CC BY
13
тезисы iv евразийского конгресса клрдиологов abstracts of the iv Eurasian congress of cardiologists
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕНАЛЬНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЭПИЗОДАМИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ И ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ШТОРМА
Гончарик Д. Б., Мрочек А. Г., Плащинская Л. И., Савченко А. А., Барсукевич В. Ч., Часнойть А. Р., Коваленко О. Н., Севрукевич Д. В., Персидских Ю. А.
ГУ "РНПЦ Кардиология", г. Минск, Республика Беларусь
Введение (цели/ задачи):
У пациентов, имеющих показания к имплантации кардио-вертера-дефибриллятора (ИКД) и комбинированных ресин-хронизирующих уст-ройств (CRTD), сохраняется высокий риск повторных аритмических эпизодов (пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ) и/или фибрилляции желудочковой (ФЖ). Частота обоснованных разрядов у пациентов с ИКД, имплантированными с целью первичной профилактики, составляет 30% в течение 5 лет; необоснованных разрядов 12-15% за 5 лет. Электрический шторм (ЭШ) - наличие рецидивирующих (> 3 эпизода / 24 часа) ЖТ/ФЖ, сопровождающихся обоснованной кардиоверсией / дефибрилляцией или нане-сением антитахикардитической (АТТ) терапии ИКД. Пациенты с ЭШ являются кандидатами для эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ), картирования и аблации источника аритмии. Невозможность индуцировать во время ЭФИ клиническую ЖТ и/или экстрасистолию (ЖЭС), картировать / устранить аблацией источник аритмии отмечается у > 20% ука-занных пациентов. Частота повторных госпитализацией вследствие рецидивирующих эпизодов ЭШ у данной категории пациентов остается высокой. Невозможность индукции ЖТ при программируемой желудочковой стимуляции свидетельствует о меняющихся свойствах субстрата аритмии, подверженного воздействию многочисленных факторов, в т.ч. преходящей активации симпатической нервной системы.
Материал и методы:
За период с 2011 по 2016 гг. на базе ГУ «РНПЦ Кардиология» с целью первичной и вторичной профилактики было выполнено 323 операций имплантации ИКД (п = 195) и CRTD (п = 128) (73 женщины, 250 мужчин). Средний возраст прооперированных пациентов составил 56,7 ± 11,4 года. Пациенты с идиопатической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) составили 73 пац. (22,6%), ИБС - 186 (57,6%), идио-патической ЖТ (с синкопальными состояниями) / идиопати-ческой пароксизмальной ФЖ - 11 (3,4%), гипертрофическая кардиомиопатия - 8 (2,5%), врожденные / приобретенные пороки сердца и недифференцированная дисплазия соединительной ткани с исходом в ДКМП - 7 (2,2%), постмиокар-дитический кардиосклероз с исходом в ДКМП - 7 (2,2%), ка-налопатии - 5 (1,5%), аритмогенная дисплазия ПЖ - 3 (0,9%), иные причины - 2 (0,6%). Ренальная денервация (РДН) выполнена катетером Symplicity.
Результаты:
Эпизоды ЭШ отмечены у 27 пациентов (8,4%). Еще у 22 пациентов (6,8%) причиной повторных разрядов ИКД / АТТ явились эпизоды фибрилляции (ФП) /трепетания предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений, расцененные устройством как ЖТ/ФЖ. У пациентов с истинными эпизодами ЭШ аритмиями, непосредственно предшествующими ре-
цидивирующим разрядам / АТТ ИКД были: ФП, с трансформацией в ЖТ/ФЖ 4 (14,8%), частая ЖЭС 8 (29,6%), эпизод неустойчивой ЖТ 9 (33,3%), устойчивая ЖТ / ФЖ без иных непосредственно предшествующих нарушений ритма 12 (у 44,4% пациентов). У 22 из 27 пациентов (81,5%) повторные эпизоды ЭШ были предотвращены коррекцией антиаритмической терапии, электролитных нарушений, изменениями настроек ИКД, аблацией источника желудочковой аритмии и/или выполнением аблации АВ-соединения у пациентов с CRTD, у которых отмечалось трансформация высокоскоростных эпизодов ФП в устойчивую ЖТ/ФЖ. У 5 (18,5%) пациентов (ДКМП - 2, аритмогенная дисплазия ПЖ - 2, синдром удлиненного QT - 1) указанные меры не привели к устранению повторных эпизодов ЭШ, при этом на момент госпитализации у всех 5 пациентов отсутствовала картируемая ЖЭС/ ЖТ, т.е. отсутствовали спонтанная устойчивая ЖЭС / рецидивирующая ЖТ, либо ЖЭС/ЖТ не были индуцированы в процессе ЭФИ. Всем 5 указанным пациентам была выполнена максимально полная двусторонняя РДН почечных артерий (катетером Symplicity, по спирали, не менее 8 точек аблации с каждой стороны 9,6 ± 2,3), в том числе у 4 из 5 пациентов с дополнительной аблацией в крупных ветвях основных почечных артерий. У 3 из 5 пациентов выполнение максимально полной РДН позволило предотвратить дальнейшие эпизоды ЭШ (срок наблюдения от 1 до 18 мес.). Еще у 1 пациентки с аритмогенной дисплазией ПЖ количество детектируемых ИКД эпизодов неустойчивой ЖТ уменьшилось с > 1000 эпизодов за 3 мес. предшествующих РДН, до 274 эпизодов за 6 мес. после РДН; также у нее в течение последующих 6 мес. отсутствовали разряды ИКД / эпизоды АТТ ИКД. Еще у 1 пациента у рецидивирующими разрядами ИКД (21 шок за 6 мес., предшествующих операции РДН, и 1-3 эпизода эффективной АТТ ИКД в день до РДН), в течение 1 мес. после выполнение РДН отмечен лишь 1 эпизод устойчивой ЖТ, купированный АТТ, разряды ИКД отсутствуют.
Заключение:
Снижение симпатической гиперактивности после выполнения РДН способно снижать число клинически значимых эпизодов ЖТ и ФЖ у пациентов с ЭШ, вероятно вследствие воздействия на электрические свойства потенциальных ре-энтри. РДН может рассматриваться в качестве эффективного дополнительного метода лечения пациентов с рецидивирующими эпизодами ЭШ и невозможностью картирования источника ЖТ в процессе ЭФИ. Долгосрочная эффективность РДН у данной категории пациентов требует дальнейшего изучения.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Айриян П. Э.1, Джорджикия Р. К.2, Стекольщикова Н. Ю.1, Володюхин М. Ю.1
1ГАУЗ МЗ РТ Межрегиональный клинико-диагностический центр, 2Казанский Государственный медицинский университет
Введение (цели/ задачи):
Лечение пациентов старше 75 лет с ОИМST достаточно про-
евразийский кардиологический журнал
EURASIAN HEART JOURNAL
блематично. Например, у пожилых больше противопоказаний к тромболитической терапии из-за статистически высокого уровня геморрагических инсультов [Kaplan KL, Fitzpatrick P, Cox C, et al., 2002; Lichtman JH, Kromholz HM, Wang Y, et al., 2002]. Кроме того, у пожилых больше неблагоприятных сопутствующих кардиальных и некардиальных проблем, а также дольше нахождение в стационаре и выше госпитальная летальность, по сравнению с молодыми [Barakat K, Wilkinson P, Deaner, et al., 1999; Batchelor WB, Anstrom KJ, Muhlbaier LH, et al.,2000; Graham MM, Ghali WA, Faris PD, et al., 2002; Maggioni AP, Maseri A, Fresco C. et al., 1993]. И, наконец, пожилые с ОИMST реже подвергаются реперфузионной терапии и чаще исключаются из рандомизированных исследований, в связи с чем, у нас недостаточно данных по новым методикам лечения у данной группы пациентов [Barron HV, Bowlby LJ, Breen T, et al., 1998; Lee P, Alexander K, Hammil B, et al., 2001; Curwitz JH, Col NF, Avron J.,1992]. Госпитальная летальность при остром инфаркте миокарда в Европе составляет от 6% до 14% [Eur Heart J. - 2006], в США - в пределах 5-6 % [2012 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction], в России в среднем - 15%, при этом в субъектах РФ показатели варьируют, например в 2007 году в республике Тыва - 29%, на Чукотке - 7%, в Москве - 19% [ЦНИИИОЗ МЗСР., 2008]; а в Московском Центре кардиоанги-ологии, по данным главного кардиолога Москвы, госпитальная летальность при ОИМ составляет 4-6%. Цели. 1)проанали-зировать влияние ренттгенэндоваскулярного вмешательства ^ЭВ) на показатели госпитальной летальности у пациентов с ОИMST от 75 лет и старше; 2)сравнить показатели госпитальной летальности у пациентов с ОИMST от 75 лет и старше и у пациентов с ОИMST младше 75 лет; 3) сравнить эти показатели с показателями госпитальной летальности у пациентов с ОИMST от 75 лет и старше, которые не подвергались RÖЭB.
Материал и методы:
За период 2007-2013 года было 414 Pts > 75 лет с ОИMST госпитализированных и подвергшихся коронарной RÖЭB. Из всего числа экстренно стентированных пациентов за этот период, пациенты > 75 лет сосавляли 24.1% (это ~ каждый 4-й пациент, из них 2/3 - Ç). RÖЭB осуществлялись на ангиогра-фической установке «Advantx» (GE), «Innova» (GE) и «Infinix» (Toshiba) с использованием расходного материала компаний "Cordis","Terumo","Asahi", "Orbus", "Biomatrix" и "Abbott".
Результаты:
Госпитальная летальность без RÖЭB у Pts с ОИMST значимо выше, чем у Pts, которым удалось осуществить первичное RÖЭB (15,1% vs 6,1%). Госпитальная летальность у Pts с ОИMST < 75 лет, которым удалось осуществить первичное RÖЭB, значительно ниже, чем у Pts, которые не попали на операционный стол (4,5% vs 15,1%). Госпитальная летальность у Pts > 75 лет с ОИMST, несмотря на успешное первичное RÖЭB, значительно выше, чем у Pts < 75 лет (13,5% vs 4,5%). Госпитальная летальность у Pts с ОИMST > 75 снижается почти на 2%, когда им удается осуществить первичное RÖЭB (13,5% vs 15,1%). Госпитальная летальность у Pt > 75, которым не проводили RÖЭB, по данным отделения кардио-реанимации МКДЦ, более, чем в 2 раза выше, чем у пациентов подвергшимся RÖЭB и находится в пределах 34%!
Заключение:
RÖЭB у Pts с ОИMST должно быть методом выбора вне зависимости от возраста пациента. Следует помнить, что хотя
Pts > 75 лет с ОИМ^Т, которым удалось осуществить ROЭВ, имеют значительно высокие показатели госпитальной летальности (~ 11,6%) в сравнении с пациентами, которым < 75 лет (~ 4,4%), тем не менее, при консервативном лечении Pts > 75 лет с ОИМ^Т, госпитальная летальность в 2.5 раза выше (34%), чем у Pts > 75 лет, подвергшихся рентгенэндоваску-лярному лечебному вмешательству (13,5%).
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В СОЧЕТАНИИ С АБЛАЦИЕЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Троянова Т. А., Гончарик Д. Б., Часнойть А. Р., Ковш Е. В., Курлянская Е. К.
ГУ РНПЦ "Кардиология"
Введение (цели/ задачи):
Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) у пациентов хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ^НА и синусовым ритмом изучена и доказана в многочисленных многоцентровых исследованиях. Результат в данном случае зависит от грамотного отбора пациентов. Эффективность СРТ увеличивается при правильной оценке критериев механической диссинхронии и оптимальном положении электродов. Что касается постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП), на сегодняшний день четких рекомендаций нет. Считается, что при невозможном адекватном контроле частоты сердечного ритма целесообразно выполнение аблации атриовентрикулярного (АВ) соединения. Цель работы - определить эффективность СРТ в сочетании с аблацией АВ-соединения у пациентов с ХСН ^НА Ш-№, постоянной формой ФП, фракцией выброса (ФВ) менее 35% и продолжительностью комплекса QRS>120мсек.
Материал и методы:
В исследование включено 50 пациентов, которым после имплантации ресинхронизирующего устройства выполнена аблация АВ-узла, поскольку бивентрикулярная стимуляция составляла менее 96%. Пациенты обследованы при поступлении, через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения. Выполнены общеклинические исследования, определен уровень натрийуретического пептида (ЫТ-ргоВЫР), определена дис-синхрония миокарда, проведены трансторакальная эхокарди-ография и тест 6-минутной ходьбы.
Результаты:
В общеклинических исследованиях достоверных изменений не выявлено. Выявлено уменьшение уровня ЫТ-ргоВЫР (3403пг/мл исходно, 2687 пг/мл, 2154 пг/мл и 1228пг/мл через 3, 6 и 12 месяцев, р<0,05). Межжелудочковая диссинхрония достоверно снизилась через 3, 6 и 12 месяцев (с 94,4±12,4 до 35,4±5,3мсек через 3 месяца, 27,4±6,6мсек через 6 месяцев, 25,8±12,2мсек через 12 месяцев, р<0,05). Конечно-диасто-лический объём (КДО) достоверно снизился с 312,6±31,4 до 226,2±33,4, 188,1±32,9 и 167,8±45,9мл через 3, 6 и 12 месяцев соответственно (р<0,05). Исходно конечно-систолический объём (КСО) был 277,2±21,5мл, через 3, 6 и 12 месяцев стал 241,6±29,9, 239,6±31,3мл и 234,3±28,9мл (р<0,05). ФВ воз-
