери, как правило, встречаются с частотой до 15%. При тяжелой степени стеноза беременность может способствовать развитию право-желудочковой недостаточности, суправентрикуляр-ных аритмий. При планировании беременности порок сердца должен быть скорригирован до ее наступления. В случае развития правожелудочковой недостаточности во время беременности методом выбора при тяжелом стенозе является баллонная вальвулопластика.

4.1.9. Аномалия Эбштейна

Аномалия Эбштейна достаточно редкий ВПС, его распространенность составляет 1% от всех врожденных пороков. Формирование порока связывают с применением лекарственных препаратов, содержащих соли лития.

Аномалия Эбштейна характеризуется смещением трехстворчатого клапана в сторону ПЖ с уменьшением его полости, что снижает УО и уменьшает легочный кровоток. В связи с тем, что ПП состоит из двух частей (собственно ПП и части ПЖ), электрические процессы в нем протекают асинхронно. В систолу ПП атриализованная часть ПЖ находится в диастоле и, вследствие этого, приток крови в ПЖ уменьшается. Во время систолы ПЖ возникает диастола ПП с неполным закрытием трехстворчатого клапана и это приводит к смещению крови в атриализованной части ПЖ обратно в основную часть ПП. Все это сопровождается расширением фиброзного кольца трехстворчатого клапана, выраженной дилатацией ПП, повышением в нем давления и ретроградным повышением давления в системе нижней и верхней полых вен. Расширение полости ПП и повышение в нем давления способствуют открытию овального окна (если оно было закрытым) или его незараще-нию, что приводит к компенсаторному снижению давления за счет сброса крови справа налево.

Пациентки с аномалией Эбштейна без СН и цианоза беременность переносят хорошо (II класс по ВОЗ). В большинстве случаев прогноз беременности вполне оптимистичен. У пациенток с симпто-

мами СН, выраженной трёхстворчатой регургита-цией и/или цинозом до беременности должно быть проведено хирургическое лечение, в противном случае беременность противопоказана. Проблемы во время беременности в основном связаны со степенью трехстворчатой недостаточностью и функциональной способностью ПЖ, сочетанием с ДМПП или синдромом Wolf-Parkinson-White (WPW) (пароксиз-мальные тахикардии).

При аномалии Эбштейна увеличен риск преждевременных родов, СЗРП и перинатальной смертности.

Наблюдение. Пациентки с недостаточностью трехстворчатого клапана или СН должны наблюдаться не менее 1 раза в триместр. При наличии ДМПП во время беременности или родов может развиться реверсия шунта с цианозом. Повышен риск парадоксальной эмболизации.

В большинстве случаев роды ведутся через естественные родовые пути.

4.1.10. транспозиция магистральных сосудов

Транспозиция магистральных сосудов (ТМС) представляет собой порок, при котором аорта отходит от ПЖ, ЛА — от левого.

Этот порок составляет 7-15% среди всех ВПС и представляет собой самый частый порок сердца, сопровождающийся цианозом и НК в грудном возрасте.

С гемодинамической точки зрения, различают полную и корригированную ТМС. Для полной ТМС, совместимой с жизнью, совершенно необходимо наличие сообщений между большим и малым кругами кровообращения. Сообщение может быть представлено в 50% случаев ДМПП, в остальных — ДМЖП или ОАП.

При корригированной транспозиции имеется инверсия желудочков; кровообращение не страдает. Корригированная ТМС представляет собой редкую аномалию и составляет менее 1% всех ВПС. Порок сочетается в 70% с ДМЖП (обычно перимембраноз-ной локализации), в 40% — с подклапанным стенозом ЛА.

Корригированная ТМС в изолированном виде долго не приводит к нарушению гемодинамики, выраженность и характер которой определяются сопутствующими ВПС. При ДМЖП нарушения гемодинамики такие же, как при изолированном пороке, а при сочетании ДМЖП с легочным стенозом — аналогичны тетраде Фалло. В этих случаях сохраняется вероятность аритмий, выраженной брадикардии с АВ-узловым ритмом и СН (риск класс III).

Вынашивание беременности более реально при корригированной ТМС. Число живорождений составляет около 60%, а наличие цианоза при полной ТМС является фактором риска выкидыша.

При полной ТМС единственной операцией может быть гемодинамическая коррекция внутрисердечной гемодинамики (операция Сеннинга или Мастарда). Прогноз беременности хороший.

Беременность противопоказана в случае корригированной ТМС при нарушении функции ПЖ (СН ГГГ или IV ФК), фракция выброса (ФВ) менее 40% или выраженной трехстворчатой недостаточности.

Часто отмечается развитие ПЭ или АГ.

Наблюдение. Для пациенток, перенесших операции Мастарда или Сеннинга, рекомендуется ежемесячно или 1 раз в два месяца обследование у кардиолога, включая ЭхоКГ и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

У пациенток без симптомов СН и с удовлетворительной функцией ПЖ возможны самостоятельные роды. При снижении сократительной способности сердца необходимо предусмотреть раннее родоразре-шение кесаревым сечением.

4.1.11. Операция Фонтена

При ВПС, известном как единственный желудочек сердца или двуприточный желудочек сердца, отсутствует межжелудочковая перегородка, а строение сердца является трёхкамерным.

При сочетании единственного желудочка сердца и стеноза ЛА возможно проведение операции Фон-тена, заключающейся в создании анастомоза между ЛА, с одной стороны, и верхней полой вены, и/или нижней полой вены, или ПП — с другой, так как циркуляцию крови затрудняет имеющийся выраженный подклапанный стеноз устья ЛА. После этой паллиативной операции функцию нагнетания крови в малый круг кровообращения выполняет ПП, а циркуляция крови в большом круге кровообращения осуществляется единственным желудочком сердца. Отдалённые результаты такой операции при единственном желудочке благоприятные.

Единственный желудочек сердца является достаточно редко встречаемой аномалией у женщин репродуктивного возраста, лишь проведение операции Фонтена позволяет успешно выносить беременность до сроков 25-35 нед. при риске ГГГ-ГУ ВОЗ.

Пролонгирование беременности даже в случаях выполнения операции Фонтена чревато материнской смертностью (2%), развитием аритмий (20%), энтеро-патий, гепатомегалии, редко — циррозом печени, склонностью к тромбообразованию и СН. Высок риск преждевременных родов и низкой массы плода.

Беременность противопоказана при сатурации кислорода менее 85% в покое, снижении сократительной функции правого желудочка, умеренной или выраженной АВ-регургитации или протеиновой энтеропатии.

Наблюдение. При возможности вынашивания беременности необходимо ежемесячное наблюдение

у кардиолога. Учитывая высокий риск тромбоза шунта и тромбоэмболических осложнений (ТЭО), рекомендуется предусмотреть возможность терапии антикоагулянтами.

Рекомендуется раннее родоразрешение кесаревым сечением в специализированном роддоме.

4.1.12. Пороки группы Фалло

Среди пороков группы Фалло наибольшее практическое значение имеет тетрада Фалло. Тетрада Фалло является классическим "синим" ВПС и состоит из ДМЖП, инфундибулярного стеноза устья ЛА, декстрапозиции аорты (аорта как бы расположена и над ЛЖ и над ПЖ, вернее над дефектом в МЖП, благодаря чему в нее попадают потоки крови из обоих желудочков) и гипертрофии ПЖ. Триада Фалло включает в себя: ДМПП, стеноз устья ЛА (клапанный или инфундибулярный) и гипертрофию ПЖ. Пентада Фалло состоит из тех же пороков, что и тетрада + ДМПП.

"Синие" пороки служат противопоказанием для беременности и родов. В любом сроке необходимо убедить женщину прервать беременность. Беременность резко утяжеляет течение этих пороков, велика опасность присоединения ИЭ, церебральных осложнений, тромбозов, СН, осложнений со стороны плода. При беременности на фоне некорригированной тетрады Фалло материнская смертность достигает 7%, перинатальная — 22%. Беременность у неоперированных пациенток ассоциирована с риском осложнений со стороны матери и плода, которые сопряжены со степенью цианоза у матери. Риск высокий, если сатурация кислорода <85%. Рост объема крови и венозного возврата в ПП с падением ОПСС, увеличивает шунтирование крови справа налево и цианоз. Риск беременности у оперированных больных зависит от состояния гемодинамики. Риск низкий, достигающий такового среди общей популяции, у больных с хорошо скорригированными пороками.

После паллиативной операции — создание аорто-легочного анастомоза, за счет чего улучшается кровоток в малом круге и уменьшается гипоксемия, вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально. Радикальная операция гораздо сложнее, но зато более эффективна. Пациентки, перенесшие радикальную коррекцию тетрады Фалло, обычно переносят беременность и роды хорошо (риск II ВОЗ). У всех пациенток определяется остаточный стеноз устья ЛА, аритмии, вплоть до парных и групповых желудочковых экстрасистол — кардиологические осложнения составляют около 12%. Нарушение сократительной функции ПЖ, умеренная или выраженная регургитация на лёгочной артерии, а во время беременности возможно увеличение размера ПЖ являются факторами риска осложнений.

У пациенток со значительной остаточной обструкцией выносящего тракта ПЖ, тяжелой недостаточностью клапана ЛА, с/или без трехстворчатой регур-гитации, и/или с дисфункцией ПЖ, увеличенная нагрузка объемом во время беременности может привести к правожелудочковой недостаточности и аритмиям. Аортальная регургитация может иметь тенденцию к прогрессированию у неоперированных пациентов с тетрадой Фалло, так как створка аортального клапана не имеет поддержки и пролабирует в дефект перегородки. Кроме того, аорта из-за увеличенного кровотока обычно имеет больший размер, чем в норме.

Наблюдение. В большинстве случаев достаточно обследования у кардиолога 1 раз в триместр. У беременных с умеренной или выраженной регургитацией на ЛА показана Эхо-КГ 1 раз в 1-2 мес. При наличии симптомов СН возможно ограничение двигательного режима, использование диуретиков.

В большинстве случаев возможны роды через естественные родовые пути.

Особенно опасны для женщины роды и послеродовый период, что обусловлено тем, что при сокращении матки до 1 л и более венозной крови устремляется к сердцу, но в связи со стенозом устья ЛА она не может пройти полностью в малый круг и значительная ее часть через ДМЖП попадает непосредственно в большой круг, резко усиливая и без того выраженную гипоксемию. Необходим тщательный мониторинг АД и газов крови во время родов, и крайне важно не допускать дальнейшей вазодилата-ции, в т.ч. лекарственно- индуцированной. В эти периоды могут наступить синкопальные состояния и ВС.

Осложнения включают ТЭО, прогрессирование дилатации аорты и ИЭ. Увеличен риск осложнений со стороны плода.

Все больные тетрадой Фалло должны пройти генетическое консультирование до зачатия для установления синдрома делеции 22q11 хромосомы с использованием флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Но даже при отсутствии консультации риск развития пороков у плода низкий (~4%).

4.1.13. Синдром Эйзенменгера

СЭ называют необратимую тяжелую ЛГ с двунаправленным сбросом крови или сбросом справа налево через ОАП, ДМПП или ДМЖП.

Сформировавшийся СЭ не поддается хирургической коррекции. Материнская смертность составляет 30-50%, перинатальная — 28% (с абортами — до 48%). Это связано с угрожающим жизни ростом легочного сосудистого сопротивления вследствие легочных тромбозов или фибриноидных некрозов, которые развиваются очень быстро в предродовом и послеродовом периодах, и могут вызвать смертельный исход,

даже у больных, которые ранее имели незначительно сниженную толерантность к ФН или вовсе ее не имели. При СЭ шунтирование крови справа налево увеличивается в период беременности, вследствие системной вазодилатации и перегрузки ПЖ с усилением цианоза и уменьшением тока крови по легочным сосудам. Эти пациентки отличаются высокой чувствительностью к падению ОПСС и венозного возврата (эпидуральная анестезия противопоказана!), возможно развитие сложных и фатальных аритмий, высок риск ТЭО в любом сроке беременности.

При наличии СЭ рекомендуется прерывание беременности в I триместре. В случае, когда беременность не была прервана в ранние сроки, необходима госпитализация пациентки практически на весь период беременности в высококвалифицированное специализированное учреждение, в котором может быть осуществлен контроль за состоянием периферической и центральной гемодинамики и давлением в системе малого круга. Такая необходимость объясняется тем, что прогноз зависит не от функционального состояния этих больных, а от степени выраженности ЛГ, что требует проведения следующих лечебных и профилактических мероприятий:

♦ Постельный режим и кислород при приступах одышки.

♦ Применение антикоагулянтов со II триместра и до 2 сут. после родов. Во II и III триместрах — антикоагулянты (варфарин) per os, за 3-4 нед. до предполагаемого срока родов — гепарин или низкомолекулярного гепарина (НМГ). Возможно применение гепарина или НМГ на протяжении всей беременности. С осторожностью могут назначаться малые дозы диуретиков при исключении гемоконцентрации и уменьшении ОЦК. Часто отмечающиеся микроци-тоз и железодефицитная анемия у этих пациенток, являются показанием к терапии препаратами железа.

♦ Роды ведут через естественные родовые пути с исключением потуг. При родах — постоянное мони-торное наблюдение пациентки, не менее чем 3-х кратное определение газов крови в родах и в раннем послеродовом периоде, оценка клинического состояния, параметров центральной и периферической гемодинамики.

При ухудшении состояния матери и плода необходимо планировать раннее родоразрешение в условиях специализированного роддома, предпочтительнее в условиях регионарной анестезии.

Наличие цианоза является наиболее серьезным фактором риска в отношении плода: при сатурации кислорода менее 85% процент детей, родившихся живыми, незначителен (около 12%).

4.2. Приобретенные пороки сердца

ППС — повреждение клапанов сердца с нарушением их функции в виде стеноза соответствующего

отверстия между камерами сердца или недостаточности клапана, возникающие вследствие какого-либо острого или хронического заболевания [38].

4.2.1. Митральный стеноз

Митральный стеноз — сужение левого пред-сердно-желудочкового отверстия, приводящее к нарушению диастолического поступления крови из ЛП в ЛЖ. Изолированный митральный стеноз составляет 40% всех пороков сердца ревматической этиологии, среди женщин он встречается в 4 раза чаще, чем среди мужчин.

Митральный стеноз чаще всего связан с перенесенной ревматической лихорадкой, реже причиной порока являются системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит. Врожденный митральный стеноз наблюдают редко, и он может сочетаться с ДМПП (синдром Лютембаше).

Беременность и роды у женщин с митральным стенозом могут протекать без осложнений. При критическом митральном стенозе (площадь митрального 2

отверстия <1,5 см ) к концу II-го — в III триместре, в родах и раннем послеродовом периодах могут возникнуть отек легких, СН, преимущественно по малому кругу, фибрилляция предсердий (ФП).

При тяжелом митральном стенозе прогноз, как правило, неблагоприятный, поскольку увеличение ОЦК и тахикардия, характерные для беременности, повышают нагрузку на сердце, увеличивают риск ФП, которая, в свою очередь, усугубляет снижение сердечного выброса. При тяжелом стенозе повышается риск внутриутробной задержки развития плода и преждевременных родов. Материнская смертность при легком митральном стенозе составляет <1%, при тяжелом — 5%, при появлении ФП возрастает до 17%. Планирование беременности у пациенток с тяжелым митральным стенозом, без предварительной хирургической коррекции МК — противопоказано.

Пациентки с митральным стенозом, как и все беременные с ССЗ, нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога (терапевта) и акушера-гинеколога, 1 раз в мес. необходимо выполнять ЭхоКГ, медикаментозная терапия назначается по показаниям. При уровне давления в ЛА >50 мм рт.ст., даже в случае отсутствия симптомов НК, показаны кардиоселек-тивные ß-АБ (метопролол, бисопролол), доза которых определяется уровнем давления в ЛА, ЧСС и уровнем системного АД. При признаках застоя в малом круге кровообращения назначают диуретики (тиазидовые и/или петлевые). Спиронолактоны противопоказаны из-за опасности феминизации плода мужского пола. Если на фоне адекватной медикаментозной терапии сохраняются признаки НК и/или ЛГ, имеется высокий риск развития отека легких во время гестации, родов или раннем послеродовом периоде, показана хирургическая коррекция порока. Закрытая

митральная комиссуротомия является операцией выбора во время беременности у пациенток с тяжелым симптомным митральным стенозом (ХСН ГГГ-ГУ ФК NYHA), и/или повышением расчетного систолического давления в ЛА >50 мм рт.ст. Комиссуротомия должна выполняться после 20 недели беременности в экспертных центрах. Она безопасна для матери: риск гибели плода составляет 2-12%.

Чрескожная баллонная митральная вальвулоплас-тика также является операцией выбора у этих пациенток. Однако, учитывая риск осложнений во время проведения баллонной вальвулоплатики — в 5% случаев развивается тяжелая травматическая митральная недостаточность, которая обычно плохо переносится и требует экстренной операции в условиях искусственного кровообращения, эту операцию рекомендуют выполнять в центрах с большим опытом проведения таких процедур. Гемодинамические результаты после такой операции хорошие, клиническое состояние пациенток позволяет выносить беременность. Облучение минимизировано за счет экранирования живота и отказа от ангиографии.

У пациенток с тяжелым митральным стенозом показано оперативное родоразрешение, с монитор-ным контролем центральной гемодинамики, АД и кислотно-щелочного состояния. У остальной категории пациенток роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути.

4.2.2. Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана характеризуется неполным закрытием его створок во время систолы ЛЖ, в результате чего возникает обратный ток крови (регургитация) из ЛЖ в ЛП. Изолированная митральная недостаточность ревматического генеза составляет 10% всех приобретенных пороков сердца. Этот порок чаще возникает у мужчин и с высокой частотой сочетается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты.

Наиболее частая причина митральной недостаточности — ревматическая лихорадка, приводящая к сморщиванию створок клапана, реже пролапс митрального клапана (ПМК), ИЭ, ИМ, травмы, при которых происходит разрыв хорд и/или сосочковых мышц, значительное расширение митрального кольца и увеличение левых отделов сердца возможны при синдроме Марфана (СМ), Элерса-Данлоса (СЭД), дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), послеоперационная недостаточность после митральной комиссуротомии.

При отсутствии клинических симптомов СН, даже при кардиомегалии, обнаруженной на рентгенограмме, но при нормальных размерах ЛЖ, беременность не увеличивает риск осложнений для матери и плода. Увеличение ОЦК и сердечного выброса приводит к росту объемной перегрузки, которая является

следствием клапанной регургитации, но снижение ОПСС уменьшает степень регургитации, тем самым компенсируя перегрузку объемом. При развитии СН, которая чаще возникает в III триместре, наряду с ограничением ФН, назначают диуретики (за исключением спиронолактонов) в сочетании с вазодилата-торами (нитраты, дигидропиридиновые АК) под контролем АД. БРА и иАПФ противопоказаны во все сроки беременности, гидралазин — в I и II триместрах.

Роды через естественные родовые пути безопасны у большинства пациенток, даже у тех, у кого были эпизоды непродолжительной СН. Мониторинг гемодинамики необходим только в самых тяжелых случаях.

Хирургическая коррекция порока не рекомендуется во время беременности, из-за риска для плода и может быть рекомендована только больным с рефрактерной СН, которая крайне редко развивается у больных с клапанной недостаточностью.

4.2.3. Сочетанный митральный порок

Изолированный митральный стеноз имеет место лишь в 1/3 случаев митрального порока ревматического генеза. Значительно реже возникает изолированная митральная недостаточность. У большинства больных ревматической лихорадкой отмечается соче-танный митральный порок: митральный стеноз и недостаточность митрального клапана. При этом пороке имеет место затруднение тока крови от ЛП в желудочек, и в то же время происходит регургита-ция части крови из ЛЖ в ЛП в период систолы желудочков. В отличие от изолированного митрального стеноза помимо гипертрофии ЛП возникает также увеличение и ГЛЖ.

Тактика ведения беременности определяется преобладанием того или иного порока сердца.

4.2.4. Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана характеризуется отсутствием полного смыкания створок аортального клапана в период диастолы, в результате чего возникает обратный кровоток (регургитация) из аорты в полость ЛЖ.

Основные этиологические факторы аортальной недостаточности следующие:

♦ Поражение самого клапана: ревматическая лихорадка (наиболее частая причина, при этом недостаточность чаще сочетается со стенозом устья аорты), ИЭ, врожденная деформация, разрывы створок клапана (например, вследствие травмы).

♦ Поражения аорты: сифилис, расслаивающаяся аневризма аорты, кистозный медионекроз (болезнь Марфана — дилатация фиброзного кольца аортального клапана), АГ, воспалительные заболевания (например, анкилозирующий спондилоартрит, аортит и пр.).

При незначительно выраженной аортальной недостаточности клинические симптомы обычно отсутствуют. При прогрессировании порока больные жалуются на усиленное сердцебиение, позже присоединяются одышка при ФН, затем в покое, приступы сердечной астмы. Примерно у 20% больных важным проявлением этого порока является стенокардия.

При отсутствии клинической картины порока беременность и роды протекают без осложнений. В случае выраженной дилатации ЛЖ (по данным ЭхоКГ конечный диастолический размер >5,5 см) беременность противопоказана.

5. Операции на сердце с использованием искусственного кровообращения

Оперативное лечение у беременных с кардиовас-кулярной патологией с использованием искусственного кровообращения (ИК) должно проводиться только в случае неэффективности медикаментозной терапии, ухудшении их состояния и при отсутствии возможности проведения других интервенционных методов. Оптимальным сроком гестации в случае оперативного лечения с использованием ИК являются 13-28 нед. беременности. Хирургическое лечение в первом триместре беременности связано с риском развития мальформаций плода, в третьем триместре — преждевременных родов и осложнений у матери. После 28 нед. беременности при детской смертности 10% может быть рассмотрен вопрос о родоразрешении до использования ИК. Решение о времени родоразрешения от 26 до 28 нед. гестации принимается индивидуально.

Адекватной для поддержания маточно-плацентар-

ного кровообращения является скорость кровотока

2

при ИК более 2,5 л/мин/м и перфузионное давление выше 70 мм рт.ст. Оптимальная потребность в кислороде достигается при гематокрите более 28%. Перфузия должна быть нормотермической, при монитори-ровании рН следует избегать гипокапнии, которая является причиной вазоконстрикции матки и плаценты и гипоксии плода. Длительность ИК следует сводить к минимуму. Во время ИК рекомендуется избегать глубокой гипотермии — температура тела беременной не должна снижаться ниже 30° С [39].

При проведении ИК рекомендуется постоянное мониторирование тонуса матки, ЧСС плода, желательно проведение интраоперационной ЭхоКГ плода. С целью оценки результатов мониторирования сердцебиений плода, готовности к экстренному родораз-решению в случае развития родовой деятельности или проведении планового кесарева сечения после ИК, требуется обязательное присутствие акушера. После окончания операции с использованием ИК должны быть даны рекомендации по максимально возможному пролонгированию беременности до достижения зрелости плода.

Использование гепарина во время ИК требует тщательного контроля гемостаза, хотя не увеличивает риск геморрагических осложнений у плода, но существенно возрастает риск маточного кровотечения, особенно у пациенток, которым проведено экстренное кесарево сечение сразу после ИК. Кроме того, применение высоких доз гепарина в качестве антикоагулянта при ИК и последующая нейтрализация его действия протамином могут приводить к сложностям интра- и постоперационного контроля гемостаза, а также к нестабильности гемодинамики и бронхо-спазму, вызванными протамином.

При использовании ИК уровень материнской смертности не отличается от таковой у обычного контингента больных кардиохирургических операций. Однако перинатальная смертность остается высокой, неврологические нарушения у детей наблюдаются в 3-6% случаев. Так при сроке гестации до 26 нед. детская смертность составляет 20-40%, 20% детей имеют серьезные неврологические расстройства. Кроме гестационного срока, прогноз зависит от ряда других факторов: пол ребенка, предполагаемая масса плода, предварительное использование кортикостероидов, опыт неонатальной службы.

6. ведение беременных с легочной гипертензией

ЛГ — симптомокомплекс, сопровождающий разнообразные по этиопатогенетическому механизму заболевания, объединенные регистрируемым по данным катетеризациии правых камер сердца повышением среднего давления в ЛА более 25 мм рт.ст.

Согласно модифицированной классификации ВОЗ по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений для матери и потомства беременные с ЛГ относятся к ГУ категории риска, при котором беременность противопоказана. Результаты анализа исходов беременности и родов в крупных медицинских центрах показали, что беременность у женщин с ЛГ, включая идиопатическую ЛГ (ИЛАГ), как и ЛГ, связанную с ВПС или ЛГ, вызванную другими причинами, ассоциируется с высокой материнской летальностью — от 25% до 56%, высокой частотой преждевременных родов — 85-100%, СЗРП в 3-33% случаях и гибелью плода/новорожденных в 7-13% случаев [4, 13, 40-43]. С учетом высокого риска прогрессирования ЛГ на фоне беременности ее планирование и пролонгирование противопоказано у пациенток с расчетным систолическим давлением в ЛА выше 50 мм рт.ст. Пациенткам детородного возраста показана консультация кардиолога и гинеколога в центре, имеющем опыт ведения беременных с ЛГ, для подбора оптимальных методов контрацепции. Самым эффективным способом контрацепции является стерилизация, которая может быть выполнена планово во время прерывания беременности или во время оператив-

ного родоразрешения. Эстроген-содержащие контрацептивы увеличивают риск тромбэмболических осложнений. Поэтому применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов может обсуждаться у пациенток, принимающих антикоагулянт-ные препараты. Барьерные методы безопасны для пациенток, но не дают надежной гарантии от наступления беременности. Использование внутриматоч-ной терапевтической системы является современным и высокоэффективным средством, но ассоциируется с повышенным риском инфекционных осложнений во время ее постановки. Следует помнить, что эффективность оральных контрацептивов снижается у женщин, получающих антагонисты эндотелиновых рецепторов. Поэтому для достижения надежного эффекта рекомендовано сочетание двух методов контрацепции [44].

В случае наступления беременности, необходимо информировать пациентку о высоком риске развития серьезных осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода/ребенка и обсуждать вопрос об искусственном прерывании беременности. В случае согласия пациентки на прерывание беременности, медицинский аборт должен быть выполнен до 22 нед. беременности. Прерывание беременности на более поздних сроках по рискам развития осложнений сопоставимо с рисками досрочного родоразре-шения на 32-34 нед. беременности. Оптимальным сроком для прерывания беременности является 10±3 нед. гестации [45].

В случае отказа от искусственного прерывания беременности пациентка с ЛГ всю беременность наблюдается мультидисциплинарной командой специалистов (кардиолог, акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог/педиатр, при необходимости привлекаются врачи других специальностей), которая принимает коллегиальное решение по тактике ведения, сроках и способе родоразрешения.

Для решения вопроса по тактике ведения пациентка должна быть госпитализирована в специализированный перинатальный центр, имеющий опыт диагностики и лечения больных с легочной гипертензией.

В случае стабильного состояния пациентка, после подбора специфической терапии для легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), может быть выписана на амбулаторное лечение и каждые 2-4 нед. должна быть осмотрена кардиологом. Плановая госпитализация в специализированный перинатальный центр, имеющий опыт диагностики и лечения больных с ЛГ, показана во втором триместре беременности в связи с повышенным риском преждевременных родов и развития гемодинамических осложнений, а также для определения сроков и способа родоразрешения. Внеплановая госпитализация показана при ухудшении общего состояния или при отрицательной динамике ЭхоКГ параметров.

Пациентки с ЛГ III ФК и выше весь период беременности должны наблюдаться в условиях стационара. Каждые 4-6 нед. им рекомендовано выполнение ЭхоКГ, в случае ухудшения общего состояния — по мере необходимости. При неоптимальной визуализации при трансторакальном ЭхоКГ рекомендуется выполнение чреспищеводной ЭхоКГ для исключения ВПС и уточнения степени его тяжести. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием проводится только по жизненным показаниям при подозрении на ТЭЛА.

Специфическая медикаментозная терапия, которую пациентки получали до беременности, включая АК, простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ5), должна быть продолжена во время беременности. Исключение составляют антагонисты рецепторов эндотелина, которые из-за доказанного тератогенного действия, рекомендуется отменить и заменить на другие группы ЛАГ-специфических препаратов. Если пациентка не принимала до беременности ЛАГ-специфическую терапию, необходимо рассмотреть возможность ее назначения во время беременности после проведения катетеризации правых камер сердца. В качестве препарата первой линии во время беременности и после родов может рассматриваться ИФДЭ5 силденафил в стартовой дозе 20 мг 3 раза/сут. При необходимости возможно увеличение дозировки до 120 мг/сут. или назначение комбинированной ЛАГ-специфической терапии: ИФДЭ5 в сочетании с простаноидами. Назначение простаноидов во время беременности и после родов показано пациенткам с III-IV ФК при неэффективности ИФДЭ5. В Российской Федерации из группы простаноидов зарегистрирован ингаляционный препарат, который рекомендуется назначать в дозе 2,5-5 мкг 6-9 раз/сут. Кроме того, в послеродовом периоде при прогрессирующем течении ЛГ терапия может быть усилена за счет назначения антагонистов эндотелиновых рецепторов: бозентана в стартовой дозировке 62,5 мг 2 раза/сут. с последующим увеличением дозы до 250 мг/сут., мацитентана или амбризентана 10 мг 1 раз/сут. под тщательным контролем печеночных трансаминаз и уровня гемоглобина.

Пациентам с ИЛАГ, наследственной ЛГ и лекарственно-индуцированной ЛГ для решения вопроса о перспективах назначения АК показано проведение вазореактивного теста в рамках стандартной катетеризации правых камер сердца. В случае положительного вазореактивного теста возможно назначение АК дигидропиридинового ряда с постепенной титрацией дозы до максимально переносимых.

Для коррекции правожелудочковой СН у женщин с ЛГ в послеродовом периоде и при необходимости во время беременности показано назначение петлевых диуретиков: фуросемид. Необходимость назначения антикоагулянтов во время беременности реша-

ется индивидуально. В случае их назначения в 1 триместре, учитывая эмбриотоксические эффекты варфарина, рекомендован нефракционированный гепарин (НФГ) или НМГ.

Пациенткам высокого ФК ЛГ в послеоперационном периоде в большинстве случаев требуется усиление ЛАГ-специфической терапии, применение ингаляционного оксида азота в раннем послеоперационном периоде и оксигенотерапии при парциальном давлении О2 в артериальной крови <8 кПа (<60 мм рт.ст.).

Общего мнения в отношении сроков родоразре-шения беременных с ЛГ в настоящее время нет. Во многих специализированных центрах рекомендуется проводить родоразрешение досрочно в сроки 34-36 нед. беременности, при этом минимальный рекомендуемый срок родоразрешения — 32 нед., максимальный — 38 нед.

Предпочтительным способом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути, что, как правило, ассоциируется с меньшей потерей крови, снижением инфекционных осложнений, меньшим риском ТЭО и с менее резкими гемодина-мическими изменениями по сравнению с кесаревым сечением.

Однако вопрос способа родоразрешения остается дискутабельным и большинство экспертов склоняется к тому, что у пациенток с ЛГ 3 ФК и выше, а также у пациенток с СЭ роды предпочтительнее проводить оперативным путем с мониторированием параметров центральной гемодинамики и газового состава крови. Общая анестезия при оперативном родоразрешении пациенткам с ЛГ противопоказана.

Длительность профилактического назначения антибактериальной терапии после оперативного ро-доразрешения в каждом конкретном случае обсуждается индивидуально. НМГ в целях профилактики венозных тромбозов и ТЭО после оперативного родоразрешения назначают длительностью 7 сут., с режимом дозирования 1 раз/сут.

Лактация у пациенток с ЛГ III ФК и выше должна быть подавлена.

В послеродовом периоде необходимо наблюдение от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от состояния пациентки в послеродовом периоде и, в первую очередь, от наличия или отсутствия клинических проявлений дисфункции правого желудочка. Необходимость более длительного наблюдения в стационаре диктуется высокими рисками сердечно-сосудистой летальности в первые 4 нед. после родов.

7. ведение беременных с протезированными клапанами сердца

Беременность рассматривают как тромбофиличе-ское состояние, при котором активация внутрисосу-

дистого тромбогенеза выражена вследствие перестройки свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, что отражает эволюционное приспособление женского организма к уменьшению кровопотери в родах после отделения плаценты. Физиологическая перестройка всех звеньев системы гемостаза, приводящая к гиперкоагуляции, обусловлена следующими особенностями:

♦ повышением резистентности к активированному протеину С во II и III триместрах;

♦ снижением активности протеина S вследствие уменьшения общего количества протеина S под действием эстрогенов и повышения уровней протеина, связывающего компонент комплемента 4Ь, который взаимодействует с протеином S;

♦ повышением уровня фибриногена и факторов II, VII, УШ и X;

♦ увеличением уровней и активности ингибиторов фибринолиза, активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI), ингибиторов активатора плазминогена (РА!-1 и РАЬ2).

Активность прокоагулянтных факторов повышается со II триместра беременности. В III триместре наблюдается прогрессивное увеличение фактора Виллебранда, продуцируемого эндотелием. Повышается концентрация факторов IX, УШ, VII (на 80%), Х, У, II (от 70% до 100% по сравнению с уровнем небеременных и беременных I триместра). Увеличивается образование тромбина, содержание продуктов деградации фибрина в ответ на интра- и экстраваскуляр-ное отложение фибрина, что указывает на интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания крови и активацию системы свертывания крови в маточно-плацентарном кровотоке.

Одновременно с началом II триместра происходит постепенное снижение антикоагулянтного потенциала крови. Концентрация антитромбина III снижается перед родами, а его активность растет. Остается неизменным уровень протеина С, наблюдается снижение концентрации его кофермента — протеина S. При физиологической беременности отмечаются изменения в системе фибринолиза: значительно увеличивается уровень РАТ-1, продуцируемого эндотелием, кроме того, плацента начинает синтезировать РАГ2.

Во время родов наблюдается повышенное потребление тромбоцитов и факторов коагуляции, в т.ч., фибриногена. При лабораторном исследовании системы гемостаза в родах повышается активность фактора УШ, увеличиваются концентрация фибриногена, толерантность плазмы к гепарину, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов и Д-димера в результате усиления фибринолиза. В послеродовом периоде растет уровень ^РА, снижается РАЫ и РАЬ2, происходит укорочение АЧТВ. Содержание Д-димера повышается в первые 5 дней

после родов по причине активного фибринолиза массы "молодых" тромбов, сформировавшихся в маточных сосудах на маточно-плацентарной площадке. Нормализация параметров системы гемостаза происходит в течение 4-6 нед. после родов.

Таким образом, даже при физиологическом течении беременности в ~6 раз повышается риск венозных ТЭО за счет обструкции венозного возврата растущей маткой, венозной атонии, перечисленных изменений в системе гемостаза, что и является главной причиной смертности женщин во время беременности и родов.

Все беременные с искусственными клапанами сердца относятся к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ВОЗ III). Согласно приказу Минздрава России от 01.11 2012г № 572н со ссылкой на приказ от 3 декабря 2007 г № 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности" (с изменениями и дополнениями на 27 декабря 2011г), планирование беременности и прерывание беременности по медицинским показаниям показано следующей категории женщин после протезирования искусственными или биологическими трансплантатами (при ревматических или врожденных пороках сердца):

♦ одного клапана сердца с признаками нарушения функции протеза;

♦ при многоклапанном протезировании;

♦ в случае ТЭО осложнений во время беременности или в анамнезе, а также при наличии тромба в полостях сердца.

Беременность и роды у женщин с протезированными клапанами сердца обычно сопряжены с высоким риском, связанным, прежде всего, с необходимостью использования антикоагулянтов. По данным литературы частота ТЭО у пациенток с клапанными механическими протезами при беременности колеблется от 7,5% до 33% [46]. Регистр беременных с ССЗ (ROPAC), в который в настоящее время включено 212 беременных с механическим протезом клапанов сердца, показал, что тромбоз протеза произошел у 10 (4,7%) пациенток, смертность составила 1,4%, геморрагические осложнения у матери регистрировались в 23,1% случаев [47].

Вопрос о выборе между биопротезами и механическими протезами клапанов сердца у женщин детородного возраста остается нерешенным. Механические клапаны прочны, характеризуются отличными гемодинамическими характеристиками, но требуют пожизненной антикогуляции. Биопротезы, хотя и представляют гораздо меньший риск ТЭО, тем не менее, недолговечны, хотя четких данных об увеличении риска дегенерации биопротеза в связи с беременностью и родами получено не было. Вместе с тем, срок службы биопротезов по-прежнему оста-

ется небольшим, и больные должны осознать неизбежность повторной операции через несколько лет. По крайней мере, половина биопротезов, имплантируемым женщинам детородного возраста, требует замены в течение 10 лет, а через 15 лет функция биопротеза нарушается у 90% пациенток. Риск дегенерации биопротеза значительно возрастает при его положении в митральной позиции по сравнению с биопротезами аортального и трикуспидального клапанов. При повторных операциях по протезированию клапанов сердца летальность по разным данным колеблется от 3 до 9%. Наличие ФР тромбоза биопротеза — ФП, наличие тромба в полостях сердца диктует необходимость проведения антикоагулянтной терапии у этих пациенток.

Возможность тромбоза искусственного клапана сердца определяется несколькими факторами:

1. Исходной тромбогенностью протеза, зависящей от типа протеза:

— низкая тромбогенность — Carbomedics (аортальный), Medtronic Hall, St Jude Medical;

— средняя тромбогенность — Bjork-Shiley и другие двустворчатые протезы;

— высокая тромбогенность — Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards.

2. ФР тромбоза протеза клапана, которыми являются:

♦ митральная, трикуспидальная или легочная позиции протеза;

♦ предшествующие ТЭО;

♦ ФП;

♦ диаметр ЛП >50 мм;

♦ спонтанное контрастирование в ЛП;

♦ митральный стеноз;

♦ ФВ <35%;

♦ гиперкоагуляция.

Клинически тромбоз искусственного клапана сердца проявляется одышкой или приступом удушья, в ряде случаев отёком легких, инсультом, артериальными эмболиями, кардиогенным шоком и смертью.

Диагноз тромбоза клапана должен быть подтвержден при стандартной или чреспищеводной ЭхоКГ. В случае выявления при ЭхоКГ тромба менее 5 мм в диаметре и не обтурирующего клапан рекомендовано проведение антикоагулянтной терапии внутривенным введением НФГ с дальнейшим возобновлением приема пероральных антикоагулянтов у пациенток, которые не находятся в критическом состоянии. В случае наличия тромба более 5 мм в диаметре рекомендуется проведение тромболитиче-ской терапии, эффективность которой составляет 70% при смертности 9-10%. Тромболизис наиболее эффективен при аортальной локализации протеза, а также, если со времени появления симптомов прошло менее 2 нед. Большинство фибринолитиче-ских препаратов не проникают через плаценту, однако

они могут вызвать эмболии (10%) и субплацентарное кровотечение. Опыт применения фибринолитиков у беременных женщин ограничен. Фибринолиз обоснован, если женщина находится в критическом состоянии, а немедленное хирургическое вмешательство невозможно. При неэффективности антикоагуляции и обструкции кровотока показано хирургическое вмешательство [48].

Нередко, определяющей неблагоприятные исходы беременности, остается проблема использования антикоагулянтов у женщин с механическими протезами клапанов, т.к. помимо вышеперечисленных факторов, решающую роль нередко играют:

— состояние физиологической гестационной гиперкоагуляции;

— эмбриотоксический эффект антагонистов витамина К, рекомендуемых в качестве препаратов первого ряда у пациентов с искусственными клапанами, т.к. варфарин проходит через плаценту и повышает риск раннего выкидыша, эмбриопатий (назальная гипоплазия, ходродисплазии, атрофия зрительного нерва, микроцефалия, отставание в умственном развитии) и преждевременных родов в 4-10% наблюдений.

Распространенность эмбриопатий до сих пор дискутируется: суммарный риск колеблется ~5% у пациенток, получавших антагонисты витамина К между 6-й и 12-й нед. беременности, тогда как в ряде сообщений дается более низкий риск фетопатий и рассматривается их связь с дозой препарата. Так, мета-анализ, в который было включено 494 беременности у женщин с искусственными механическими клапанами сердца продемонстрировал, что, если пациентка принимала варфарин в дозе 5 мг и менее, то в 13,4% наблюдались осложнения со стороны плода, среди которых в 4-х случаях (0,9%) были эмбриопатии. Осложнения со стороны матери встречались относительно редко: кровотечения 3,4%, ТЭО 1,8%. В случае приема женщиной варфарина в дозе более 5 мг (33 беременности), осложнения со стороны плода прогрессивно возрастали (82%, из них 2 случая вар-фарин-зависимых эмбриопатий), осложнений со стороны матери не было, по-видимому из-за небольшого числа наблюдений [49, 50].

Необходимо помнить о том, что для пациенток с искусственными клапанами сердца характерны преждевременные роды и фетоплацентарная недостаточность, что может потребовать экстренного родоразре-шения. При ургентной акушерской ситуации (отслойка плаценты, экстренное кесарево сечение) у женщин, получающих антикоагулянты, может развиться катастрофическое кровотечение. Варфарин характеризуется пролонгированным эффектом, который нельзя быстро прекратить. Эффект при назначении витамина К достигается только в течение 24 ч. Немедленное замещение витамин К-зависимых фак-

торов свертывания крови возможно только при использовании свежезамороженной плазмы, однако у плода уровень этих факторов восстанавливается только через 7-9 дней после отмены варфарина.

У пациенток с протезированными клапанами целевое МНО не отличается от такого вне беременности и дозы варфарина обычно не меняются. В зависимости от позиции протеза клапана показаны цифры МНО — 2,0-3,5. Следует подчеркнуть, что целевые значения МНО от 2,0 до 3,0 во время беременности могут быть адекватными только у пациенток с более низким риском тромбозов, тогда как у женщин с протезами первого поколения и/или дополнительными отягощающими факторами (ТЭО в анамнезе, нарушениями сердечного ритма, наличием тромба в полости сердца и др.) стоит добиваться более высокого уровня антикоагуляции (МНО — 2,5-3,5).

Варфарин при совместном приеме с другими лекарственными препаратами может усиливать или ослаблять свое действие (табл. 15).

Главным осложнением со стороны матери при использовании варфарина являются кровотечения. ФР развития кровотечения служат:

♦ интенсивное воздействие антикоагулянтов;

♦ сопутствующие заболевания;

♦ применение других препаратов;

♦ неточное следование инструкции по применению варфарина.

Признаки кровотечения при лечении антикоагулянтами:

♦ кровь в стуле и моче;

♦ образование синяков;

♦ необычно обильные носовые кровотечения/ кровоточивость десен;

♦ кровотечения из патологических образований (опухоль, язва и др.).

При назначении варфарина должны также учитываться судебно-медицинские аспекты, т.к. фирма — производитель варфарина указывает его как препарат, противопоказанный при беременности.

Альтернативой варфарину может быть НФГ, который не проникает через плаценту, но длительная гепаринотерапия во время беременности трудно осуществима и значительно увеличивает риск ТЭО для матери. Так, по данным ряда авторов, у беременных с искусственными клапанами сердца в случае применения НФГ в течение всего периода беременности в 23,8% наблюдались выкидыши и в 42,9% — выкидыши и гибель плода; при его применении с 6-й по 12-ю нед. беременности — у 3,4% эмбриопатии, у 24,8% — выкидыши и у 26,5% женщин — выкидыши и гибель плода. Со стороны матери при использовании НФГ в течение всего периода беременности у 33,3% имели место ТЭО, смертность достигала 15%. Если НФГ назначали с 6-й по 12-ю нед. беременно-

таблица 15 Эффекты взаимодействия варфарина с лекарственными препаратами

Усиление активности Снижение активности

Аллопуринол Антациды

Амиодарон Антигистаминные

Препараты

Анаболические стероиды Барбитураты

Аспирин Галоперидол

Макролиды Оральные

контрацептивы

Ципрофлоксацины Сукральфат

Омепразол Холестирамин

Н2-блокаторы Циклоспорин

Симвастатин

Стрептокиназа

Сульфаниламиды

5-НОК

Фторхинолоны

Тиреоидные гормоны

сти, то ТЭО развивались в 9,2%, смертность составила 4,2% [51, 52].

Следует подчеркнуть, что при принятии решения о применении НФГ у беременных с протезированными клапанами сердца надеяться на успех можно только при выборе адекватной (лечебной!) дозы препарата и регулярного контроля состояния системы гемостаза. Хотя терапевтическая доза НФГ подразумевает удлинение АЧТВ в 1,5 раза, для обеспечения антитромботического эффекта у беременных с протезированными клапанами сердца этого может оказаться недостаточно, поэтому у таких пациенток необходимо добиваться удлинения АЧТВ примерно в 2 раза по сравнению с контрольными значениями.

Противопоказаниями к назначению НФГ являются:

♦ исходная глубокая гипокоагуляция;

♦ язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки;

♦ неконтролируемая АГ;

♦ ИЭ;

♦ острое внутреннее кровотечение;

♦ желудочно-кишечное или почечное кровотечение давностью до 10 дней;

♦ геморрагический диатез;

♦ обширные хирургические вмешательства и травмы давностью до 10 дней;

♦ геморрагический инсульт в анамнезе;

♦ травма или операция на головном или спинном мозге до 2-х мес.;

♦ подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты;

♦ острый панкреатит;

♦ диабетическая ретинопатия;

♦ тяжелые нарушения функции печени и почек;

♦ варикозное расширение вен пищевода;

♦ острый перикардит;

♦ аллергические реакции в анамнезе.

При длительном применении НФГ возможно развитие таких тяжелых осложнений как:

♦ иммунная тромбоцитопения (на 3-15 сут. лечения гепарином);

♦ некроз кожи;

♦ алопеция;

♦ остеопороз (при длительном применении);

♦ гиперкалиемия;

♦ феномен отмены ("рикошетные" тромбозы).

НМГ, представляющие собой фракции или фрагменты гепарина, обладают большей активностью ингибирования фактора Ха, они меньше инактиви-руют тромбин, поэтому практически не влияют на время свертывания крови — протромбиновое время (ПВ), что снижает риск кровотечений. Препараты этой группы отличает более длительное действие, высокая биодоступность, меньшая частота осложнений, отсутствие потенцирования агрегации тромбоцитов. Важно отметить, что НМГ не влияют на такие показатели коагулограммы, как АЧТВ, ПВ, МНО. Для контроля терапии НМГ используется определение анти-Ха-активности и динамическое определение маркеров тромбофилии: D-димера, комплексов тромбин-антитромбин, фрагментов протромбина F1+2. Вследствие усиленного клиренса и увеличения объема распределения, НМГ во время беременности должен назначаться 2 раза/сут. с целевыми значениями анти-Ха-активности 0,8-1,2 Ед./мл через 4-6 ч после введения дозы.

Таким образом, у беременных с искусственными клапанами сердца возможно применение одного из рекомендуемых режимов антикоагулянтной терапии, выбор которого определяется индивидуально:

1. С наступлением беременности продолжить прием варфарина, если суточная доза препарата не превышает 5 мг при достижении терапевтических значений МНО. При митральной позиции протеза МНО составляет 2,5-3,5; при аортальной — 2,0-3,0. Контроль МНО целесообразно осуществлять 1 раз в 5-7 дней. За 36 ч до родов рекомендован перевод на НФГ под контролем АЧТВ, уровень которого должен быть увеличен в 1,5-2,0 раза. Введение НФГ прекращают за 4-6 ч до родов и возобновляют его введение через 4-6 ч — после родов (класс доказательности II А, уровень доказательности С).

2. В случае приема варфарина в дозе более 5 мг в сут., с наступления беременности до 12-13 нед. целесообразно назначение НМГ подкожно дважды в день в терапевтической дозировке. Первая доза рассчитывается исходя из веса беременной: далтепарин 100 МЕ/кг, эноксапарин 1мг/кг. Через 4-6 ч после

подкожного введения НМГ проводят контроль анти-Ха активности плазмы, с последующим ежедневным его контролем до достижения целевого уровня — 0,81,2 Ед./мл. В случае достижения целевого уровня анти-Ха активности его оценка в последующем проводится каждую неделю (класс доказательности I, уровень доказательности С). Возможно также внутривенное постоянное введение НФГ при контроле АЧТВ дважды в сут. (увеличение в 1,5-2,0).

С 12-13 нед. до 36 нед. беременности рекомендован перевод пациентки на варфарин в дозе достижения целевого уровня МНО. C 36-ой нед. беременности — перевод на НМГ дважды в сут. (при достижении целевых значений анти-Ха активности 0,8-1,2 Ед./мл, контролируется еженедельно) или НФГ при контроле АЧТВ дважды в сут. (в пределах 1,5-2,0) (класс доказательности IIa, уровень доказательности В).

НФГ отменяют за 4-6 ч до планируемых родов, НМГ отменяют за 12 ч до планируемых родов (класс доказательности I, уровень доказательности С).

В случае экстренного родоразрешения у пациентки, продолжающей прием варфарина, показано оперативное родоразрешение, для уменьшения геморрагических осложнений, как со стороны матери, так и плода. Перед экстренным родоразрешением вводится свежезамороженная плазма и только после достижением МНО <2,0, возможно проведение кесарева сечения.

Введение НМГ возобновляют через 12 ч, НФГ — через 4-6 после родов, если нет риска геморрагических осложнений, одновременно начинают насыщение варфарином, при достижении целевых значений МНО — отменяют НМГ или НФГ (класс доказательности I, уровень доказательности С).

Смену антикоагулянтной терапии рекомендовано осуществлять в стационарных условиях.

Назначение варфарина после родов осуществляется на 2-3 сут. при отсутствии повышенной кровоточивости и продолжении лечения НМГ/НФГ. Отмену НМГ/НФГ осуществляют при достижении целевых значений МНО, которое определяют еженедельно.

Рутинное сочетание антикоагулянтов с приемом аспирина, обладающего неконтролируемым анти-тромбоцитарным эффектом, при снижении числа ТЭО увеличивает число геморрагических осложнений в 3 раза, что, по-видимому, делает не вполне обоснованным сочетанное использование антикоагулянтов с антитромбоцитарными препаратами [53].

Следует отметить, что физиологическая гиперкоагуляция, свойственная беременным, часто впервые выявляет фоновые врожденные и/или приобретенные нарушения в системе гемостаза, которые ранее могли быть бессимптомными. Наличие в анамнезе синдрома потери плода, тяжелых акушерских осложнений (тяжелых форм ПЭ, тяжелой плацентарной недостаточности, антенатальной гибели плода, пре-

ждевременной отслойки плаценты), ТЭО служат показанием к исследованию на генетические формы тромбофилии и АФС. Кроме того, следует помнить о том, что ряд пороков сердца могут существовать в рамках первичного синдрома, а некоторые состояния (в том числе ИЭ, являющийся частым показанием для протезирования клапанов сердца) могут индуцировать развитие вторичного АФС. Наличие врожденных и/или приобретенных тромбофилий может быть одной из причин, объясняющих неудачи антикоагулянтной терапии у пациентов с искусственными клапанами сердца, резистентность к варфа-рину, "плавающие" показатели системы гемостаза и трудности с подбором адекватной дозы противо-тромботических препаратов. Именно у таких больных особое значение имеет подбор антикоагулянтов и контроль антитромботической терапии по маркерам тромбофилии (D-димер, тромбин-антитромбин, F1+2).

8. Пролапс митрального клапана

ПМК — патологическое прогибание одной или обеих створок митрального клапана в полость ЛП во время систолы ЛЖ. В результате ПМК развивается недостаточность митрального клапана с регургита-цией части крови в полость ЛП. Регургитация возникает не всегда; степень ее может быть различной.

Частота ПМК составляет 4-5% в общей популяции, среди женщин и лиц молодого возраста гораздо чаще — 17-38%.

Этиологическими факторами ПМК являются:

♦ Наследственные болезни: СМ, СЭД, синдром LEOPARD, эластическая псевдоксантома, несовершенный остеогенез, синдром Хольта-Орама, синдром Ларсена, синдром Нунан, синдром Шерешев-ского-Тернера, синдром Клайнфельтера и др.

♦ Болезни миокарда: миокардит, миокардиоди-строфия, ИБС, кардиомиопатия (КМП).

♦ ВПС: ДМЖП, ДМПП, аномалия Эбштейна, тетрада Фалло, ОАП, коарктация аорты, стеноз устья аорты, стеноз устья ЛА, двустворчатый аортальный клапан.

♦ Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, дерматомиозит, узелковый полиартериит.

♦ Ревматическая лихорадка, ИЭ, травма грудной клетки, миксома ЛП.

Развитию ПМК способствуют такие физиологические и/или патологические состояния как тахикардия, гиповолемия, снижение венозного возврата, которые ведут к уменьшению полости ЛЖ и относительному преобладанию площади хордально-створ-чатого аппарата над площадью клапанного кольца.

В подавляющем большинстве случаев беременность у женщин с ПМК протекает благоприятно и заканчивается нормальными родами. Вместе с тем, в ряде случаев могут развиться осложнения, одно

из которых — гемодинамически значимая митральная регургитация, как правило, связанная с прогрес-сированием миксоматозной дегенерации створок клапана. Прогрессирование митральной регургита-ции и трансформация бессимптомного ПМК в гемо-динамически и клинически значимый может происходить у беременных с глубоким пролабированием створок и значительной митральной регургитацией. Основными клиническими проявлениями осложненного течения ПМК являются легочная гипертензия и правожелудочковая СН. Вследствие растяжения ЛП возможны предсердные аритмии, способствующие образованию пристеночных тромбов — источников ТЭО. Выраженная митральная регургитация может стать причиной внезапной смерти, она также увеличивает риск развития ИЭ.

При ПМК ведение беременных зависит от выраженности гемодинамических расстройств и осложнений. При упорных жалобах показана седативная терапия, в том числе соли магния (доказательная база отсутствует), высокоселективные ß-АБ.

9. Синдром Марфана

СМ относится к наследственным заболеваниям соединительной ткани, передается по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и встречается в популяции достаточно редко — 1:10000.

Течение беременности при СМ имеет высокий риск развития тяжелых и фатальных осложнений со стороны матери и плода. С одной стороны, физиологическое снижение ОПСС и рефлекторное повышение сердечного выброса являются благоприятными факторами при ПМК с регургитацией. С другой стороны, увеличение ОЦК при выраженной митральной регургитации, может способствовать развитию острой левожелудочковой недостаточности и угрожающих жизни аритмий. По мере увеличения сроков гестации нарастает риск развития фатальных осложнений: в III триместре беременности и в раннем послеродовом периоде увеличивается риск формирования аневризмы аорты, разрыва и/или расслоения уже существующей аневризмы аорты и возникновения ИЭ. Расслоение аневризмы аорты во время беременности связано с увеличением ОЦК, аорто-кавальной компрессией и гормональными изменениями. Для диагностики аневризмы аорты во время беременности не реже 1 раза/мес., перед родами и в раннем послеродовом периоде выполняют ЭхоКГ. Частота расслоения аорты у беременных составляет около 1% при её диаметре менее 40 мм и 10% — у пациенток высокого риска (диаметр аорты более 40 мм, быстрая дилатация или расслоение её восходящего отдела в анамнезе).

Пациентка с СМ до наступления беременности должна быть тщательно обследована, включая оценку

диаметра всех визуализируемых при ЭхоКГ отделов аорты, анализ клапанной функции и сократимости миокарда. Пациентка и ее партнер должны быть проинформированы о возможном риске материнских осложнений, а также о высокой возможности генетической передачи заболевания. При наличии у одного из родителей СМ риск этого заболевании у ребенка составляет 50%, а при заболевании обоих родителей — 100%. Ранее считали, что материнская смертность при СМ составляет 50%, в последнее время показано, что при диаметре аорты <4 см прогноз беременности и родов более благоприятный. При диаметре корня аорты более 40 мм решение о планировании беременности принимается индивидуально при информировании женщины об имеющихся рисках и возможных альтернативах (усыновление, суррогатное материнство и др.).

Наблюдение за беременными с СМ осуществляется ежемесячно (при показаниях — чаще) с проведением мониторирования развития плода (особенно на фоне приема женщиной р-блокаторов). У беременных с нормальными размерами аорты посещение специалистов осуществляется ежемесячно с проведением ЭхоКГ-исследования 1 раз в триместр и до родов. При диаметре аорты более 40 мм, прогрессирующей ее дилатацией, хирургическом лечении расслаивания или разрыва аорты в анамнезе, ЭхоКГ-исследование осуществляется каждые 4-6 нед.

Максимальный риск расслоения аорты отмечается в третьем триместре беременности, во время родов и в течение одного месяца после родов. В случае расслаивания аорты после 32 нед. беременности и при условии жизнеспособности плода рекомендуется проведение кесарева сечения и одновременное восстановление целостности аорты. На сроках беременности от 28 до 32 нед. выбор тактики лечения определяется состоянием плода. При развитии дистресс-синдрома у плода рекомендуется срочное кесарево сечение, при отсутствии тяжелой клинической картины расслаивания аорты — пролонгирование беременности до максимально возможного срока.

Медикаментозная терапия представлена р-АБ (метопролол, бисопролол), которые уменьшают сердечный выброс и, тем самым, прогрессирование дилатации аорты с риском ее расслоения, используют также соли магния.

Роды естественным путем возможны у женщин без выраженной патологии ССС и при диаметре аорты, не превышающем 4 см. Беременность и роды у таких женщин проходят, как правило, без серьезных осложнений для матери и плода. Методом выбора при обезболивании родов у рожениц с СМ следует считать эпидуральную анальгезию. Когда диаметр корня аорты >5,5 см или увеличивается за время беременности более чем на 1 см, необходимо досрочное родоразрешение, даже при отсутствии каких-

либо субъективных симптомов. Существует мнение, что у таких женщин следовало бы производить хирургическую коррекцию аневризмы аорты во время беременности даже при отсутствии каких-либо угрожающих симптомов, поскольку при расширенной аорте они могут появиться в любой момент.

10. Синдром Элерса-Данлоса

СЭД представляет собой группу врожденных нарушений соединительной ткани, которые различаются между собой по клиническим, генетическим и биохимическим параметрам. Для подгруппы сосудистых нарушений СЭД характерно развитие ВС из-за спонтанного разрыва артерий или вследствие травмы. Для беременных с сосудистым и классическим СЭД типами беременность может вызывать серьезные осложнения со стороны внутренних органов, включая спонтанные разрывы артерий и вен, ПМК, перфорацию кишечника, расслаивание аорты, пневмоторакс и разрыв матки. Акушерские осложнения включают спонтанный аборт, симфизеопатию, разрывы внутренних органов (ЖКТ, матки), ист-мико-цервикальную недостаточность, выпадение матки, преждевременное излитие околоплодных вод, разрывы мягких тканей и послеродовые кровотечения. Вследствие истмико-цервикальной недостаточности и преждевременного излития околоплодных вод возрастает риск преждевременных родов.

Наблюдение. Пациентки нуждаются в тщательном, начиная со 2-го триместра беременности, ультразвуковом обследовании внутренних органов с периодичностью 1 раз в 4-6 нед. Учитывая вероятность развития фатальных осложнений и высокую материнскую летальность (до 20%), со срока 32 нед. беременности рекомендуется госпитализация, у беременных с СЭД IV типа возможно применение целипролола, учитывая очень высокий риск расслоения стенки аорты и благоприятный эффект, установленный у небеременных пациенток [54]. Пациенткам с СЭД показано раннее родоразрешение (до 32 нед. беременности) или прерывание беременности.

11. Ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром

Частота острого коронарного синдрома (ОКС) оставляет 3-6 случаев на 100 тыс. беременных. Факторами риска заболевания являются АГ, гиперхолесте-ринемия и гиперлипидемия, СД, курение и др. Материнская смертность при ОКС составляет 5-10%, детская смертность тесно связана с материнской и составляет около 9%.

Диагностические критерии ОКС у беременных соответствуют общепринятым: болевой синдром в грудной клетке, изменения на ЭКГ и наличие биохимических маркеров некроза миокарда. Необходимо иметь ввиду, что наличие отрицательного зубца Т

на ЭКГ часто отмечается при беременности и не связано с ИБС, но увеличение содержания тропонина Т является маркером ОКС.

ИМ чаще возникает в третьем триместре беременности ив 40% его причиной является атеросклероз с сопутствующим тромбозом коронарных артерий (или без такового) [55]. Реже (до 27%) к развитию ИМ приводит спонтанная диссекция коронарной артерии, чаще возникающая в родах (50%) и послеродовом периоде (34%) [56]. Развитие этого осложнения обусловлено повышенным содержанием прогестерона, вызывающего биохимические и структурные изменения сосудистой стенки, в том числе снижение нормальной складчатости эластичных волокон, фрагментацию ретикулярных волокон и уменьшение содержания кислых мукополисахаридов [57]. Тромбоз коронарных артерий без проявлений атеросклероза является редкой причиной ИМ у беременных (8%). Развитие тромбоза связано с гиперкоагуляцией, характерной для беременных, реже — с другими факторами (снижением содержания тканевого активатора плазминогена), увеличением быстродействующего тканевого активатора плазминогена, а также с наследственными тромбофилиями и т.д.). Использование метилэргометрина в послеродовом периоде может вызывать спазм и ишемию миокарда.

Наблюдение. Пациентка с ОКС должна быть немедленно переведена в специализированный центр для проведения диагностической ангиографии и чрес-кожного коронарного вмешательства [58]. Отмечено, что выживаемость увеличивается при использовании транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА), которая безопасна в отношении матери и плода и показана при поражении одной коронарной артерии с сохраняющейся ишемией миокарда. Использование стентов с покрытием у беременных малоизу-чено, считают, что не желательно совместное использование таких стентов с антитромбоцитарной терапией. Безопасность применения аспирина у беременных соответствует классу С, возможно использование производных тиенопиридинов — кло-пидогрела или тиклопидина (риск категории В), в том числе — у женщин после проведения ТБА, но без последующего стентирования коронарной артерии.

При ОКС без подъема сегмента ST и стабильном клиническом состоянии рекомендуется выжидательная тактика с использованием медикаментозной терапии. В случае рецидивирующей диссекции коронарной артерии следует рассмотреть возможность преждевременных родов с оценкой жизнеспособности плода.

Результаты аортокоронарного шунтирования у беременных с ОКС неудовлетворительны и связаны с высокой смертностью.

Из медикаментозной терапии по показаниям у пациенток с ИМ возможно использование нитратов

(нитроглицерин — риск категории В, изосорбид динитрат — риск категории С) с тщательным титрованием дозировки для исключения артериальной гипотензии и снижения маточно-плацентарного кровотока.

Показаниями к прерыванию беременности или досрочному родоразрешению являются: сохраняющаяся после ТБА стенокардия; злокачественные аритмии, устойчивые к проводимой терапии; левоже-лудочковая СН (кардиальная астма, отёк лёгких, кар-диогенный шок).

Родоразрешение осуществляется как через естественные родовые пути, так и оперативным путем. Родоразрешение через естественные родовые пути позволяет избежать потенциальных рисков, связанных с анестезией, относительно безопасно при условии стабильного состояния гемодинамики больной.

Оперативное родоразрешение осуществляется как под общей, так и под регионарной (чаще всего) анестезией с мониторированием ЭКГ и АД, пульсокси-метрией [59].

12. Дилатационная кардиомиопатия

ДКМП — диффузное поражение миокарда с расширением полостей сердца и резким снижением его сократительной функции, уменьшением сердечного выброса, возникновением застойной СН. ДКМП относят к гетерогенной группе приобретенных и наследственных заболеваний. Они составляют ~60% всех КМП.

Установить этиологию заболевания часто не удается. Придают значение вирусам (гриппа, Коксаки и др.), вызывающим скрыто протекающий миокардит с переходом в КМП, токсическому воздействию алкоголя, СД.

Беременность отягощает течение ДКМП и способствует возникновению осложнений. Как и при других формах КМП, протекающих со снижением сократительной функции сердца, увеличение ОЦК, характерное для беременных, является основополагающим фактором, вызывающим (или усугубляющим) клинически выраженную СН. Развитие СЗРП зависит от ФК СН матери, преждевременные роды отмечаются в 40%.

Если ДКМП была диагностирована до беременности, то женщине следует рекомендовать от нее воздержаться даже при отсутствии клинических симптомов. Пациентки с ДКМП должны быть проинформированы о высоком риске ухудшения состояния во время беременности или после родов. При наступлении беременности и отказе от её прерывания, ФВ менее 40% пациентка нуждается в наблюдении в специализированном акушерском роддоме, а при ФВ менее 20% — в прерывании беременности. Проводится лечение СН диуретиками (тиазидными или петлевыми), сердечными гликозидами (дигоксин),

кардиоселективными Р-АБ, при необходимости антиаритмическими средствами. У пациенток с аритмиями в зависимости от срока беременности необходимо предусмотреть назначение НМГ или антагонистов витамина К.

Родоразрешение осуществляется при стабилизации основных параметров гемодинамики или по витальным показаниям со стороны матери под эпидуральной, спинально-эпидуральной анестезией или общим наркозом [60]. Регионарная анестезия позволяет избежать депрессии миокарда и увеличения преднагрузки, поддерживать нормоволемию и адекватный маточно-плацентарный кровоток, безопасна в отношении матери и плода.

13. Гипертрофическая кардиомиопатия

ГКМП относится к заболеваниям неизвестной этиологии, хотя ~ у 50% семей пациентов с ГКМП идентифицированы >50 мутаций в локусах генов, контролирующих структуру и функцию сократительных белков миокарда. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу.

Точных эпидемиологических данных о распространенности заболевания нет, считают, что в популяции ГКМП встречается в 0,02-0,05% случаев.

Выделяют две основные формы ГКМП — обструк-тивную, которая встречается у ~25% больных и необ-структивную.

Клинические проявления заболевания зависят от степени диастолической дисфункции ЛЖ и проявляются одышкой, пресинкопальными и синкопаль-ными состояниями, симптомами ишемии миокарда вследствие уменьшения перфузионного давления в коронарных артериях, аритмиями (политопной экстрасистолией, парасистолией, суправентрикуляр-ной пароксизмальной тахикардией) и блокадами сердца. При планировании беременности пациенткам с ГКМП и обструкцией выносящего тракта ЛЖ с наличием синкопальных состояний и/или сложных аритмий целесообразно решить вопрос о хирургической коррекции ГКМП.

Беременность, как правило, не усугубляет гемоди-намические расстройства при этой патологии сердца. Это объясняют тем, что физиологическое снижение ОПСС компенсируется физиологическим увеличением ОЦК, а сократимость миокарда может не меняться. Однако гемодинамические и нейрогу-моральные факторы гестационного периода могут провоцировать или усугублять нарушения сердечного ритма и проявления СН. Если ГКМП диагностирована до беременности или в сроки до 12 нед., а также при подозрении на ГКМП, женщина должна быть госпитализирована в кардиологическое отделение с целью уточнения диагноза, решения вопроса о пролонгировании беременности и, в случае необходимости, лечения.

При необструктивной ГКМП (неосложненной, а также при обструктивной, но с низкой степенью обструкции выносящего тракта ЛЖ) пролонгирование беременности может быть разрешено при условии постоянного наблюдения кардиологом (не реже 1 раза/мес.). Госпитализация осуществляется в сроки, рекомендованные для всех пациенток с ССЗ, при необходимости — чаще. Роды через естественные родовые пути.

При средней степени обструкции выносящего тракта ЛЖ вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально: необходимо постоянное наблюдение кардиолога (терапевта) и акушера-гинеколога. Сроки госпитализации те же, а также в любой срок при ухудшении состояния и развитии осложнений. Роды проводят через естественные родовые пути с исключением потуг.

При тяжелой степени обструкции выносящего тракта ЛЖ (градиент давления — 50 мм рт.ст. и выше) вынашивание беременности и роды категорически противопоказаны. При отказе женщины от прерывания беременности показана госпитализация практически на весь срок беременности. Родоразрешение проводят путем операции кесарево сечение. Из-за опасности периферической вазодилатации и артериальной гипотензии с осторожностью должна быть использована эпидуральная анестезия.

Медикаментозное лечение пациенток с манифестной ГКМП осуществляется р-АБ или верапами-лом под контролем ЧСС и АД, т.к. чрезмерное снижение АД может привести к уменьшению маточно-пла-центарного кровотока и задержке внутриутробного развития плода. При неэффективности медикаментозной терапии и манифестной аритмии показано хирургическое лечение — аблация МЖП, при которой достаточно часто развивается полная поперечная блокада, требующая имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС).

14. Рестриктивная кардиомиопатия

Рестриктивная (restrictio — ограничение) кардио-миопатия (РКМП) — первичное или вторичное поражение сердца, при котором ведущим механизмом выступает нарушение диастолической функции желудочков и СН носит диастолический характер. Утолщение эндокарда или инфильтрация миокарда сопровождается гибелью кардиомиоцитов, компенсаторной гипертрофией и фиброзом, что приводит к нарушению функций предсердно-желу-дочковых клапанов; стенки желудочков становятся нерастяжимыми, повышается давление наполнения желудочков. Распространение процесса на проводящую систему сердца ведет к возникновению аритмий.

Заболевание наблюдается достаточно редко и связано, в основном, с инфильтративными поражени-

ями миокарда (амилоидоз, гемохроматоз), эндомио-кардиальным фиброзом, эозинофильным эндомио-кардитом Леффлера, рассматривают воздействие ионизирующей радиации, лекарственных средств (антрациклиновая интоксикация).

Беременность при данном заболевании категорически противопоказана.

15. Перипартальная кардиомиопатия

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) достаточно редкое — 1 на 3000-4000 беременностей, но крайне тяжелое заболевание, в большинстве случаев имеющее неблагоприятный прогноз. Факторами риска считают многоплодную беременность и рождение нескольких детей, семейный анамнез, этническую принадлежность, курение, СД, АГ, ПЭ, неадекватное и несбалансированное питание, старший или подростковый возраст матери, длительное лечение агонистами р-адренорецепторов.

Считают, что в развитии ПКМП могут принимать участие различные этиологические механизмы — инфекция, воспаление в том числе с аутоиммунным компонентом.

Клинически ПКМП в конце беременности или в первые месяцы после родов манифестирует с симптомов СН с систолической дисфункцией ЛЖ. ПКМП следует подозревать у всех женщин, состояние которых после родов медленно возвращается к исходному (т.е. до беременности). Часто развивается острая СН, имеются случаи угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС). Диагноз ПКМП устанавливают методом исключения других причин СН.

Медикаментозная терапия СН кардиоселектив-ными р-АБ, (метопролол, бисопролол) в случае их переносимости. Во время беременности иАПФ, БРА и ингибиторы ренина противопоказаны, после родов их можно использовать. Если лечение иАПФ необходимо во время кормления грудью, следует использовать беназеприл, каптоприл или эналаприл. С целью снижения после нагрузки могут применяться гидра-лазин и нитраты. Диуретики (фуросемид и гидро-хлортиазид) используют преимущественно при наличии застоя крови в малом круге кровообращения, поскольку препараты этой группы могут вызвать уменьшение плацентарного кровотока. Антагонисты альдостерона также можно применять при данной патологии в послеродовом периоде. Данные об использовании эплеренона во время беременности отсутствуют. Результаты небольшого проспективного рандомизированного пилотного исследования подтверждают гипотезу о том, что присоединение бромокриптина к стандартной терапии СН оказывает благоприятное влияние на фракцию выброса левого желудочка и клинический исход у женщин с тяжелой острой ПКМП.

Для инотропной поддержки используют допамин и левосимендан. В случае необходимости инотроп-ной поддержки, которая возникает, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, возможно проведение интрааортальной баллонной контрпульсации и искусственного ЛЖ. У значительной части больных ПКМП функция ЛЖ улучшается или нормализуется в течение первых 6 мес. после установления диагноза.

Если у женщины сохраняются симптомы СН и тяжелая дисфункция ЛЖ через 6 мес. после установления диагноза, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, а длительность комплекса QRS составляет >120 мс, большинство врачей рекомендуют ресинхронизирующую терапию или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора. Трансплантация сердца обоснована в тех случаях, когда использование механических вспомогательных устройств невозможно или нежелательно, а также, если состояние пациентки не улучшается через 6-12 мес. после начала механической поддержки.

После родов и стабилизации гемодинамики проводится стандартная терапия по поводу СН. Сразу после родов антикоагулянты следует применять осторожно, однако после прекращения кровотечения их применение обосновано у пациенток с очень низкой ФВЛЖ, учитывая высокий риск развития периферических тромбоэмболий, в том числе в сосуды головного мозга, и образования тромба в ЛЖ. В качестве антикоагулянтной терапии используют НМГ под контролем уровня анти-Ха или антагонисты витамина К.

Новорожденных наблюдают в течение 24-48 ч для исключения гипогликемии, брадикардии и подавления функции системы дыхания. Мониторирование массы тела ребенка в первые 4 нед. после родов имеет ключевое значение для выявления дисфункции почек.

При стабильной гемодинамике и отсутствии акушерских показаний к кесареву сечению роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути под эпидуральной анестезией. Необходимо постоянное мониторирование показателей гемодинамики. Женщинам с выраженной СН и нестабильной гемодинамикой показано неотложное родоразрешение независимо от срока гестации. В таких случаях рекомендуется кесарево сечение под комбинированной спинальной и эпидуральной анестезией.

Учитывая высокие метаболические потребности, связанные с лактацией и кормлением грудью, может обсуждаться подавление лактации.

Прогноз и повторные беременности. При повторных беременностях риск рецидива ПКМП составляет 30-50%. В случае нормализации ФВ повторная беременность не рекомендуется.

Таблица 16

Классификации антиаритмических лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002; модификация ЕОК, 2011)

Категории Определение Антиаритмические препараты

Категория А Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода.

Категория В Риск не доказан. По результатам рандомизированных контролируемых исследований у беременных фетотоксичность препарата не выявлена, но в эксперименте токсическое действие описано или по результатам эксперимента фетотоксичность не наблюдалась, но исследований у беременных не проводилось. Риск фетотоксичности есть, но он незначителен. Соталол, ацебутолол

Категория С Риск не может быть адекватно оценен. Фетотоксичность препарата не была исследована в рандомизированных, контролируемых исследованиях или в экспериментах показано токсическое действие препарата. Потенциальный эффект препарата превышает риск фетотоксичности. Хинидин, дизопирамид, лидокаин, прокаинамид, пропафенон, флекаинид, бисопролол, пропранолол, метопролол, ибутилид, верапамил, дилтиазем, дигоксин, аденозин

Категория D В экспериментальных клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случаях неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам А, В, С. Фенитоин, амиодарон, атенолол

Категория Х Опасное для плода средство: негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

16. Тактика ведения беременных с нарушениями сердечного ритма и проводимости

Нарушение сердечного ритма — это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты, регулярности ритма сердца и проведения возбуждения по проводящей системе сердца.

В связи с тем, что во время беременности у женщины происходит ряд физиологических гемодинами-ческих, метаболических и гормональных изменений, она становится более уязвимой к появлению нарушений ритма сердца. В большинстве случаев аритмии развиваются у матери, однако иногда они отмечаются у плода и также могут потребовать лечения.

Основными направлениями в ведении беременных с нарушениями ритма сердца являются диагностика и лечение заболеваний ССС, органов дыхания, дисфункции щитовидной железы, а также коррекция электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих развитию аритмий сердца. Кроме того, для предотвращения нарушений сердечного ритма необходимо выявить и устранить факторы, которые могут провоцировать её: употребление алкоголя, кофеина, курение, психоэмоциональные перегрузки (ощущение беспокойства, тревоги, страха и т.д.). Во многих случаях выполнение вышеперечисленных мер оказывается достаточным для профилактики или купирования ряда аритмий либо для существенного снижения выраженности их клинических проявлений.

Так как практически нет абсолютно безопасных для плода антиаритмиков фармакотерапия нарушений ритма сердца у беременных должна проводиться по строгим клиническим показаниям, как правило, только при гемодинамически значимых или жизне-опасных аритмиях.

Согласно принятой в США классификации, рекомендованной Управлением по контролю за безопасностью пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA), антиаритмические препараты, применяемые у беременных, можно разделить на 5 категорий (табл. 16).

16.1. Экстрасистолия

Наджелудочковая и желудочковая экстрасисто-лия — наиболее часто диагностируемое у беременных нарушение ритма сердца. У многих из них она протекает бессимптомно и определяется только при плановой регистрации ЭКГ или при длительном монитори-ровании ЭКГ по Холтеру.

Однако у части пациенток экстрасистолия может проявляться ощущениями перебоев в работе сердца, дискомфортом в грудной клетке, тревогой и беспокойством. Выявление патологических факторов, способствующих развитию нарушений ритма сердца, коррекция психоэмоционального статуса позволяют устранить или в значительной степени уменьшить субъективные ощущения, что часто снимает необходимость медикаментозной противоаритмической терапии.

В подавляющем большинстве случаев наджелу-дочковая и желудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения.

таблица 17

Рекомендации по лечению НЖт во время беременности (адаптировано из ЕОК Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011)

Лечение Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности

Купирование ЭИТ при НЖТ с гемодинамической нестабильностью I C

Вагусные пробы, а при их неэффективности — в/в аденозин5 I C

В/в метопролол или пропранолол IIa C

В/в верапамил IIb C

Профилактическая терапия Перорально дигоксин5 или метопролол*/пропранолол* I C

Перорально соталол*, флекаинид' IIa C

Перорально пропафенон', новокаинамид'5 IIb C

при неэффективности других препаратов

Перорально верапамил5 IIb C

Атенолол не должен использоваться для лечения III С

наджелудочковых аритмий

Примечание: § — не должны применяться у больных с синдромом Wolf-Parkinson-White (МРШ), * — р-блокаторы, если возможно, не назначать в I триместре, ' — необходимо комбинировать с препаратами, ухудшающими проводимость в АВ-узле при предсердных тахиаритмиях, 15 — длительный прием приводит к развитию волчаночноподобного синдрома.

Сокращения: в/в — внутривенно, НЖТ — наджелудочковая тахикардия, ЭИТ — электроимпульсная терапия.

Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных Р-АБ, показано в редких случаях при плохой субъективной переносимости экстрасистолии, а также у беременных с желудочковой экстрасистолией и систолической дисфункцией ЛЖ (потенциально опасная желудочковая аритмия).

16.2. Наджелудочковые тахикардии

Наиболее часто встречающимися формами над-желудочковых тахикардий (НЖТ) у женщин во время беременности являются: пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ), АВ-реципрокная тахикардия при наличии дополнительных путей АВ-проведения (ПАВРТ) — синдром WPW, скрытые дополнительные пути проведения (ДПП). Реже у них регистрируются предсердные тахикардии, в основном при органическом поражении сердца. Беременность может спровоцировать развитие НЖТ или привести к учащению уже имевшихся пароксизмов.

По стандартной ЭКГ трудно дифференцировать различные виды НЖТ (тахикардия с узкими комплексами QRS — менее 0,12 сек), поэтому предлагается следующий алгоритм их купирования (табл. 17):

♦ НЖТ с нестабильной гемодинамикой (сердечная астма, отёк лёгких, симптомная артериальная гипотензия).

— Электроимпульсная терапия (ЭИТ): энергия первого разряда монофазного тока 100 Дж.

♦ Когда пароксизм аритмии протекает без осложнений, лечение начинают с вагусных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса).

• Если вагусные приемы неэффективны, переходят к в/в введению антиаритмических препаратов:

— Аденозинтрифосфат (АТФ) — 10 мг или адено-зин — 6 мг в/в быстро (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). При отсутствии эффекта можно повторно ввести через 2 мин АТФ (20 мг) или адено-зин (12 мг). Введение этих препаратов нередко сопровождается кратковременными ощущениями жара, покраснения лица и головной болью. На ЭКГ могут быть зафиксированы транзиторная преходящая синусовая брадикардия, СА и АВ блокады. Нецелесообразно введение АТФ (аденозина) у беременных с синдромом WPW (возможно развитие ФП с высокой частотой желудочковых сокращений, которая может потребовать применения ЭИТ), а также у пациенток с бронхиальной астмой (могут вызвать бронхоспазм).

— По мнению экспертов ЕОК (2011г), в/в введение ß-АБ (метопролол, пропранолол) менее эффективно, но безопаснее верапамила для купирования НЖТ у беременных (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С).

— В/в введение верапамила в дозе 5-10 мг не менее чем за 2 мин под контролем АД относится к действиям второй линии при купировании НЖТ у беременных (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства С), т.к. описаны побочные эффекты у плода — брадикардия, гипотензия, блокады сердца и др.

АТФ (аденозин) купирует ПАВУРТ и орто-дромную ПАВРТ (скрытые ДПП) в 90% случаев. Предсердные тахикардии реже купируются вагус-ными приемами, АТФ (аденозин), ß-АБ и верапа-милом.

16.2.1. Купирование и профилактическая антиаритмическая терапия отдельных видов НЖТ

16.2.1.1. Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия

Предполагают, что самой частой причиной парок-сизмальной НЖТ у беременных является re-entry в АВ узле,

Купирование приступа ПАВУРТ:

— вагусные приемы,

— в/в АТФ (аденозин),

— в/в ß-блокаторы.

В связи с тем, что эффективность АТФ (адено-зина) высокая, необходимость в применении других антиаритмических препаратов в большинстве случаев отпадает. Возможно использование дигоксина, вера-памила, пропафенона, новокаинамида. Следует помнить, что ß-АБ нельзя вводить в сочетании с верапа-милом или быстро друг за другом, потому что это может вызвать брадикардию или даже асистолию.

Тяжелые пароксизмы с нарушением гемодинамики: неотложная синхронизированная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 100 Дж. ЭКС (чреспищеводная, трансвенозная) также высокоэффективна в купировании ПАВУРТ.

Если во время беременности возникают частые, плохо переносимые ПАВУРТ, рекомендуется назначение профилактической антиаритмической терапии. Длительный опыт безопасного применения дигоксина у беременных и высокая эффективность при ПАВУРТ позволяют рассматривать его как один из основных препаратов для профилактики пароксизмов данной аритмии (табл. 17). Возможно использование ß-АБ (пропранолол, метопролол — класс рекомендаций I, уровень доказательства С), однако их назначение надо избегать в I триместре беременности, т.к. возможно развитие у плода брадикардии, гипогликемии, гипотонии. Вместе с тем, проспективные рандомизированные исследования указывают на невысокую частоту этих осложнений по сравнению с плацебо.

В случае наличия противопоказаний или неэффективности дигоксина и вышеперечисленных ß-АБ целесообразно назначение соталола (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С).

Новокаинамид при в/в применении (скорость в/в инфузии 30-50 мг/мин) — хорошо переносимый и относительно безопасный препарат при беременности. Однако у 60-70% больных при его длительном пероральном приеме обнаруживаются антинуклеар-ные антитела, в 20-30% случаев возникает волчаноч-ноподобный синдром. Поэтому в последние годы длительный пероральный прием новокаинамида не используется.

Применение амиодарона во время беременности должно быть резко ограничено. Его можно назначать только в случаях тяжело протекающих тахиаритмий

и, в первую очередь, для лечения угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам, и отсутствии возможности проведения немедикаментозных методов лечения: радиочастотной катетерной аблации (РЧА), имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и т.д.

16.2.1.2. АВ-реципрокная тахикардия

ПАВРТ — второй по частоте после ПАВУРТ вид пароксизмального наджелудочкового нарушения ритма сердца, обусловленный наличием дополнительных внеузловых путей предсердно-желудочко-вого проведения.

Формально купирование ортодромной (с узкими комплексами QRS — менее 0,12 сек) ПАВРТ похоже на таковое при приступе ПАВУРТ: вагусные приемы, в/в введение АТФ (аденозина), в/в введение Р-АБ или верапамила (при наличии противопоказаний к р-АБ). Однако, учитывая, что АТФ (аденозин) может вызвать ФП с проведением большого количества суправентрикулярных импульсов на желудочки (укорачивают рефрактерность дополнительных путей проведения), использование их для купирования ортодромной АВ тахикардии при синдроме WPW нецелесообразно. Безопасно их применение только при "скрытых" дополнительных путях проведения.

Применение антиаритмиков IA (новокаинамид), IC (пропафенон) классов менее эффективно. Введение сердечных гликозидов для купирования НЖТ при синдроме WPW противопоказано.

Для купирования ПАВРТ, протекающей с очень высокой ЧСС и гемодинамическими нарушениями, методом выбора является синхронизированная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 100 Дж.

По данным ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with supraventricular arrhythmias (2003г), для купирования антидромной тахикардии при синдроме WPW (тахикардия с широкими комплексами QRS — 0,12 сек и более) предпочтительнее антиаритмики, способные ухудшать проведение преимущественно через дополнительные пути проведения (новокаинамид).

АТФ и аденозин при антидромной тахикардии не должны применяться: они могут вызвать ФП с высокой ЧСС.

В случае необходимости профилактической антиаритмической терапии рекомендуется использовать антиаритмические препараты, которые ухудшают проведение и/или увеличивают рефрактерность как в АВ-узле, так и в дополнительных путях проведения (пропафенон, соталол). Предполагается, что применение сердечных гликозидов противопоказано не только для купирования, но и для профилактики ПАВРТ.

16.3. Предсердные тахикардии

Современные рекомендации предлагают автоматическую, триггерную и реципрокную предсердные тахикардии объединить термином "очаговая пред-сердная тахикардия" (ОПРТ), которая развивается преимущественно на фоне органических заболеваний сердца, электролитных нарушений, интоксикаций (дигиталисной, алкогольной). Прогноз больных с ОПРТ определяется, как правило, основным заболеванием.

ЭИТ с энергией первого разряда монофазного тока 100 Дж используется у больных с рефрактерной к фармакологической кардиоверсии или осложненной ОПРТ (артериальная гипотензия, СН, тяжелый ангинозный статус).

При стабильной гемодинамике для урежения высокой ЧСС в/в вводят препараты, ухудшающие АВ-проводимость: сердечные гликозиды, Р-АБ, АК (верапамил) (табл. 17).

Если пароксизм сохраняется, то он купируется в/в введением антиаритмиков IA (новокаинамид), IC (пропафенон) классов.

В ряде случаев для купирования ОПРТ эффективны вагусные приемы, АТФ (аденозин): в основном аритмии, развивающиеся по механизму re-entry (табл. 17).

Больные с асимптомными, редкими, непродолжительными пароксизмами ОПРТ не нуждаются в лечении. Их надо обследовать с целью определения причины нарушения ритма сердца и попытаться устранить ее. Фармакотерапия или немедикаментозное лечение необходимы только больным с симптомными приступами аритмии, а также при ее хроническом течении. Учитывая высокую эффективность и небольшое количество осложнений, в настоящее время в лечении больных с НЖТ, в т.ч. и ОПРТ, предпочтение отдается интервенционным вмешательствам (РЧА), а не антиаритмическим препаратам. Эффективность профилактической антиаритмической терапии ОПРТ составляет 50-60%. Наибольшим эффектом в предупреждении повторных приступов аритмии, по данным литературы, обладают препараты IC (пропафенон, флекаинид) и III (соталол) классов. Однако, учитывая возможность появления побочных эффектов, в т.ч. удлинение интервала QT, в первые 5 дней терапии соталолом, подбор этого препарата рекомендуется проводить в условиях стационара и под контролем ЭКГ. Когда возникновение ОПРТ связывают с применением сердечных гликозидов, они отменяются. При необходимости уменьшения частоты тахикардии назначают р-АБ или верапамил.

РЧА при НЖТ должна быть рекомендована еще до беременности. В случаях плохой переносимости приступов и рефрактерности к антиаритмической терапии процедуру РЧА можно выполнять во время беременности с использованием средств максималь-

ной защиты плода (в том числе под контролем ЭхоКГ и др.), по возможности, во II триместре беременности.

16.4. Фибрилляция предсердий

При беременности ФП редко встречается у женщин без органического поражения сердца и патологии щитовидной железы. Чаще она развивается при некоторых заболеваниях сердца (ВПС, ППС, КМП и др.) или других органов (тиреотоксикоз, хронические заболевания легких и др.). Высокая ЧСС во время ФП может стать причиной серьезных гемодинамических нарушений как у матери, так и у плода.

Общие принципы лечения ФП. Основными направлениями в лечении ФП являются:

♦ Установление причины ФП и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечных гликозидов, симпатомиметиков, нормализация электролитного баланса и др.

♦ Контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидивов аритмии.

♦ Профилактика ТЭО.

Короткие, асимптомные (малосимптомные) пароксизмы ФП не требуют антиаримической терапии. Профилактическая антиаритмическая терапия может потребоваться при устойчивых, рецидивирующих, симптомных приступах аритмии.

Если принято решение о медикаментозном лечении ФП, надо выбрать ее стратегию: "ритм-контроль" — фармакологическая кардиоверсия или ЭИТ с последующей профилактической антиаритмической терапией или "частота-контроль" — только назначение препаратов, влияющих на проводимость в АВ узле, но без купирования приступов аритмии (исключение — осложненное течение ФП). В исследованиях, посвященных данной проблеме, не получено доказательств преимущества одной из стратегий: одинаковая общая смертность, частота ТЭО и др.

Однако отсутствие исследований по сравнению двух вышеуказанных тактик ведения беременных с ФП позволяет, ориентируясь на конкретную клиническую ситуацию — тяжесть течения аритмии, эффективность, переносимость и, главное, безопасность антиаритмических препаратов, индивидуально определять тактику лечения ФП.

В обоих случаях обязательным является проведение антитромботической терапии для предупреждения ТЭО.

16.4.1. Рекомендации по лечению ФП во время беременности

Класс I

♦ Электрическая кардиоверсия безопасна в любом триместре беременности и должна быть выполнена

у пациенток с нестабильной гемодинамикой, развившейся вследствие аритмии (уровень доказательства С).

♦ Проведение антитромботической терапии показано в течение всего срока беременности всем пациенткам с ФП при высоком риске ТЭО (исключение — идиопатическая ФП). Выбор антитромботиче-ского препарата (НФГ, НМГ или варфарин) зависит от стадии беременности (уровень доказательства С).

♦ Применение оральных антикоагулянтов — антагонистов витамина К (варфарин) рекомендуется со второго триместра беременности и заканчивается за 1 мес. до родов (уровень доказательства В).

♦ Подкожное введение НМГ рекомендуется в первом триместре и в течение последнего месяца беременности. Альтернативой НМГ может быть НФГ, вводимый в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением (уровень доказательства В).

Класс IIa

♦ Для урежения частоты желудочковых сокращений рекомендуются ß-АБ и недигидропиридиновые АК. Назначение ß-АБ в первом триместре беременности должно быть ограничено из-за их возможного отрицательного влияния на плод (уровень доказательства С).

Класс IIb

♦ Если имеются показания для урежения частоты желудочковых сокращений, а ß-АБ и недигидропири-диновые АК противопоказаны, то можно обдумать использование дигоксина (уровень доказательства С).

Применение сердечных гликозидов и верапамила противопоказано при синдроме WPW, кроме того, верапамил не должен назначаться больным с систолической дисфункцией ЛЖ (СН и/или ФВЛЖ <40%). В неотложных ситуациях урежение ЧСС при систолической СН или ФВЛЖ <40% проводят в/в введением только сердечных гликозидов.

При отсутствии эффекта от монотерапии для уре-жения частоты сокращения желудочков можно назначить перорально комбинацию дигоксина с ß-АБ или верапамилом. Нельзя сочетать ß-АБ с верапамилом.

Выбор препарата для удержания синусового ритма зависит от ряда факторов, которые включают в себя влияние антиаритмика на плод, его эффективность, риск развития кардиальных и некардиальных побочных реакций у беременной, наличие у неё сердечнососудистой патологии и сопутствующих заболеваний. Лечение антиаритмическим препаратом должно начинаться с минимально эффективной дозы, а ЭКГ регистрироваться после каждого её увеличения. Необходимо учитывать сопутствующую терапию.

Для профилактики рецидивов ФП у беременных без органической патологии сердца или с АГ без гипертрофии миокарда используют антиаритмические препараты IC (пропафенон, флекаинид) и III (соталол) классов.

Больным с систолической дисфункцией ЛЖ (систолическая СН или ФВЛЖ <40%) терапия анти-аритмиками 1А, 1С классов и соталолом противопоказана в связи с ухудшением прогноза жизни. У них возможен выбор стратегии лечения "частота-контроль".

Когда пароксизм ФП приводит к критическому ухудшению состояния беременной, показана ургент-ная синхронизированная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 200 Дж. При отсутствии экстренных показаний решение о купировании ФП (электрическом или медикаментозном) должно быть принято в течение 48 ч, так как при длительном приступе (более 2-х сут.) необходимо назначение антикоагулянтов.

Фармакологическую кардиоверсию можно проводить при отсутствии СН новокаинамидом: в/в инфу-зия 1,0-1,5 г (до 15 мг/кг) со скоростью 30-50 мг/мин. Более быстрое введение (струйно) приводит к выраженной гипотензии. При тахиформе ФП перед купированием новокаинамидом целесообразно урежение ЧСС.

Купирующая и профилактическая терапия ТП, в общем, проводится по тем же самым принципам, что и ФП. Однако фармакотерапия при ТП менее эффективна, чем при ФП, а для восстановления синусового ритма чаще требуется проведение чреспи-щеводной ЭКС или ЭИТ.

При тяжелых, рефрактерных к медикаментозному лечению пароксизмах ФП и ТП, возможно применение во время беременности РЧА. Она наиболее эффективна при типичном трепетании предсердий (ТП).

16.5. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков

Желудочковая тахикардия (ЖТ) — редкое нарушение ритма при беременности. Она может быть представлена как эпизодами неустойчивой (длительность до 30 сек и отсутствие симптомов нарушения гемодинамики), так и устойчивой (длительность более 30 сек или гемодинамическая нестабильность) вариантами, а по морфологии комплексов QRS — мономорфной или полиморфной формами.

Развитие ЖТ и/или фибрилляции желудочков (ФЖ) наблюдается в основном у беременных с органическими заболеваниями сердца, включая КМП, ВПС и ППС, аритмогенную дисплазию (КМП) ПЖ. Перипартальная кардиомиопатия должна быть исключена, если впервые ЖТ развилась в течение последних 6 нед. беременности или в ранние сроки после родов. Желудочковые тахиаритмии могут быть следствием как врожденного удлинения, так и укорочения интервала QT, синдрома Бругада, возможно также развитие катехоламинергической полиморфной ("двунаправленной") ЖТ, которая является

Таблица 18

Рекомендации по лечению ЖТ во время беременности (Адаптировано из ЕОК Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011)

Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности

При наличии клинических показаний имплантация КД рекомендуется до беременности, но также может быть выполнена во время беременности. I C

У больных с врожденным синдромом удлиненного интервала QT прием р-АБ рекомендуется в течение всей беременности и должен продолжаться после родов. I C

Для профилактики пароксизмов устойчивой идиопатической ЖТ рекомендуется пероральный а а прием метопролола , пропранолола или верапамила. I C

Немедленная электрическая кардиоверсия рекомендуется при устойчивой нестабильной и даже стабильной ЖТ. I C

Устойчивую гемодинамически стабильную ЖТ можно купировать в/в введением соталолаь или новокаинамида. IIa C

Имплантацию постоянного ЭКС и ИКД при беременности, продолжительность которой должна быть более 8 нед., рекомендуется проводить под контролем ЭхоКГ. IIa C

В/в введение амиодаронаь может быть использовано для купирования мономорфной устойчивой, гемодинамически нестабильной ЖТ, когда ЭИТ или другие антиаритмики неэффективны. IIa C

В случае неэффективности других антиаритмиков, для профилактики идиопатической устойчивой ЖТ рекомендуются пропафенон, флекаинид, соталоль. IIa C

Катетерная аблация может быть обсуждена как способ лечения плохо переносимой и рефрактерной к фармакотерапии ЖТ. IIb C

Примечание: а - р-АБ, если возможно, не назначать в первом триместре, b — антиаритмики III класса не должны использоваться при удлинении интервала QT. Сокращения: ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ЖТ — желудочковая тахикардия, КД — кардиовертер-дефибриллятор, ЭИТ — электроимпульсная терапия, ЭКС — электрокардиостимулятор, ЭхоКГ — эхокардиография.

довольно редкой наследственной аритмией. Вместе с тем, ЖТ могут наблюдаться у беременных при отсутствии органического поражения сердца и генетически обусловленных ионных каналопатий. Наиболее часто среди них встречается идиопатическая ЖТ из выносящего тракта ПЖ (ЖТ "БЛВ-тип" с отклонением электрической оси сердца вправо). Для предупреждения симптомных рецидивов данной тахикардии назначаются р-АБ или верапамил (табл. 18), при неэффективности фармакотерапии или тяжелом течении аритмии рекомендуется РЧА.

Купирование гемодинамически нестабильной ЖТ, а также ФЖ, практически не отличается от такового у небеременных и должно включать весь комплекс мероприятий по проведению электрической кардио-версии, дефибрилляции и кардиопульмональной реанимации, предусмотренных соответствующими рекомендациями. ЭИТ является безопасной для плода на протяжении всей беременности (табл. 18).

Для восстановления синусового ритма у беременных с мономорфной устойчивой ЖТ, не сопровождающейся тяжелыми нарушениями гемодинамики, можно использовать в/в введение лидокаина или новокаинамида. Внутривенное введение амиодарона проводится только в тех случаях, когда другие методы лечения симптомной мономорфной ЖТ не могут быть применены или неэффективны.

Купировать полиморфную ЖТ при врожденном синдроме удлиненного интервала QT (тахикардия "torsades de pointes") надо сернокислой магнезией,

лидокаином или ЭИТ. Профилактика пароксизмов данной ЖТ во время беременности осуществляется Р-АБ, прием которых продолжается и после родов.

Проводя стратификацию риска ВСС у беременных с желудочковыми тахиаритмиями, необходимо разделять пациенток на 2 группы: лица с потенциально злокачественными и злокачественными желудочковыми аритмиями. К потенциально злокачественным аритмиям относятся желудочковая экстра-систолия (>10 в ч) и эпизоды неустойчивой ЖТ при наличии дисфункции ЛЖ (систолическая СН и/или ФВЛЖ <40%). У пациенток с этими нарушениями ритма сердца еще не было эпизодов устойчивой ЖТ или ФЖ, но вероятность их развития высока. Целью лечения данной категории пациенток является снижение риска смерти — первичная профилактика. Первичная профилактика ВСС у них включает в себя назначение р-АБ, в ряде случаев (при их неэффективности или непереносимости) — амиодарона. Амиода-рон может оказывать отрицательное воздействие на плод, включая гипотиреоидизм, умственное недоразвитие плода и др., поэтому его применение показано только при отсутствии альтернативного лечения.

Группу лиц со злокачественными желудочковыми аритмиями формируют беременные с выраженным структурным поражением миокарда и пароксизмами устойчивой ЖТ и/или успешно реанимированные по поводу ФЖ. Прогноз жизни у этих больных крайне неблагоприятен, а лечение должно быть направлено не только на устранение тяжелой аритмии,

но и на продление жизни, то есть на вторичную профилактику ВСС. Для профилактики ЖТ и ФЖ у них возможно использование амиодарона и соталола, а также комбинации р-блокаторов и амиодарона (с учетом вышеизложенного отрицательного влияния его на состояние плода). ИКД (наиболее эффективный метод вторичной профилактики ВСС) может быть проведена как до беременности, так и при необходимости в любом сроке беременности с использованием средств максимальной защиты плода. ИКД не является противопоказанием для будущей беременности.

17. тактика ведения беременных с нарушением проводимости сердца

Нарушения проводимости (блокады сердца) возникают при замедлении или полном прекращении проведения электрического импульса из синусового узла по проводящей системе сердца. Выделяют следующие виды блокад:

— синоатриальную,

— внутрипредсердную,

— АВ: I, II (Мобитц I, Мобитц II) и III степени,

— блокады ветвей пучка Гиса.

Причинами возникновения синоатриальной и внутрипредсердной блокад могут быть воспалительные, склеротические, дегенеративные изменения миокарда предсердий, передозировка лекарственных препаратов (Р-АБ, сердечные гликозиды и др.), электролитные нарушения. Эти виды блокад наблюдаются у практически здоровых лиц при ваготонии.

Синоатриальные блокады в подавляющем случае бессимптомны и не требуют специального лечения. Синоатриальные блокады с симптомной брадикар-дией (пресинкопе, синкопе) являются показанием для имплантации искусственного водителя ритма.

АВ блокады характеризуются нарушением проведения импульса от предсердий к желудочкам. При беременности чаще всего встречаются АВ-блокады, которые в большинстве случаев носят врожденный характер. Они, как правило, протекают бессимптомно и не осложняют течение беременности и родов. По-видимому, вероятным этиологическим фактором является первичное генетически детерминированное заболевание проводящей системы сердца (во многих случаях прослеживается семейный характер заболевания).

К другим вариантам поражения проводящей системы сердца относят проксимальную идиопатиче-скую АВ-блокаду различной степени: болезнь

Ленегра, болезнь Лева, синдром Кери-Сейра, болезнь Фабри. Причинами развития блокад у пациенток, кроме того, являются: ВПС, ППС, КМП, операции на открытом сердце. У практически здоровых лиц может быть блокада правой ножки пучка Гиса.

Если АВ-блокады II (Мобитц II) и III степени не являются врожденными, показана профилактическая имплантация ЭКС до беременности.

У беременных с симптомами, связанными с синдромом слабости синусового узла, нарушениями АВ проводимости II-III ст. (пресинкопе и синкопальные состояния) требуется выполнение временной или постоянной эндокардиальной стимуляции сердца. Такого рода вмешательства необходимо осуществлять с максимальным использованием ЭхоКГ, как правило, не ранее 8-ой нед. беременности.

18. Заключение

В рекомендациях представлены наиболее распространенные в репродуктивном возрасте заболевания CCC, которые могут осложнять течение беременности, оказывать неблагоприятное воздействие на состояние плода и новорожденного, с одной стороны, с другой — приводить к декомпенсации сердечной деятельности и фатальным осложнениям со стороны женщины. Знание основных параметров гемодинамики, клинических проявлений и инструментальных методов диагностики этих заболеваний помогут вовремя сориентироваться специалистам, работающим с этой популяцией пациенток, для принятия правильного решения в отношении возможности планирования беременности, тактики ведения женщин в период гестации и выбора способа родоразрешения. Несомненно, успехи современной медицины позволили значительно расширить показания к беременности, и женщины, ранее не имеющие возможность познать радость материнства, смогли нормально выносить беременность и родить здорового ребенка. Вместе с тем, нередко необдуманное и неоправданное назначение медикаментозного лечения способно вызвать эмбриотоксический и/или тератогенный эффект, внося дополнительный "печальный" вклад в судьбу женщины, страдающей серьезным ССЗ.

Национальные рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных были приняты на Национальном конгрессе кардиологов и Национальном конгрессе терапевтов в 2013г, в настоящее время они переработаны с учетом появившихся новых данных доказательной медицины и дополнены.

Рекомендуемая литература

1. Diagnostics and treatment of cardiovascular diseases during pregnancy. Russian guidelines. Russian Journal of Cardiology. 2013; 4 (102) Suppl. 1: 4-40. (In Russ.) Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. Российский кардиологический журнал 2013; 4 (102), приложение 1: 1-40. DOI: 10.15829/1560-4071-2013-4s1-4-40.

2. Ministry of Health of the Russian Federation (Ministry of Health of Russia). Clinical recommendations (Protocol). Prevention of venous thromboembolic complications in obstetrics and gynecology. Moscow, 2014. p. 32. (In Russ.) Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России). Клинические рекомендации (Протокол). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Москва; 2014. 32 с.

3. Adamyan LV, Artymuk NV, Bashmakova NV, et al. Hypertensive disturbances during pregnancy, in parturition and postpartum period: Clinical recommendations (Proceedings of treatment). Moscow, 2016. p. 72. (In Russ.) Адамян Л. В., Артымук H. В., Башмакова H. В. и др. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Клинические рекомендации (протоколы лечения). М.: 2016, 72 с.

4. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32: 3147-97. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr218.

5. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guideline. Published by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. London, 2011. 295 pVahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012 Oct; 33 (19): 2451-96. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs109.

6. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017 Sep 21;38(36):2739-2791. doi: 10.1093/ eurheartj/ehx391.

7. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy. Chest. 2012; 141: e691S-e736S. DOI: 10.1378/chest.11-2300.

8. American College of Obstetricians and Gynecologists, Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2013; 122 (5): 1122-31. DOI: 10.1097/01. AOG.0000437382.03963.88.

9. Magee LA, Pels А, Helewa M, et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregn. Hypertens. 2014; 4: 105-45. DOI: 10.1016/j. preghy.2014.01.003.

10. Lowe SA, Bowyer L, Lust K, et al. SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015 Oct; 55 (5): el-e29. DOI: 10.1111/ajo.12399.

11. Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, et al. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women's Cardiovascular Health. 2014; 4: 97-104. DOI: 10.1016/j.preghy.2014.02.001.

12. Nishimura RA, Bonow R, Otto CM, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 148 (1): e1-e132. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014.

13. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). EurRespir J. 2015; 46 (4): 903-75. DOI: 10.1183/13993003.01032-2015.

14. Canobbio MM, Warnes CA, Aboulhosn J, et al. Management of Pregnancy in Patients With Complex Congenital Heart Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017; 135 (8): e50-e87. DOI: 10.1161/ CIR.0000000000000458.

15. Dewhurst's textbook of obstetrics and gynaecology for postgraduates. Ed. C. R. Whitfield. Moscow: Medicine, 2003. p 795. (In Russ.) Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для постдипломного обучения; под ред. Ч. Р. Уитфилда. М.: Медицина, 2003. 795 с.

16. Magee LA, Von Dadelszen P, Stones W, MathaiM. The FIGO Textbook of Pregnancy Hypertension: An Evidence-based Guide to Monitoring, Prevention and Management. Front Cover. Global Library of Women's Medicine. London, 2016. 456 p.

17. Stryuk RI, Berns SA, M. P. Fillipova YaV, et al. Cardiovascular disease and associated comorbid conditions as determinants of adverse perinatal outcomes in pregnancy — an analysis of the results of the register of pregnant BEREG. Terapevticheskij arkhiv 2018; 1 (90): 9-16. (In Russ.) Стрюк Р. И., Бернс С.А., Филиппова М. П. и др. Сердечнососудистые заболевания и ассоциированные с ними коморбидные состояния как факторы, определяющие неблагоприятные перинатальные исходы при беременности — анализ данных регистра беременных "БEРEГ". Тер. Архив. 2018; 1 (90): 9-16. DOI: 10.17116/terarkh20189019-1.

18. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, et al. Expectant management of severe pre-eclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertension in Pregnancy. 2009; 3: 312-47. DOI: 10.1080/10641950802601252.

19. Gillon ТЕ, Pels A, von Dadelszen P, et al. Hypertensive disorders ofpregnancy:a systematic review of international clinical practice guidelines. PLoS One. 2014 Dec 1; 9 (12): e113715. DOI: 10.1371/journal.pone.0113715.

20. Clinical protocols in obstetrics and gynecology. Part II. Ed. by I.E. Zazerskaya. St Petersburg: Eco-vector, 2016. p. 344. (In Russ.) Клинические протоколы ведения пациентов по специальности "Акушерство и гинекология". Ч. 2 / под ред. И. Е. Зазерской. СПб.: Эко-вектор, 2016. 344 с.

21. Thangaratinam S, Coomarasamy A, O'Mahony F, et al. Estimation of proteinurias predictor of complications of pre-eclampsia: a systematic review. BMC medicine. 2009; 7: 10. DOI: 10.1186/1741-7015-7-10.

22. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva: World Health Organization; 2011.

23. GAIN. Management of Severe Pre-eclampsia and Eclampsia. Guidelines and Audit Implementation Network; 2012 March.

24. Artymuk IV, Belokrinickaya TE, Bratishchev IV, et al. Organization of medical evacuation of pregnant women, parturient women and puerperas in urgent conditions: clinical recommendations (Proceedings of treatment). Medical Alphabet 2016; 2 (15): 50-3. (In Russ.) Артымук И. В., Белокриницкая Т. Е., Братищев И. В. и др. Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях: клинические рекомендации (Протокол лечения). Медицинский алфавит 2016; 2 (15): 50-3.

25. Dodd JM, McLeod A, Windrim RC, et al. Antithrombotic therapy for improving maternal or infant health outcomes in women considered at risk of placental dysfunction. Cochrane Database Syst. Rev. 2013: CD006780. DOI: 10.1002/14651858.CD006780.pub3.

26. Henderson JT, Whitlock EP, O'Connor E, et al. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U. S. Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med. 2014; 160: 695. DOI: 10.7326/M13-2844.

27. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med. 2017; 377 (7): 613-22. DOI: 10.1056/ NEJMoa1704559.

28. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6: CD001059. DOI: 10.1002/14651858.CD001059.pub4.

29. Radzinskii VE. Pregravidar preparation: clinical protocol. Moscow: Redaktsiya zhurnala Status Praesens; 2016. p. 80. (In Russ.) Радзинский В.Е. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2016. 80 с.

30. Pigarova EA, Rozhinskaya LYa, Belaya ZE, et al. Clinical guidelines of Russian association of endocrinologists. Vitamin D deficiency in adults: diagnosis, treatment and prevention. Problemy Endocrinologii 2016; 62 (4): 60-84. (In Russ.) Пигарова Е. А., Рожинская Л. Я., Белая Ж. Е. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика. Проблемы эндокринологии 2016; 62 (4): 60-84.

31. Rasmussen KM, Abrams B, Bodnar LM, et al. Recommendations for weight gain during pregnancy in the context of the obesity epidemic. Obstet. Gynecol. 2010;116(5):1191-5. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181f60da7.

32. Wilkins-Haug L, ThomasA, Celi A. Recognition by Women's Health Care Providers of Long-Term Cardiovascular Disease Risk After Preeclampsia. Obstetrics & Gynecology. 2015; 125 (6): 1287-92. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000856.

33. McDonald, SD, Malinowski A, Zhou Q, et al. Cardiovascular sequelae of preeclampsia/ eclampsia: a systematic review and meta-analyses. Am Heart J. 2008; 156: 918-30. DOI: 10.1016/j.ahj.2008.06.042.

34. Hardy R, Kuh D, Langenberg C, et al. Birthweight, childhood social class, and change in adult blood pressure in the 1946 British birth cohort. Lancet. 2003; 362: 1178-83.

35. Crowther CA, Bouwmeester АМ, Ashurst НМ. Does admission to hospital for bed rest prevent disease progression or improve fetal outcome in pregnancy complicated by non-proteinuric hypertension? Br J Obstet Gynaecol. 1992; 99: 13-7. DOI: 10.1111/j.1471-0528.1992.tb14384.x

36. Tenhola S, Rahiala Е, Halonen Р, et al. Maternal Preeclampsia Predicts Elevated Blood Pressure in 12-Year-Old Children: Evaluation by Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Pediatr. Res. 2006; 59 (2): 320-4. DOI: 10.1203/01.pdr.0000196734.54473.e3.

37. Magnus MC, Haberg SE, Magnus P, et al. Pre-eclampsia and childhood asthma. Eur Respir J. 2016; 48 (6): 1622-30. DOI: 10.1183/13993003.00673-2016.

38. Makolkin VI. Valvular heart diseases. Moscow, 2008. Р 192. (In Russ.) Маколкин В. И. Приобретенные пороки сердца. Москва, 2008. 192 с. ISBN:978-5-9704-0792-9.

39. Drenthen W, Boersma E, Balci A, et al. Predictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease. Eur Heart J 2010; 31: 2124-32.

40. Sliwa K, van Hagen IM, Budts W, et al. Pulmonary hypertension and pregnancy outcomes: data from the Registry Of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC) of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2016; 18 (9): 1119-28. DOI: 10.1002/ ejhf.594.

41. Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J 2009; 30: 256-65. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn597.

42. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 through 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1650-7.

43. Thorne S, Nelson-Piercy C, MacGregor AJ, et al. Pregnancy and contraception in heart disease and pulmonary arterial hypertension. J Fam Plann Reprod Health Care. 2006; 32: 75-81. DOI: 10.1783/147118906776276486.

44. Olsson KM, Channick R. Pregnancy in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev. 2016; 25: 431-7. DOI: 10.1183/16000617.0079-2016.

45. Chandrasekhar S, Cook CR, Collard CD. Cardiac surgery in the parturient. Anesth Analg. 2009; 108: 777-85. DOI: 10.1213/ane.0b013e31819367aa.

46. Baschat AA, Cosmi E, Bilardo CM, et al. Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction. Obstet Gynecol. 2007; 109: 253-61. DOI: 10.1097/01. AOG.0000253215.79121.75.

47. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH, et al. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006; 21: 271-6. DOI: 10.1007/s11239-006-5709-z.

48. O'Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, et al. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA. 2008; 300: 71-80. DOI: 10.1001/ jama.300.1.71.

49. Drenthen W, Boersma E, Balci A, et al. Predictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease. Eur Heart J. 2010; 31: 2124-32. DOI: 10.1093/eurheartj/ ehq200.

50. Chan WC, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical valves: a systemic review of the literature. Arch Int Med. 2000; 160: 191-6.

51. Hassouna A, Allam H. Limited dose warfarin throughout pregnancy in patients with mechanical heart valve prosthesis: a meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014; 18 (6): 797-806. DOI: 10.1093/icvts/ivu009.

52. Van Hagen IM, Roos-Hesselink JW, Ruys TP, et al. Pregnancy in Women With a Mechanical Heart Valve: Data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC). Circulation. 2015; 132 (2): 132-42. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.115.015242.

53. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 403-10. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.02.087.

54. Ong KT, Perdu J, De Backer J, et al. Effect of celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascular Ehlers-Danlos syndrome: a prospective randomised, open, blinded-endpoints trial. Lancet. 2010; 376: 1476-84. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60960-9.

55. Roth A, Elkayam U. Acute Myocardial Infarction Associated With Pregnancy. J.of Amer. Coll. of Card. 2008; 52 (3): 171-80. DOI: 10.1016/j.jacc.2008.03.049.

56. Maeder M, Ammann P, Angehrn W, Rickli H. Idiopathic spontaneous coronary artery dissection: incidence, diagnosis and treatment. Int J Cardiol. 2005; 101 (3): 363-9.

57. Lin YH, Seow KM, Hwang JL, Chen HH. Myocardial infarction and mortality caused by methylergonovine. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84 (10): 1022.

58. Arimura T, Mitsutake R, Miura S, et al. Acute myocardial infarction associated with pregnancy successfully treated with percutaneous coronary intervention. InternMed. 2009; 48 (16): 1383-6.

59. Frassanito L, Vagnoni S, Zanfini BA, et al. General anesthesia for caesarean delivery in a pregnant woman affected by acute myocardial infarction. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Aug; 16 (8): 1123-6.

60. Kulshrestha A, Arora S, Mathur M, Bajwa SS. Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section in a patient with dilated cardiomyopathy J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Apr-Jun; 28 (2): 273-4. DOI: 10.4103/0970-9185.94929.