CC BY
54
10. Клейн В.Н., Чуприков А.П. Латеральная фенотипическая конституция и ее личностные корреляты // Асимметрия мозга и память. Пущино, 1987.с.195-210.
11. Ю. П. Игнатова, И. И. Макарова, О. Ю. Зенина, А. В. Аксенова. Современные аспекты изучения функциональной межполушарной асимметрии мозга (обзор литературы)// Экологическая физиология, 2016.09- с. 30-39.
12. Kulikov V. Yu., Antropova L. K., Kozlova L. A. Influence of functional asymmetry of the brain to the strategy of behavior of the individual in the stressful situation. Meditsina i obrazovanie v Sibiri [Health and education in Siberia]. 2010. P.10.
13. Available at: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full. php?id=452 (accessed 06.10.2018).
14. Vasil'eva V. V. Spatial-temporal organization of brain activity during the gestational dominant Zhurn. vyssh. nervn. deyat. [Journal of Higher Nervous Activity]. 2007, 57(3), рр. 292-302. [in Russian].
15. Якунин И.А. Специфика совладающего поведения у лиц с разным профилем латеральной организации мозга// Психология различий - с. 54-62.
16. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональная асимметрия человека. 2-еиздание. перераб. идоп. М., 1988- 240c.
УДК: 616.37 - 002:616.94
Литвин А.А., Прокопцов А.С., Романова Е.М., Колокольцева Е.Н.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ШКАЛЫ QSOFA В СТРАТИФИКАЦИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград, Россия
Резюме:
Шкала qSOFA в настоящее время может рассматриваться не только как быстрый «прикроватный» метод диагностики сепсиса, но и в качестве метода прогнозирования развития тяжелого острого панкреатита. Цель - изучить информативность и эффективность применения шкалы qSOFA для прогнозирования течения острого панкреатита.
В исследовании проводился ретроспективный анализ 196 случаев острого панкреатита с подсчетом у каждого пациента количества положительных
критериев по шкале qSOFA на момент госпитализации и дополнительной оценкой тяжести состояния по наличию панкреонекроза, признаков органной недостаточности, длительности пребывания в стационаре, необходимости лечения в отделении реанимации и летальному исходу.
Наличие у пациента в условиях приёмного отделения стационара двух критериев из трёх шкалы qSOFA позволяет достоверно прогнозировать развитие тяжелого острого панкреатита и его осложнений.
Abstract.
Litvin А.А., Prokoptsev А^., Rоmаnоvа Е.М., КоЬкоН^еуа Е.М Qsofa scale efficiency in strictency of acute pancreatitis.
The qSOFA scale can now be considered not only as a quick "bedside" method for diagnosis of sepsis, but also as a method for predicting the development of severe acute pancreatitis. The aim is to study the informative and effective use of the qSOFA scale for predicting the course of acute pancreatitis.
The study conducted a retrospective analysis of 196 cases of acute pancreatitis with the calculation of each patient the number of positive criteria on the scale qSOFA at the time of hospitalization and an additional assessment of the severity of the condition by the presence of pancreatic necrosis, signs of organ failure, length of stay in the hospital, treatment in the intensive care unit, lethal outcome.
The presence of at least two criteria from the three scales of the qSOFA allows the patient to reliably predict the development of severe acute pancreatitis and its complications.
Ключевые слова: острый панкреатит, шкала qSOFA, тяжесть острого панкреатита
Key words: acute pancreatitis, scale qSOFA, severity of acute pancreatitis Введение
Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment), была разработана в
2016 году группой ученых из Пенсильвании, США, в целях улучшения
возможностей выявления сепсиса и прогнозирования пребывания и смертности
в отделении реанимации и интенсивной терапии. В настоящее время шкала
получает все большее распространение для прогнозирования сепсиса. Важно
отметить, что особая ценность qSOFA заключается в возможности ее
применения на уровне приемного отделения. Шкала может использоваться с
целью выделения группы пациентов с вероятным развитием сепсиса, в том числе
309
и у пациентов с острым панкреатитом [10, 12, 13, 14, 16].
Актуальность проблемы острого панкреатита заключается в широкой распространённости данного заболевания по всему миру. Острый панкреатит занимает особое место в структуре заболеваний поджелудочной железы и относится к одному из наиболее сложных разделов клинической медицины. Еще несколько десятилетий назад острый панкреатит был относительно редкой патологией, сейчас же отмечается повсеместный рост заболеваемости и смертности от данной патологии [2]. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения в 2000 году смертность от острого панкреатита во всем мире составила 65 тысяч человек, общий коэффициент смертности был равен 1,1 на 1000 человек. В то время как в 2015 году количество умерших от острого панкреатита составило 104 тысячи, общий коэффициент смертности увеличился до 1,4 на 1000 человек [15].
Рост смертности может быть связан с различными принципами оценки тяжести процесса и отсутствием единых критериев в выборе лечебной тактики — интенсивной терапии или оперативного вмешательства [1, 3, 4].
В связи с повсеместным ростом заболеваемости и смертности больных острым панкреатитом, а также отсутствием быстрых алгоритмов для определения на уровне приёмного отделения дальнейшей тактики ведения больных с данной патологией нами изучена эффективность шкалы qSOFA для стратификации ОП.
Цель
Изучить информативность qSOFA для прогнозирования и стратификации острого панкреатита при использовании шкалы в приёмном отделении стационара.
Материалы и методы
Нами было выполнено ретроспективное одноцентровое когортное исследование случаев лечения больных с острым панкреатитом на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области Центральная городская клиническая больница г. Калининграда за трехлетний период (январь 2015 г. - декабрь 2017 г.). Шкала qSOFA
использовалась по данным, полученным при первичном осмотре врачом-хирургом в приёмном отделении. Положительным значением шкалы qSOFA считалось одновременное наличие двух из трех критериев: систолическое артериальное давление (САД) < 100 мм рт. ст., частота дыхательных движений (ЧДД) > 22/мин., нарушение сознания или <15 баллов по шкале ком Глазго. Данные шкалы сопоставлялись с другими результатами обследования и лечения пациентов с острым панкреатитом. Дополнительно оценивались следующие параметры: 1) наличие панкреонекроза по данным клиническим данным, УЗИ, КТ, интраоперационным данным; 2) наличие персистирующей органной недостаточности (органная недостаточность, сохраняющаяся более 48 часов пребывания в стационаре, несмотря на интенсивную терапию заболевания; 3) длительность пребывания в стационаре; 4) необходимость в лечении в отделении реанимации; 5) летальный исход.
Острый панкреатит классифицировался согласно пересмотренной классификации Атланты (2012) на умеренный, средней тяжести и тяжелый острый панкреатит.
Результаты
Всего было проанализировано 196 случаев острого панкреатита. Средний возраст пациентов составил 43 года, соотношение мужчин и женщин — 3:1 (147 мужчин, 49 женщин).
У 36 больных диагностирован панкреонекроз (18,4%), у 32 пациентов обнаруживались признаки персистирующей органной недостаточности (16,3%), 37 больных нуждались в лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (18,9%), 14 случаев завершились летальным исходом (7,1%) (рис. 1).
На момент госпитализации qSOFA была положительна у 12 пациентов (6,1%). По сравнению с отрицательной qSOFA, положительный результат шкалы на момент поступления был ассоциирован с более высоким числом случаев персистирующей органной недостаточности (83,3% против 6,4% р<0,05), большей продолжительностью лечения (18 ^1-4; 6-28] койко-дней против 7 4 3-10]; р<0,05), повышенной необходимостью в лечении в отделении реанимации (91,7% против 5,4%; р<0,05) и преобладанием случаев
панкреонекроза (83,3% против 7,3%; p<0,05) (рис. 2).
Рис. 1. Дополнительные показатели тяжести острого панкреатита,
% (абс. число)
91,7%
83,3% 83,3%
6,4%
5,4%
□ дБОРД "+"
I дБОРД "-"
7,3%
Персистирующая ПОН ОРИТ Панкреонекроз
Рис. 2. Дополнительные критерии тяжести острого панкреатита у пациентов с положительной и отрицательной qSOFA, %
Тяжёлый острый панкреатит был выявлен у 10 пациентов с положительной qSOFA (83,3%), панкреатит средней степени тяжести — у 2 пациентов (16,7%).
Во всех случаях умеренного панкреатита qSOFA была отрицательной.
Обсуждение результатов
Согласно исследованиям последних десятков лет, заболеваемость острым панкреатитом по всему миру растёт. Свыше 80% больных страдают лёгкими формами острого панкреатита, не требующими интенсивного лечения при летальности до 3 %. Но в то же время смертность в стационаре доходит до 70% при условии развития системных осложнений заболевания. Особенностью российской эпидемиологии острого панкреатита является высокая заболеваемость населения в трудоспособном возрасте [9]. По мнению многих авторов, динамика полиорганной недостаточности в первые 72 часа с момента госпитализации является чрезвычайно важным диагностическим маркером, позволяющим выявить тяжелое течение острого панкреатита. В половине случаев у больных с прогнозируемым тяжелым течением панкреатита органные нарушения имеют транзиторный характер. В случае своевременно начатой интенсивной терапии, к 3-м суткам заболевания состояние больных стабилизируется, смертность же не достигает 1,5 %. Напротив, в случае сохранения или прогрессирования органной недостаточности в течение первых суток заболевания, летальность имеет место более чем в половине случаев [7].
Патогенез множественного поражения органов у больных острым панкреатитом ассоциирован с развитием системной воспалительной реакции, повышенной секрецией медиаторов воспаления, гиповолемией, бактериальной транслокацией. Причём эффективность проводимой коррекции вышеперечисленных процессов в ранний период (формирования некрозов и манифестации системных осложнений), профилактика поздних осложнений напрямую коррелирует со сроками её начала — так называемое «открытое терапевтическое окно», ограниченное первыми 72 ч после индукции панкреатита [5, 6, 7].
Раннее выявление больных с высоким риском развития прогрессирующей органной недостаточностью, своевременная их госпитализация и начало комплексного консервативного лечения в отделениях интенсивной терапии могут способствовать улучшению результатов лечения этой наиболее тяжелой категории больных [7, 8, 11].
В настоящее время еще не создано точных и простых шкал для стратификации острого панкреатита, работающих на уровне приемного отделения стационара. В своей работе мы изучили информативность шкалы qSOFA, которая получила широкое распространение для диагностики сепсиса, в определении тяжести острого панкреатита. Шкала qSOFA проста в использовании, основывается на клинических данных, не требует дорогостоящего оборудования или сложных лабораторных исследований. Шкала qSOFA хорошо зарекомендовала себя у больных с подозрением на инфекционные осложнения и сепсис.
По нашим данным, у пациентов с положительной qSOFA на момент госпитализации в стационар в подавляющем большинстве случаев в дальнейшем был диагностирован тяжелый острый панкреатит. У пациентов с положительной qSOFA чаще встречались некротические изменения в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, персистирующая органная недостаточность наблюдалась также чаще, продолжительность пребывания в стационаре и нуждаемость в лечении в отделении реанимации были больше.
Выводы
Наличие двух критериев из трёх шкалы qSOFA в условиях приёмного отделения стационара позволяет достоверно прогнозировать развитие тяжелого острого панкреатита и может рекомендоваться для стратификации острого панкреатита в ранние сроки заболевания.
Список литературы
1. Александрова И.В. Тяжелый острый панкреатит с ранней прогрессирующей полиогранной недостаточностью / И.В. Александрова, М.Е. Ильинский, С.И. Рей, В.В. Киселев, И.Ю. Ларионов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2013. - № 9. - С. 29-33.
2. Волков В.Е. Острый панкреатит: Современная классификация и общие принципы лечения / В.Е. Волков, Л.И. Черкесов, С.В. Волков, Н.Н. Чеснокова // Здравоохранение Чувашии. - 2017. - № 3. - С. 57-60.
3. Гарипов Р.М. Острый деструктивный панкреатит: иммунологические аспекты в диагностике и лечении / Р.М. Гарипов, З.Р. Гайсина // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - С. 55-60.
4. Имаева А.К. Острый деструктивный панкреатит / А.К. Имаева, Т.И. Мустафин,
314
И.А. Шарифгалиев // Сибирский медицинский журнал. - 2014. - №8. - С. 14-20.
5. Коровин А.Я. Абдоминальный сепсис при распространенном перитоните / А.Я. Коровин, М.Б. Андреева, В.В. Нарсия, С.Б. Базлов // Актуальные вопросы современной хирургии. - 2018. - С. 177-181.
6. Лебедев Н.В. Комбинированная система прогнозирования исхода перитонита / Н.В. Лебедев, А.Е. Климов, С.Б. Агрба // Актуальные вопросы современной хирургии. - 2018. - С.181-185.
7. Ланкиш П.Г. Острый панкреатит / П.Г. Ланкиш, М. Апте, П.А. Бэнкс // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2017. - № 2. - С. 3-14.
8. Назыров Ф.Г. Острый панкреатит / Ф.Г. Назыров // Вестник экстренной медицины. - 2010. - № 4. - С. 8-14.
9. Подолужный В.И. Острый панкреатит: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении / В.И. Подолужный // Фундаментальная и клиническая медицина. - 2017. - Том 2, № 4. - С. 62-71.
10. Сажин В.П. Что такое сепсис: 25-летний опыт развития концепции / В.П. Сажин, А.М. Карсанов, С.С. Маскин, О.В. Ремизов // Хирургия. - 2017. - №1. -
C. 82-87.
11. Саганов В.П. Острый панкреатит: лабораторные методы исследования / В.П. Саганов, Г.Д. Гунзынов, В.Е. Хитрихеев, Б.Ц. Санжиев // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. - 2011. - С. 81-85.
12. Churpek M.M. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Response Syndrome, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients outside the Intensive Care Unit / M.M. Churpek, A. Snyder, X. Han et al. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. -2017. - Vol. 195. - № 7(4). - P. 906-911.
13. Finkelsztein E.J. Comparison of qSOFA and SIRS for predicting adverse outcomes of patients with suspicion of sepsis outside the intensive care unit / E.J. Finkelsztein,
D.S. Jones, K.C. Ma et al. // Critical Care. - 2017. - Vol. 21, № 73. - P.1-10.
14. Gupta A. Using statistical and machine learning methods to evaluate the prognostic accuracy of SIRS and qSOFA / A. Gupta, T. Liu, S. Shepherd, W. Paiva // Healthcare Informatics Research. - 2018. - Vol. 24, № 2. - P. 139-147.
15. Health statistics and information systems // World Health Organisation: [сайт]. URL: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/ (дата обращения: 10.04.2018).
16. Serafim R. A comparison of the quick-SOFA and systemic inflammatory response syndrome criteria for the diagnosis of sepsis and prediction of mortality / R. Serafim,
315
J.A. Gomes, J. Salluh, P. Povoa // Chest. - 2018. - Vol. 153, № 3 - P. 1-10. Сведения об авторах:
Литвин Андрей Антонович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических дисциплин медицинского института БФУ им. И. Канта, Россия, Калининград; 236016, Калининград, ул. А. Невского 14, e-mail: — alitvin@kantiana.ru, +79110720673.
Прокопцов Александр Сергеевич - студент 6 курса медицинского института
БФУ им. И. Канта по специальности "Лечебное дело" ВПО.
Романова Екатерина Михайловна - студентка 6 курса медицинского института
БФУ им. И. Канта по специальности "Лечебное дело" ВПО.
Колокольцева Екатерина Николаевна - студентка 6 курса медицинского
института БФУ им. И. Канта по специальности "Лечебное дело" ВПО.
УДК 616.71-007.234
Мальцева Т.С.1, Мазуренко С.0.12, Крутько Д.М. h2, Гайнутдинова Е.М.1, Егоров К.С.2, Ермолаева Л.Г.1, Такмаков А.В.2, Россошанский А.Н.2
НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА
1 Санкт-Петербургский государственный университет; 2Городская больница «Святого Великомученика Георгия»
Резюме.
Остеопороз - самое распространенное метаболическое заболевание скелета, единственными клиническими проявлениями которого являются переломы. Последствия остеопороза: утрата трудоспособности, инвалидность, уменьшение продолжительности жизни. Мы поставили перед собой цель изучить насколько больные, перенесшие типичные для остеопороза переломы, были охвачены диагностикой этого заболевания и получали терапию до перелома. Также планировалось изучить в группе пациентов с переломами факторы риска развития остеопороза и сопутствующие заболевания. Были проанализированы истории болезни и опросники 101 пациента (77 женщин и 24 мужчины, средний возраст 63,8±17,0 лет) перенесшего малотравматичные переломы различной
