CC BY
28
УДК 616-097-022-084-053.2(470.5) ББК 55.142
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ГОРОДА ЧЕЛЯБИНСКА И ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ТКАЧЕНКОЕ.А., ПИЩУЛОВК.А., ПУШКАРЕВА ОС ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail:_fluff 07@,mail.ru
Аннотация
Продолжительность жизни пациента с ВИЧ-инфекцией, принимающего ВААРТ, сопоставима с таковой у не инфицированного ВИЧ. В статье изучены аспекты профилактики и терапии ВИЧ-инфекции у детей. Большинство женщин с установленным на момент родов диагнозом "ВИЧ-инфекция" имели дефекты проведения ВААРТ. Грудное вскармливание преобладает у детей серонегативных и не обследованных матерей. Все дети серопозитивных матерей получали искусственное вскармливание, а химиопрофилактика им проводилась в 88,9%. На фоне проводимой детям ВААРТ их иммунный статус улучшается.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, профилактика ВИЧ-инфекции, дети, ВААРТ, АРТ, химиопрофилактика, вскармливание.
Актуальность. ВИЧ-инфекция остается одной из важнейших проблем общественного здравоохранения. В Челябинском регионе эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции остается неблагополучной. По общему числу людей, живущих с ВИЧ, в 2016 г. Челябинская область занимает 9 место среди субъектов РФ, а по заболеваемости - 5 место [4, 7, 8].
Об увеличении заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории региона свидетельствует высокая распространенность инфекции среди беременных женщин (более 1,5%) со стабильно высоким темпом ее распространения среди всего населения области [2].
Наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа инфицированных женщин фертильного возраста и их доли в структуре лиц, живущих с ВИЧ, что ведет к росту числа детей, рожденных данной категорией женщин [4].
Ребенок может получить вирус от серопозитивной матери как во время ее беременности (трансплацентарный путь), в родах (интранатальный путь), а также впоследствии при грудном вскармливании (постнатальный путь). Без осуществления профилактических мер суммарный риск реализации вертикального механизма передачи ВИЧ от матери ребенку составляет 25-50%. Риск возрастает при высокой вирусной нагрузке (в острой стадии ВИЧ) у матери, а также при наличии у нее сопутствующих заболеваний [6].
Своевременное начало и эффективность профилактики вертикальной передачи ВИЧ во время беременности снижают возможность инфицирования плода до 0,8-1% [3].
С момента начала применения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекция перестала быть фатальной, приняв характер управляемого хронического заболевания. Продолжительность жизни пациента с ВИЧ-инфекцией, принимающего эффективную схему терапии, вполне сопоставима с таковой у не инфицированного ВИЧ человека [3].
На современном этапе влияние антиретровирусной терапии (АРТ) на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции проявляется в снижении уровня вертикальной передачи ВИЧ [6]. По данным ВОЗ, по всему миру АРТ охватывает 76% беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ-инфекцией [2].
Рекомендованный в настоящее время срок начала АРТ - до беременности или на 13 неделе беременности. В этих случаях удается добиться минимального риска передачи ВИЧ-инфекции. Начало АРТ на 14-27 неделе увеличивает риск вертикальной передачи ВИЧ в 2,3 раза, с 28 недели и позднее - в 4,5 раза [3]. По данным методических рекомендаций "Особенности эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции на территории Челябинской области за 2016 год", за 12 месяцев 2016 года на территории Челябинской области живущими с ВИЧ
женщинами рождены 652 ребенка. Охват трехэтапной профилактикой перинатальной передачи ВИЧ составил 81,1%, химиопрофилактика новорожденным была проведена в 98,9% случаев. Таким образом, несмотря на рост числа родов у женщин, живущих с ВИЧ, процент передачи инфекции от матери ребенку остается низким (2016 г. - 1,5%; 2015 г. - 1,8%) [4].
На эффективность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку влияет согласованная работа территориальных центров профилактики и борьбы со СПИДом и медицинских организаций по своевременному выявлению ВИЧ-инфекции у женщин фертильного возраста, раннему началу АРТ у серопозитивных женщин и проведению полноценной трехэтапной профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в дальнейшем [3].
По данным некоторых исследователей, такую согласованную работу демонстрирует в частности эффективное взаимодействие ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России и ГБУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями", о чем свидетельствуют проводимые в Челябинской области в 2016 мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции [1, 7, 9].
Цель работы. Выявить особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди детей, оценить эффективность АРТ по уровню популяции CD4+ лимфоцитов как маркёра иммунного статуса у детей.
Материалы и методы. В ходе исследования нами был проведен анализ 47 амбулаторных карт (Ф №025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного") детей с впервые установленным в 2016-2017 гг. диагнозом "ВИЧ-инфекция", проходивших лечение и обследование в 11 отделении МБУЗ ДГКБ №8.
Результаты исследования. В 2016 г. диагноз ВИЧ-инфекции впервые был поставлен 34 детям (это на 17,1% ниже, чем за 2015 г.), с начала 2017 г. до момента исследования данное число составило 13 детей. Таким образом, за период 2016-2017 гг. выборка составила 47 впервые заболевших ВИЧ-инфекцией детей, из которых 22 мальчика (47%) и 25 девочек (53%).
По данным исследования, преобладает вертикальный механизм передачи ВИЧ-инфекции детям (70,2%).
Согласно данным из таблицы 1, диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается чаще на стадии 2Б
(11 случаев - 23,4%) и на 3 стадии (20 случаев -42,5%). При этом у девочек более чем в половине случаев (65%) диагноз ВИЧ-инфекции установлен на 3 стадии. У 6 детей (12,8%) отмечалось прогрессирование болезни. 2 летальных случая вошли в группу детей с 2В стадией.
Таблица 1
Стадия ВИЧ-инфекции на момент установки диагноза
Стадия Мальчики Девочки Всего детей
Абс. % Абс. % Абс. %
число число число
2А 3 50 3 50 6 12,8
2Б 8 72,7 3 28,3 11 23,4
2В - - 4 100 4 8,5
3 7 35 13 65 20 42,5
4А 4 66,7 2 33,3 6 12,8
На рисунке 1 представлено распределение детей по характеру вскармливания. Продолжительность грудного вскармливания варьировала от 1,5 месяцев до 4 лет.
Рис. 1. Характер вскармливания
Исходя из данных таблицы 2, только 2 ВИЧ-положительные матери (11,1%) были вовремя поставлены на учет, и им была проведена трёхэтапная ВААРТ. Остальные 16 серопозитивных женщин (88,9%) не получали ВААРТ или получили ее только в родах, что увеличило риск передачи ВИЧ от матери к плоду. Следует отметить, что дети всех ВИЧ-положительных матерей получали
искусственное вскармливание.
Важно, что 19% матерей во время наблюдения по беременности были серонегативными, что можно объяснить отсутствием антител к ВИЧ в инкубационном периоде или заражением ВИЧ после родов.
Соответственно им не была проведена ВААРТ, а их детям - химиопрофилактика.
Химиопрофилактика у ребенка ВИЧ-серонегативной в родах матери была проведена с 3-их суток после рождения, так как до родов экспресс-тест на ВИЧ у матери был отрицателен, но на второй день после рождения ребенка результаты ИФА и иммуноблот оказались положительными.
Важно, что в группе серонегативных и не обследованных на момент родов матерей
преобладает грудное вскармливание детей (77,8% и 88,9% соответственно) вследствие отсутствия достоверной информации об их ВИЧ-статусе. Это значительно увеличивает вероятность вертикальной передачи ВИЧ при отсутствии раннего назначения ВААРТ.
11 случаев (23, 4%) не были включены в таблицу по причине полового пути заражения, а также при отсутствии данных.
Таблица 2
Проведение ВААРТ у матери и химиопрофилактики у ребенка в зависимости от ВИЧ-статуса матери на момент родов__
ВИЧ-статус матери на момент родов
ВИЧ + ВИЧ - Не обследовалась
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
ВСЕГО 18 38,3 9 19,15 9 19,15
ВААРТ у матери 3 этапа 2 11,1 - - - -
В родах 4 22,2 - - - -
Не проводилась 12 66,7 9 100 9 100
Химиопрофилактика ребенку Проводилась 16 88,9 1 11,1 - -
Не проводилась 2 11,1 8 88,9 9 100
Характер вскармливания Грудное - - 7 77,8 8 88,9
Искусственное 18 100 2 22,2 1 11,1
Разделение на иммунные категории было выполнено на основании норм возрастного содержания СБ4+ лимфоцитов. По данным таблицы 3, у 15 обследуемых (31,9%) иммунодефицит не отмечался, умеренный иммунодефицит был у 8 детей (17%), выраженный и тяжелый - у 6 (12,8%) и 7 (14,9%) детей соответственно. В возрастной группе детей до 12 месяцев из 3 случаев тяжелого иммунодефицита - 1 летальный, у 2 детей с назначением ВААРТ значение СБ4+ лимфоцитов повысилось. В возрастной группе
от 1 до 3 лет из 2 детей с тяжелым иммунодефицитом - 1 летальный исход, у второго исследуемого отмечалась тенденция к восстановлению СБ4+ лимфоцитов, но произошло прогрессирование заболевания до 4А стадии. Два случая тяжелого иммунодефицита обусловлены поздним выявлением ВИЧ - на 4Б стадии в возрастной группе от 3 до 5 лет и на 4А стадии среди детей старше 5 лет. Несмотря на это, у обоих пациентов отмечается тенденция к увеличению числа СБ4+ лимфоцитов.
Таблица 3
Иммунный статус детей на момент постановки диагноза_
Иммунные категории Возраст
< 12 мес 1-3 года 3-5 лет > 5 лет Всего
Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число %
Отсутствие иммунодефицита 6 2 4 3 15 31,9
Умеренный иммунодефицит 1 - 3 4 8 17
Выраженный иммунодефицит - 1 4 1 6 12,8
Тяжелый иммунодефицит 3 2 1 1 7 14,9
Нет данных - 2 1 8 11 23,4
Всего 10 7 13 17 47 100
Согласно данным, представленным на таблице 4, на момент последнего исследования у большинства детей, живущих с ВИЧ, наблюдается отсутствие иммунодефицита на
фоне ВААРТ (48,9%). Зарегистрировано лишь 2 случая тяжелого иммунодефицита среди исследуемой группы (4,3%). Первый можно объяснить низкой приверженностью ребенка к
ВААРТ. У второго исследуемого из данной группы вследствие перенесенной острой вирусной инфекции наблюдался выраженный лейкоцитоз (25х109/л) и уменьшение
Следует отметить, что на фоне проводимой ВААРТ вирусная нагрузка снизилась у 32 детей (68%), из них показатель копий РНК ВИЧ менее 75 отмечается у 20 исследуемых (62,5%). 1 ребенок после назначения терапии не наблюдается, в 2 летальных случаях вирусная нагрузка определялась однократно при выставлении диагноза, у 11 исследуемых данные отсутствовали. Важно, что у одного из исследуемых отмечается повышение вирусной нагрузки до 2 753 772 копий РНК ВИЧ (в 2,6 раз) вследствие низкой приверженности к ВААРТ.
Выводы. 1. Большинство женщин с установленным на момент родов диагнозом
относительного числа СБ4+лимфоцитов до 17%, хотя до этого на фоне проводимой ВААРТ уровень СБ4+ находился в пределах возрастной нормы.
"ВИЧ-инфекция" имели дефекты проведения ВААРТ.
2. Грудное вскармливание преобладает у детей серонегативных и не обследованных на момент родов матерей. Все дети матерей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции получали искусственное вскармливание.
3. Химиопрофилактика рожденным серопозитивными матерями проводилась в 88,9% случаев.
4. На фоне проводимой детям ВААРТ их иммунный статус меняется: увеличивается число детей с отсутствием иммунодефицита и уменьшается - с тяжелым иммунодефицитом.
Таблица 4
Иммунный статус на момент последнего исследования_
Иммунные категории Воз раст
< 12 мес 1-3 года 3-5 лет > 5 лет Всего
Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число Абс. число %
Отсутствие иммунодефицита 2 7 7 7 23 48,9
Умеренный иммунодефицит - 2 2 2 6 12,8
Выраженный иммунодефицит - 2 - - 2 4,3
Тяжелый иммунодефицит - 2 - - 2 4,3
Нет данных 3 3 1 7 14 29,7
Список литературы
1. Брылина Н.Ю. Проведение информационной кампании в Челябинской области, посвященной всероссийской акции тестирования на ВИЧ-инфекцию / Н.Ю. Брылина, Н.Н. Кузюкин // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - №3 (14), Т. 2. - с. 25-31
2. ВОЗ, Информационный бюллетень, Июль 2017 г. - URL: http://www. who. int/mediacentre/factsheets/fs360/ru/
3. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. Проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку, 2015 г. - URL: http://www.raspm.ru/files/profilaktikaVICH.pdf
4. Москвичева М.Г. Особенности эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции на территории Челябинской области за 2016 год: методические рекомендации / М.Г. Москвичева, М.В. Радзиховская, О.В. Яворская и др. - Челябинск: РПК Иннова-принт, 2017. - 69 с.
5. Официальный сайт ГБУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями ". - URL: http://спидцентр.рф/index.php
6. Профилактика заражения ВИЧ: Методические рекомендации. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2014. - 71 с.
7. Радзиховская М.В. Организация и проведение мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, проводимые в Челябинской области в 2016 году, в рамках взаимодействия Южно-Уральского государственного медицинского университета и областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом / М.В. Радзиховская, Н.Ю. Брылина, Е.В. Сосновских и др. // Фтизиатрия и пульмонология. - 2017. - №3 (16). - с. 161-175
8. Ратникова Л.И. ВИЧ-инфекции и инфекционные поражения центральной нервной системы /Л.И. Ратникова, С.А. Шип, А.А. Глинкина и др.//Инфекционные болезни. - 2016. - Т. 14. №S1. - С. 242.
9. Шип С.А. Расширенные видеолекции (РАВИЛ) - инновационный метод повышения качества образования / С.А. Шип, Л.И. Ратникова // Материалы IV всероссийской (VII внутривузовской) научно-практической конференции "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации". - 2016. - С. 155-158.
THE EFFECTIVENESS OF HIV PREVENTION AND TREATMENT SERVICES OVER THE CHILDREN LIVING IN CHELYABINSK AND CHELYABINSK REGION
TKACHENKO E.A., PISHCHULOVK.A., PUSHKAREVA O.S. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: _ fluff_07@mail.ru
Abstract
Lives are being saved through expanded access to HIV treatment and prevention. In the current study the effectiveness of those aspects are resulted. Most of the women with HIV had low level of commitment to receiving HAART. HIV-negative and unexamined women chose mostly to breastfeed their children. All of the children of mothers living with HIV received artificial feeding and chemoprevention. There is a tendency to lower lymphocyte count and viral load on the background of HAART among the children.
Keywords: HIV/AIDS, the day of fighting against AIDS.
