CC BY
70
УДК 001.124.4:616.9 (470+571)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
С. Л. Плавинский1, А. В. Бобрик2, А. Н. Баринова1, К. М. Ерошина2, А. В. Новожилов3
1ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава
2Открытый институт здоровья, Москва 3Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации
здравоохранения, Москва, Россия
EFFECTIVENESS OF THE HARM REDUCTION PROGRAMS FOR THE HIV PREVENTION IN RUSSIAN FEDERATION
S. L. Plavinski1, A. V. Bobrik2, A. N. Barinova1, K. M. Eroshina2, A. V. Novojilov3
1St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies
2Open Institute of Health, Moscow 3Central research institute of organization and health care informatization, Moscow, Russia
© Коллектив авторов, 2009
В статье анализируются результаты оценки эффективности программ снижения вреда среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и лиц, предлагающих коммерческие секс-услуги (КСР). Показано, что частота новых случаев ВИЧ-инфекции у лиц, участвующих в программе снижения вреда, для ПИН составила 2,9% (95% ДИ = 1,9-4,4) против 5,2% (95% ДИ = 3,9-7,5) у не участвовавших в программе. Оценка с коррекцией по полу, возрасту, длительности участия в программе и основному фактору риска показала, что программы снижения вреда (СВ) для ПИН, но не для КСР достоверно эффективны, когда потребитель участвует в программе более полугода (р = 0,0385 и р = 0,0666 для СВ ПИН и СВ КСР соответственно). Ключевые слова: общественное здоровье, эффективность профилактических программ, ВИЧ-инфекция.
The article presents results of the analysis of effectiveness of the harm reduction programs in Russian Federation based on incidence estimates from rapid assessment among injecting drug users (IDU) and commercial sex workers (CSW) The HIV incidence among IDU harm reduction program participants was 2,9% (95% CI = 1,9%-4,4%) versus 5,2% (95% ДИ = 3,9%-7,5%) among non-participants. Correction by sex, length of project participation and major HIV risk factor (IDU or CSW) showed that IDU harm reduction but not CSW harm reduction is associated with decreased HIV incidence (p = 0,0385 and p = 0,666, correspondingly) Harm reduction program for IDU is effective only if retaining time is above six months.
Keywords: public health, effectiveness of prevention programs, HIV.
Введение. Несмотря на значительные усилия, предпринимаемые системой здравоохранения, органами государственной власти и общественными организациями, в Российской Федерации продолжает распространяться заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция). Согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 31 декабря 2008 г. в России зарегистрировано 470 643 ВИЧ-инфицированных, а 31 636 ВИЧ-позитивных россиян умерли1. Основными группами риска ВИЧ-инфекции продолжают оставаться потребители инъекционных наркотиков и лица, имеющие большое количество сексуальных партнеров, в первую очередь оказывающие платные секс-услуги. По целому ряду причин искорене-
1 http://www.hivrussia.org (доступ 30 апреля 2009 г.)
ние проституции и резкое сокращение потребления психоактивных веществ не реальны в ближайшее время, поэтому на повестке дня стоит обучение лиц, принадлежащих к группам риска, более безопасному поведению и предоставление им информации и материалов, направленных на снижение риска заражения ВИЧ-инфекцией [1]. Подобный подход, при котором эпидемиологическую цепь разрывают за счет снижения вероятности заражения, а не устраняют его тотально, называется подходом снижения вреда. Он реализуется в различных странах, и в Российской Федерации многие программы снижения вреда координируются Открытым институтом здоровья населения.
Теоретическая эффективность программ снижения вреда не всегда реализуется, поскольку для влияния на эпидемическую ситуацию необходимо, чтобы программы охватывали достаточное число
Original data
участников, а распространенность заболевания была бы такой, чтобы даже при неполном охвате всех опасных действий защитой (половые акты, инъекции наркотиков) заражения не происходило. Более того, опубликованные работы указывают на различные результаты в зависимости от особенностей охваченной популяции [2]. Поэтому нередко для оценки эффективности используют агрегированные данные, корреляционные исследования, когда эффективность вмешательства оценивают по изменению ситуации с ВИЧ-инфекцией в регионе [3, 4].
Ситуация осложняется тем, что для оценки эффективности обычно требуется организация сложных и достаточно широкомасштабных клинических испытаний, которые, учитывая сложность доступа программ снижения вреда к клиентам, проводятся относительно редко. Так, например, в Казани было показано, что клиенты программ снижения вреда для ПИН имеют более низкий риск ВИЧ-инфицирования, чем лица, в программе не участвующие [5], однако, как и в других исследованиях, оценки новых случаев ВИЧ-инфекции сделано не было.
Проблема заключается в том, что в большинстве случаев исследования основаны на одномоментной выборке, а для изучения эффективности необходимо располагать данными по частоте возникновения новых случаев, то есть иметь данные по крайней мере двух точек. Следствием является трудность оценки эффективности программ снижения вреда в российских условиях и отсутствие этих важных данных для оценки необходимости поддержки программ [6]. Поэтому в данной работе предложена новая методика оценки, основанная на ретроспективном анализе статуса участников исследования и возникновении новых случаев ВИЧ-инфекции. Результаты исследования будут полезны для врачей общей практики, сталкивающихся с представителями групп риска и их родственниками.
Материал и методы. Исследование проводилось в два этапа в десяти регионах Российской Федерации, участвовавших в программе противодействия распространению ВИЧ/СПИД «ГЛОБУС» (Глобальное объединение усилий против СПИДа) на базе действовавших в этих регионах программ снижения вреда (СВ). Для опроса в каждом регионе были приглашены 300 человек: 100 потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), являвшихся клиентами программы СВ (клиенты, обращающиеся в проект СВ за получением услуг впервые, не могли быть включены в это число); 100 ПИН, не являвшихся клиентами проектов СВ, и 100 занимающихся коммерческой секс-работой (КСР). Поскольку генеральная совокупность для ПИН и КСР неизвестна, выполнять случайный отбор участников не представлялось возможным. Критериев по отбору
участников программ СВ не было, единственным критерием было употребление внутривенных наркотиков хотя бы один раз в течение месяца до интервью. Лица, являвшиеся ПИН и КСР, отбирались при аутрич-работе2 и представляли собой выборку удобства (convenience sample). Интервьюерам была дана инструкция не отбирать каким-либо специальным образом участников для опроса. Применение других видов выборки («снежный ком») не имело бы преимуществ, поскольку в исследование попадали бы только лица, относящиеся к социальным сетям.
Большая часть участников была опрошена в феврале-апреле 2006 г. и сентябре-октябре 2008 г. Все участники отвечали на вопросы анкеты, а также тестировались на наличие ВИЧ-инфекции. От участников получали информированное согласие на участие в опросе и в исследовании, а также на использование полученных данных в научных целях.
Анкета содержала 111 закрытых вопросов о социально-экономическом статусе участников; опрос потребления наркотиков, включая частоту потребления, использование общего инъекционного инструментария и тип потребляемых наркотических средств; сексуальное поведение, включая число партнеров, частоту использования презервативов и перенесенные инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), а также вопросы на знание путей передачи ВИЧ-инфекции и удовлетворенность услугами программ СВ (для участников). На каждый из вопросов респондент должен был выбрать вариант ответа из предложенных интервьюером. Опросник заполнялся интервьюером на основании ответов респондента. Часть вопросов, касающихся сексуальной жизни респондента, была предусмотрена для самозаполнения. Средняя продолжительность интервью составила 55 мин. Все данные вводили в специально разработанную базу данных, реализованную в системе EpiData и содержавшую результаты опроса в обезличенной форме.
Перед началом анкетирования из пальца респондента забирали кровь на ВИЧ-инфекцию. Анализ проводили с помощью тест-системы «Abbott Determine HIV-1/2», предназначенной для выявления антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в сыворотке, плазме крови, а также в цельной крови человека. Кроме того, в 2006 г. проводилось тестирование на серологические маркеры сифилиса, гепатитов В и С.
В 2006 г. опрос проведен в Улан-Удэ, Казани, Красноярске, Вологде, Нижнем Новгороде, Оренбурге, Пскове, Твери, Томске и Санкт-Петербурге. В Вологде были опрошены только 142 человека, а в 2008 г. опрос вообще не проводился. В 2008 г. в Твери было опрошено лишь 220 человек. Общее число опрошенных в 2006-2008 гг. составило 5502 человека.
2 То есть контакте с представителями групп риска вне системы здравоохранения или других учреждений, в местах их обычного нахождения или проживания.
Для оценки эффективности были отобраны респонденты, которые ответили на вопросы, проходили ли они в течение последнего года тестирование на ВИЧ-инфекцию, и им были известны результаты тестирования (2697 человек). Далее их разделили на подгруппы по результатам тестирования — лица, тестированные на ВИЧ-инфекцию в течение последнего года с отрицательным результатом, рассматривались как исходная группа. Таких лиц было 2192. Далее, по результатам экспресс-теста на ВИЧ-инфекцию определяли истинный статус обследованного на момент заполнения анкеты. Выявление ВИЧ-инфекции рассматривали как новые случаи, и их частота и служила зависимой переменной в анализе.
В качестве независимых переменных использованы пол, поведение риска (потребление наркотиков и/или коммерческая секс-работа), участие в программе снижения вреда и длительность участия в программе. Поскольку количество новых случаев ВИЧ-инфекции было относительно небольшим (75), исследование было недостаточно мощным, чтобы проанализировать все возможные факторы риска.
Анализ полученных данных включал построение таблиц сопряженности, оценку наличия связи между показателями с помощью критериев %2 и Кохрана—Манеля—Ханзеля. Доверительные интервалы долей рассчитывали по методу Клоппе-ра—Пирсона. Влияние изучаемых факторов риска на частоту возникновения случаев ВИЧ-инфекции оценивали с помощью логистической регрессии. Анализ выполняли в системе SAS версии 9.1 (SAS Institutes Inc., Cary, NC) и R (версия 2.8.1, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).
Результаты. Использованный подход позволил показать, что среди лиц, опрошенных в 2006 г., новыми являлись 43 случая на 1074 респондента, а в 2008 — 32 на 1118. Это соответствовало 4% и 2,9% новых случаев соответственно. Поскольку дата тестирования не анализировалась, точно перевести эти показатели в заболеваемость не представилось возможным, однако их близость указывала на то, что если заболеваемость ВИЧ-инфекцией в анализируемых регионах и уменьшилась, то незначительно (относительный риск (ОР) = 0,71, 95% доверительный интервал (ДИ) = 0,43-1,15).
Анализ данных в зависимости от пола (табл. 1) показал, что частота новых случаев ВИЧ-инфекции в группах мужчин и женщин была одинаковой в 2006 г., в 2008 г. она снизилась у мужчин с 4,3 до 1,6%, однако осталась без изменений у женщин. Поскольку обычно подобные результаты принимаются как признак генерализации эпидемии, необходимо было оценить влияние потребления инъекционных наркотиков, так как женщины также могут являться ПИН.
Для этого женщин разделили на тех, кто ответил положительно на вопрос о потреблении наркотических средств инъекционным путем, и тех, кто
Таблица 1
Новые случаи ВИЧ-инфекции в зависимости от пола
Пол Новые 95% ДИ, % Всего
случаи, в группе,
% (n) человек
2006 год
Мужчины 4,30 (20) 2,6-6,6 465
Женщины 3,78 (23) 2,4-5,6 609
2008 год
Мужчины 1,64 (9) 0,7-3,1 549
Женщины 4,04 (23) 2,6-6,0 569
Всего
Мужчины 2,86 (29) 1,9-4,1 1014
Женщины 3,9 (46) 2,9-5,2 1178
ответил отрицательно. Среди последних были выделены женщины, предоставлявшие коммерческие секс-услуги (по ответу на соответствующий вопрос). Установлено, что среди КСР, не потреблявших инъекционные наркотики, частота новых случаев ВИЧ-инфекции составила 0,64% (95% ДИ = 0,09-1,3%), тогда как среди потребительниц, не оказывавших платные секс-услуг, 5,6% (95% ДИ = 3,1-9,0%), а среди потребительниц, оказывающих платные секс-услуги, — 11,0% (95% ДИ = 7,4-15,6%). Эти данные относятся не к распространенности, а к новым случаям ВИЧ-инфекции за период менее года. Соответственно, даже если считать, что эта частота равна заболеваемости за год (а она, очевидно, выше), то наблюдается явная вспышка ВИЧ-инфекции среди женщин, потреблявших наркотики. С другой стороны, резкого увеличения передачи ВИЧ-инфекции половым путем не наблюдается, поскольку частота новых случаев среди женщин оказывавших секс-услуги, но не потребляющих наркотики, была достоверно ниже, чем среди ПИН, и составила менее 1%.
Следующим этапом анализа была оценка количества новых случаев ВИЧ-инфекции среди респондентов в зависимости от участия в программе снижения вреда (табл. 2).
Как видно из табл. 2, среди лиц, не принимавших участия в программах снижения вреда, количество новых случаев было примерно одинаковым в 2006 и 2008 гг., составив в среднем 5,2%. При этом в 2006 г. частота новых случаев в этой группе составила 5,8%, а в 2008 г. была немного ниже — 4,7%. Самой низкой была частота новых случаев среди клиентов программы снижения вреда для РКС, поскольку, как уже описано выше, в этой группе отсутствовал
Original data
Таблица 2
Новые случаи ВИЧ-инфекции в зависимости от участия в программе снижения вреда
Годы Программа снижения вреда Новые случаи ВИЧ % 95% ДИ, % Общее число респондентов
ПИН КСР
2006
+ + 8 8,0 3,5-15,2 100
+ - 12 3,6 1,8-6,1 338
- + 3 1,1 0,2-3,1 284
- - 20 5,8 3,5-8,7 348
2008
+ + 1 1,2 0,03-6,5 83
+ - 11 2,5 1,2-4,4 441
- + 2 0,9 0,1-3,4 211
- - 17 4,7 2,7-7,4 364
Всего + + 9 4,9 2,3-9,1 183
+ - 23 2,9 1,9-4,4 779
- + 5 1,0 0,3-2,3 495
- - 37 5,2 3,9-7,5 712
основной фактор передачи ВИЧ-инфекции — потребление наркотиков инъекционным путем. Тем не менее даже в этой программе частота новых случаев составляла 1,1% в 2006 г. и 0,9% в 2008 г.
Достаточно значительные изменения отмечены между 2006 и 2008 гг. в группе лиц, являвшихся клиентами программы снижения вреда как для ВИЧ, так и для РКС. Если в 2006 г. частота новых случаев в этой группе составила 8%, то в 2008 г. она упала до 1,2%, хотя ввиду относительно небольшого числа лиц в этой группе различия не достигали принятого уровня достоверности. Среди клиентов программы снижения вреда для ПИН частота новых случаев ВИЧ-инфекции составила 3,6% в 2006 г. и 2,5% в 2008 г., в среднем 2,9% за эти два года. Если сравнить клиентов программы снижения вреда с группой лиц, не участвовавших ни в каких программах снижения вреда, видно, что частота новых случаев у клиентов программы ниже, чем у тех, кто в данную программу не вовлечен. Для 2006 г. отношение риска составило 0,6 (95% ДИ = 0,26-1,32), а для 2008 г. — 0,52 (95% ДИ = 0,22-1,20). Суммарная оценка за два года составила 0,56 (95% ДИ = 0,31-0,97). Таким образом, суммарная оценка показала достоверное, почти двукратное, снижение риска инфицирования ВИЧ-инфекцией среди участников программы снижения вреда.
Анализ результатов по отдельным годам не позволял достичь мощности, необходимой для выявления эффекта от программ снижения вреда, и дальнейшее деление групп по полу, продолжительности пребывания в программе снижения вреда и т. п. не было целесообразно, поскольку привело бы к дальнейшему снижению мощности. Поэтому был вы-
полнен многофакторный анализ зависимости частоты новых случаев от ряда параметров, включая участие в программе снижения вреда с использованием логистической регрессии, позволяющей одновременно проанализировать влияния ряда параметров на зависимую переменную.
Анализ включил параметры: год исследования, пол, инъекционное потребление наркотиков, занятие коммерческой секс-работой, участие в программе снижения вреда для ПИН или КСР, длительность участия в программе (менее полугода и более). Анализ проводили для каждого региона, затем данные анализировали суммарно (стратифицированный анализ).
Результаты анализа с помощью логистической регрессии показали, что, несмотря на некоторое снижение частоты новых случаев ВИЧ-инфекции между 2006 и 2008 гг., различия не достигали статистической достоверности и после их коррекции по другим параметрам.
Частота новых случаев у потребителей инъекционных наркотиков в данном исследовании была значительно выше, чем во второй группе риска — среди РКС. Вероятность заразиться при отсутствии употребления инъекционных наркотиков была почти в 10 раз ниже, чем у ПИН (отношение шансов (ОШ) = 0,11, 95% ДИ = 0,03-0,35). Так, отмечено, что женщины имеют больший риск заразиться, чем мужчины (ОШ = 1,98, 95% ДИ = 1,02-3,84), что связано с тем, что они чаще относятся сразу к двум группам риска (ПИН и РКС), и с тем, что среди них вспышка ВИЧ-инфекции началась позже.
Анализ влияния программ снижения вреда не выявил значительного эффекта среди РКС. Частота новых случаев после коррекции на употребление нар-
котиков и участие в программе снижения вреда для ПИН не различалась у участниц и неучастниц программ снижения вреда для РКС (р = 0,6663).
В то же время участие в программе снижения вреда для ПИН приводило к снижению частоты новых случаев ВИЧ-инфекции. Анализ показывает, что эффект снижения частоты новых случаев ВИЧ-инфекции наблюдается только в группе лиц, находящихся в программе снижения вреда для ПИН более полугода. Откорректированное значение отношения шансов для возможности заражения ВИЧ-инфекцией в группе не участвовавших в программе снижения вреда в сравнении с участниками, находившимися в программе более полугода, составило 1,92 (95% ДИ = 1,07-3,46). При сравнении участников программы снижения вреда, находившихся в программе менее полугода и более, риск у «новичков» был почти настолько же выше, как и у неучастников (ОШ = 1,91, 95% ДИ = 0,814,51). Таким образом, необходимо было определять участие в программе снижения вреда не просто как однократный визит, а как участие в программе на протяжении не менее полугода. В этом случае можно было утверждать, что программа снижения вреда приводит к снижению частоты возникновения новых случаев ВИЧ-инфекции (р = 0,0385).
Таким образом, анализ показывает, что в Российской Федерации программы снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков мо-
гут быть эффективными. В случае участия человека в программе более полугода риск заражения у него снижается почти в два раза. Стоит помнить, что использование стерильных шприцев при каждой инъекции необходимо для прерывания цепи передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, но программы снижения вреда обычно не могут полностью ликвидировать совместное использование инъекционного инструментария и в лучшем случае снижают распространенность этой рискованной практики в 3-4 раза [4]. Вместе с тем, даже в случае эффективности программы снижения вреда, риск у потребителя остается достаточно высоким3, составляя около 2%, поэтому программы снижения вреда не устраняют вред от потребления наркотиков, они тормозят, но не предотвращают распространение ВИЧ-инфекции. Эффективность программ для КСР менее очевидна, что может быть связано со значительно меньшей частотой новых случаев ВИЧ-инфекции в этой группе риска.
Предложенный в данной работе метод позволяет оценивать эффективность профилактических программ в рамках обязательного компонента мониторинга и оценки, и вместе с более детальной информацией о последней дате тестирования он может помочь получить необходимые для дальнейшей приоритезации данные о заболеваемости ВИЧ в разных группах риска при использовании разных профилактических мероприятий.
Литература
1. Sarang A., Stuikyte R., Bykov R. Implementation of harm reduction in Central and Eastern Europe and Central Asia // Int. J. Drug. Policy. — 2007. — Vol. 18, № 2. — P. 129-135.
2. Brookmeyer R. Statistical Issues in HIV Prevention. In: Quantitative Evaluation of HIV Prevention Programs / Edited by Edward H. Kaplan and Ron Brookmeyer. — Yale University Press, New Haven and London. — 2002. — P. 55-78.
3. Плавинский С. Л. Оценка эффективности проекта Глобус // Информационный бюллетень проекта ГЛОБУС. —
2008. — № 1. — С. 6-11.
4. Бобрик А. В. Размышления о Глобусе и проблемах профилактики ВИЧ-инфекции в России // Круглый стол. —
2009. — № 2. — С. 30-37.
5. Badrieva L., Karchevsky E., Irwin K. S., Heimer R. Lower injection-related HIV-1 risk associated with participation in a harm reduction program in Kazan, Russia // AIDS Educ. Prev. — 2007. — Vol. 19, № 1. — P. 13-23.
6. Tkatchenko-Schmidt E., Renton A., Gevorgyan R., Davydenko L., Atun R. Prevention of HIV/AIDS among injecting drug users in Russia: opportunities and barriers to scaling-up of harm reduction programmes // Health Policy. — 2008. — Vol. 85, № 2. — P. 162-171.
7. Sarang A., Rhodes T., Platt L. Access to syringes in three Russian cities: implications for syringe distribution and coverage // Int. J. Drug. Policy. — 2008. — Vol. 19, Suppl 1. — S. 25-36.
Авторы:
Плавинский С. Л. — д. м. н., заведующий кафедрой педагогики высшей медицинской школы и философии СПбМАПО Бобрик А. В. — к. м. н., заместитель директора Открытого института здоровья Баринова А. Н. — к. м. н., ассистент кафедры дерматовенерологии СПбМАПО
Ерошина К. М. — к. м. н., руководитель отдела мониторинга и оценки программы Глобус Открытого института здоровья Новожилов А. В. — к. м. н., сотрудник центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения
Адрес для контакта: [email protected]
3 При этом следует помнить, что очень часто источником шприцев для ПИН являются не программы снижения вреда, а аптеки, — опрос ПИН в Москве, Волгограде и Барнауле показал, что только 7% контактировали с программой снижения вреда [7].
