CC BY
208
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская, Д.А. Антюфриева
Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Российская Федерация
Диагностическая ценность интегральных шкал в оценке степени тяжести острого панкреатита и состояния больного
Ф
Цель исследования: оценить диагностическую ценность специфических и неспецифических шкал Толстого—Красногорова, Ranson, BISAP, Glasgow, MODS 2, APACHE II и CTSI, используемых в ургентной панкреатологии для оценки тяжести острого панкреатита и состояния больного. Методы: проанализировано 1550 историй болезней пациентов, находившихся на стационарном хирургическом лечении в Дорожной клинической больнице на станции Красноярск за период 2009—2013 гг. Диагноз тяжелого острого панкреатита и его осложнений устанавливали на основании данных анамнеза, объективных обследований, клинико-лабораторных показателей, ультразвукового исследования и компьютерной томографической ангиографии. Для оценки степени тяжести острого панкреатита и общего состояния пациента использовали специфические и неспецифические шкалы. Эффективность используемых шкал определяли по следующим параметрам: точность, чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая значимость положительного (PPV) и отрицательного результатов (NPV). Результаты: для оценки тяжести острого панкреатита наиболее ценная шкала BISAP (Se — 98,10%), для оценки признаков органной недостаточности — MODS 2 (Sp — 100%, PPV — 100%) и APACHE II (Sp — 100%, PPV — 100%), для определения признаков панкреонекроза — CTSI (Sp — 100%, NPV — 100%), потребности в интенсивной терапии — MODS 2 (Sp — 100%, PPV — 100%, NPV — 96,29%) и APACHE II (Sp — 100%, PPV— 100%, NPV — 97,21%), для прогнозирования летальности —MODS 2 (Se — 100%, Sp — 98,14%, NPV— 100%) и APACHE II(Se — 95,00%, NPV — 99,86%). Заключение: к наиболее эффективными шкалам, позволяющим оценить степень тяжести острого панкреатита, можно отнести шкалы Толстого—Красногорова, Ranson, Glasgow и BISAP. Высокая специфичность и прогностическая значимость положительного результата для шкал MODS 2, APACHE II позволяет их использовать в клинической практике.
Ключевые слова: тяжелый острый панкреатит, интегральные шкалы, оценка тяжести острого панкреатита.
(Вестник РАМН. 2015; 1:90-94)
90 ________________________________________________________________________________________________________________________
Обоснование
Острый панкреатит (ОП) — актуальная проблема ургентной хирургии, что связано с его лидирующим местом в структуре неотложной абдоминальной патологии и увеличением доли тяжелых форм ОП. К причинам неблагоприятного течения заболевания относят запоздалую диагностику тяжелого ОП и его осложнений; отсутствие высокоэффективной шкалы оценки тяжести и прогноза болезни; выполнение необоснованных хирургических манипуляций [1].
Ранний тяжелый ОП имеет фульминантное течение, сопровождающееся прогрессирующей органной дис-
функцией, гипоксией, формированием очагов панкрео-некроза, присоединением инфекционного процесса и абдоминального компартмент-синдрома. Профилактика и лечение органных нарушений — стратегическое направление лечения больных тяжелым ОП. На данном этапе весьма важна скрининг-диагностика тяжелого ОП и его осложнений с использованием интегральных шкал разной направленности [2, 3].
Своевременная диагностика тяжелого ОП представляет значительные трудности, при этом частота диагностических ошибок достигает 30% [4]. В настоящее время существует более 200 различных лабораторных и инструментальных шкал для оценки степени тяжести и прогно-
#
Y.S. Vinnik, S.S. Dunaevskaya, D.A. Antufrieva
V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Russian Federation
Diagnostic Value of Integral Scoring Systems in Assessing the Severity of Acute Pancreatitis and Patient’s Condition
Objective: The aim of the study was to evaluate the diagnostic value of specific and nonspecific scoring systems Tolstoy-Krasnogorov score, Ranson, BISAP, Glasgow, MODS 2, APACHE II and CTSI, which used at urgent pancreatology for estimation the severity of acute pancreatitis and status of patient. Methods: 1550 case reports of patients which had inpatient surgical treatment at Road clinical hospital at the station Krasnoyarsk from 2009 till 2013 were analyzed. Diagnosis of severe acute pancreatitis and its complications were determined based on anamnestic data, physical examination, clinical indexes, ultrasonic examination and computed tomography angiography. Specific and nonspecific scores (scoring system of estimation by Tolstoy-Krasnogorov, Ranson, Glasgow, BISAP, MODS 2, APACHE II, CTSI) were used for estimation the severity of acute pancreatitis and patient’s general condition. Effectiveness of these scoring systems was determined based on some parameters: accuracy (Ас), sensitivity (Se), specificity (Sp), positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV). Results: Most valuables score for estimation of acute pancreatitis’s severity is BISAP (Se — 98,10%,), for estimation of organ failure — MODS 2 (Sp — 100%, PPV — 100%) and APACHE II (Sp — 100%, PPV — 100%), for detection of pancreatonecrosis sings — CTSI (Sp — 100%, NPV — 100%), for estimation of need for intensive care — MODS 2 (Sp — 100%, PPV — 100%, NPV — 96,29%) and APACHE II (Sp — 100%, PPV — 100%, NPV — 97,21%), for prediction of lethality — MODS 2 (Se — 100%, Sp — 98,14%, NPV — 100%) and APACHE II (Se — 95,00%, NPV — 99,86%). Conclusion: Most effective scores for estimation of acute pancreatitis’s severity are Score of estimation by Tolstoy-Krasnogorov, Ranson, Glasgow and BISAP. Scoring systems MODS 2, APACHE II high specificity and positive predictive value allow using it at clinical practice.
Key words: severe acute pancreatitis, integral score, estimation the severity of acute pancreatitis.
(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk — Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2015; 1:90-94)
#
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
зирования течения ОП. Интегральные шкалы оценки тяжести ОП обеспечивают высокую точность только через 48 ч от начала заболевания [5, 6].
Среди специфичных шкал ранней диагностики и прогнозирования тяжелого острого панкреатита выделяют следующие: Толстого-Красногорова, Ranson, BISAP. Шкала Толстого-Красногорова разработана в панкрео-центре НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и принятая Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2004 г. [7]. Данная классификация основана на тесной связи тяжести заболевания с его морфологическими проявлениями и учитывает фазовое течение острого деструктивного панкреатита. Шкала Ranson была разработана
J.H.C. Ranson в 1974 г. и включает 11 прогностических признаков. Пять признаков необходимо регистрировать при поступлении, остальные шесть — через 48 ч после поступления [7]. В последние годы для простоты применения в практику была внедрена шкала BISAP (The Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis). Индекс шкалы BISAP рассчитывают как сумму признаков, обнаруженных в течение 24 ч: концентрация мочевины в крови больше 25 мг/л, наличие изменений ментального статуса, признаков системного воспалительного ответа и выпота в плевральной полости, возраст более 60 лет [8].
Степень тяжести острого панкреатита определяют по многопараметрическим диагностическим системам: АРАСНЕ-II, MODS 2 и Glasgow. Шкала APACHE, предложенная W. Knaus и соавт. в 1981 г., включает в себя оценку физиологических параметров и преморбидного состояния здоровья пациента. В 1985 г. ими же была разработана упрощенная система APACHE II, включающая в себя меньшее число критериев [7]. Оценку нарушения сознания оценивают по шкале Glasgow, а развитие полиорганной недостаточности — по шкале MODS 2 [8].
Морфологическую степень тяжести ОП можно оценить с использованием компьютерного томографического индекса (СТ Severity INDEX, CTSI), для расчета которого баллы степени поражения поджелудочной железы по шкале Balthazar суммируют с баллами степени некроза [9].
К настоящему моменту проблема раннего прогнозирования тяжелого ОП не решена, поэтому поиск новых критериев неблагоприятного развития заболевания продолжает оставаться актуальным. В связи с этим целью нашего исследования была оценка диагностической значимости специфических и неспецифических шкал Тол-стого-Красногорова, Ranson, BISAP, Glasgow, MODS 2, APACHE II и CTSI, используемых в ургентной панкре-атологии для оценки тяжести ОП и состояния больного.
Методы
Дизайн исследования
Данное исследование относится к группе проспективных когортных исследований с повторной ретроспективной оценкой по завершенному клиническому случаю.
Критерии соответствия
Наблюдаемую группу больных составляли пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет, поступившие в стационар по скорой неотложной помощи с диагнозом «Острый панкреатит» в ферментативную фазу заболевания. В исследование не включали пациентов, имевших тяжелую сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, сердечную недостаточность IIA стадии и выше, 2-й и выше функциональный класс по классификации
Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), беременность. Критерии исключения из исследования: отказ пациента от участия в исследовании.
Условия проведения
Исследование проводили на базе I хирургического отделения Дорожной клинической больницы на станции Красноярск ОАО «Российские железные дороги», осуществляющей оказание неотложной хирургической помощи населению.
Продолжительность исследования
Проспективное исследование проводили в период 2009-2013 гг. Повторное ретроспективное исследование с оценкой по законченному клиническому случаю осуществляли в 2014 г.
Описание медицинского вмешательства
При поступлении пациента в приемном покое производили оценку тяжести ОП по шкале Толстого-Красно-горова. В первые 24 ч оценивали показатели по шкалам BISAP, APACE II, MODS 2. В период 24 и 48 ч оценивали показатели шкал Ranson и Glasgow. На 3-и сут выполняли компьютерную томографическую ангиографию органов брюшной полости с болюсным контрастированием, по результатам которой рассчитывали баллы CTSI. 91 Все пациенты получали стандартную терапию в соответствии с протоколами диагностики и лечения острого панкреатита [10].
Исходы исследования
Основной исход исследования
Из 1550 человек, на долю пациентов с тяжелым ОП приходилось 13,6% случаев. Общая летальность при ОП составила 2,58%, из них среди пациентов с тяжелым ОП — 18,96%, среди больных, требующих неотложной терапии, — 32,52%, среди пациентов с проявлениями органной недостаточности — 27,03%.
Анализ в подгруппах
При определении степени тяжести острого панкреатита, прогнозировании развития полиорганной недостаточности и парапанкреатических осложнений применяли следующие многофакторные шкалы: 1) шкала Красного-рова-Толстого — критическими точками были 4 балла и более (2 основных критерия или 1 основной критерий и 2 дополнительных); 2) шкала Ranson с критической точкой 3 балла и более; 3) шкала Glasgow — критическая точка 3 балла и более; 4) шкала BISAP — критическая точка 3 балла и более; 5) шкала MODS 2 — критическая точка 9 баллов и более; 6) шкала APACHE II — критическая точка 8 баллов и более; 7) шкала CTSI — критическая точка 7 баллов и более.
Методы регистрации исходов
При завершении исследования и экспертной оценки тяжелый ОП диагностировали согласно определению Атлантской классификации [11]. Признаки полиорганной недостаточности устанавливали согласно рекомендациям Всемирной федерации обществ анестезиологов [10].
Дополнительные исходы исследования
В наблюдаемой нами группе больных были прослежены некоторые асептические осложнения ферментативной фазы острого панкреатита.
#
#
ВЕСТНИК РАМН /2015/ № 1
Признаки панкреонекроза оценивали по данным компьютерной томографической ангиографии с болюсным контрастированием на 3-и сут от начала заболевания и при необходимости уточнения характера парапанкреатических осложнений повторяли исследование на 10—14-е сут [11]. Потребность в интенсивной терапии рассматривали по фактическому пребыванию пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии; кроме того, рассчитывали летальность.
Этическая экспертиза
Проведение исследования одобрено на заседании локального этического комитета КрасГМУ 28.10.2013 г. (выписка из протокола № 51/2013).
Статистический анализ
Расчет объема выборки предварительно не проводили. Статистический анализ данных выполнен при помощи пакета прикладных программ MS Excel 10.0 (США) и SPSS 17.0. (SPSS Inc., США). Данные описательной статистики представлены в виде медианы и доверительного интервала (ДИ). Основные характеристики исследуемых шкал приведены в абсолютных цифрах и процентных соотношениях. Оценку эффективности шкал проводили с применением стандартных методов 92 диагностической ценности, таких как точность (Ac), чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая значимость положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов.
Результаты
Участники исследования
Проведено проспективное исследование 1550 пациентов с ОП, находившихся на стационарном хирургическом лечении в Дорожной клинической больнице на станции Красноярск ОАО «Российские железные дороги» в период 2009—2013 гг. Возраст больных составил от 18 до 80 лет, средний возраст — 48 лет (95% ДИ 44,9—51,6), мужчин было 859 (55,4%), женщин — 691 (44,6%).
Согласно этиологической классификации ОП Н.А. Яицкого и соавт. (табл. 1) [12], токсико-аллер-гический генез заболевания выявлен в 54% (алкогольный — 48%, алиментарный — 6%), билиарный — в 38% (дуктогенный — 17%, холецистогеннный — 21%), другой генез — в 8% (гастрогенный, ангиогенный, посттравматический, криптогенный).
Основные результаты исследования
К наиболее эффективным шкалам, позволяющим оценить тяжесть ОП, относят шкалы Толстого—Крас-ногорова, Ranson, Glasgow и BISAP. Наиболее высокой
диагностической ценностью обладает шкала BISAP (Se — 98,10%, Sp — 99,85%, PPV — 99,04%, NPV — 99,70), низкая ценность у шкалы MODS 2 (Se — 32,23%) и APACHE II (Se — 37,44%). Для оценки признаков органной недостаточности эффективны шкалы MODS 2 (Sp — 100%, PPV — 100%) и APACHE II (Sp — 100%, PPV — 100%). Для определения признаков панкреонекроза, оценки площади некротического субстрата и вовлечения парапанкреатических структур — шкала CTSI (Sp — 100%, NPV — 100%). Прогнозирование потребности в интенсивной терапии эффективно при использовании шкал MODS 2 (Sp — 100%, PPV — 100%, NPV — 96,29%) и APACHE II (Sp — 100%, PPV — 100%, NPV — 97,21%). Для прогнозирования летальности также целесообразно применять шкалы MODS 2 (Se — 100%, Sp — 98,14%, NPV — 100%) и APACHE II (Se — 95,00%, NPV — 99,86%). Все полученные данные представлены в табл. 2.
Дополнительные результаты исследования
Асептические осложнения ферментативной фазы были отмечены у 282 (18,19%) пациентов с тяжелым ОП. Острые жидкостные скопления наблюдали у 210 (13,55%) больных: в сальниковой сумке — у 146 (9,42%), в забрю-шинной клетчатке — у 92 (5,94%), в свободной брюшной полости — у 77 (4,97%).
Осложнения какого-либо одного типа зарегистрированы у 175 (11,29%), осложнения двух типов — у 78 (5,03%), трех типов — у 29 (1,87%) больных. Таким образом, в 6,9% случаев приходилось иметь дело с двумя и более типами осложнений у одного пациента, которые развивались одновременно или последовательно и, как правило, свидетельствовали о тяжелом ОП.
Полиорганная недостаточность была выявлена у 37 (2,97%), панкреатогенный шок —у 37 (2,26%) обследованных пациентов.
Нежелательные явления
В ходе исследования нежелательных явлений не отмечено.
Обсуждение
При оценке степени тяжести ОП необходимо применение многофакторных специфических шкал. Шкала Толстого—Красногорова позволяет оценить тяжесть ОП на этапе поступления больного в хирургический стационар и определить тактику ведения пациента. Использование шкалы для оценки общего состояния здоровья, объема панкреонекроза имеет низкую диагностическую ценность [4]. При применении шкалы Ranson результаты будут получены только через 48 ч, что следует к отнести
Таблица 1. Распределение пациентов с острым панкреатитом по этиологии заболевания (п =1550)
Этиология острого панкреатита по Н.А. Яицкому и соавт. Число пациентов
Токсико-аллергический генез, в т.ч.: 837 (54%), в т.ч.:
— алкогольный; 744 (48%);
— алиментарный 93 (6%)
Билиарный генез, в т.ч.: 589 (38%), в т.ч.:
— дуктогенный; 263 (17%);
— холецистогенный 326 (21%)
Другой генез: — гастрогенный (гастродуоденальные язвы с пенетрацией в поджелудочную железу) — ангиогенный — посттравматический — криптогенный 124 (8%)
#
#
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Таблица 2. Диагностическая ценность интегральных шкал при оценке степени тяжести острого панкреатита и состояния больного, %
Шкала Se Sp Ac PPV NPV
Тяжелый острый панкреатит
Шкала оценки Толстого—Красногорова 90,99 99,55 98,39 96,97 98,59
Шкала Ranson 94,31 99,85 99,10 99,00 99,11
Шкала Glasgow 95,26 99,85 99,23 99,01 99,26
BISAP 98,10 99,85 99,61 99,04 99,70
MODS 2 32,23 100 90,77 100 90,35
APACHE II 37,44 99,78 91,29 96,34 91,01
CTSI 70,37 100 83,83 100 73,77
Признаки органной недостаточности
Шкала оценки Толстого—Красногорова 83,11 94,65 93,55 62,12 98,15
Шкала Ranson 81,08 94,22 92,97 59,70 97,92
Шкала Glasgow 85,14 94,51 93,61 62,07 98,37
BISAP 89,19 94,51 94,00 63,15 98,81
MODS 2 43,59 100 94,32 100 94,06
APACHE II 55,41 100 95,74 100 95,50
CTSI 72,85 92,35 83,16 89,47 79,23
Признаки панкреонекроза
Шкала оценки Толстого—Красногорова 92,63 98,38 97,68 88,89 98,96
Шкала Ranson 95,79 98,60 98,26 90,55 99,41
Шкала Glasgow 96,32 98,53 98,26 90,15 99,48
BISAP 97,37 98,24 98,13 88,52 99,63
MODS 2 28,42 98,97 90,32 79,41 90,82
APACHE II 27,37 97,79 89,16 63,41 90,60
CTSI 60,00 100 74,41 100 58,46
Потребность в интенсивной терапии
Шкала оценки Толстого—Красногорова 97,56 94,53 94,78 60,61 99,78
Шкала Ranson 95,93 94,18 94,32 58,71 99,63
Шкала Glasgow 94,31 93,90 93,94 57,14 99,48
BISAP 95,12 93,55 93,67 55,98 99,55
MODS 2 55,28 100 96,45 100 96,29
APACHE II 66,67 100 97,35 100 97,21
CTSI 78,86 90,23 85,52 85,09 85,79
Прогнозируемая летальность
Шкала оценки Толстого—Красногорова 75,00 88,88 88,52 15,15 99,26
Шкала Ranson 67,50 88,48 87,94 13,43 99,04
Шкала Glasgow 72,50 88,48 88,06 14,28 99,18
BISAP 80,0 88,28 88,06 15,31 99,40
MODS 2 100 98,14 98,19 58,82 100
APACHE II 95,00 97,09 97,03 46,34 99,86
CTSI 88,89 68,58 71,04 28,07 97,81
Примечание. Se — чувствительность; Sp — специфичность; Ac — точность; PPV — прогностическая значимость положительного результата; NPV — прогностическая значимость отрицательного результата.
существенному недостатку [2]. Шкалы общереаниматологического профиля (АРАСНЕ-II, MODS 2 и Glasgow) позволяют прогнозировать развитие полиорганной недостаточности и необходимости нахождения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии с высокой диагностической ценностью. Использование шкал в оценке тяжести острого панкреатита имеет низкую чувствительность и специфичность [7]. Оценить объем и глубину некроза поджелудочной железы, а также развитие парапанкреатических осложнений возможно при использовании шкалы CTSI.
Для таких показателей, как признаки органной недостаточности, потребность в интенсивной терапии и прогнозирование летальности, наибольшую диагностическую ценность имели неспецифические шкалы, применяемые для оценки тяжести состояния и обоснования госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Для оценки тяжести острого панкреатита информативны специфические шкалы, из которых CTSI
обладала наибольшей чувствительностью и специфичностью. Целесообразно применять различные шкалы на разных этапах пребывания больного в хирургическом стационаре. Так, шкала Толстого—Красногорова сохраняет актуальность для оценки тяжести острого панкреатита на этапе поступления больного в стационар. Шкалы Ranson, Glasgow и BISAP не имеют значимых различий по диагностической ценности и могут успешно применяться для оценки тяжести панкреатита в условиях специализированного хирургического отделения.
Ограничения исследования
Применение данного исследования может быть ограничено диагностическими возможностями стационара, необходимо строгое соблюдение сроков выполнения диагностических процедур и расчета показателей. Результаты исследования обусловлены течением основного заболевания и не могут быть применены в отношении пациентов, имеющих тяжелые декомпенсированные сопутствующие заболевания.
#
93
ВЕСТНИК РАМН /2015/ № 1
Краткие практические рекомендации
На этапе приемного покоя в качестве скринигового метода может быть использована шкала Толстого-Крас-ногорова. В 1-е сут необходимо применение одной из неспецифических анестезиологических шкал и решение вопроса о необходимости госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. В 1-е сут и через 48 ч необходимо оценить показатели специфической шкалы Ranson. Для уточнения объема панкреонекроза и парапанкреатических осложнений рекомендовано проведение КТ-ангиографии с болюсным контрастированием.
Заключение
Для объективной оценки и принятия решения по хирургической тактике необходим комплексный подход с
использованием специфических и неспецифических шкал в сочетании с современными методами визуализации.
Конфликт интересов
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Выражение признательности
Авторы выражают признательность руководству Дорожной клинической больницы на станции Красноярск ОАО «Российские железные дороги» за возможность проведения клинического исследования.
94
Ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Винник Ю.С., Булыгин Г. В., Дунаевская С. С. Эффективность применения глутоксима в комплексном лечении больных острым панкреатитом. Сибирское медицинское обозрение. 2002; 22 (2): 29-32.
2. Ai Mofleh I.A. Severe acute pancreatitis: pathogenetic aspects and prognostic factors. World J. Gastroenterol. 2008; 14 (5): 675-684.
3. Калиев А.А., Жакиев Б.С., Елеуов Г.А., Конакбаева Н.К. Использование озонотерапии и малых доз постоянного электрического тока в комплексном лечении стерильного пан-креонекроза. Вестник Российской академии медицинских наук. 2014; 1-2: 16-18.
4. Фомин А.В., Гидранович А.В. Оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом (обзор литературы). Вестник ВГМУ. 2004; 1: 41-50.
5. Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А. Прогнозирование возможного исхода при тяжелом остром панкреатите. Врач-аспирант. 2013; 56 (1.1): 203-207.
6. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Куры-гин А.А., Гринёв М.В., Лапшин В.Н., Гольцов В.Р. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения). Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11 (1): 60-66.
7. Papachistou G.I., Muddana V., Yadav Dh. Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predictin organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2010; 105: 435-441.
8. Balthazar E.J., Ranson J.H., Naidich D.P., Megibow A.J., Cac-cavale R., Cooper M.M. Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology. 1985; 156 (3): 767-772.
9. Синенченко Г.И., Пивоварова Л.П., Шиляев А.В., Двой-нов В.Г. Прогностические критерии тяжести острого деструктивного панкреатита. Вестник российской военно-медицинской академии. 2007; 1 (17): 100-105.
10. Основы интенсивной терапии (Руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов). Под ред. Б. Маккормик. Архангельск: СГМУ. 2014. 464 с.
11. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines; Besselink M., van Santvoort H., Freeman M., Gardner T., Mayerle J., Vege S.S. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013; 13: 1-15.
12. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. М.: МЕДпресс-информ. 2003. 224 с.
#
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Винник Юрий Семёнович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии КрасГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Адрес: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: +7 (391) 248-79-71, e-mail: yuvinnik@yandex.ru Дунаевская Светлана Сергеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии КрасГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Адрес: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: +7 (391) 248-79-71, e-mail: vikto-potapenk@yandex.ru Антюфриева Дарья Александровна, аспирант кафедры общей хирургии КрасГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Адрес: 660022, Красноярск, Советский район, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: +7 (391) 248-79-71, e-mail: silentium-fox@mail.ru
#
