CC BY
135пЕВШяЯПЕпВВп
УДК 613.24-08.
Ожирение
И.Л. Кляритская, Е.В. Максимова
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь
Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, лептин, эндоканнабиоидная система, римонабант, исследования RIO, цефамадар
«Я видел нескольких человек, умерших от голода, и сотни тысяч - от переедания».
Б. Франклин (1706-1790 гг.)
Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире является ожирение. Высокая распространенность этого заболевания обусловлена урбанизацией, снижением физической активности и доступностью калорийной пищи. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд. человек на нашей планете имеют избыточную массу тела или ожирение. Лидируют в этом отношении США, Германия и Канада. Например, в США 34% взрослого населения имеют избыточную массу тела и 27% - ожирение. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, свидетельствуют, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение (Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л.).
В Украине распространенность ожирения среди лиц старше 45 лет составляет 52 %, а избыточной массы тела — 33 %, что в общей сложности составляет 85 %. С каждым годом оно все больше распространяется на молодых членов общества.
Известно, что продолжительность жизни людей с ожирением сокращается в среднем на 8-10 лет. У таких пациентов возрастает риск развития целой группы заболеваний, каждое из которых может привести к летальному исходу. Это, например, артериальная гипертензия, вероятность которой на фоне ожирения выше почти в 3 раза; сахарный диабет 2 типа, возникающий у лиц с избыточной массой тела в 3 раза чаще; дислипидемия
- в 2 раза чаще; некоторые виды онкологических заболеваний. Особенно опасно висцеральное, или центральное, ожирение. Независимо от массы тела, это фактор риска развития заболеваний, обусловленных эндокринно-метаболическими нарушениями, особенно СД 2 типа.
Вместе с тем даже умеренное снижение массы тела (на 5-10%) позволяет су-
щественно уменьшить клинические проявления, улучшить контроль и повысить эффективность терапии сопутствующих заболеваний. Так, на каждый килограмм снижения веса концентрация общего холестерина уменьшается на 0,05 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - на 0,02 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) - на 0,015 ммоль/л, а уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) повышается в среднем на 0,009 моль/л.
В связи с этим ожирение признано ВОЗ новой неинфекционной эпидемией XXI века.
Передается ли ожирение по наследству? Можно ли справиться с ожирением с помощью диет и физкультуры или это наследственное нарушение обмена веществ? Какие методы лечения от ожирения предпочесть - диеты, физкультуру, хирургические операции или лекарства от ожирения?
Многие из нас с детства слышали: «У нас в семье тощих нет!» Если правда, что пышная фигура достается нам вместе с родительскими генами, то стоит ли пытаться избавиться от лишних килограммов или это бесполезно?
Многие считают, что ожирение - результат лени и обжорства. Тучным людям советуют «меньше есть». Какова же причина ожирения: обжорство или наследственность?
Исследования показали, что рацион людей, страдающих ожирением, мало отличается от рациона людей с нормальной массой тела. Как полные, так и худые потребляют больше пищи (энергии) в выходные дни. Как среди полных, так и среди худых, встречаются люди с большим потреблением энергии (примерно одна треть). И те и другие иногда заедают стресс жирной и сладкой пищей. Нет ни одного убедительного исследования, демонстрирующего, что полные люди рас-
ходуют заметно меньше энергии, чем худые.
Причину развития ожирения ученым удается определить только в 3-5 случаях из 100. Известно, что ожирение развивается при некоторых эндокринных болезнях и при поражении центральной нервной системы. В остальных 95-97 случаях из ста ожирение не связано с какой-либо конкретной причиной.
В настоящее время научный и клинический интерес гастроэнтерологов в отношении ожирения может и должен фокусироваться на таких аспектах, как роль избыточной массы тела и ожирения в развитии неалкогольной жировой болезни печени, панкреатической патологии, рака толстого кишечника и поджелудочной железы, возникновении и прогрессировании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и функциональной диспепсии.
Ожирение приводит к развитию многочисленных заболеваний, высокой инвали-дизации и снижению общей продолжительности жизни больных. Многочисленные исследования последних лет идентифицировали ожирение, как ключевую причину развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета (СД) 2 типа и метаболического синдрома, которые относятся к наиболее значимым проблемам здравоохранения
большинства стран мира.
В 1998 г. решением рабочей группы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) дано определение «метаболическому синдрому Х» как комплексу метаболических и гемодинамических нарушений, основным клиническим проявлением которого является резистентность к инсулину с гиперинсулинемией, снижением толерантности к углеводам и возможным СД типа 2, дислипидемией (триглицери-демией, снижением ЛПВП), нарушением гемостаза (склонность к тромбообразова-нию), артериальной гипертонией, а также
висцеральным ожирением. Согласно рекомендациям ВОЗ 2002 г. определены критерии МС:
• индекс массы тела (более 30 кг/м2);
• уровень триглицеридов - более 1,7 ммоль/л (более 150 мг/дл);
• содержание ЛПВП для мужчин - менее 0,9 ммоль/л (менее 35 мг/дл), для женщин - менее 1 ммоль/л (менее 39 мг/дл);
• артериальное давление (АД) - выше 140/90 мм рт.ст.;
• микроальбуминурия.
В настоящее время пересмотрены и утверждены более жесткие критерии МС в связи с тем, что он представляет довольно сложную клиническую ситуацию, требующую немедленного врачебного вмешательства с целью предотвращения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Согласно американским критериям МС, принятым в 2003 г., диагноз «МС» ставится, если у пациента обнаруживается 3 из следующих признаков:
• абдоминальное ожирение (для мужчин - обхват талии более 102 см, для женщин - более 88);
• уровень триглицеридов - более 1,7 ммоль/л (более 150 мг/дл);
• содержание ЛПВП для мужчин - менее 1 ммоль/л (менее 40 мг/дл), для женщин - менее 1,3 ммоль/л (менее 50 мг/дл);
• АД - выше 130/85 мм рт. ст.;
• показатели глюкозы натощак - 110 мг/дл;
• неалкогольный стеатогепатит -(НАСГ).
С апреля 2005 г. для диагностики МС используются новые критерии, принятые Международной диабетической ассоциацией. Они подразумевают более еще более «жесткие» показатели по ожирению и уровню гипергликемии натощак:
• абдоминальное ожирение (окружность талии - мужчины >94 см, женщины >80 см);
• триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
ХС ЛПВП - мужчины <1,0 ммоль/л, женщины <1,2 ммоль/л;
• АД >130/85 мм рт. ст.;
• гликемия >5,6 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).
Экспериментальные работы позволили обнаружить мутации генов, ответственных за нарушения поведенческих и гормонально-метаболических реакций, связанных с приемом пищи; изменения механизмов регуляции расхода энергии. Установлены гены, кодирующие белок-лептин (регулятор аппетита), рецепторы к лептину, адренорецепторы (принимающий участие в регуляции термогенеза), фактор некроза опухоли-а (ФНО-а). Установлено, что для поддержания постоянной массы тела в гипоталамусе вырабатывается нейропептид Y, который стимулирует поведенческие реакции, направленные на прием пищи, повышает уро-
вень инсулина в крови путем активации системы п.vagus и секрецию кортизола. Конечным эффектом действия нейропептида Y является накопление жировой ткани. Непременным условием развития ожирения является продолжительный, избыточный приток энергии, который возникает при употреблении пищи в количестве, превышающем ее физиологическую потребность, особенно в комбинации со снижением расхода энергии (Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л.).
Основной составляющей жировой ткани у человека являются высокоспециализированные клетки - адипоциты. Белая жировая ткань предназначена для создания запасов энергии и в основном состоит из триглицеридов, которые, в свою очередь, являются наиболее эффективной формой сохранения энергии. Известно, что сама жировая ткань, обладая эндокринной и паракринной функциями, се-кретирует вещества, влияющие на чувствительность тканей к инсулину: интерлейкин-6, ингибитор активатора плаз-миногена-1, трансформирующий ростовой фактор В, СЖК, ангиотензиноген, лептин и ФНО-а. В свою очередь, на функцию жировой ткани влияют катехоламины, кортикостероиды, инсулин.
Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована и имеет более широкую сеть капилляров. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность Ь-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую концентрацию а2-адренорецеп-торов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую к антилиполитическому действию инсулина. Гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, выражаются в повышении уровня кортизола, тестостерона у женщин, инсулина, норадреналина и снижении уровня тестостерона у мужчин. Все указанные факторы в совокупности могут способствовать - напрямую или опосредованно - развитию инсулинорези-стентности, гиперинсулинемии и метаболических нарушений. Жировая ткань, на-
ряду с другими тканями-мишенями, является инсулинозависимым органом, где инсулин снижает высвобождение СЖК и глицерина в кровоток, обеспечивает утилизацию глюкозы по пентозофосфатному пути, липогенез. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества СЖК, преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, обусловливая развитие инсулинорези-стентности на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии. В свою очередь, через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов гиперинсулине-мия усиливает периферическую инсули-норезистентность. СЖК также подавляют тормозящее действие инсулина на глюко-неогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью. Более того, СЖК способствуют нарушению поглощения глюкозы и ее утилизации в мышечной ткани через цикл Randle и таким образом - усилению периферической инсу-линорезистентности; служат источником накопления триглицеридов и продуктов неоокислительного метаболизма СЖК в скелетных мышцах, миокарде и, соответственно, становятся причиной нарушения инсулинзависимой утилизации глюкозы в этих тканях. Показано также, что СЖК оказывают прямое токсическое воздействие на b-клетки поджелудочной железы - эффект липотоксичности, приводя к снижению их секреторной активности (Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л., 2009).
Долгое время адипоциты рассматривались как относительно инертное, статическое энергетическое депо, однако на сегодняшний день признаны активным эндокринным и паракринным органом. Адипоциты секретируют гормоны и ци-токины, которые оказывают как центральное действие на регуляцию энергетического обмена (например, лептин), так и периферические эффекты на чувствительность к инсулину или инсулинорези-стентность (например, резистин, адипо-нектин и белок, стимулирующий ацети-лирование). Кроме того, адипоциты, реагируя на поступающие нейронные гормональные сигналы (через Ь3-адренергиче-
Табл. 1
Селективные аппетит-модифицирующие пептиды и нейротрансмиттеры, демонстрирующие их центральные эффекты на энергетический баланс
Пептид Эффекты на энергетический баланс
Питание Термогенез Масса тела
Нейропептид Y тт і т
MCH т ? т»
Орексин A т
Опиоды т і т
a-MSH і т і
5-HT і т і
Допамин т і т
Эндоканнабиоиды тт і+ т
*Эффекты наблюдаются только, когда животные находятся на диете с высоким содержанием жиров
+ В гипотермический ответ не вовлекается бурая жировая ткань
соматолиберин, ганизма, принимая участие в уменьше-галанин, грелин, нии массы тела и регуляции аппетита, ин-соматостатин -и гибируя по механизму отрицательной обладающие ано- обратной связи синтез гипоталамическо-рексогенным эф- го нейропептида Y, продуцируемого ней-фектом (умень- ронами дугообразного ядра, что приводит шают потребле- к повышению тонуса симпатической ние пищи): но- нервной системы и расходу энергии, а
радреналин (b2- также изменению обмена веществ в пери-рецепторы), серо- ферических органах и тканях [11, 41]. тонин, холецисто- Лептиновые рецепторы находятся в ядрах кинин, мелано- гипоталамуса, а также в периферических цитстимулирую- тканях и органах. Форма рецептора леп-щий гормон, кор- тина принадлежит к классу цитокиновых тиколиберин, рецепторов, отсюда понятно влияние лептин, энтеро- большинства цитокинов на уровень леп-статин, тиреоли- тина [25]
берин, глюкагон, Концентрация лептина в крови нахо-вазопрессин, дится в прямой зависимости от количе-бомбезин (табл. ства жировой ткани в организме [17]. 1). При наруше- Уровень лептина зависит от пола, возрас-нии их соотноше- та, состояния развития организма, как в ния формируется норме, так и при патологии. При ожире-атипичное пище- нии уровень плазменного лептина значи-вое поведение тельно повышается, причем у женщин го-[39]. раздо выше, чем у мужчин [32]. Сравни-
Лептин (пер- тельно низкое содержание лептина у вые сведения об мужчин коррелирует с циркуляцией в этом гормоне по- крови тестостерона, в то время как эстро-ские рецепторы) и сигналы циркулирую- явились в 1995 г.) является пептидом, со- гены осуществляют продукцию лептина щих гормонов, участвуют в липогенезе, стоящим из 145 аминокислотных остат- у женщин. Повышение уровня циркули-липолизе и термогенезе. Известно ков и имеющим внутримолекулярную ди- рующего лептина в крови стимулирует несколько разных гормонов, которые сти- сульфидную связь между С-концевым такие патологические состояния, как мулируют липолиз, однако основным остатком цистеина и цистеином в поло- ожирение и гипертензию [11, 21, 32]. стимулятором липогенеза является инсу- жении 117. Лептин является секретируе- Большое количество исследований лин. В адипоцитах инсулин повышает мым продуктом ОВ-гена и продуцируется подтвердило предположение, что веду-экспрессию переносчика Glut 4 и актив- адипоцитами подкожно-жировой клетчат- щей функцией лептина является предот-ность ацетил-КоА-карбоксилазы, синта- ки, а также синтезируется в плаценте и вращение липотоксикоза в периоды зы жирных кислот и липопротеидлипазы. желудке. По своей структуре он близок к переедания, т.е. эктопического отложения Таким образом, результирующим эффек- первому классу цитокинов [11, 17]. липидов в тканях, в норме не депонирую-
том инсулина на адипоциты является бы- Основная роль лептина - обеспечение щих жир [45,46]. Таким образом, было стрый клиренс из циркуляции и депони- афферентной сигнализации в ЦНС о ко- показано, что лептин является антистеа-рование глюкозы и липидов. личестве жировой ткани [41]. Лептин тогенным гормоном, который регулирует
По современным представлениям в на- свободно проходит через гематоэнцефа- внутриклеточный гомеостаз жирных кис-стоящее время известны следующие гор- лический барьер (ГЭБ), оказывая свое лот, предохраняя от развития липотокси-моны пищевого поведения - обладающие влияние как в ЦНС, так и на периферии. коза. При нарастании массы тела проис-орексогенным эффектом (увеличивают Лептин находится в крови в свободной и ходит прогрессивное повышение секре-потребление пищи): норадреналин (a2- связанной формах, играет ведущую роль ции лептина, гиперлептинемия, которая рецепторы), нейропептид Y, В-эндорфин, в коррекции энергетического баланса ор- противодействует отложению триглице-
Week
b —Placebo “ lifestyle - IGT palients Placebo + lifestyle A1 patients
-o- Orlistat ♦ lifestyle - IGT patients Qrtistat + lifestyle - All patients
Рис. 1: (а) Снижение веса и (Ь) предупреждение развития сахарного диабета в исследовании XENDOS [32].
Рис. 3: Часть пациентов, достигших 5% и 10% снижения массы тела в ис- Рис. 4: Гормоны ЖКТ, влияющие на прием пищи.ССК - холецистокинин; следовании STORM [25]. GLP-1 - глюкагоноподобный пептид 1; NTS - ядро солитарного тракта;
OXM - оксинтомодулин; PP -панкреатический полипептид ; PYY - пептид YY.
Табл.2
Ранее использовавшиеся аноректические средства
Год Препарат Побочные эффекты
1892 Thyroid extract Гипертироидизм
1932 Dinitrophenol Cataracts; Нейропатия
1937 Амфетамин Наркомания
1968 Rainbow pills Смерть вследствие аритмии от препаратов с экстрактом щитовидной железы, препаратов дигиталиса и диуреэкстатиков
1985 Очень низкокалорийная диета Смерть вследствие аритмии, связанную с использованием желатина как основного источника белка
1997 Fenfluramine и dexfenfluramine Аортальная регургитация
1998 Phenylpropanolamine Инсульт
2003 Ma huang Сердечные приступы и инсульт из-за алкалоидов ephedra
ридов в тканях, не адаптированных к запасанию жира.
Причины лептинорезистентности
У больных с нарушенным пищевым поведением на фоне МС вместо ожидаемого снижения уровня лептина наблюдается его повышение. Парадоксальный результат связан с развитием лептинорезистентности, среди причин которой выделяют:
Обзор эндоканнабиоидной системы
- нарушение проникновения лептина через ГЭБ;
- аномалию в структуре белка-носителя лептина;
- аномалию гипоталамических рецепторов, чувствительных к лептину.
Ожирение у человека связано в первую очередь не с недостатком лептина, а с устойчивостью к нему. Устойчивость к эндогенному лептину наблюдается у людей, страдающих ожирением, и лептин секретируется в избытке.
Таким образом, снижение массы тела должно привести к максимальному снижению заболеваемости и преждевременной смерти больных ожирением, улучшение качества их жизни является сегодня основной стратегической задачей. С медицинских позиций лечение ожирения может считаться успешным только в том случае, если оно приводит к улучшению здоровья пациента в целом. Поэтому задачей лечения ожирения должно быть не только значимое изменение антропометрических показателей, но и обязательное воздействие на имеющиеся метаболические нарушения, а также улучшение тече-
ния уже развившихся заболеваний, связанных с ожирением, и длительное удержание достигнутых результатов. Доказано, что снижение массы тела на 7-10% от исходной приводит к значимому снижению систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), уменьшению потребности в гипотензивных препаратах. Происходят выраженные позитивные изменения показателей липидного и углеводного обмена на фоне снижения потребности в специфических фармакологических препаратах. В ряде исследований показано, что снижение массы тела на 9-10 кг способствует увеличению продолжительности жизни пациентов: снижению
общей смертности на 25%, смертности от рака на 30-40%, от СД 2 типа - на 30-40% (Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л. 2009).
Лечение ожирения представляется сложной задачей для всех категорий больных, однако есть такие пациенты, которым особенно сложно снизить вес по причине дополнительных сопутствующих заболеваний (в частности, СД 2 типа). Этим больным особенно важно нормализовать вес, поскольку это облегчает управление СД 2 типа, затормаживает его прогрессию, предотвращает развитие грозных сосудистых осложнений. Программы снижения веса легли в основу международных рекомендаций по профилактике СД 2 типа и должны стать неотъемлемой частью управления этим заболеванием. Очевидно, что изменение образа жизни и качества питания в сочетании с увеличением двигательной активности (т.е. создание энергетического дефицита) представляются основой лечения ожирения. Рекомендованное ВОЗ использование умеренно гипокалорийного питания, с ограничением потребления жира до 25-30% от общей суточной калорийности рациона является наиболее доказанным в плане эффективности и безопасности средством для лечения ожирения. Однако большинству людей с ожирением соблюдение сбалансированного рационального
питания и расширение физической деятельности сложно выполнять в реальной повседневной жизни, особенно на долгосрочной основе.
Средством повышения эффективности немедикаментозных методов коррекции ожирения является фармакотерапия. Фармакотерапия никогда не должна рассматриваться, как монотерапия, и обязательно должна сочетаться с изменением образа жизни, быть частью комплексного управления массой тела.
Хирургическое лечение ожирения
На протяжении последних 25-30 лет возникли методики хирургического лечения ожирения, что, по-видимому, связано с удручающими результатами консервативного лечения.
В основном оперативное лечение проводится у пациентов с выраженным ожирением, которое плохо поддается обычной диетотерапии. Основные методы медицинского хирургического лечения ожирения - внутрижелудочный баллон и бан-дажирование желудка. В основе действия оперативных вмешательств лежит принцип создания «малого желудочка». Пища, попадая в малый «верхний» отдел желудка, благодаря наличию узкого перехода, созданного внешним бандажом, задерживается в нем, активизируя центр насыщения в коре головного мозга. Находясь в «малом желудочке» в течение длительного времени, пища помогает пациенту не испытывать чувства голода.
Установка внутрижелудочного баллона является временной процедурой. Максимальный срок его нахождения в желудке -6 месяцев. Эффект операции будет тем больше, чем более выражены пищевые нарушения. У больных с обычным питанием эффективность оперативного лечения может быть небольшой или попросту отсутствовать. После операции возможно резкое снижение массы тела. Как следствие возникают складки обвисшей кожи, от которых можно избавиться только хирургическим путем.
Лекарства от ожирения
Пожалуй, ни при каком другом заболевании фармакотерапия сама по себе не
Табл 3.
Место действия Механизм Клинические проявления
Жировая ткань Уменьшение адипонектина Увеличение липогенеза Дислипидемия Инсулинорезистентность
Печень Увеличение синтеза жирных кислот Дислипидемия Инсулинорезистентность Жировой гепатоз
ЖКТ Уменьшение сигналов насыщения Изменение массы тела
Мышцы Снижение регулируемого инсулином поглощения глюкозы Инсулинорезистентность
Г ипоталамус Nucleus accumbens Увеличение потребления пищи Изменение массы тела
Рис. 5: Римонабант - эффекты на ЦНС и периферию при ожирении ТГ-триглицериды
ПОЛ-перекисное окисление липидов
обладает столь низкой эффективностью, и ни при каком другом заболевании именно с лекарственными формами пациенты не связывают столько надежд и ожиданий.
Препараты, снижающие аппетит (ано-ректики) действуют короткое время, их прием сопровождается побочными действиями.
Препараты этой группы могут повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений, увеличивают потребность сердца в кислороде, снижают чувствительность тканей в инсулине. Именно поэтому они противопоказаны при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, при нарушении толерантности к глюкозе и при сахарном диабете 2 типа, и осложнениях, которые наблюдаются при ожирении довольно часто.
Аноректики не ведут к стойкой нормализации пищевого поведения. При их отмене восстанавливается прежний стереотип питания, а через какое-то время и прежний вес. Большинство аноректических средств представляют собой производные метамфетамина. Все препараты
Унг 1 Удаї
0 Р-га**! с НщЩ^/Ин^ы
а &гг^ Л'чїчииі р гОігі0дІ£ііпщіи1«І/Я*Л*»
■ йшчсіітшйг; В** 1-^*1 ■ їагщо^пспмнЛШІ те лГ'ІтотзЬапі
£
І
1
*
-10
0
На. оі‘'ваял ВасАо
;іг^сгВг-«иЬиі: 1іі1
2Ф шд рГ Пі їй 'I 11(№
'А- -А
-I--------------------------------1-----------------------------1—
■■ • ■ ї I £ ; Мгї-1-ї-^-ї ■- Т ■-■'
! м Ы МЫн » и N0 «ІЧІНЧЗ и « ев п ¥Й<*» 92 1<я
*06 на Л? ЭЙ Р'-кЛо'Чаййо ж т 2Я 2К! £22 2'*
10Ы «3 711 ей Я«^ЧП1ЧЬ«*Л*>0*>Ф згэ Я5 301 Ї77 № Ї40 Ж
1017 н? 7» 972 іпи ог ЧгголЛагГ зав 31» £07 г» &І № Ж
У4а К Осч лЛтегой
11}
Ы; «Г
0 1? ?4 Мйвкі Г* V
§® ЛИ ліА ЭПь
И07 Эй 950 7» 611
118? 1013 *5Т 7« СС7
_
N0 ОПЧПнЧа ^й(-Ча«1»
Д} то лі Яітїл'Лчї^Рііґлґі;'! ЯР 20 ШО Ы Р*гчгЛнгІ£0 ІГЩ 353 ОГРи™™Ь*-( 32і
во пй 7в Й4 (і1 104
УМя
991 а» г« № її и И4
ЗІЇ №7 ?7+ не ВЄ г»
1(7 2В7 2Є7 272 5СІ 257
{ту 1ып 1г'^н.^1с ЬЬм.
Рис. 6: Снижение веса и уменьшение окружности талии в исследовании ЫО-ГМоЛЬ-Атепса
Кримський терапевтичний журнал
Табл. 4
Первичные и вторичные параметры эффективности в исследованиях RIO
Параметры эффективности RIO-North-America RIO-lipids RIO-diabetes RIO-Europe
Первичные Снижение массы тела и сохранение ее в течение >1 года Предотвращение возвращения прежнего веса в течение 2 года лечения у пациентов с ожирением с/без сопутствующей патологии Снижение массы тела и сохранение ее в течение >1 года Снижение массы тела и сохранение ее в течение >1 года Снижение массы тела и сохранение ее в течение >2 лет (опубликованы данные только по 1 году)
Вторичные Эффект, сохраняющийся более 2 лет на: -дислипидемию -гипертензию -качество жизни -переносимость и безопасность -поддержание нового веса Эффект, сохраняющийся более 1 года на: -дислипидемию -статус толерантности к глюкозе: уровень прогрессии развития НТГ* или СД 2 типа, уровень улучшения статуса толерантности к глюкозе -гипертензию -гликемию натощак и инсулинемию -качество жизни -прием пищи и комплаенс по диетическим рекомендациям Эффект, сохраняющийся более 1 года на: -гипертензию -дислипидемию -качество жизни -переносимость и безопасность -контроль гликемии Эффект, сохраняющийся более 2 лет на: -дислипидемию -статус толерантности к глюкозе: уровень прогрессии развития НТГ* или Сд 2 типа, уровень улучшения статуса толерантности к глюкозе -гликемию натощак и инсулинемию -качество жизни -прием пищи и комплаенс по диетическим рекомендациям
*ИТГ - нарушение толерантности к глюкозе
этой группы при длительном приеме могут вызывать привыкание и пристрастие, поэтому они сняты с продажи (табл.2).
Средства от ожирения, уменьшающие всасываемость жиров: ксеникал
На другом принципе основано применение Ксеникала. Этот препарат содержит ингибитор панкреатического фер-
мента липазы. Липаза необходима в кишечнике для всасывания жиров. Ксени-кал (орлистат) уменьшает всасывание жиров, это приводит к тому, что жиры попадают в нижний отдел кишечника и вызывают побочные эффекты: вздутие кишечника, позывы к дефекации и понос.
Человек с излишним весом должен либо принимать Ксеникал, либо снизить содержание жиров в пищевом рационе вдвое (чтобы не испытывать таких неприятных ощущений). В исследовании XENDOS сравнивалось применение плацебо с Ксеникалом (орлистатом) по влиянию на снижение веса и предупреждение развития сахарного диабета (рис.1)
Сибутрамин (Меридиа)
Серотонинергическая система - важное звено регуляции чувства голода и насыщения. Она избирательно влияет на потребление пищи с высоким содержанием углеводов. Недостаточность серотони-нергической системы часто связана с многообразными нарушениями пищевого поведения, приводящими к нарастанию массы тела и развитию ожирения.
Норадреналин может стимулировать
или снижать потребление пищи в зависимости от типа адренорецепторов, на которые он действует: воздействие на а1-ад-ренорецепторы - снижает, а на а2 - стимулирует поглощение пищи.
Этот механизм является основным в фармакологическом действии препаратов сибутрамина, которое заключается в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС.
Вследствие такого двойного механизма действия си-бутрамин оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса -усиливая и пролонгируя чувство насыщения, уменьшает поступление энергии за счет снижения количества потребляемой пищи, включая перекусы, снимает пищевую зависимость, т.е. способствует нормализации пищевого поведения. Препарат также увеличивает расход энергии, усиливая термогенез, уменьшает снижение скорости метаболизма, происходящее на фоне похудения, тем самым помогая удержанию достигнутой массы тела.
Исследования показали дозозависимый эффект препарата по снижению массы тела. Кроме того, были проведены сравнительные исследования применения си-бутрамина, модификации образа жизни и комбинированной терапии (рис. 2). Дозы 10 и 15 мг были признаны оптимальными с точки зрения хорошей переносимости и безопасности (Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л., 2009). А в исследовании STORM учитывалась часть пациентов, достигших 5% и 10% снижения массы тела при применении сибутрамина (рис.3).
Эндоканнабиоидная система (ЭКС) является эндогенной сигнальной системой, принимающей участие в поддержании энергетического баланса организма. ЭКС работает центрально и периферически и способствует развитию метаболических
изменений, которые приводят к увеличению массы тела и развитию ожирения [18, 24]. Результаты недавних исследований позволили предположить, что абдоминальное ожирение может быть связано с гиперактивностью ЭКС.
Жировая ткань является очень метаболически активным эндогенным органом и корректирует уровень биологически активных молекул адипоцитокинов, которые действуют локально и дистанционно. При ожирении развивается состояние, при котором цитокины высвобождаются с избытком, что ведет к негативным метаболическим нарушениям, таким как развитие атерогенной дислипидемии, инсу-линорезистентности и гипертонии.
Блокада каннабиоидных рецепторов типа 1 (СВ1) блокатором СВ1-рецепторов (римонабант) вызывает уменьшение абдоминального ожирения и улучшение некоторых метаболических нарушений, таких как толерантность к глюкозе, уменьшение уровня триглицеридов и инсулина и повышение уровня липопротеинов высокой плотности, холестерина и адипо-нектина. Кроме того, провоспалительное и проатерогенное состояние снижается в результате уменьшения С-реактивного белка и атерогенного АпоВ-ЛП.
Таким образом, блокада СВ1-рецепто-ров может потенциально уменьшать абдоминальное ожирение и другие факторы риска, связанные с кардиометаболически-ми нарушениями [27, 31].
Гормоны, влияющие на прием пищи (рис.4), секретируются из различных органов пищеварительного тракта, включая желудок, поджелудочную железу и тонкий кишечник.
Сигналы от этих гормонов направляются в центры контроля за аппетитом
Табл. 6
Синдром отмены вследствие психиатрических побочных эффектов в исследованиях МО
Исследование Плацебо Римонабант 20 мг
RIO-Europe 5.2% 7.0%
RIO-North America 2.3% 6.2%
RIO-lipids 2.3% 7.5%
RIO-diabetes 0.9% 3.6%
Табл.5
Римонабант в 4 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях. Выборочные исходы после 1 года
Характеристика RIO-lipids RIO-diabetes RIO-NA RIO-Europe
Масса тела, кг -5.4 -3.9 -4.7 -4.7
Систолическое АД, мм рт.ст. -1.7 -2.3 -0.2 -1.2
Триглицериды,% изменения -12.4 -16.4 -13.2 -15.2
ХС ЛПНП, % изменения 8.1 8.4 7.2 8.9
Окружность талии, см -4.7 -3.3 3.6 -4.2
Табл. 7
Суммарные данные по исследованиям RIO по показаниям, связанным с ожирением
Исследования Лечение % завершения Продолжи-тельность лечения Диагноз, критерии включения
RIO-Europe Римонабант 5 мг 47,76% 104 недели ИМТ > 30 кг/м2 или ИМТ > 27 с гипертензией и/или
Римонабант 20 мг 44,74% дислипидемией
Стабильная масса тела, исключение СД
Плацебо 41,96%
RIO-diabetes Римонабант 5 мг 64% 52 недели ИМТ > 27 и <41 кг/м2
Римонабант 20 мг 67,5% Леченный СД
Плацебо 66,3% Стабильная масса тела
RIO-lipids Римонабант 5 мг 52 недели ИМТ > 27 и <41 кг/м2
Римонабант 20 мг Леченный СД
Плацебо Нелеченная дислипидемия. Стабильная масса тела
RIO-North America
1 год Римонабант 5 мг 51,1% 52 недели ИМТ > 30 кг/м2 или ИМТ > 27 с гипертензией и/или
Римонабант 20 мг 52,2% 52 недели дислипидемией
Стабильная масса тела, исключение СД
Плацебо 50,9%
2 год Римонабант 5мг/плацебо 70% Пациенты из 1 года, которые полностью завершили 1 год
(рерандомизация) Римонабант 5мг/5мг 71,6% исследования
Римонабант 20мг/плацебо 69%
Римонабант 20 мг/20 мг 77,1%
Плацебо/плацебо 71,8%
или прямым путем через гипоталамус, или непрямым путем через ствол мозга или n.vagus.
Было проведено испытание RIO, в котором приняли участие свыше 6000 паци-
Табл.8
Дизайн исследования препарата Цефамадар
Многоцентровое практическое исследование
Дизайн исследования • Кол-во участвующих центров: 292 • Диагноз: ожирение • Период исследования: 8 недель • Средний возраст: 45 лет • Пациенты: 870 пациентов с избыточным весом обоих полов • Средний рост: 168 см.
• Средний ИМТ (мужчины): 31,5 кг/м2
• Средний ИМТ (женщины): 31,2 кг/м2
• Лекарственное средство: средняя суточная доза препарата Цефамадар - 3 таблетки или 30 капель
ентов во всем мире (рис.6); 4500 из этих пациентов были обследованы в течение двухлетнего периода. Результаты программы RIO показали, что прием препарата римонабант (ACOMPLIA®) в таблетках по 20 мг ежедневно значительно снижает вес тела и окружность талии, а также уровни HbA1c и триглицеридов, и повышает уровень холестерина ЛПВП (табл. 4, 5, 6, 7). В заключение Европей-
ской комиссии сказано, что в 50% случаев наблюдаемое улучшение уровней НЬА1с, холестерина ЛПВП и триглицеридов превышало результат, ожидаемый на основе одного только снижения веса.
Препарат римонабант (ACOMPLIA®) 20 мг предназначен для снижения множественных кардиометаболических факторов риска у пациентов с ожирением и избыточным весом (рис. 5). Среди пациентов, которым препарат окажется особенно полезным, - пациенты с абдоминальным ожирением (большая окружность талии), страдающие еще и диабетом и/или дислипидемией. Почти половина взрослого населения, имеющая увеличенную окружность талии (более 94 см у мужчин и 80 см у женщин), имеют не менее 3 дополнительных факторов риска, все из которых повышают риск кардиометаболи-ческих нарушений.
СЖК - свободные жирные кислоты
Таким образом, эндоканнабиоидную систему можно рассматривать как цель лечения при ожирении.
Среди побочных эффектов, ставших причинами прекращения приема римона-банта 5 мг и 20 мг, по сравнению с плацебо, были депрессия (1,7% и 2,9% против 0,6%), тревога (0,3% и 1,7% против 0,6%) и тошнота (0,6% и 1,2% против 0%).
Результаты клинических испытаний
Табл. 9
показали, что прием препарата римона-бант почти в два раза (по сравнению с плацебо) увеличивает риск психических расстройств у пациентов с избыточным весом и ожирением.
Кроме того, лекарство существенно увеличивает риск самоубийства. Препарат Цефамадар воздействует на центр промежуточного мозга, отвечающий за чувство насыщения и аппетит, где и производится регулирующий эффект по снижению, аппетита и подавлению чувство голода. Цефамадар рассчитан на длительное применение, и даже после продолжительного курса лечения не отмечается привыкания к препарату. Он достоверно снижает аппетит и при этом имеет отличную переносимость. Побочные действия при его применении не отмечены. Препарат разрешен для применения у детей с 3-летнего возраста. Цефа-мадар рекомендуется принимать незадолго (за 15 минут) до приема пищи с низким (!) содержанием калорий. Режим дозирования — 1 таблетка 3 раза в день перед едой. С целью доказательства эффективности Цефамадара было проведено многоцентровое исследование (табл. 8), включавшее 292 центра, 870 пациентов обоих полов с избыточным весом и ожирением (средний возраст 45 ± 6,5 года) и продолжавшееся в течение 8 месяцев (Kunze D.,Wabitsch M. Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes-und Jugendalter der deutschen Adipositasge-sellschaft In Leitlinien der DGfkJ, Urban & Fischer, 2002). Эффективность применения препарата Цефамадар у детей и подростков была доказана с помощью многоцентрового исследования, в котором участвовали 123 центра, 274 пациента с избыточным весом, в том числе 65 девочек (60,2%) и 109 мальчиков (39,8 %), средний возраст которых составлял 12,7 года, средний вес — 71,3 кг, средний ИМТ — 28,6 кг/м2. Показанием к применению препарата было ожирение (тучность). Период исследования составил 9
Симптомы, при которых НЕОБХОДИМО сделать анализ крови на пищевую непереносимость
• Избыточный вес • Хроническая усталость
• Постоянная прибавка в весе • Мышечные боли
• Слабость и головокружение после еды • Угревые высыпания
• Головная боль • Раздражительность
• Боли в суставах • Перепады настроения и самочувствия
• Перепады настроения • Апатия, недостаток энергии;
• Запоры • Частые гриппоподобные состояния, не связанные с
• Изжога, отрыжка простудой
• Вздутие кишечника • Дефицит веса
• Послабление стула • Темные или красные пятна на коже
• Боли в животе, чувство дискомфорта • Кожная сыпь
• Сонливость после еды • Зуд
• Частый пульс после еды • Заложенность носа, выделения из носа, не
• Слабость и головокружение после еды связанные с простудой • Отеки или склонность к задержке жидкости
недель (Toelg M. Gewichtsreduktion bei Kindern und Jugendlichen. pad, PraktischePadiatrie, 8/2002).
За последние два года Цефамадар был успешно исследован и проверен у
100 000 пациентов. Препарат является безопасным лекарственным средством, практически не обладающим побочными эффектами, которое очень хорошо переносится, отлично подходит для продолжительного лечения и имеет доступную цену, что может реально обеспечивать его длительное применение в лечебных целях. Цефамадар может рассматриваться в качестве природной и мягкой альтернативы стандартной фармакотерапии повышенного веса.
Результаты этого исследования: 91,8% всех пациентов явно снизили вес - до 26 кг - и только 2,3% остались с неизмененным весом. 5,9% пациентов по некоторым причинам набрали вес (см. рис. 7).
Изменение веса по завершении 8-ми
ным является отсутствие побочных эффектов, и чтобы лекарственное средство можно было применять продолжительный период времени. И этим средством является Мадар (Calotropis gigaпtea) [54].
В ходе исследования в среднем девятинедельного курса лечения было возможно зафиксировать снижение веса у 93,4% пациентов, а в группе от 12 до 18 лет, этот показатель был даже 99,4%. В среднем все пациенты сбросили по 3,8±2,9 кг. По отношению к их весу в начале лечения этот показатель соответствует в среднем снижению веса у детей и подростков на 5,8% (рис.11), в то время как 54,7% пациентов смогли сбросить, по крайней мере, 5% своего веса.
В среднем индекс массы тела снизился до 28,6-27,1 кг/м2. Основываясь на установленном определении избыточного веса и ожирения, это соответствует уменьшению количества пациентов с ожирением с 73,4% до 61,7%. Та часть
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
92%
2/а
Снижение веса
Небольшое
увеличение
Без изменений
Рис. 7: Изменение веса
месячного курса лечения препаратом Цефамадар.
Цефамадар достоверно влиял на аппетит, снижая его у большинства пациентов в исследовании (Рис.8).
Цефамадар получил очень хорошие или хорошие оценки переносимости у 93% врачей и пациентов (см. рис.9,10).
В 555 случаях (63,8%) врачи оценили переносимость гомеопатического препарата как «очень хорошую», подобную оценку дали и пациенты в 563 случаях (64,7%). В 29,4 и 28,9% случаев оценка была дана как «хорошая», и в 3,3 или 3,9% случаев как «средняя». Только у
0,8% пациентов врачи отметили «слабую переносимость», и подобным образом отозвалось 1,6% пациентов.
Оценка терапевтами переносимости и эффективности препарата проводилась у 870 пациентов.
Для детей и подростков в медикаментозном лечении ожирения особенно важ-
детей и подростков, которые считались пациентами с незначительным превышением массы тела, в ходе лечения удвоилась.
Всем знакома "классическая пищевая аллергия" с ее немедленными и ярко выраженными проявлениями в виде кожной сыпи, затрудненного дыхания, отеков. Встречается она нечасто, примерно у 5% населения. В этом случае тот или иной продукт воспринимается организмом, как аллерген. Иными словами, как враждебный организму элемент, на борьбу с которым выделяются ^Е антитела. Внешне эта "борьба" выражается во всех тех симптомах, по которым мы и узнаем аллергию.
Однако существует и другой тип реакции организма - это пищевая непереносимость или скрытая пищевая аллергия. Ей подвержены более 80% жителей развитых стран. Пищевая непереносимость -это биохимическая гиперчувствитель-
ность к определенным видам пищи, которые наша иммунная система воспринимает как "опасные" и "атакует" их с помощью антител. Но в данном случае не с помощью антител типа IgE, а с помощью антител типа IgG. Образовавшиеся в результате этой "атаки" иммунные комплексы разносятся кровотоком по всему организму, нарушая его нормальное функционирование. В результате появляется лишний вес, и прогрессируют различные заболевания. Люди годами пытаются избавиться от них, не подозревая, что причина кроется в самых обычных продуктах, которые они употребляют.
На сегодняшний день связь между пищевой непереносимостью и проблемами здоровья и избыточного веса доказана клинически и не вызывает сомнений в медицинских кругах Европы и США. Во многих развитых странах анализ крови на пищевую непереносимость уже стал такой же привычной процедурой, как, например, измерение уровня холестерина (табл. 9, 10).
Синдром непереносимости пищи или пищевой аллергии замедленного типа, не опосредованной связанными с IgE реакциями, был впервые описан американским врачом Гербертом Ринкелем еще в 1936 году. До последнего времени непереносимость пищи, и особенно скрытая аллергия, не рассматривались как существенный фактор в развитии хронических заболеваний.
В начале 1980-гг. в США был запатентован диагностический тест для выявления тех пищевых продуктов, которые активируют лейкоциты и тромбоциты в крови, взятой именно у данного донора. Пробы крови донора инкубируют с пищевыми экстрактами, после чего с использованием автоматического анализатора определяют, не изменились ли размеры и форма белых клеток по сравнению с контролем, в который экстракт не добавляли. Если нейтрофилы на данный экстракт реагируют, считается, что пищевой продукт, из которого он получен, следует исключить из диеты. Позднее в Англии был запатентован другой тест, названный Food IgG ELISA Test (именно этот анализ и проводится в Израиле под названием Hemotest™ по соглашению с Британской лабораторией Cambridge Nutritional Sciences Ltd., разработавшей данную систему тестирование крови на скрытую пищевую непереносимость).
Недавно появились сообщения об использовании для выявления реакции ней-трофилов на пищевые экстракты еще одного метода - метода хемилюминесцен-ции.
Как подтвердить диагноз?
Как и при пищевой аллергии, можно выявлять непереносимые продукты при помощи дневника, а можно сделать это быстрее — при помощи тестов на пище-
Рис 8. Аппетит. Снижение аппетита вследствие приема препарата Цефамадар.
Рис. 9. Переносимость терапии (оценка врачами)
Очень хорошая Средняя Хорошая
Рис. 10. Эффективность терапии (оценка врачами)
■ Снижение веса
(п=7)
(п=106)
(п=161)
Рис.11. Снижение веса в процентном выражении от веса тела согласно возрастным группам
вую непереносимость. Они бывают разных видов. Тест на основе реакции хе-молюминисценции (известен как «Гемокод») информативен до 40%; Йорк-тест и Нутрон-тест — до 60%. Наиболее информативным считается ALCAT-тест — до 80%. Их практикуют в гастроэнтерологических центрах.
Как лечиться?
При пищевой непереносимости человеку нужно полностью исключить из рациона продукты, которые он не переносит (если человек проходит один их тестов, ему выдают в списка продуктов — которые нужно исключить и которые нужно сделать основой своего рациона). Как правило, за 6 месяцев такого воздержания "уходят" многие проблемы, которые казались хроническими, например, псориаз и мигрень. Других способов лечения этой проблемы нет.
Таким образом, модификация пищевого поведения - одна из трудно разрешаемых и важнейших задач в лечении больных с метаболическим синдромом. Терапевтический подход к таким больным должен быть длительным, комплексным, с привлечением специалистов разного профиля (психолог, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог), направленным на коррекцию пищевого поведения с
отказом от неправильного пищевого стереотипа. Основная задача врача - формирование у пациента наиболее оптимальной совокупности системы жизненных ценностей и приоритетов.
При лечении МС удовлетворительным результатом может считаться снижение массы на 10-15% в 1-й год лечения, на 57% - на 2-й и отсутствие рецидивов прибавки массы тела в дальнейшем.
У пациентов с МС должна обязательно
проводиться гиполипидемическая
терапия в сочетании с лечебными воздействиями на инсулинорезистентность и гликемию. В настоящее время известны следующие группы гиполипидемических препаратов - статины, дериваты фиброе-вой кислоты, никотиновая кислота, ионообменные смолы, эстрогены. Препаратами первого ряда при лечении дислипиде-мии у данной категории пациентов, бесспорно, являются статины благодаря
Табл. 10
Заболевания, при которых НЕОБХОДИМО сделать анализ крови на пищевую непереносимость
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
✓ Сахарный диабет ✓ -Гастрит, язва желудка
✓Заболевания щитовидной железы ✓Панкреатит
✓ Ожирение ✓Гепатит
✓Дефицит веса ✓ Колит, энтерит
ОРГАНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ: ✓Холецистит
✓ринит ✓Дисбиоз кишечника
✓ синусит ✓Эзофагит
✓ отит ✓ Целиакия
✓бронхит КОЖА
✓бронхиальная астма ✓угри
✓пневмония ✓экзема
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ✓любая кожная сыпь
✓мочекаменная болезнь ✓дерматит
✓нефротический синдром ✓крапивница
✓гломерулонефрит ✓отек Квинке.
хорошей клинической эффективности и хорошей переносимости. При изолированной гипертриглицеридемии или ги-пертриглицеридемии тяжелой степени препаратами выбора являются фибраты, которые уступают статинам по влиянию на ЛПНП, хуже переносятся и взаимодействуют с большим числом лекарственных средств. Исследования DAIS и VA HIT также доказали положительное влияние фибратов на сердечно-сосудистый риск при СД типа 2.
Лечение ожирения, как и лечение любого хронического заболевания, должно быть непрерывным. После достигнутого снижения массы тела усилия врача и пациента должны быть направлены на поддержание эффекта и предотвращение рецидивов заболевания. Действительно, ожирение - болезнь, максимально способная к рецидивированию.
Вероятность наступления рецидива здесь приближается к 100%. По крайней мере, у 90% пациентов исходная масса тела восстанавливается в течение первого года после окончания диетотерапии.
Как избежать рецидивов ожирения?
■S Избегайте краткосрочных диет. Лучше отдать предпочтение длительным программам снижения веса.
■S Постарайтесь сделать физические нагрузки нормой вашей жизни.
■S Не принимайте препараты, обещающие быстрое похудение. Оптимальным будет выбор препарата, который можно принимать длительное время без ущерба здоровью.
Почему от ожирения не существует хороших лекарств?
А истина такова, что лишь в 2-3% случаях причину ожирения удается связать с каким-то заболеванием, эндокринным, неврологическим или психическим. В остальных же 97-98% случаев причина у лишних килограммов самая, что ни на есть нормальная - смещение образа жизни в сторону большей атерогенности.
Говоря проще, несколько большая жирность питания, некоторая относительная малоподвижность, образ сознания, в об-щем-то, допускающий наличие лишних килограммов. И все.
• Для большинства людей, независимо от их веса, свойственно большую часть пищи съедать после, а не до 15 часов.
• Большая часть людей имеет традиционный прием пищи после 21 часа вечера.
• Большая часть людей в выходные дни потребляет больше пищи, чем в будни.
Работают лишь тенденции. Более жирогенный образ питания - относительно высокое содержание жиров в пище, более редкая и быстрая еда, еда на ходу, а так же однообразная еда. Более жирогенный образ жизни - или экономный малоподвижный, или наоборот, стрессы, «нервы». Это тоже может вести к набору веса, потому что при такой жизни очень трудно
питаться регулярно, рационально, и очень трудно ограничивать питание с целью хоть немного снизить вес.
У веры в «хорошее лекарство», которое где-то есть или вот-вот появится, есть несколько очень неприятных последствий. Вот они:
• Человек верит и ждет, значит, он не решает эту проблему сейчас. И, скорее всего в этой ситуации его вес будет нарастать. Нарастание жировой массы нарушает обмен веществ, создает базу для прогрессирования атеросклероза, развития АГ и СД.
• Если человек испытывает нужду в лекарстве, значит, он как бы соглашается с тем, что он болен. Психологически это очень опасно. Иллюзия, что человек болен, действительно, порождает болезни. Принимая периодически разного рода добавки от «лишних килограммов» и убеждаясь в их неэффективности, этот человек может думать, что болезнь его очень далеко зашла, раз даже такие разрекламированные средства его не «берут».
• Вера в «хорошее лекарство» поддерживает в человеке состояние нерешительности и безответственности. А это делает его менее успешным в других сферах жизни.
• Вера в «хорошее лекарство» порождает и поддерживает целую индустрию снадобий от лишнего веса. Кстати и наоборот. Предложение «похудательных» добавок стимулирует спрос на них и веру в то, что «хорошее лекарство» все-таки возможно.
Литература
1. Бутрова С.А. Ожирение. Глава 2. Метаболический синдром. М., 2004; 44—6.
2. Вознесенская Т.Г. Церебральное ожирение и истощение (клиническое, нейроэндокринологическое и психофизиологическое исследование). Дисс. .. д-ра мед. наук. М., 1990.
3. Вознесенская Т.Г. Ожирение. Глава 9. Типология
нарушений ПП и эмоционально-личностные
расстройства при первичном ожирении и их коррекция. М., 2004; 236-56.
4. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция. Ожирение и метаболизм. 2004; 2: 1-4.
5. Вознесенская Т.Г., Вахмистров А.В. Клиникопсихологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении. Журн. неврол. и психиатр. 2001; 12: 19-24.
6. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. 2002;
55-76.
7. Дедов И.И., Мельниченко ГА. Ожирение. 2004; 8, 44-73, 234-266.
8. Дэниел Г. Бессен, Роберт Кушнер. Избыточный вес и ожирение. М., 2004; 196-207.
9. ЗвенигородскаяЛА., Кучеренко Т.В. Типы пищевого поведения и гормоны пищевого поведения у больных с метаболическим синдромом. Экспер. и клин. га-строэнтнрол. 2007; 1: 24-7.
10. Кассиль В.Г. Пищевое поведение в онтогенезе. Л., 1990; 132-45.
11. Манцорос Х.С. Современные представления о роли лептина в развитии ожирения и связанных с ним заболеваний человека. Междун. журн. мед. практ. 2000; 9: 57-67.
12. МКБ Х. Раздел У. Психические расстройства в общей медицинской практике. ВОЗ, 1996.
13. Селиванова А.В., Ракова Н.Г., Федорова М.М. Ожирение и сахарный диабет. Лаборатория. 2005; 1:
12-5.
14. Abi%aid A, Lui ZB, Andrews ZB. Ghrelin modulates the activity and synaptic input organisation of midbrain dopamine neurons while promoting appetite. J Clin Invest -006; 116:3--9-39.
15. Allon B. The stigma of overweight in everyday life: obesiti in perspective. Ed. GA. Gray. Washington: Fogarta Internat. Cent. Series Prevent. Med. 1973; - (-): 85-120.
16. Altman J. Weight in the balance. Neurjendocr -00-; 76: 6-131.
17. Barrachina MD, Martinez V, Wang L et al. Synergistic interaction between leptin and cholecystokinin term food intake in lean mice. J List 1997; 94 (19): 10455-60.
15. Cota D, Tschop MH. Cannabinoids, opioids and eating behavior: the molecularface of hedonism? Brain Res Rev -006; 51: 55-107.
19. Cowley MA, Smith RG, Diano S et al. The distribution and mechanism of action of ghrelin in the CNS demonstrates a novel hypothalamic circuit regulating energy homeostasis. Neuron -003; 37: 649-61.
-0. Cummings DE. Plasma ghrelin levels after diet -induced weight loss or gastric by pass surgery. N Engl J Med -00-; 346: 16-3-30.
-1. Cummings D. E., Overduin J. Gastrointestinal regulation of food intake. J Clin Invest -007'; 117 (1): 13--3.
--. Date Y, Kojima M, Nosoda H et al. Ghrelin, a novel growth hormone - releasing acilated peptide, is synthesized in distinct endocrine cell type in the gastrointestinal tracts of rats and humans. Endocrinology -000; 141:4-55-61.
-3. Date Y, Nakazato M, Murakami N et al. Ghrelin acts in the CNS to stimulate gastric acid secretion. Biochem Biophis Res Commu -001; -50:904-7.
-4. Di Marzo V Matias I. Endocannabinoid control of food intake and energy balance. Nat Neurosci -005; 5: 555-9.
-5. Dixit VD, Schaffer EM, Pyle RS. Ghrelin ingibits leptin and activation induced proinflammatory cytokine expression by human monocytes and T-cells. J Clin Invest -004; 114:57-66.
-6. Drucker DJ. The biology of incretin hormones. Cell Metab -006; 3: 153-65.
-7. Engeli S, Bohnke J, Feldpausch M. Activation of the peripheral endocannabinoid system in human obesity. Diabetes -005; 54: -535-43.
-5. Grove KL, Cowley MA. Is ghrelin a signalfor the development of metabolic systems? J Clin Invest 115; 3393-7.
-9. Hagg A, Hoch A, Geler F. Serum ghrelin levels are inversely correlated with body mass index, age, and insulin concentrations in normal children and are markedly increased in Prader-Willi syndrome. J Clin Endocr -003; 55: 174-5.
30. Kojima M, Nosoda H, Date Y. Ghrelin is a growth hormone releasing acylated peptide from stomach. Nature 1999; 40-: 656-60.
31. Mackie K. Cannabinoid receptors as therapeutic targets. - Annu Rev Pharmacol Toxicol. -006; 46; 101-- .
3-. Matson CA, Reid DF, Cannon TA, Ritter RC. Cholecystokinin and leptin act synergitically to reduce body weight. Am J Psysiol -000; -75: 1-75-75.
33. Monteleone P, Matias I, Martiadis V. Blood levels of the endocannabinoid anandamide are increased in anorexia nervosa and in binge-eating disorder, but not in bulimia nervosa. Neuropsychopharmacology -005; 30: 1-16--1.
34. Nakazato M, Murakami N, Date Y et al. A role for ghrelin in central regulation of feeding. Nature -001; 409: 194-5.
35. Popovic V, Miljic D, Micic D. Ghrelin main action on the regulation of growth gormone release is exerted at hypotalamic level. J Clin Endocrin Metabol -003; 55: 3450-3.
36. Reaven GM. Banting Lecture: role of insulin resistence in human disease. Diabetes 1955; 37: 6071595.
37. Richard W. Nesto, Ken Mackie. Endocannabinoid system end its implications for obesity and cardiometabolic risk. Eur. Heart Suppl -005; 10: B34-41.
35. Ritter RC. Gastrointestinal mechanisms of satiation for food. Physiol. Behav. -004; 54: -49-37.
39. Rozin P. Towards a Psychology of food choice. questionnaire (DEBQ) for assessment of restraind, America Trial. In: The Endocannabinoid System: A
Institut Danone 1998. motional and external eating behavior. Int J Eating Novel Therapeutic Target for the Management of Multiple
40. Sipe J, Waalen J, Gerber A, Beutler E. Overweight Disord 1986; 2: 188-204. Cardiovascular Risk Factors. www.medscape.com.
and obesity associated with a missense polymorphism in 48. Yalniz M, Bahcecioglu IH, Ataseven H. Serum 55. Peck P. Rimonabant Maintains Both Weight and fatty acid amide hydrolase(FAAH). Int J Obes Relat adipokine and ghrelin levels in nonalcogolic steatohepatites. Waist Reductions at 2 Years. AHA 2004 Scientific Metab Disord 2005; 29: 755-9. Mediat. Inflammat 2006; 6: 34295. Sessions: Late-breaking clinical trials. Presented by
41. Strader AD, Woods SC. Gastrointestinal 49. Pagotto U. The Endocannabinoid System. In: The FX. Pi-Sunyer, Nov. 9, 2004. www.medscape.com.
hormones and food intake. — Gastroenterologi 2005; 128: Endocannabinoid System: A Novel Therapeutic Target for Ожиріння
175—91. the Management of Multiple Cardiovascular Risk Factors. ІЛ.Кляритська, О.В.Максимова
42. Takaya K, Ariyasu H, Kanamoto N. Ghrelin www.medscape.com. Статя присвячена етіологічним та патогенетич-
strongli stimulates growth hormone(GH) release in 50. Pagotto U, Pasquali R. Fighting obesity and ним механізмам розвитку ожиріння та метаболічно-humans. J Clin Endocr Metab 2000; 85: 4908—11. associated risk factors by antagonising cannabinoid type 1 го синдрому. Розглянуті сучасні принципи медикамен-
43. Theander-Carrillo C, Wiedmer P, Cettour-Rose P receptors. Lancet 2005; 365: 1363-1364. тозної та хірургічної корекції ожиріння, а також при-
et al. Ghrelin action in brain controls adipocyne 51. Van Gaal L.F., Rissanen A.M., Scheen A.J., ведені дані міжнародних досліджень по даній темі. metabolism. J Clin Invest 2006; 116: 1983—93. Ziegler O, Rossner S., for the RIO-Europe Study Group. Особлива увага приділена харчової нестерпності, яка є
44. Tsunoda Y, Yao H, Park J, Owyang C. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant одним з чинників розвитку ожиріння.
Cholecystokinin synthesizes and secretes leptin in isolated on wdght ndrntim and cardiovascular risk factors m Obesity
canine gastric chief cells. Biochem Biophys Res Commun ovemeig^ patietits: 1-yrnr experience from the R!i.l Klyaritskaya, E.V.Maksimova
2003; 310: 681—4. Europe studJ. Lancet 2OO5; 365 1Ш-1397. The article is devoted to etiologic and pathogenic
45. Unger RH, Orsi L. Diseases of liporegulation: new 52- The RIO-Diabetes trial Presented by AScheen. mechanisms of development of obesity and metabolic
perspective on obesiti and related disorders. FASEBJ www.scientificsessions.diabetes.org. RIO-DIABETES syndrome. The modern principles of medicinal and surgical
2001; 15: 21—312. trial results annoumed. www. mdrmldtion.net. correction of obesity are considered, and also the data of
46. Unger RH. Lipotoxic Diseases. Annu Rev Med 53. O'Riordan M. RIO-Diabetes: Rimonabant effective international studies on the given theme is cited. Particular
2002; 53: 36—319. in patients with type 2 drnfaUs www.theheart.org. attention is devoted to food intolerance, which is one of the
47. Van Strien T et al. The Dutch eating behavior 54. Pi-Sunyer F.X. Effect of Rimonabant on Weight reasons of development of obesity.
Reduction and Metabolic Risk Factors. RIO-North
Ожиріння
І.Л.Кляритська, О.В.Максимова
Статя присвячена етіологічним та патогенетичним механізмам розвитку ожиріння та метаболічного синдрому. Розглянуті сучасні принципи медикаментозної та хірургічної корекції ожиріння, а також приведені дані міжнародних досліджень по даній темі. Особлива увага приділена харчової нестерпності, яка є одним з чинників розвитку ожиріння.
Оbesity
I.L Klyaritskaya, E.VMaksimova
The article is devoted to etiologic and pathogenic mechanisms of development of obesity and metabolic syndrome. The modern principles of medicinal and surgical correction of obesity are considered, and also the data of international studies on the given theme is cited. Particular attention is devoted to food intolerance, which is one of the reasons of development of obesity.
