CC BY
31
ционной терапии лекарственным комплексом «Пептипак®» хронического атро-фического H. pylori-ассоциированного гастрита. После эрадикации H. pylori достоверно улучшается морфологическая картина СОЖ.
Для исключения гипердиагностики атрофии СОЖ («неопределенная атрофия» без метаплазии) и диспластических изменений (воспалительные морфологические изменения, трактуемые как дисплазия 1-2-й степени), необходимо повторное обследование пациента после проведения эрадикации H. pylori. Необходимо дальнейшее изучение обратимости атро-фически-метапластических изменений СОЖ и возможности влияния на факторы карциногенеза в желудке путем эрадика-ции H. pylori, в связи с тем, с позиций «медицины, основанной на доказательствах» этот вопрос остается спорным, что и было отмечено в последних рекомендациях нового Маахстрихтского IV консенсуса (Флоренция, 2010 г.), а также на очередном XXIV заседании Международной ра-
бочей группы по H. pylori и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка (Дублин, 2011 г.). Учитывая, что скрининг и лечение инфекции H. pylori является стратегией в популяциях с высоким риском по раку желудка (к которым IARC относит и Беларусь), необходимо проводить активный скрининг геликобак-териоза и строго выполнять протоколы эрадикационной терапии с целью профилактики рака желудка.
л и т е р а т у р а
1. Correa P. // Cancer Res. - 1992. - Vol. 52. -P. 6735.
2. Fiiipe M.I., MunozN, Matko. Iet al. // Int. J. Cancer. -1994. - Vol. 57. - P. 324.
3. Cassaro M., Rugge M., Gutierrez O. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 95. - P. 1431.
4. Leung W.K., Sung J.J. // Aliment Pharmacol. Ther. -2002. - Vol. 16. - P. 1209.
5. Rugge M, Genta R.M. // Human Pathology. -2005. - Vol. 228. - P. 233.
6. Craanen M.E., Dekker W, Blok P. et al. // Gut. -1992. - Vol. 33. - P. 16.
7. Craanen M.E, Dekker W, Blok P., Tytgat G.N. // Gut. - 1994. - Vol. 35. - P. 1372.
8. Annibale B, Marigani M, Azzoni C. et al. // Helicobacter. - 1997. - Vol. 2. - P. 57.
9. Huang J.Q., Sridhar S, Chen Y, Hunt R.H. // Gastroenterology. - 1998. - Vol. 114. - P. 1169.
10. Пиманов С.И., Попов С.А., Макаренко Е.В. // Consilium Medicum. - 2003. - № 2. - С. 11-13.
11. Kuipers E.J. // Aliment Pharmacol. Ther. - 1997. -Vol. 11, Suppl. 1. - P. 71.
12. An international association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer. The EUROGAST Study Group // Lancet. - 1993. -Vol. 341. - P. 1359.
13. Maaroos H.I., Vorobjova T., Sipponen P. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 34. - P. 864.
14. Kuipers E.J., Uyterlinde A.M., Peca A.S. et al. // Lancet. - 1995. - Vol. 345. - P. 1525.
15. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Новая классификация хронического гастрита. - М., 2009. - 18 с.
16. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М., 1998. - 496 с.
17. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2002. - № 3. - С. 7-14.
18. Мозговой С.И, Яковлева Э.В., Лининг Д.А., Кононов А.В. // Эксперим. и клин. гастроэн-терол. - 2004. - № 1 (внеочередной вып.). -С. 114-125.
19. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепато-логии и колопроктологии. - 2006. - № 4. -С. 38-48.
Поступила 23.03.2012 г.
Эффективность сахароснижающей терапии с использованием Диабетона MR
(новые результаты исследования ADVANCE)
Мохорт Т.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Mokhort TV.
Belarusian State Medical University, Minsk
Glucose lowering efficacy of treatment with Diabeton MR
(new results of ADVANCE study)
Резюме. Достижение и поддержание компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2-го типа - сложная задача. Анализ исследований по оценке эффективности различных подходов свидетельствует о принципиальных различиях влияниях различных препаратов на сердечно-сосудистый прогноз, что определяет необходимость выбора оптимальных препаратов. Обосновывается безопасность и эффективность использования Диабетона MR в современной дозировке 60 мг не только по достижению компенсации, но и низкому риску гипогликемических эпизодов, нейтральности по отношению к массе тела а также кардиопротективному и ренопротективному влияниям. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, гипогликемизирующая терапия, препараты сульфонилмочевины, гликлазид. Summary. Achievement and support of compensation of carbohydrate metabolism in patients with diabetes mellitus type 2 is a difficult task. Analysis of Different Approaches Assessment studies provides evidence of vital differences in influence of various drugs on cardiovascular prognosis, which determines the necessity of optimal therapy choice. Safety and efficacy of treatment with Diabeton MR 60 mg is proved not only with effective glycemic control but also with the low risk of hyperglycemic episodes, neutrality to weight as well as with cardio- and renoprotective influence. Keywords: diabetes mellitus type 2, antihyperglycemic therapy, sulphonylurea therapy, gliclaside.
Проблема адекватной компенсации сахарного диабета 2-го типа (СД 2) актуальна для здравоохранения всех стран мира без исключения, что обусловлено исключительно быстрым ростом заболеваемости, опережающим прогнозные данные (рис. 1) [1].
С момента завершения исследования UKPDS убедительно установлена тесная прямая зависимость между уровнем гликемии, оцениваемым на основании определения показателя гликозилированного гемоглобина (НЬА1с), и степенью риска развития микро- и макрососудистых ос-
ложнений СД. В настоящее время показано, что у больных СД 2 коррелирует с уровнем гликозилированного гемоглобина в крови. По результатам метаанализа 10 исследований, включавших более 7000 больных Сд, определено, что повышение НЬА1с на 1% сопряжено с возрастанием
Рисунок 2
Показатели компенсации СД по результатам исследования National Health Examination Survey
100 80
пациентов n = 404
37.2%
63% >7% >8%
A1C
■ >10%
и >9% >8% 7-8% <Т/.
Saydah SH et al. JAMA. 2004:2911335-342.
риска развития всех осложнений заболевания на 21%, сердечно-сосудистых заболеваний - на 18%, инфаркта миокарда - на 13%, инфаркта миокарда со смертельным исходом - на 16%, инсульта - на 17%, поражения периферических сосудов - на 28% [2]. Позднее были представлены данные эпидемиологического анализа исследования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), которые продемонстрировали, что снижение уровня НЬА1с на 1% приводило к снижению риска развития микроваскулярных событий на 26%, мак-роваскулярных осложнений - на 22% и уменьшению общей смертности на 22%, сердечно-сосудистой смертности - на 25% [3]. Аналогичные результаты получены в опубликованном недавно метаанали-зе 4 крупнейших исследований - UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), VADT (Veterans Veterans Affairs Diabetes Trial) и ADVANCE, проведенных с участием 27 049 пациентов. В этом метаанализе продемонстрировано, что снижение НЬА1с на 0,9%
сопровождалось уменьшением риска макрососудистых осложнений на 9%, а инфаркта миокарда - на 15% [4, 5, 6, 7].
Таким образом, данные доказательной медицины свидетельствуют о необходимости достижения и поддержания компенсации СД 2 для обеспечения снижения риска развития осложнений и увеличения продолжительности качественной жизни.
В то же время современных, не жестких целевых показателей гликемическо-го контроля достигает менее половины пациентов (рис. 2), что обусловлено различными факторами: отсутствием мотивации у пациентов, неадекватным соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, низкой комплаентностью, нерациональным выбором гипоглике-мизирующих препаратов [8]. При этом, не смотря на то что консенсус между Американской ассоциацией диабета и Европейской ассоциацией по изучению диабета определили целевым уровнем компенсации показатель НЬА1с менее 7%, очевидно, что дальнейшее снижение значений этого показателя до нормальных значений ограничено повышенным
риском гипогликемических, сердечно-сосудистых событий и деменции [9, 10, 11, 12, 13, 14]. Именно поэтому последние рекомендации Американской ассоциации диабета разделяют пациентов на группы низкого и высокого риска по этим критериям и дифференцированно рекомендуют для пациентов с низким риском гипогликемических эпизодов и факторов риска сердечно-сосудистой патологии поддерживать НЬА1с менее 6%, а пациентам высокого риска - менее 7,5% соответственно. Современные лечебные стратегии выбора гипогликемизирующей терапии основываются на использовании препаратов различных классов и лимитированы переносимостью (с учетом риска гипогликемических эпизодов), доступностью и стоимостью используемых препаратов.
С этих позиций представляет интерес широко и длительно используемый класс гипогликемизирующих препаратов - производных сульфонилмочевины.
В то же время в принципиально схожих по дизайну исследованиях ACCORD и ADVANCE получены различные результаты в гликемических ветвях по оценке
Рисунок 3
Скорость снижения НЬА1с и смертность: ADVANCE/ACCORD
Рисунок 4
s Г
Ф £ 1 s
Частота регистрации выраженных гипогликемических эпизодов: ADVANCE/ACCORD
advance1
100 пациенто-лет
2 5 m ф
Е
accord2
100 пациенто-лет
стандартная интенсивная
ADVANCE: N Engl J М ed 2008; 358, 2560-2572. ACCORD: N Engl J Med 2008; 358, 2545-2559.
Рисунок 5
Гипогликемизирующий эффект гликлазида по данным исследования ADVANCE в зависимости от индекса массы тела, возраста, длительности диабета
Рисунок 6
Эффективность гликемического контроля в зависимости от исходного уровня HbA1c (по данным ADVANCE)
исходов по достижении целевого уровня НЬА1с менее 6,5%, что ограничивает широкие рекомендации снижения уровня НЬА1с до нормальных показателей. Полученные различия в исследованиях объясняют более длительным периодом до достижения целевого уровня НЬА1с (рис. 3), меньшим количеством гипогли-кемических эпизодов (рис. 4), а также различиями в выборе гипогликемизирую-щих средств [3, 15].
В исследовании ADVANCE, проведенном с участием 11 140 больных СД 2 в 20 странах в качестве основного препарата для проведения интенсивной терапии использовался гликлазид модифицированного высвобождения (Диабетон MR), а в исследовании ACCORD использовались различные препараты (производные суль-фонилмочевины - глибенкламид, глиме-пирид; а также метформин; глитазоны; инсулин).
В течение ряда лет клиницисты ищут ответ на вопрос: обусловлено ли снижение смертности в группе интенсивного контроля гликемии различиями в стратегии терапии или же использованием
различных гипогликемизирующих препаратов, не обладающих позитивным влиянием на сердечно-сосудистый прогноз [16, 17]. За этот период скомпрометирован розиглитазон, использование которого связано не только с ретенцией жидкости, повышением риска нарушений плотности костной ткани, но и повышением риска летальных сердечно-сосудистых событий [12]. Опубликованы данные, свидетельствующие о нежелательности использования глибекламида в связи с повышением риска гипогликемических эпизодов [18]. В создавшейся ситуации актуальными являются результаты исследования ADVANCE, в котором при анализе конечных точек отмечено снижение сердечно-сосудистых осложнений на 10% в группе интенсивного контроля (точнее 18,1% против 20%, p < 0,013).
Наиболее значимые результаты в этом исследовании получены по снижению риска новых нефропатий или ухудшения проявлений старых нефропатий в группе интенсивного контроля углеводного обмена Диабетоном MR (4,1% против 5,2%) на 21% (р = 0,006) и макроальбу-
минурии на 30% (р = 0,01). Долгосрочный анализ позволил заключить, что в группе интенсивного лечения зарегистрирован регресс проявлений нефропатии до нормализации показателей в 20% пациентов (р = 0,0002). Также отмечено снижение риска всех микрососудистых осложнений на 14% (р = 0,014) [3, 19, 20].
Важно учитывать, что в конце исследования уровня НЬА1с <7,0% и <6,5%, достигли соответственно 81 и 65% больных, получавших интенсивное лечение, и 50 и 29% пациентов, получавших стандартное лечение. При этом результат прослеживался во всех группах наблюдения, независимо от индекса массы тела (ИМТ), возраста больного и длительности заболевания (рис. 5) и демонстрирует максимальное снижение НЬА1с у пациентов с более высокими значениями в начале лечения (рис. 6) [20]. По данным мульти-вариантного регрессионного анализа, в группе интенсивного контроля гликемии независимыми предикторами снижения НЬА1с определены исходный уровень НЬА1с, длительность СД и исходный ИМТ. Независимо от исходного лечения
Рисунок 7
Комплаентность в зависимости от кратности приема гипогликемизирующего препарата
Рисунок 8
Действие гликлазида, направленное на предотвращение осложнений СД
Таблица 1 Результаты исследования ADVANCE: относительное количество пациентов, достигших целевых показателей НЬА1с
Уровень НЬА1с, % Доля пациентов, достигших целевых уровней НЬА1с, %
интенсивная терапия, n = 4499 стандартная терапия, n = 4872
<6,0 21,3 8,4
<6,5 64,9 28,8
<7,0 81,1 50,2
(диета, один или несколько гипоглике-мизирующих препаратов) при назначении лечения на основе Диабетона у всех больных уровень НЬА1с постепенно и неуклонно снижался, и к концу исследования его средний уровень достигал 6,3; 6,4 и 6,7% соответственно. По данным мультивариантного регрессионного анализа, независимыми предикторами изменений уровня НЬА1с являются длительность диабета до включения в исследование, исходные ИМТ и уровень НЬА1с с максимальным значением уровня НЬА1с: наибольшее его снижение отмечено у больных с максимальной концентрацией до начала исследования. Следует отметить, что к завершению исследования более чем у 80 и 60% больных группы интенсивной терапии уровень НЬА1с снизился соответственно до 7% и ниже и до 6,5%, а в группе стандартного лечения подобные изменения отмечены у 50 и 29% пациентов. При этом к концу исследования более 70% больных принимали максимальную рекомендованную дозу Диабетона МR - 120 мг/сут.
За период наблюдения в группе пациентов, получавших интенсивную терапию с использованием Диабетона МR, масса тела практически не изменилась - прирост составил всего 0,1 кг а у больных, получавших стандартное лечение, она
снизилась на 0,8 кг. Полученные результаты имеют принципиальное значение, так как подавляющее большинство пациентов с СД 2 - пациенты с избыточной массой тела или ожирением, а использование других препаратов сульфонил-мочевины, тиазолидиндионов и инсулина приводит к приросту массы тела.
В исследования ADVANCE выраженная гипогликемия была доложена только у 231 пациентов из 11 140 включенных в исследование в течение 5 лет, в том числе у 150 в группе интенсивного контроля и 81 - в группе стандартного лечения. В течение пятилетнего наблюдения в группе интенсивного контроля уровень НЬА1с был менее 6,0% у 21,3% пациентов, менее 6,5% - у 64,9%, менее 7,0% - у 81,1% пациентов (см. таблицу).
При этом к завершению исследования 70% пациентов получали Диабетон MR в дозе 120 мг/сут. При выборе препарата важно понимать, что комплаен-тность пациента зависит от кратности приема препарата и достигает 98,7% при однократном приеме против 65,8% при трехкратном приеме (рис. 7) [21].
Исходя из вышеперечисленных фактов, гликлазид MR является производным сульфонилмочевины, обеспечивающим:
- достижение и поддержание в течение длительного срока целевых пока-
зателей компенсации у подавляющего количества пациентов;
- максимальную комплаентность с однократным приемом препарата во время завтрака и эффективным гипоглике-мизирующим действием в течение 24 ч;
- низкий риск гипогликемических эпизодов и хорошую переносимость как минимальных, так и максимальных доз;
- отсутствие прибавки массы тела [22, 23, 24, 25].
При этом Гликлазид препятствует угнетению синтеза оксида азота и нормализует реактивность сосудов, т.е. восстанавливает эндотелиальную функцию; снижает гиперагрегацию тромбоцитов; обладает антиоксидантными свойствами, обеспечивающими прямой вазопротек-тивный эффект (рис. 8) [22, 23, 24, 25].
В исследовании ADVANCE использовалась последовательная стратегия назначения и титрования гликлазида MR (рис. 9), которая, как указывалось выше, обеспечила достижение целевой компенсации у 70% пациентов, при этом для лечения подавляющего количества пациентов целесообразно назначение гликлазида MR в дозе 120 мг/сут. Для оптимизации лечения, удобства подбора дозы и обеспечения максимальной комп-лаентности за счет уменьшения количества принимаемых таблеток, компания «Сервье» разработала новый препарат -Диабетон MR 60 мг делимая таблетка модифицированного высвобождения, содержащая 60 мг гликлазида. Теперь таблетку Диабетона MR 60 мг можно делить на две части, не нарушая модифицированное высвобождение.
В Республике Беларусь Диабетон MR 60 мг зарегистрирован в ноябре 2010 г. В Украине Диабетон MR 60 мг был зарегистрирован раньше, чем в Беларуси, и уже проведено всеукраинское исследование TARGET-CONTROL с целью оценки возможности внедрения в ежедневную клиническую практику применения и эффективности использования Диабетона MR 60 мг в соответствии со стратегией, примененной в группе интенсивного лечения в ADVANCE [26]. В результате проведенного лечения было отмечено существенное достоверное уменьшение уровня НЬА1с - с 9,19 ± 1,98 до 7,04 ± 1,27 % (p < 0,001) после 12 недель лечения, т.е. отмечено снижение уровня НЬА1с на 2,15%.
В этом исследовании было отмечено, что именно при строгом соблюдении рекомендованного протокола лечения были достигнуты более низкие значения НЬА1с по сравнению с группой пациентов, у которых допускались отклонения от реко-
Рисунок 9
Стратегия назначения гликлазида MR, использованная в исследовании ADVANCE
Без лечения
инициация переключение
Метформин добавление
Целевой НЬА1г 6.5%
ГЛИКЛАЗИД MR
30 mg 60 mg 90 mg 120 mg
Титрация до максимальном дозы под контролем тощаковой гликемии иHbA 1c
Добавление другого орального препарата
Добавление инсулина
мендованного протокола. Так, средний показатель НЬА1с достигнутый в конце 12 недель терапии, составил 6,74 ± 1,11 и 7,22 ± 1,34%, а уровень гликемии натощак - 5,71 ± 0,95 и 6,53 ± 1,38 ммоль/л при строгом соблюдении и несоблюдении протокола соответственно (р < 0,001). При строгом соблюдении протокола число пациентов, у которых был достигнут целевой уровень НьА1с менее 7,0%, составило 71,4% против 62,3% в группе с погрешностями в последовательности лечения. Полученные данные свидетельствуют, что последовательное назначение Диабетона MR 60 мг в режиме монотерапии с повышением дозы в случае необходимости до 90-120 мг/сут позволяет достичь целевых значений гликемии. Кроме того, отмечено, что раннее добавление метформина без достижения дозы Диабетона MR 90-120 мг не только не позволяет улучшить степень компенсации СД, а наоборот, ведет к несколько более высоким показателям НЬА1с и гликемии натощак [26]. Приведенные результаты позволили исследователям, проводившим исследование TARGET CONTROL, утверждать, что в условиях ежедневной клинической практики, возможно проводить лечение пациентов с СД 2 согласно алгоритму сахароснижающей терапии, использованного в исследовании ADVANCE. Такой протокол сахароснижающей терапии, заключающийся в назначении Диабетона MR 60 мг в качестве препарата первого выбора с последующей титрацией дозы до 90-120 мг и добавлением других гипо-гликемизирующих препаратов, что позволяет достичь целевых значений гликемии, НвА1с у абсолютного большинства пациентов. В свою очередь, как было доказано в исследовании ADVANCE, именно такой
алгоритм сахароснижающей терапии позволяет значительно снизить риск развития микро- и макрососудистых осложнений СД 2 и при долгосрочном использовании улучшить прогноз для жизни.
Таким образом, определяя тактику лечения пациента с СД 2 следует учитывать, что при невозможности инициации терапии с использования метформина, в качестве препарата первого выбора, обеспечивающего адекватную компенсацию, может быть использован Диабетон MR.
Эффективность выбора лечебной тактики при ведении пациента СД 2 определяется с учетом завершенных многочисленных долгосрочных рандомизированных исследований (UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT STENO и др.). В настоящее время когорта пациентов исследования ADVANCE из 213 центров Европы, Азии, Австралии, Северной Америки находится под наблюдением с планированием оценки в 2013 г., т. е. через 5 лет после завершения первичного исследования (ADVANCE ON), что позволит подтвердить полученные результаты в долгосрочном периоде: гипогликеми-зирующую эффективность; низкий риск гипогликемических эпизодов; нейтральность по отношению к массе тела; кар-диопротективное действие; уникальное ренопротективное влияние; безопасность Диабетона MR.
л и т е р а т у р а
1. Diabetes Atlas. - 4th ed. - 2009. - www.diabetesatlas. org. - Assessed 18 Dec 2009.
2. SelvinE, Marinopoulos S, Berkenblit G. et al. // Ann. Int. Med. - 2004. - Vol. 141. - P. 421-431.
3. PatelA., MacMahon S, Chalmers J. et al. // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 2560-2572.
4. Skyler J.S., BergenstalR, BonowR.O. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53, N 3. - P. 298-304.
5. Turnbull FM, Abraira C, Anderson R.J. et al. // Diabetologia. - 2009. - Vol. 52. - P. 2288-2298.
6. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. - 1998. - Vol. 352. - P. 837-853.
7. VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes // NEJM. - 2009. - Vol. 360. - P. 129-139.
8. Saydah S.H., Fradkin J., Cowie C.C. // JAMA. -2004. - Vol. 291, N 3. - P. 335-342.
16. Amiel S.A., Dixon T, Mann R., Jameson K. // Diabet Med. - 2008. - Vol. 25, N 3. - P. 245-254.
9. Cryer P.E. // J. Clin. Invest. - 2007. - Vol. 117, N 4. - P. 868-870.
10. Koltai M.Z., Aranyi Z, Ballagi-Podany G, Pogat-sa G. // Acta Physiol Hung. - 1990. - Vol. 75. -P. 175 - 176.
11. Moss S.E., Klein R, Klein B.E., MeuerS.M. // Arch. Int. Med. - 1994. - Vol. 154. -P. 22473-22479.
12. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. // Diabetologia. - 2008. - Vol. 51. - P. 8-11.
13. Nordin C. // Diabetologia. - 2010. - Vol. 53. -P.1552-1561.
14. Wright R.J., Frier B.M. // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2008. - Vol. 24, N 5. - P. 353-363.
15. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes // NEJM. - 2008. - Vol. 358. - P. 2545-2559.
16. Amiel S.A., Dixon T., Mann R, Jameson K. // Diabet Med. - 2008. - Vol. 25, N 3. - P. 245-254.
17. Johnsen S.P., Monster TB, Olsen M. et al. // Am. J. Ther. - 2006. - Vol. 13, N 2. - P. 134-140.
18. Lomuscio A, Vergani D, Marano L. et al. // Coronary Artery Disease. - 1994. - Vol. 5. - P. 767-771.
19. Zoungas S, Chalmers J., Kengne A.P. et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2010. - Vol. 89. - P. 126-133.
20. Zoungas S, Patel A., Chalmers J. et al. // NEJM. -2010. - Vol. 363, N 15. - P. 1410-1418.
21. Guillausseau P.J., Greb W. // Diabetes Metab. -2001. - Vol. 27. - P. 133-137.
22. Katakami N, Yamasaki Y, Hayaishi-Okano R. et al. // Diabetologia. - 2004. - Vol. 47, N 11. -P. 1906 - 1913.
23. Lu C.H., Chang C.C., ChuangL.M. et al. // Diabetes Obes. Metab. - 2006. - Vol. 8, N 2. - P. 184-191.
24. O'Brien R.C., Luo M, Balazs N, Mercuri J. // J. Diabetes Complications. - 2000. - Vol. 14, N 4. -P. 201-206.
25. Satoh J, TakahashiK, Takizawa Yet al. // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2005. - Vol. 70, N 3. - P. 291-297.
26. SchernthanerG, GrimaldiA, DiMario U. et al. // Eur. J. Clin. Invest. - 2004. - Vol. 34, N 8. - P. 535-542.
27. Маньковский Б.Н. // Лки Укради. - 2009. - Т. 10, № 136. - С. 13-17.
Поступила 13.03.2012 г.
,- ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
ОМЕПРАЗОЛ И ДВОЙНАЯ АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ: ПОЛЬЗА ИЛИ РИСК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ?
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) аспирином и клопидогрелем нашла широкое применение во вторичной сердечно-сосудистой профилактике. Наиболее серьезным осложнением такой терапии являются желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК). В рандомизированных исследованиях установлено, что применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) снижает риск ЖКК при длительном приеме аспирина. Однако такие исследования в условиях ДАТ не проводились. С другой стороны, имеются наблюдения, что прием ИПП, особенно омепразола, может негативно взаимодействовать с клопидогрелем, ослабляя его клиническую эффективность.
Целью международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования COGENT
(Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial) была оценка эффективности и безопасности совместного применения омепразола и клопидогреля у пациентов с коронарной болезнью сердца, которым была показана длительная ДАТ.
В данном исследовании применение ИПП омепразола на фоне ДАТ у больных с коронарной болезнью сердца значительно снижало риск ЖКК. При этом не отмечено клинически явного взаимодействия между омепразолом и клопидогрелем в отношении неблагоприятных сердечнососудистых событий. Однако небольшое число событий, полученное из-за преждевременного прекращения исследования, не позволяет в полной мере исключить такое взаимодействие.
BhattD.L., CryerB.L., Contant C.Fetal. // N.Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 363(20). - P.1909-1917.
