Современные технологии снижения риска внезапной сердечной смерти Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕМА НОМЕРА

Современные технологии снижения риска внезапной сердечной смерти

Дмитрий Гончарик,

ведущий научный сотрудник лаборатории нарушений сердечного ритма РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук, доцент

В структуре смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы в Беларуси одно из ведущих мест принадлежит внезапной сердечной смерти (ВСС) (рис. 1).

Пациенты, однократно пережившие эпизод внезапной остановки сердечной деятельности (ВОСД), относятся к категории максимально высокого риска. ВСС в большинстве случаев вызвана пароксизмальной желудочковой тахикардией (ЖТ) или фибрилляцией желудочков (ФЖ).

Пусковой аритмией при ВОСД обычно является пароксизмальная ЖТ. Замедленное проведение импульса через участки фиброза в сравнении со здоровыми тканями вызывает возникновение кругов повторной циркуляции возбуждения, предрасполагая пациента к жизнеопасным желудочковым нарушениям ритма (рис. 2). Первоначально возбуждение начинает быстро циркулировать вокруг зоны рубца, а затем сокращения становятся хаотичными (рис. 3).

Фибрилляция желудочков (ФЖ) представляет собой некоординированные сокращения сердца, когда отдельные кардио-миоциты возбуждаются хаотично, независимо от основного водителя ритма сердца - синусового узла. Это состояние равноценно остановке сердечной деятельности, так как хаотичные сокращения не в состоянии обеспечить адекватный сердечный выброс.

Основной этиологической причиной жизнеопасных желудочковых тахиаритмий является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и кардиомиопатии (рис. 4).

Наибольший риск внезапной сердечной смерти у пациентов, переживших острый период инфаркта миокарда, отмечается в первые 6-12 месяцев после него. Причиной смертельно опасных аритмий чаще всего является рубец вследствие перенесенного инфаркта и зона ишемии вокруг него. У пациентов, реанимированных после первого эпизода внезапной остановки сердца, наибольший риск рецидива также приходится на 1-й год. Ранняя диагностика и своевременное лечение с использованием новейших достижений современной кардиологии позволяют ежегодно спасти множество жизней.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ В СНИЖЕНИИ СМЕРТНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА

Первые попытки противодействовать рецидивам ВОСД у реанимированных пациентов были направлены на модификацию аритмогенного субстрата на уровне клеточной мембраны путем влияния на клеточные каналы, то есть путем назначения антиаритмических препаратов. Однако многочисленные рандомизированные исследования больных из группы высокого риска со структурной патологией левого желудочка, включая пациентов с застойной сердечной недостаточностью, свидетельствуют, что большинство антиаритмических препаратов, способных эффективно подавлять желудочковые нарушения ритма сердца, оказывают негативное влияние на прогноз либо не улучшают прогноз у пациентов (соталол, антиаритмические препараты 1С класса).

г

Мономорфная желудочковая тахикардия Полиморфная желудочковая тахикардия Брадикардия Фибрилляция желудочков

_)

Рис. 1. Первичная аритмия, явившаяся причиной внезапной сердечной смерти

ИННОВАЦИИ В КАРДИОЛОГИИ

Большинство используемых в настоящее время антиаритмических препаратов (за исключением р-блокаторов и амиодарона) достоверно не снижают смертность от аритмий в группах высокого риска.

Комбинированное медикаментозное лечение при помощи р-блокаторов, амиодарона, ингибиторов АПФ, статинов, аспирина, спиронолактона и др. позволяет в значительной степени снизить смертность в группе больных с высоким риском, но аритмическая ВСС по-прежнему остается высокой.

Если причиной ВОСД является ФЖ, то восстановить ритм можно лишь при помощи разряда кардиовертера-дефибриллятора, при помощи которого обрывают хаотично циркулирующие в сердце волны возбуждения (ФЖ). Однако такая установка не всегда оказывается под рукой, и если ВОСД происходит вне стационара, вероятность быть оживленным невысока - частота успешных реанимаций не превышает 5% (табл. 1). Известно, что раннее проведение дефибрилляции критически важно в купиро-

вании ФЖ. Потеря каждой минуты до проведения эффективной дефибрилляции приводит к потере 10% спасенных жизней.

икд в СНИЖЕНИИ СМЕРТНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА

Для максимально быстрого выполнения дефибрилляции в группах больных с высоким риском аритмической ВСС, особенно тех, кто уже был реанимирован, вшивают специальное устройство - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Данное устройство является наиболее эффективным средством борьбы с рецидивирующей ФЖ и ЖТ (рис. 5).

ИКД постоянно мониторирует ритм, обеспечивая стимуляцию с базовой частотой при чрезмерно редком ритме и остановках сердца, предотвращая таким образом пароксизмы брадизависи-мой ЖТ, а также автоматически распознает эпизоды ЖТ и ФЖ, выполняя антитахикардитическую терапию или дефибрилляцию в случае выявления жизнеопасных нарушений ритма сердца.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ В ЗДОРОВОМ СЕРДЦЕ В НОРМЕ

распространение электрического импульса

синусовыи узел

атрио-вентрику-лярное соединение

правыи желудочек

предсердие

правое предсердие

левыи желудочек

t

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

распространение электрического импульса

синусовыи узел

атрио-вентрику-лярное соединение

правыи желудочек

предсердие

правое предсердие

желудочек

Рубец после перенесенного инфаркта миокарда

Рис. 3. СтрелкоИ обозначена зона рубца, которая является частью петли циркулирующего импульса тахикардии (re-entry)

Фибрилляция желудочков -

-4——4-/лалЛллла/\амдл

Рис. 4. Начало фибрилляции желудочков: в левой половине рисунка- синусовый ритм, прерывающийся желудочковой экстрасистолой, с которой начинается пароксизм фибрилляции желудочков

ИБС

Кардиомиопатия Другие причины

J

Рис. 5. Этиология желудочковых тахиаритмий

Рис. 2. Распространение импульса в норме и при источнике тахикардии, локализованном в области верхушки сердца

тема номера

Таблица 1. Вероятность успешной реанимации при возникновении ВОСД в амбулаторных условиях

Число случаев ВОСД Вероятность

в год. выживаемости пациента

США 450 000 < 5%

Западная Европа 400 000 < 5%

Германия 100 000 < 5%

В целом по миру 3 000 000 < 1%

г

Рис. 6. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Размер имплантируемых ИКД за последние 20 лет значительно снизился - с 200 мл3 до 36-40 мл3, что позволяет имплантировать данные устройства подкожно в подключичной области (рис. 6-7).

Пациенты с сердечной недостаточностью относятся к группе высокого риска ВСС. Примерно в 25-40% случаев они умирают не от прогрессирующего снижения насосной функции, а внезапно -вследствие аритмической ВСС без очевидных предшествующих симптомов.

Для больных, имеющих низкую фракцию выброса и расширенный комплекс ресинхронизирующая терапия с использованием имплантируемых ресинхронизирующих мультифокальных кардиостимуляторов (когда стимуляция сердца происходит сразу из нескольких мест) улучшает систолическую функцию ЛЖ

внутри и путем межжелудочковой синхронизации. Обычно такой кардиостимулятор сочетает в себе и функции кардиовертера-дефибриллятора.

ИКД хотя и является наиболее эффективным методом борьбы с жизнеопасными желудочковыми нарушениями ритма сердца, однако сам по себе снижает смертность лишь на 60%. Таким образом, риск аритмической ВСС по-прежнему высок.

АБЛАЦИЯ

У части больных имплантацию ИКД приходится дополнять высокотехнологичной операцией на сердце - аблацией аритмогенного субстрата тахикардий. Его выявление при помощи внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ) и эффективная аблация с высокой вероятностью избавляют от повторных пароксизмов желудочковых нарушений ритма сердца. Их аблация у части пациентов позволяет преодолеть недостатки, свойственные ИКД и фармакотерапевтическим препаратам. Дифференцированное лечение при помощи катетерной аблации источника аритмии с использованием современных систем навигации и электроанатомического картирования позволяет радикально улучшать прогноз и качество жизни сотням людей. Эти методы эндокардиального ЭФИ с использованием новейших систем САКТО и EnSite-NavX помогают эффективно выявлять аритмогенный субстрат и проводить его аблацию. Минимально инвазивная аблация источников ЖТ - «идеальное» средство вторичной профилактики.

Система электромагнитной навигации содержит 3 источника магнитного поля. Позиционирование катетера осуществляется путем измерения напряженности магнитного поля по отношению к каждому из трех источников (рис. 8). Точность позицирования составляет < 1 мм.

Возможность построения активационной карты камер сердца (распространения волны возбуждения по миокарду) является уникальным для систем электроанатомического картировании (рис. 9).

Следующим шагом в развитии аблации желудочковых нарушений ритма сердца явилась возможность использования внутрисердечного ультразвука для контроля позиционирования катетеров в процессе ЭФИ и собственно аблации. Это увеличивает точность позиционирования катетеров и снижает рентгеновскую нагрузку на пациента и оператора.

Ш) к ■ в й р 1й в ввел

2Мсс 113сс ЯП гс 80 сс 72 сс 54 а: 62 сс 49 сс 39.5« 39 м ЗЙ.Зфс 39«

Рис. 7. Уменьшение размера ИКД на протяжении 20 лет

ИННОВАЦИИ В КАРДИОлОГИИ

Таблица 3. Распределение пациентов, которым была выполнена аблация, по локализации источника ЖТ/ЖЭС

Таблица 2. Распределение пациентов, которым была выполнена аблация, по этиологии ЖТ/ЖЭС

Этиология Число пациентов %

Идиопатическая ЖТ/ЖЭС 57 62,6

Постмиокардитиче-ский кардиосклероз 10 11

ИБС 15 16,5

Аритмогенная дисплазия ПЖ 8 8,8

Дилатационная кардиомиопатия 1 1,1

Всего: 91 100

Локализация источника ЖТ Число пациентов

n %

Выносящий тракт ПЖ 51 56

Левый коронарный синус Вальсальвы 10 11

Правый коронарный синус Вальсальвы 1 1,1

ПЖ базальные отделы 11 12,1

ПЖ в средних отделах межжелудочковой перегородки 1 1,1

ЛЖ базальные отделы 6 6,6

ЛЖ папиллярная мышца (латеральная) 1 1,1

ЛЖ эпикардиально 3 3,3

Фасцикулярная тахикардия (задняя ветвь ЛНПГ) 7 7,7

Всего: 91 100

высокая стоимость лечения пациентов из группы высокого риска

Лечение сложных нарушений ритма сердца связано с существенными экономическими вложениями, обусловленными высокой стоимостью аппаратуры и расходных материалов. Однако в группах пациентов, перенесших эпизод внезапной остановки сердечной деятельности (больные с наиболее высоким риском аритмической ВСС), этот способ одновременно и наиболее эффективен. Правильный подбор нуждающихся в проведении аблации и имплантации ИКД позволит максимально увеличить экономическую эффективность ИКД и аблации у данных пациентов, которым только медикаментозной терапии обычно недостаточно.

Стоимость одного ИКД 7-20 тыс. долл. Средний срок его службы- от 4,5 до 7-8 лет. Он обусловлен количеством разрядов: чем чаще они происходят, тем быстрее истощается батарея ИКД. Снизив число разрядов при помощи сопутствующей антиаритмической медикаментозной терапии или аблации источников аритмии, можно продлить срок его службы.

За период с начала 2008 г. в РНПЦ Кардиология 91 пациенту с желудочковой тахикардией выполнено 109 операций аблации (табл. 2, 3).

За последние три года смертельных исходов у пациентов, которым выполнялась аблация ЖТ, в послеоперационном периоде и в дальнейшем отмечено не было.

Современные методы лечения нарушений ритма сердца (имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов / комбинированных устройств) и аблация нарушений ритма сердца позволили значительно улучшить прогноз у пациентов с этим жизнео-пасным заболеванием. Использование внутрисердечного ультразвука и систем электромагнитной навигации позволяет совершенствовать точность позиционирования и результаты операций. Данные методы лечения освоены в Беларуси и с успехом применяются в РНПЦ «Кардиология» для лечения взрослых и детей.

Рис. 8. Использование трех источников электромагнитного поля для определения местоположения катетера в процессе картирования без использования рентгеновского излучения (Coil - источник электро-магнитного поля, distance - расстояние от источника до кончика катетера)

Рис. 9. Локализация источника тахикардии в выносящем тракте ПЖ и актива-ционная карта, построенная с использованием системы электромагнитной навигации