CC BY
24
УДК-616-002.5 -058:361.1:362.1
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ РАБОТАЮЩИХ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
1 2
М.Е.Кондратьева, В.А. Стаханов
1ГБУЗ ВО «Центр специализированной фтизиопульмонологической помощи»,
г. Ковров, Владимирская область, ул. Лесхозная, д.7,
m.e.kondratieva@mail.ru
2ФГБОУ ВО«Российский национальный исследовательский медицинский университет им.
Н.И. Пирогова»
Минздрава России г.Москва, ул.Островитянова, д.1, stakhanov03@rambler.ru
Резюме. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния социальных факторов, комплекса мер социальной поддержки на эффективность и продолжительность лечения, сокращение отрывов от лечения группы работающих больных туберкулезом, в Ковровском районе Владимирской области. Проведены ретроспективное исследование и комплексный анализ 605 больных туберкулезом. Из изучаемой группы больных была отобрана группа больных, работающих на момент регистрации, на лечение. Эта группа составила 215 человек. Из них больные, получающие социальную поддержку, составили 118 человек, а больные туберкулезом, не получающие социальной поддержки, - 97 человек. Установлено, что в группе работающих больных туберкулезом применение социальной поддержки не влияет на частоту длительных перерывов, сроки химиотерапии и эффективность лечения по показателям прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада. Задачей противотуберкулезной службы является определение социальных групп больных туберкулезом, нуждающихся в повышении заинтересованности в завершении лечения и оказания им индивидуальной социальной помощи.
Ключевые слова: туберкулез, социальная поддержка, эффективность лечения.
THE IMPACT OF SOCIAL SUPPORT ON THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT
OF TUBERCULOSIS IN PATIENTS IDLE
1 2
M. E. Kondratievа, V. A. Stakhanov
Vladimir Regional TB Control Center 1Russian national research medical University. N.I. Pirogov,Moscow
Summary. Background and objectives: the purpose of this research was to evaluate the impact of social factors and social support measures on TB treatment effectiveness and duration, as well as on working TB patients treatment default rate in Kovrov district of Vladimir region. Methods: 605 TB patients have been included in the retrospective study and underwent complex analysis. The group of 215 TB patients working at the moment of registration for treatment has been selected for further evaluation, including 118 patients who have been included into social support program and 97 patients without social support. Results: We have found that social support measures offered for working TB patients do not affect a long interruptions in treatment and reduction of treatment period, also social support measures do not improve treatment effectiveness in terms of sputum smear and culture conversion, as well as lung destruction cavity closure.Conclusions: For efficient use offunds allocated for social support for TB patients, it is necessary to define social groups of TB patients for whom interest to complete the treatment to be increased, and for whom individual social assistance to be provided. Key words: tuberculosis, social support, treatment efficacy.
Введение
Несмотря на нестабильную ситуацию в экономике страны, последовавшую за началом перестройки, снижение жизненного уровня людей, появление безработных и лиц БОМЖ, рост алкоголизма и преступности, а также ряд других негативных факторов, в последние годы отмечается снижение основных показателей по туберкулезу во всех регионах России, в том числе во Владимирской области, в частности, в Ковровском районе. Это стало возможным в связи с внедрением новых методик лечения. Кроме того, наряду с полноценной контролируемой специфической противотуберкулезной химиотерапией, патогенетической, симптоматической медикаментозной терапией стала применяться стимулирующая терапия морального и материального поощрения.
С 2001г. по настоящее время в Ковровском районе Владимирской области применяется социальная поддержка больных туберкулезом в виде продуктовых наборов на фоне курса специфической противотуберкулезной химиотерапии. На разных этапах финансирование этих мероприятий осуществлялось за счет средств муниципального, областного бюджета, а также Всемирной организации здравоохранения. Стоимость ежемесячного продуктового набора с 200 рублей в 2002 г. увеличилась до 1000 рублей в 2016 г. Показанием для назначения социальной поддержки в виде продуктового набора является регулярный прием противотуберкулезных препаратов и перерыв в лечении не более 2 дней в месяц без уважительных причин. Это довольно жесткое требование, учитывая, что больные находятся на лечении общей продолжительностью более 6 мес.
В сложившихся условиях приходится искать новые подходы к организации и совершенствованию медико-социальной помощи больным туберкулезом, что влечет за собой изучение различных групп больных туберкулезом с учетом занятости, особенностей поведения, сопутствующей патологии, выявления факторов, оказывающих весомое влияние на возникновение, неблагоприятное течение и исход туберкулезного процесса. Опыт работы с применением различных мер стимулирующего характера в течение 15 лет позволяет проанализировать данные об эффективности и целесообразности внедрения их в практику лечения туберкулеза. Материалы и методы исследования
Работа проводилась на базе ГБУЗ ВО «Центр специализированной фтизиопульмонологической помощи» в Ковровском противотуберкулезном диспансере. Проведено ретроспективное исследование и комплексный анализ 605 больных туберкулезом. Регистрация проводилась не только впервые выявленных, но и повторных случаев туберкулеза.
Включенные в исследование больные туберкулезом были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная) - больные, получавшие на фоне лечения туберкулеза социальную поддержку в виде продуктовых наборов (259 чел.); 2-я группа (контрольная) - не получавшие социальной поддержки (346 чел.). Сведения о больных получены при изучении комплекса медицинской документации: медицинских карт больных туберкулезом (учетная форма № 081/у); извещений о больных с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни (учетная форма № 089/у); журнала регистрации больных туберкулезом (учетная форма № 03-ТБ/у); статистических карт выбывших из стационара (учетная форма № 066/у); медицинских карт лечения больного туберкулезом (учетная форма № 01-ТБ/у); контрольных карт диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезного учреждения (учетная форма № 030-4/у); медицинских карт стационарного больного (учетная форма № 003/у); годовых отчетов учреждения; ежемесячных отчетов по социальной поддержке больных туберкулезом, находящихся на амбулаторном лечении.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. Результаты и их обсуждение
Из изучаемой группы больных была отобрана группа больных, работающих на момент регистрации, на лечение. В этой группе населения решающим фактором является наличие
постоянного источника доходов и постоянной работы. На приверженность к лечению в этой группе влияют также оплачиваемый листок нетрудоспособности и риск потерять работу в случае неудачного и длительного лечения. Группа больных, работающих до начала лечения, составила 215 человек. Она включала 163 рабочих и 52 служащих. Из них больные, получающие социальную поддержку, составили 118 человек, а больные туберкулезом, не получающие социальной поддержки, - 97 человек ф>0,05). В первой группе мужчин было 71,2%, во второй - 72,2%. Средний возраст больных в 1-й группе составил 37,1+11,0 года, во 2-й группе - 40,3+10,2 года. Данные по возрасту работающих больных туберкулезом из 1-й и 2-й групп исследования представлены на рис.1.
50
менее 20 лет 20-.i0.neT 31-40 лет 41-50.пет 51-60лет
Рис.1. Возрастная структура неработающих больных туберкулезом 1-й и 2-й групп наблюдения (%).
Данные, представленные на рис.1, свидетельствуют о том, что неработающее население заболевает туберкулезом чаще всего в возрасте 20-50 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте. Пик заболеваемости в группе больных туберкулезом, получающих социальную поддержку, приходится на возраст 20-30 лет, в то время как в группе больных, не получающих социальной поддержки, наибольшее число больных, получавших лечение, были в возрасте 41-50 лет.
Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания у работающих больных обеих групп представлена в таблице 1.
Таблица 1. Структура клинических форм туберкулеза в 1-й и 2-й группах больных
Клинические формы туберкулеза 1-я группа 2-я группа р
Абс. % Абс. %
Очаговая 34 28,8 19 19,6 р>0,05
Инфильтративная 55 46,7 52 53,6 р>0,05
Диссеминированная 11 9,3 9 9,3 р>0,05
Фиброзно-кавернозная 1 0,8 3 3,1 р>0,05
Казеозная пневмония 1 0,8 5 5,2 р>0,05
Плеврит 8 6,8 4 4,1 р>0,05
Туберкулема 4 3,4 3 3,1 р>0,05
Прочие 4 3,4 2 2,0 р>0,05
Итого 118 100 97 100
Анализируя данные, представленные в таблице 1, выявлено, что структура клинических форм туберкулеза органов дыхания в группах работающих были сопоставима. Наибольшее число больных в обеих группах было зарегистрировано с инфильтративной формой туберкулеза легких (46,7 и 53,6% соответственно), очаговая форма туберкулеза легких встречалась в 28,8 и 19,6% соответственно.
Эффективность лечения туберкулеза зависит от многих факторов: своевременности выявления специфического процесса, клинической формы туберкулеза при выявлении, сопутствующей патологии, полноценности проведенного курса химиотерапии и т.д. При
этом очень важным моментом является уменьшение до минимальных сроков отрывов от лечения.
По длительности перерывов в лечении были выделены следующие периоды: отсутствие перерывов в лечении, прерывание курса лечения более 2 дней, перерывы более 2 недель и более 2 месяцев, отрыв от лечения. Также была проанализирована зависимость фазы химиотерапии (интенсивная и поддерживающая) и частоты и длительности перерывов в лечении туберкулеза. Данные по частоте и длительности перерывов на интенсивной фазе химиотерапии представлены на рис. 2.
нет перерывов более 2 дней более2неделв более 2 месяцев
Рис.2.Длительность и частота перерывов в лечении у работающих больных 1-й и 2-й групп наблюдения на интенсивной фазе лечения (% от числа больных в группе)
Анализ данных, представленных на рис. 2, свидетельствует о том, что противотуберкулезная терапия проводилась непрерывно на интенсивной фазе лечения у большинства больных обеих групп: 71,2% (84 чел.) основной и 77,3% (75 чел.) контрольной группы, р>0,05. У больных основной группы достоверно чаще были перерывы меньшей длительности - до 2 недель (32 чел. и 15 чел. по группам, р<0,05), при этом не было перерывов более 2 месяцев. Частота перерывов более 2 недель была достоверно одинакова как у больных основной, так и контрольной групп (р>0,05). Анализ частоты и длительности перерывов в лечении в период поддерживающей фазы показывает сохранение приверженности больных основной и контрольной групп к лечению. Данные о частоте и длительности перерывов на поддерживающей фазе лечения работающих больных туберкулезом представлены на рис. 3.
Анализируя данные, представленные на рис. 3, видно, что в период поддерживающей фазы отмечалось сохранение приверженности к лечению больных в обеих группах исследования. Без перерывов лечились 63,5% (75 чел.) больных основной группы и 61,9% (60 чел.) больных контрольной группы (р>0,05).
Рис.З.Частота
1 дней
длительность перерывов
поддерживающей фазе лечения
работающих больных туберкулезом основной и контрольной групп (%)
У больных обеих групп, по-прежнему, преобладали короткие перерывы до 2 недель (30 человек в основной группе - 25,4%), по сравнению с 25 больными (25,8%) контрольной группы (р<0,05). Перерывы в лечении более 2 недель и 2 месяцев были немногочисленны и достоверно не отличались в основной и контрольной группах.
Углубленный анализ перерывов в лечении с учетом эффективности исхода курса лечения позволил подтвердить выше представленные данные. Все исходы лечения у работающих в основной и контрольной группах исследования отражены на рис. 4.
эффективно неудача умер отрыв выбыл
Рис.4.Исходы лечения неработающих больных основной и контрольной групп наблюдения (%)
Анализируя рис.4, можно сделать вывод, что эффективный курс лечения был достигнут у 95,8% больных основной группы (113 чел.) по сравнению с 91,8% больных контрольной группы -89 чел. (р>0,05). Случаи неблагоприятного исхода в лечении туберкулеза в обеих группах исследования единичные, p>0,05.
Отдельно проведен анализ сроков завершения химиотерапии у больных основной и контрольной групп, результаты представлены на рис. 5.
Анализ данных, представленных на рис.5, показывает, что 89% (105 чел.) больных завершили лечение эффективно в основной группе в срок до 12 месяцев.
до'/мес 7-9мес 9-12мес более12мес
Рис.5. Сроки лечения в группах наблюдения (% от числа больных в группе)
В контрольной группе в эти же сроки были эффективно пролечены 91,7% больных (89 чел.) (р>0,05). Таким образом, на сроки завершения лечения туберкулеза в группе работающих больных применение социальной поддержки не влияет.
Кроме того, проанализирована эффективность лечения работающих больных по стандартным критериям: прекращение бактериовыделения МБТ и закрытие деструкции легочной ткани.
Данные об эффективности лечения работающих больных туберкулезом 1 -й и 2-й групп наблюдения по критериям прекращения бактериовыделения и закрытия полости деструкции легочной ткани представлены на рис. 6.
рытие полости распада прекращение бактериовыделения
Рис.6. Эффективность лечения работающих больных туберкулезом 1 и 2 групп наблюдения по критериям прекращения бактериовыделения и закрытия полости деструкции легочной ткани (%)
Данные, представленные на рис. 6, убедительно демонстрируют высокую эффективность лечения у работающих больных в обеих группах наблюдения.
Прекращение бактериовыделения в основной группе достигнуто у 93,9% (31 из 33 чел.), в контрольной группе - 89,7% (35 из 39 чел.) (р>0,05). Аналогичная картина отмечается и по критерию закрытия полостей распада в легких. Эффективность лечения по критерию закрытия деструкции легочной ткани составила 62,5% (15 из 24 чел.) в 1 группе и 51,7% (15 из 29 чел.) - во второй группе больных, р>0,05.
Таким образом, в группе работающих больных туберкулезом отмечаются высокая эффективность лечения, отсутствие длительных перерывов в лечении, завершение противотуберкулезной терапии в установленные сроки. В группе работающих больных приверженность к лечению достоверно не зависит от применения социальной поддержки.
Заключение
Социальная поддержка оказывалась работающим больным туберкулезом трудоспособного возраста с 19 до 60 лет. В группах наблюдения преобладали такие клинические формы туберкулеза легких, как инфильтративная и очаговая. Значимой разницы в частоте и длительности перерывов в лечении туберкулеза на интенсивной и поддерживающей фазах лечения в основной и контрольной группах исследования не установлено. На сроки завершения лечения туберкулеза в группе работающих больных применение социальной поддержки не влияет. В обеих группах наблюдения выявлен высокий процент эффективных исходов завершения лечения туберкулеза, прекращения бактериовыделения и закрытия полости деструкции легочной ткани.
Выводы
1. Применение социальной поддержки является важным компонентом комплексного лечения больных туберкулезом, однако для эффективного использования средств, выделенных на социальную поддержку больным туберкулезом, необходимо определение социальных групп больных туберкулезом, нуждающихся в повышения заинтересованности завершения лечения и оказания им индивидуальной социальной помощи.
2. Применение социальной поддержки на фоне специфической противотуберкулезной терапии у работающих больных туберкулезом не влияет на перерывы в лечении, сроки и исходы химиотерапии, на эффективность лечения по критериям прекращения бактериовыделения микобактерий туберкулеза и закрытию деструкции легочной ткани.
Литература
1.Богородская, Е.М. Формирование у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии /Е.М. Богородская, И.Д. Данилова, О.Б. Ломакина. // Проблемы туберкулеза.-2007.-№3.-46-50с.
2. Богородская Е.М. Социальная помощь больным туберкулезом на амбулаторном этапе: опыт России / Е.М. Богородская.- стратегическое совещание «Инновационные модели оказания психосоциальной помощи больным туберкулезом» в рамках проекта «Эффективный контроль над туберкулезом».- М., 2012.
3. Якубовяк В. Программа социальной поддержки и обеспечение мотивации больных туберкулезом к лечению /В. Якубовяк, Е.М. Богородская, С.Е. Борисов и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2009.-№3.-18-24с.
Сведения об авторах:
М.Е. Кондратьева ГБУЗ ВО «Центр специализированной фтизиопульмонологической помощи», г. Ковров, Владимирская область, ул. Лесхозная, д.7, m.e.kondrati eva@mail .ш, тел. 8 915 773 80 64
