Особенности ведения детей раннего возраста, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.98:571 ББК 55.145

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, РОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ

С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

БУЗУЕВА Д.З., ЖУРАВЛЁВА К.И., ЧУЙКОВА Е.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: dburanshina@,gmail.com

Аннотация

В статье приведен обзор литературы, посвященной особенностям трехэтапной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, наблюдения детей раннего возраста, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией и организации социально-психологической помощи детям и их родителям.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, профилактика, дети раннего возраста, антиретровирусная терапия.

Актуальность. В последние годы отмечено значительное увеличение числа женщин детородного возраста с ВИЧ-инфекцией. Количество детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, также неуклонно растет. Следовательно, проблемы профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, ведения детей на амбулаторном этапе и диагностика ВИЧ-инфекции у таких детей приобретают широкое распространение.

Цель работы. Изучить литературу, в которой описан алгоритм профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку на разных этапах, тактика диспансерного наблюдения детей раннего возраста, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и алгоритм действий для постановки или исключения диагноза ВИЧ у детей раннего возраста.

Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, в период родов и вскармливания, диспансерного наблюдения детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин.

Результаты исследования. Передача ВИЧ от матери ребенку возможна на 3 этапах: 1) во время беременности; 2) в период родов и 3) при естественном вскармливании [2]. Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку при отсутствии проведения профилактических мероприятий достигает 40%. Внутриутробное инфицирование встречается в 15-25% случаев, в период родов - 60-85%, а при грудном вскармливании 12-20% [5]. Профилактика

передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов проводится на всей территории Российской федерации с 2003 года, согласно приказу №606 Минздрава России от 19.12.2003 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции». Своевременное начало профилактических мероприятий по

предотвращению передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку при благоприятно протекающей беременности снижают риск инфицирования ребёнка до 0,8-1% [5]. Стоит отметить, что мероприятия по профилактике передачи данной инфекции осуществляются только при наличии добровольного информированного согласия женщины. Также необходимо назначение индивидуальной схемы антиретровирусной терапии (АРТ), регулярное медицинское наблюдение беременной женщины,

формирование приверженности к АРТ, психологическая поддержка во время беременности и родов. Совокупность этих мероприятий будет определять качество жизни и состояние здоровья будущего ребенка. Согласно клиническим рекомендациям по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, профилактика делится на три этапа. Первый этап включает в себя профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку во время беременности. Беременная с ВИЧ-инфекцией наблюдается в женской консультации, а также у врача-инфекциониста и акушера-гинеколога в центре

профилактики и борьбы со СПИДом. Антиретровирусную терапию начинают до наступления беременности или на 13 неделе беременности. При этом риск передачи ВИЧ будет минимальным. Если АРТ была начата на 14-27 неделе, риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку увеличивается в 2,3 раза, при начале с 28 недели беременности и позже риск передачи увеличивается в 4,5 раза. АРТ, назначаемая беременным, должна включать не менее 3-х антиретровирусных препаратов (АРВП): два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и бустированный ингибитор протеазы (или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) [5]. Существуют рекомендации для выбора схемы АРТ: 1) схема должна включать в себя Зидовудин; 2) в первом триместре беременности необходимо исключить приём Эфавиренза; 3) использование антиретровирусных препаратов из числа препаратов выбора; 4) назначение Невирапина при количестве CD4+-лимфоцитов < 250 мкл; 5) Атазанавир не назначать без бустера -Ритонавира; 6) проводить коррекцию дозы Лопинавира / Ритонавира. Эффективность АРТ определяется через 2-4 недели от ее начала по вирусной нагрузке ВИЧ в плазме крови, далее обследование проводят ежемесячно до достижения неопределяемого значения, и перед родами. Один раз в три месяца проводят определение уровня CD4+-лимфоцитов. До наступления родов на последнем визите женщины врач-инфекционист оформляет заключение, где указывает схему АРТ, информацию об АРТ в день родов, выбор способа родоразрешения (срочные

самопроизвольные или плановое кесарево сечение), схему профилактики ВИЧ-инфекции ребенку. Второй этап профилактики включает в себя профилактику во время родов. Для того чтобы уменьшить риск инфицирования плода, безводный период должен длиться 4 часа и менее, а общая продолжительность родов - 15 часов и меньше. При первом влагалищном исследовании производят его обработку 0,25% водным раствором хлоргексидина, если у женщины имеется кольпит, то обработку хлоргексидином проводят при каждом влагалищном исследовании. Следует отметить, что перед началом профилактических мероприятий в родильном доме роженица должна подписать информированное согласие. В день родов прием препаратов АРТ продолжается в таблетированной форме за

исключением Зидовудина. С начала родовой деятельности Зидовудин вводят внутривенно (при отсутствии устойчивости вируса к препарату и тяжелых побочных эффектов при приеме данного препарата в анамнезе) в дозе 0,002 г (0,2 мл) на 1 кг веса роженицы в течение первого часа, далее по 0,001 г (0,1 мл) на 1 кг веса в час до момента пересечения пуповины. Согласно клиническим рекомендациям по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку существуют показания к плановому кесареву сечению: 1) уровень РНК ВИЧ выше 1 000 копий/мл в последнем анализе перед родами; 2) отсутствие результатов определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ перед родами; 3) количество CD4+-лимфоцитов в последнем анализе перед родами < 350 мкл; 4) многоплодная беременность [5]. Плановое кесарево сечение проводят на сроке 38 недель. При плановом кесаревом сечении внутривенное введение Зидовудина проводится за 4 часа до начала операции. Во время родов у женщины с ВИЧ-инфекцией с целью снижения риска инфицирования плода не должны проводится следующие процедуры, если нет жизненных показаний для их проведения: родоусиление, родовозбуждение, вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, перинеотомия и эпизиотомия. АРТ женщин с ВИЧ-инфекцией сохраняется пожизненно. Третий этап включает в себя проведение профилактических мероприятий по отношению к новорожденному ребенку. После родов ребенку проводят ванну с водным раствором хлоргексидина, грудное

вскармливание новорожденных детей не рекомендуется. Новорожденному назначается профилактика ВИЧ-инфекции в виде монотерапии, если профилактика во время родов была выполнена в полном объеме и при последнем анализе крови перед родами у беременной уровень вирусной нагрузки не определялся. Не позднее 6 часов после рождения назначают Зидовудин в форме сиропа внутрь по 0,004 г (0,4 мл) / кг 2 раза в сутки каждые 12 часов. Длительность химиопрофилактики 4 недели. Необходимо еженедельно

пересчитывать дозу препарата с учетом веса ребенка. Недоношенным детям препарат назначают в дозе 0,002 г (0,2 мл) / кг каждые 12 часов. Длительность химиопрофилактики 4 недели. При наличии показаний ребенку сразу после рождения назначается перинатальная химиопрофилактика по усиленной схеме

(тритерапия): Невирапин (суспензия) в дозе 0,002 г (0,2 мл) / кг каждые 24 часа в течение 3-х дней + Ламивудин (сироп) 0,002 г (0,2 мл) / кг 2 раза в сутки каждые 12 часов в течение 7 дней + Зидовудин (сироп) 0,004 г (0,4 мл) / кг 2 раза в сутки каждые 12 часов в течение 4 недель. При наличии хотя бы одного из следующих показаний назначается усиленная схема: 1) определяемая вирусная нагрузка перед родами или вирусная нагрузка перед родами не исследовалась; 2) низкие показатели иммунного статуса - число CD4+-лимфоцитов перед родами < 350 мкл; 3) отсутствие первого и/или второго этапа профилактики; 4) острая ВИЧ-инфекция у беременной; 5) многоплодная беременность; 6) наличие эпизодов клинико-лабораторной неэффективности в ходе профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку (оппортунистические заболевания, подъемы вирусной нагрузки, падение иммунного статуса); 7) назначение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку по эпидемиологическим показаниям; 8) социальные показания, то есть в том случае, если нет уверенности, что родители ребёнка обеспечат приверженность в течение 4 недель приёма Зидовудина [5]. При назначении тритерапии ребенок пребывает в родильном доме до 7 дней. Препараты для антиретровирусной профилактики назначаются перорально или через назогастральный зонд в зависимости от состояния ребенка. Также возможно внутривенное назначение препарата в дозе 1,5 мг / кг каждые 6 часов по 30 минут. Если ребёнок был приложен к груди необходимо начать антиретровирусную профилактику в первые 6 часов после прикладывания к груди. Назначается Зидовудин внутрь в форме раствора раствором по 0,004 г (0,4 мл) / кг 2 раза в сутки каждые 12 часов. Длительность терапии 4 недели. Для раннего выявления ВИЧ-инфекции у детей обязательно проводят исследование крови на антитела к ВИЧ методами ИФА и иммунного блоттинга (материнские антитела), определение РНК и/или ДНК ВИЧ в плазме крови методом ПЦР в первые сутки после рождения: 1) детям, рождённым ВИЧ-инфицированными женщинами; 2) детям, рождённым женщинами с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию 3) детям женщин, получавших профилактику по эпидемиологическим показаниям: при употреблении матерью психоактивных веществ в течение 12 недель до

родов; при наличии незащищенных половых контактов с партнером - потребителем психоактивных веществ в течение 12 недель до родов; при наличии незащищенных половых контактов с известным ВИЧ-инфицированным в течение 12 недель до родов [5]. Если в первые сутки жизни выявлены РНК и/или ДНК ВИЧ в плазме крови ребенка методом ПЦР, то для уточнения ВИЧ-статуса проводят исследование второго образца крови ребёнка, забор которого производят на следующий день после получения предыдущего результата. При определении вирусной нагрузки дети направляются в центр профилактики и борьбы со СПИДом. В данном центре диагноз ВИЧ-инфекции

новорождённому устанавливается врачебной комиссией при получении двух положительных результатов исследования крови на наличие РНК и/или ДНК ВИЧ, в образцах, при условии, что их забор осуществлялся в разное время. После выписки из родильного дома дети поступают на диспансерное наблюдение в амбулаторно-поликлиническую сеть. Ребенок, который состоит на диспансерном учете по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией, должен наблюдаться участковым педиатром и специалистами поликлиники. Физикальное обследование с оценкой антропометрии и показателей психомоторного развития должно проводиться 1 раз в 10 дней на первом месяце жизни, и затем один раз в месяц до снятия с учета. В связи с тем, что современные методы диагностики ВИЧ-инфекции могут достоверно исключить инфекцию в раннем возрасте, окончательное решение о её отсутствии может быть принято на основании отрицательных результатов при определении антител к ВИЧ с помощью серологических реакций.

Минимальный срок наблюдения детей при отсутствии ВИЧ-инфекции составляет 12 месяцев с рождения при отсутствии грудного вскармливания и выполнении должных диагностический исследований. Если диагностика осуществляется только

серологическими методами, либо имеются противоречивые данные при обследовании методом ПЦР, то ребенок может быть снят с учета не ранее 18 месяцев. Если выявлена ВИЧ-инфекция у ребенка, то он остается на учете пожизненно. Осмотры специалистами проводятся в следующем режиме: осмотр невролога, оториноларинголога, дерматолога в 1 месяц, затем - каждые 6 месяцев до снятия с учета. Осмотр офтальмолога, хирурга, ортопеда

в 1 месяц и в 1 год; осмотр стоматолога в 9 месяцев и в 1 год; осмотр иммунолога - при составлении календаря прививок. Диагностика туберкулеза осуществляется 1 раз в 6 месяцев путем постановки реакции Манту с 2 ТЕ до снятия с учета, согласно приказу МЗ РФ от 29.12.2014 №951 дети с перинатальным контактом должны быть обязательно вакцинированы. При иммунизации происходит процесс активации лимфоцитов и в результате может быть транзиторное повышение репликации вируса. Вакцинация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, начинается в родильном доме и продолжается по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники или в детском учреждении, в том числе и круглосуточного пребывания. Индивидуальный график прививок составляет иммунологическая комиссия на основании диагноза по ВИЧ-инфекции (перинатальный контакт, субклиническая стадия инфекции, стадия вторичных заболеваний) с учетом сопутствующей патологии [1]. Вирусный гепатит В: проводится иммунизация по схеме 01-2-12 месяцев рекомбинантной генноинженерной вакциной вне зависимости от контакта с больным гепатитом В. Туберкулез: в Российской Федерации наличие ВИЧ-инфекции у матери является противопоказанием к вакцинации ребенка вакциной БЦЖ. Полиомиелит: детей иммунизируют инактивированной вакциной по схеме 3-4,5-6 месяцев и ревакцинируют в 18 месяцев, 6 и 14 лет. Коклюш, дифтерия, столбняк: используют вакцину АКДС согласно сроками национального календаря прививок. Корь, паротит, краснуха: прививают согласно календарю прививок, предпочтение отдается зарубежным ассоциированным вакцинам. Haemophilus influenza типа B: вакцинация проводится согласно календарю прививок. Так же детям с перинатальным контактом может проводиться вакцинация против менингококковой и пневмококковой инфекций полисахаридными вакцинами, вирусного гепатита А, гриппа в соответствии с инструкциями по применению вакцин. Критерии подтверждения диагноза «ВИЧ-инфекция» у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями - ВИЧ-инфекция у матери и получение 2 положительных результатов обследования на генетический материал ВИЧ (ДНК или РНК ВИЧ) в возрасте старше 1 месяца; или/и наличие клинических

проявлений ВИЧ-инфекции (СПИД-индикаторные заболевания). Получение 2 положительных результатов обследования на ВИЧ в возрасте старше 1 месяца позволяет достоверно подтвердить ВИЧ-инфекцию у ребенка [3]. При отсутствии у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, а так же детей с ВИЧ-инфекцией, тяжелых клинических проявлений, которые обусловлены ВИЧ-инфекцией, могут находиться в школьных, дошкольных, медицинских, профилактических и социальных учреждениях на общих основаниях. Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск инфицирования ребенка на 16-27%. Дополнительными факторами риска

инфицирования ребенка при грудном вскармливании служат трещины сосков и абсцесс молочной железы у матери, кандидоз полости рта у ребенка [3]. Еще на этапе вынашивания нужно обсудить вопросы прикладывания ребенка к груди. В родильном доме нужно провести консультацию по вопросам вскармливания, подбор молочной смеси. Наряду с оказанием медицинской помощи, семьям с ВИЧ-позитивными родителями, оказывается социально-психологическая поддержка. Совместно с сотрудниками СПИД-центра, сотрудники социальных служб осуществляют контроль за состоянием здоровья пациентов и регулярностью обследования в течение периода наблюдения за этими семьями. Изучение социального статуса семей показало, что наибольшее количество женщин живут в официальном браке - 260 (41,3%), 241 состоят в гражданском браке (38,3%), 81 (12,9%) являются незамужними, 47 (7,4%) - разведены. Большинство женщин - 561 (89,2%) имеют близких родственников, но только 68,8% от общего числа могут рассчитывать на помощь этих родственников в воспитании ребенка. Обращает на себя внимание то, что 147 (23,4%) из обследованных женщин имеют проблемы с жильем, 247 (39,3%) - материально не обеспечены. Каждая шестая женщина в прошлом имела проблемы с

правоохранительными органами, одна пациентка в период беременности находилась в СИЗО [6]. Для таких семей функционируют специальные горячие линии: педиатрическая служба и социально-психологическая служба. Благодаря этой функции осуществляется связь

между пациентами и службами, врачами поликлиник, сотрудниками центра СПИД. Специальные отделения материнства и детства взаимодействуют с негосударственными организациями с целью поддержки ВИЧ-инфицированных женщин с детьми. В результате работы таких отделений улучшилась приверженность к лечению и наблюдению семей с ВИЧ-инфекцией. В Российской Федерации оказание медицинской помощи регламентируется Конституцией РФ, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», законами и постановлениями правительства РФ, приказами Министерства здравоохранения и социального развития России, законами и приказами субъектов РФ, приказами по медицинским учреждениям [4]. В настоящий момент имеется отечественная законодательная база, которая определяет права, обязанности и

ответственность ВИЧ положительных граждан Российской Федерации, в том числе женщин и детей. Благодаря знанию этих нормативных актов медицинские работники, ВИЧ-инфицированные пациенты и их родственники могут вести совместную работу, направленную на сохранение здоровья, в соответствии со всеми правовыми нормами.

Выводы. Таким образом, в настоящее время проводится трехэтапная профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, включающая в себя проведение АРТ во время беременности, в период родов и у новорожденных детей, а также исключение грудного вскармливания. Так как эффективные методы лечения ВИЧ-инфекции не разработаны, данная профилактика является основным направлением в борьбе с ВИЧ-инфекцией у детей раннего возраста.

Список литературы

1. Воронин Е.Е. Диспансеризация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Наблюдение и лечение детей с ВИЧ-инфекцией: рекомендации для педиатров амбулаторно-поликлинической сети, медицинских, социальных и образовательных учреждений, врачей общей практики /Е.Е. Воронин. - М., 2006. - 82 с.

2. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.

3. Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку / Л.Ю. Афонина, Е.Е. Воронин, Ю.А. Фомин. - Москва, 2009. - 54 с.

4. Пилюткевич Т.В. Правовые аспекты оказания помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям / Т.В. Пилюткевич //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. - 2012. - №1. - С. 106-118.

5. Проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку / Клинические рекомендации под ред. Н.Н. Володина. -М., 2015 - 37 с.

6. Ястребова Е.Б. Комплексный подход к оказанию медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией /Е.Б. Ястребова //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. - 2011. - №3. - С. 47-51.

MONITORING OF EARLY AGE CHILDREN, BORN FROM MOTHERS WITH HIV

INFECTION*

BUZUEVA D.Z., ZHURA VLYOVA K.I., CHUIKOVA E.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]

Abstract

At present, the number of childbearing age women with HIV infection is growing. The number of children born from HIV-positive women is also growing steadily. The problems of prevention of HIV transmission from mother-to-child, the monitoring of children at the outpatient stage and the diagnosis of HIV infection in these children are widespread. A three-phase prevention of HIV transmission from mother to child has been developed, including antiretroviral therapy during pregnancy, during childbirth and in newborn babies, and also the exclusion of breastfeeding. At the moment, prevention is the main method of fighting HIV infection in young children.

Keywords: HIV infection, prevention, young children, antiretroviral therapy.

* Научные руководители: к.м.н. Медведева Л.В., к.м.н. Минина Е.Е.