Эффективность применения препарата цефамадар у пациентов с метаболическим синдромом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригiнальнi досл '!дження

УДК: 616-056.52-07-08.613.24

Эффективность применения препарата цефамадар у пациентов с метаболическим синдромом

И.Л. Кляритская, И.А. Вильцанюк, С.Н. Чернуха

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь Ключевые слова: метаболический синдром, цефамадар, лечение

Вероятно, ни одно заболевание на протяжении всей истории человечества не вызывало такого количества дискуссий, как избыточный вес и ожирение. Ведь до начала XX века каноны красоты - в основном женской - были совсем неоднозначны. С одной стороны, ценилась некая аристократическая утонченность, попросту немощность, а с другой стороны, пышные красавицы на протяжении столетий вдохновляли великих художников - от Рубенса и Ренуара до Кустодиева. Подобная двойственность в оценке избыточного веса обществом нашла прямое отражение и в медицинской трактовке самого понятия. Длительное время оно не рассматривалось как болезнь, хотя всегда имело все характеристики заболевания и лишь в 1948 году ожирение, наконец, получило самостоятельное место в международной классификации болезней.

В настоящее время ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире: по данным ВОЗ, к началу XXI века избыточную массу тела имело около 30 % населения планеты. С наиболее значимыми медицинскими последствиями ожирения — сахарным диабетом типа 2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями — связаны высокие показатели потери трудоспособности и преждевременной смертности в современном мире. Почти у 60 % взрослых ожирение, начавшись в детском возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию серьезных осложнений, объединяемых в настоящее время понятием «метаболический синдром» (МС).

Ожирение - это избыточное отложение жировой ткани в местах ее физиологического накопления. Этиология ожирения определяется следующими факто-

рами:

■ Наследственность.

■ Избыточное потребление пищи с повышенной энергетической ценностью (алиментарный фактор): переедание, злоупотребление углеводами, жирами, одноразовый прием пищи перед сном, ночной прием пищи, алкоголизация.

■ Гиподинамия (низкие энерготраты) при переедании.

■ Нарушении функций центральной нервной системы:

■ функциональные нарушения центров, регулирующих пищевое поведение;

■ органические нарушения центров, регулирующих пищевое поведение;

■ воспитание детей с извращенной пищевой мотивацией.

■ Нарушения функции эндокринных желез: щитовидной железы. поджелудочной железы, надпочечников, половых желез, эндорфинергической системы.

■ Лекарственные препараты (кортико -стероиды, анаболики).

■ Социальные факторы (высокий уровень жизни, социальные классы, этнические группы).

■ Психологические факторы Метаболический синдром представляет собой комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений: чувствительности тканей к инсулину, углеводного, липидного, пуринового обмена, абдоминального ожирения и артериальной гипертензии. Распространенность метаболического синдрома, по данным разных авторов, составляет от 5 до 20%.

Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ, основные клинические критерии, на основании которых можно предположить наличие метаболического синдрома у пациента - это нарушение углеводного обмена разной степени (от

нарушенной толерантности к глюкозе до сахарного диабета типа 2, инсулиноре-зистентность, гиперинсулинемия,

дислипидемия - повышение уровня триглицеридов, холестеринов ЛПНП и снижение холестеринов ЛПВП, висцеральное ожирение, артериальная гипер-тензия, микроальбуминурия, гиперури-кемия, нарушения гемостаза. При нарушенной толерантности к глюкозе или сахарного диабета типа 2 достаточно двух из перечисленных симптомов для диагностики метаболического синдрома, а при отсутствии нарушения углеводного обмена рекомендуется оценить чувствительность тканей к инсулину.

Основными этиологическими факторами метаболического синдрома являются генетическая предрасположенность, избыточное потребление жиров и гиподинамия. Ведущая роль в патогенезе метаболического синдрома принадлежит инсулинорезистентность, вызванной ею компенсаторной гиперинсу-линемии, которая:

снижает чувствительность инсулино-вых рецепторов, вследствие чего глюкоза и жиры, поступающие с пищей, депонируются жировой тканью;

подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию висцерального ожирения;

истощает секреторный аппарат бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе, а впоследствии и к сахарному диабету типа 2;

при висцеральном ожирении адипоци-ты висцеральной жировой ткани секре-тируют свободные жирные кислоты непосредственно в воротную вену печени, что в сочетании с повышением уровня глюкозы в крови приводит к увеличению синтеза в печени тригилце-ридов, ЛПОНП, ЛПНП. Снижается так-

же содержание ЛПВП.

Существует общность патогенетических звеньев нарушения углеводного обмена, артериальной гипертензии и гормональной регуляции центра насыщения. Так, в условиях инсулинорези-стентности развивается дисфункция эндотелия сосудов, при этом повышается секреция вазоконстрикторов (эндоте-лина, тромбоксана) и снижается секреция вазодилататоров (оксида азота и простациклина), что способствует развитию артериальной гипертензии. Гипе-ринсулинемия, воздействуя на гипота-ламические ядра, повышает активацию симпатической нервной системы и снижает активность парасимпатической, что приводит к увеличению сердечного выброса, ЧСС, снижает вариабельность сердечного ритма. Это способствует повышению общего периферического сосудистого сопротивления. Инсулин, связываясь со специфическими рецепторами в области гипоталамических ядер, вызывает повышенную секрецию кортикотропин-рилизинг гормона, который запускает каскад эндокринных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, приводя к повышенной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

В свою очередь, адипоциты висцеральной жировой ткани при ожирении в избытке синтезируют ряд гормонально-активных веществ: лептин, свободные жирные кислоты, ФНО-а, инсулинопо-добный фактор роста, ингибитор активатора плазминогена (ИАП-1), ангио-тензиноген, ангиотензин II, интерлей-кины, простагландины, эстрогены. Леп-тин - гормон, продуцируемый только адипоцитами висцеральной жировой ткани, регулирующий в норме чувство насыщения. Однако, при метаболическом синдроме, несмотря на повышенное его содержание в крови, утрачивается чувствительность гипоталамиче-ских центров к нему и развивается относительная лептинорезистентность. Лептин оказывает подобное инсулину влияние на симпатическую нервную систему и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Иногда, метаболический синдром протекает с преобладанием нарушения либо углеводного, либо липидного обмена, но чаще эти нарушения протекают соче-танно. Лечебные мероприятия должны быть направлены на основные патогенетические звенья метаболического синдрома, влияющие на его прогрессирова-ние и являющиеся фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. В случае преобладания изменений углеводного обмена (нарушение толерантности к углеводам), отсутствия достаточного эффекта медикаментозной терапии и высокого риска развития сахарного диабета или атеросклероза показаны препараты, влияющие на чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен периферического действия. При деком-пенсированном сахарном диабете типа 2 назначают сахаропонижающие препара-

ты, стимулирующие секрецию инсулина. Преобладание в клинической картине метаболического синдрома дисли-пидемии может служить основанием для гиполипидемической терапии. Показания к ней определяются степенью сердечно-сосудистого риска и критическим уровнем основных показателей липидтранспортной системы. Важным условием терапии, направленной на улучшение углеводного и липидного обмена, является достижение целевого уровня глюкозы и показателей ли-пидтранспортной системы, что снижает степень риска сахарного диабета, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний и повышает продолжительность жизни больных.

Лечение артериальной гипертензии относится к патогенетической терапии метаболического синдрома, поскольку, как уже отмечалось выше, она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование данного синдрома. При этом необходимо учитывать влияние того или иного антигипер-тензивного препарата на углеводный и липидный обмен. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, по крайней мере нейтрально действующие на обменные процессы; еще лучше, если они будут обладать свойством снижать инсулинорезистент-ность и улучшать показатели углеводного и липидного обмена. Недопустимо применять препараты с заведомо известным негативным влиянием на инсу-линорезистентность и метаболические процессы.

Основное место в лечении метаболического синдрома занимают лекарственные средства, воздействующие на инсулинорезистентность, углеводный и липидный обмен. Одним из таких лекарственных средств является акарбоза. Акарбоза подавляет активность а-глюкозидаз - сахаразы, мальтазы, глю-коамилазы - ферментов, которые способствуют расщеплению сложных сахаров, поступающих с пищей. Таким образом, акарбоза уменьшает всасывание глюкозы и других простых Сахаров в тонкой кишке. Это приводит к снижению постпрандиальной гликемии и не сопровождается повышенной секрецией инсулина, что и способствует снижению массы тела, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению артериального давления.

Метформин - гипогликемический препарат, который улучшает утилизацию глюкозы тканями, снижает инсулиноре-зистентность, подавляет продукцию глюкозы, тормозит всасывание глюкозы в тонкой кишке. Он не вызывает гипо-гликемических состояний и способствует снижению массы тела, что обусловлено отсутствием стимуляции секреции инсулина. Однако метформин не показан больным с сердечной недостаточностью и ИБС.

Тиазолиндионы - относительно новый класс препаратов, основным механизмом действия которого является сниже-

ние инсулинорезистентности тканей, главным образом мышечной и жировой. Однако этот класс препаратов не нашел еще широкого применения ни в нашей стране, ни за рубежом.

Один из видов патогенетической терапии метаболического синдрома - лечение ожирения и, прежде всего, немедикаментозные мероприятия: умеренная гипокалорийная диета с дефицитом 500600 ккал/сут, сниженное содержание жиров в пище до 20-30 %, гиполипиде-мическая направленность диеты (допустимое содержание насыщенных жиров не должно превышать 10%), повышенная физическая активность, которая способствует более выраженному снижению массы тела и позволяет сохранить ее на достигнутом уровне. Как правило, в большинстве случаев больные хорошо переносят назначенную диету с пониженной энергетической ценностью. Высокая мотивация к лечению, психологичекая поддержка, использование специальных продуктов приводит к тому, что чувство голода исчезает через несколько дней от начала терапии.

При неэффективности немедикаментозных мероприятий назначают медикаментозную терапию ожирения ано-ректическими средствами. Показания к ее применению:

• ожирение с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 ( повышенный риск осложнений ожирения );

• избыточная масса тела с ИМТ более 25 кг/м2 в сочетании с сопутствующими заболеваниями (артериальной гипертен-зией, сахарным диабетом или абдоминальным типом ожирения );

• ожирение или избыточная масса тела в фазе быстрой прибавки веса и развивающихся сопутствующих осложнений.

Аноректические средства вследствие их системного действия и способности повышать системное артериальное да-ление, в т.ч. и в легочной артерии, не рекомендуются больным с метаболическим синдромом, так как у них достаточно высок риск сердечно-сосудистых осложнений. Больным показаны препараты периферического действия, не дающие системного эффекта. Наиболее изученным препаратом с доказанной высокой эффективностью и безопасностью в настоящее время является орли-стат. Он ингибирует желудочно-кишечную липазу, вследствие чего около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению только с диетой. К достоинстам этого препарата можно отнести отсутствие центрального действия, ингибирование липазы имеет место только в ЖКТ, но не системно. Препарат вызывает собственный дополнительный гиполипидемический эффект, поскольку, подавляя активность липазы ЖКТ, он снижает количество свободных жирных кислот в кишечнике, тем самым уменьшая растворимость и

всасывание холестерина. К неприятным зия, поражение клапанов сердца, при- избыточного веса в комплексном лече-побочным эффектам относится диарея. выкания и развития зависимости, пси- нии пациентов с метаболическим син-Для уменьшения нежелательных явле- хическое возбуждение) они сняты с дромом. В исследование включались ний препарат необходимо использовать производства. пациенты с нарушением толерантности

на фоне низкожировой диеты. Также запрещен эфедрин и все добав- к глюкозе, которое коррегировалось при

Аноректическим средством с систем- ки, содержащие алкалоиды эфедры, так помощи диеты. Цефамадар - это гомео-ным действием также является как существуют тяжёлые побочные ре- патический препарат, который влияет на сибутрамин. Главным достоинством акции, в том числе и со смертельными центры голода и насыщения промежу-сибутрамина, который вызывает быст- исходами. Установлено, что токсическое точного мозга, что приводит к уменьше-рое чувство насыщения, является моди- действие оказывает аристолохиевая нию аппетита. Препарат назначался по 1 фикация пищевого поведения. Пациен- кислота, содержащаяся в некоторых таблетке 1 - 3 раза в сутки, в зависимо-ты после курса лечения отвыкают от китайских травах. Наряду с токсиче- сти от динамики снижения избыточного переедания. Недостаток - центральное ским эффектом, это вещество, как пока- веса. Таблетки „цефамадар" рекомендо-действие с умеренным повышением зано в клинических и эксперименталь- вали разжевать или проглотить с неартериального давления и увеличением ных исследованиях, способствует разви- большим количеством жидкости. По чатоты сердечных сокращений, поэтому тию не только нефропатий, но и злока- физиологическим причинам препарат препарат противопоказан при артери- чественных опухолей мочевыводящих применялся незадолго (приблизительно альной гипертензии, метаболическом путей. Если суммарная доза аристоло- в 10 минут) до приема малокалорийной синдроме, ишемической болезни сердца. хиевой кислоты достаточно велика, по- пищи. Даже после длительного приме-Существует также ряд препаратов, ис- ражение почек может прогрессировать и нения препарата привыкания не возни-пользуемых для похудения с сомнитель- тогда, когда прием китайских трав пре- кало.

ным эффектом, которые могут вызывать кращен. Для диагностики ожирения у обследо-

резко отрицательное действие не только Мочегонные средства также относятся ванных пациентов использовался индекс на общее состояние организма, но и на к группе самых часто используемых Кетле, а также измерение объема талии нервную систему, вплоть до психиче- препаратов не только по поводу отеков и объема бедер. Индекс Кетле - отноше-ских расстройств. разного происхождения, а также для ние массы тела (в килограммах) к росту

В середине прошлого столетия выда- самолечения в качестве средств для в квадрате (в метрах): ИМТ = масса (кг)/ ющийся врач Е.М. Тареев назвал зло- похудения. Эффект снижения массы рост (м2). В норме индекс массы тела употребление лекарствами «неизбежной тела на 1,5-2 кг достигается исключи- (ИМТ) составляет 18,5 - 24,9 кг/м2, из-частью нашей экологии», предсказав тельно благодаря быстрому обезвожи- быточная масса тела считалась при появление нового раздела внутренних ванию. Известно развитие «фуросеми- ИМТ 25,0 - 29,9 кг/м2, ожирение - при болезней, связанного с приемом ле- довой» подагры у артистов балета и ИМТ более 30 кг/м2. Согласно суще-карств. Большой проблемой современ- цирка, принимающих мочегонные сред- ствующей классификации ожирения, ного общества, в настоящий момент, ства с целью быстрого достижения не- согласно которой ожирение I степени представляется самолечение легкодо- обходимой физической формы. При определяется при ИМТ 30 - 34,9 кг/м2, II ступными лекарственными средствами приеме некоторых из этих препаратов степени - ИМТ 35 - 39,9 кг/м2, III степе-и, особенно, прием «чудодейственных возможно возникновение грозного элек- ни - ИМТ более 40 кг/м2. Ожирение безвредных средств из трав практически тролитного нарушения - гипокалиемии, висцерального типа диагностировалось от всех болезней». В первую очередь, от что может сопровождаться нарушением на основании измерения окружности таких препаратов страдают как раз па- сердечного ритма, вплоть до фатальных талии и бедер: окружность талии изме-циенты с ожирением, которые обраща- аритмий. Частым побочным эффектом ряется на уровне пупка, окружность ются за квалифицированной медицин- обезвоживания также отмечается и воз- бедер - по наибольшей окружности на ской помощью для коррекции избыточ- растание риска мочекаменной болезни. уровне ягодиц. Висцеральный тип ожи-ного веса, уже в самых критических Отдельное место в лечении избыточ- рения определялся при окружности случаях. ного веса занимают гомеопатические талии у мужчин более 102 см, у женщин

Существует ряд запрещённых препа- препараты. Правильно подобранные, в - более 88 см, при отношении окружно-ратов для коррекции ожирения. Напри- комбинации с диетическими рекоменда- сти талии к окружности бедер у мужчин мер, до недавнего времени для похуде- циями и правильной физической актив- более 0,95, у женщин - более 0,85. ния чаще всего использовались препа- ностью, они могут существенно улуч- В исследовании эффективности препараты из группы фенамина (фепранон, шить пищевое поведение пациента и рата цефамадар в комплексном лечении теренак), производные фенфлюрамина усилить мотивацию к преодолению из- пациентов с метаболическим синдро-(дексфенфлюрамин, он же изолипан и быточного веса. мом учавствовало 37 человек, 24 жен-

декстрофенфлюрамин). Из-за множества Нами был оценён эффект препарата щины и 13 мужчин, средний возраст побочных действий (легочная гипертен- Цефамадар («Мегаком») для коррекции которых составил 43,5 ± 6,9 лет.

ИМТ у обследованных колебался от 32,5 до 58,7 и в среднем составил 38,7 ± 4,6, что соответствовало II степени ожирения. Длительность терапии составила 6 месяцев, а эффект от лечения контролировался через 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии.

Динамика ИМТ на фоне проводимого лечения наиболее существенной и положительной (рис. 1) была уже через 3 месяца от начала лечения. Причем, более быстрый и положительный эффект был достигнут преимущественно у женщин.

Через 6 месяцев показатели достоверно не изменялись при их сравнении с данными, полученными через 3 месяца от начала лечения, что также свидетельствует о достигнутом в целом стойком терапевтическом эффекте. Однако,

"■"ОЖМреПИе "1 ГТ ■ ожирение 2 гг ■»ижиреттЕЭТг

до лечения Змее 6 мес

Рис. 1. Динамика ИМТ на фоне лечения препаратом Цефамадар.

у 5 обследованных пациентов избыточная масса тела достоверно не снизилась, что было связано скорее с плохой самодисциплиной пациентов касательно диетических рекомендаций.

Кроме того, в целом, наблюдалась ста-билизаци массы тела даже после отмены препарата на протяжении года динамического амбулаторного наблюдения. В некоторых случаях (двое пациентов) наблюдалось побочное действие препарата - в начале лечения симптомы имеющегося заболевания временно ухудшались (т.е. наблюдалось усиление аппетита), что не требовало отмены препарата и постепенно нормализовалось. Других побочных эффектов зарегистрировано не было. На фоне снижения веса пациенты отмечали улучшение самочувствия и снижение АД, а также нормализацию

пищевого поведения в 73,0 % случаев.

Таким образом, включение препарата Цефамадар в комплексное лечение пациентов с метаболическим синдромом было безопасным и эффективно корре-гировало избыточную массу тела, улучшая клиническое течение заболевания.

Литература

1. Аверьянов А.П. Ожирение у детей и подростков: клинико-метаболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений // Международный медицинский журнал. — 2009. - №4. — с. 42-47.

2. Пааешвл Л.М., Железнякова Н.М., Паяешвыг Т.М. Ожиргння як соцальнаа проблема. Етапи формування в осгб гз захворюваннями бглгарно-го каналу // Сучасна гастроентерологгя. — 2008. -№6 (44) - с. 6-9.

3. Крючкова О.Н. , Ицкова ЕА. Метаболический синдром. Коррекция дислипидемии / / Крымский терапевтический журнал, 2009.-№ 1.-С.13-15.

4. Мтченко О.1. Менопаузальний метаболгчний синдром / / Нова медицина. — 2005. — № 4. — С. 1823.

5. Мудрицкая Т.Н., Мальченко А.В. Гиперурике-мия — новый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений// Крымский терапевтический журнал. -2009.-№ 1.-С.16-18.

6. Мудрицкая Т.Н. Артериальная гипертензия и метаболический синдром // Крымский терапевтический журнал, 2009.-№ 1.-С.19-21.

7. Соколова Л.К. Метаболический синдром: клиника, критерии диагностики, принципы терапии // Мжнародний ендокринологгчний журнал. — 2010. -№ 1 (25). — с. 55-60.

8. Frithz G. Influense on plasma — insulin and blood — glucose by treatment with bisoprolol in hypertensive, non-diabetic patients.

9. // J. Clin Basic Cardiol. — 2001. - №4. — Р. 229-30.

10. Vastag B. Experimental drugs takee aim at obesity // JAMA. — 2003. — V.290(13). — P.1763-1764.

11. Noel P.H., Pugh J.A. Management of overweight and obese adults // Br.MedJ. — 2002. — V.625. — P.757-761.

Эфективнють застосування препарату цефамадар у пащеппв з метаболiчним синдромом

1.Л. Кляритська, 1.О. Вшьцанюк, С.М. Чернуха

Стаття присвячена сучасним поглядам на ожиршня та метабол1чний синдром, а також методи немедикаментозно! та медикаментозно! корекцп цих сташв. Обговорюються отримаш власш науков1 даш щодо ефективност застосування препарату цефамадар у пащенпв з метабол1чним синдромом.

Efficiency of Cefamadar application for patients with a metabolic syndrome

I.L Klyaritska., I.O. Viltsanyuk, S.M. Chernukha

The article is devoted modern looks to obesity, metabolic syndrome and methods of unmedicinal and medicinal correction of these states. The own scientific findings come into a question in relation to efficiency of cefamadar application for patients with a metabolic syndrome.