CC BY
27
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 616-08
М.А. Андрейчикова, А.С. Пузик
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Беларусь
Актуальность. В 2015г. Смертность от ХОБЛ по всему миру составила 6%, что в абсолютных цифрах составляет 3,17млн. смертей. Этот показатель растет и в Республике Беларусь. По прогнозам ВОЗ к 2030г. ХОБЛ станет 3 причиной смертности по всему земному шару.[1] Вопрос о лечении данного заболевания, а также об использовании неинвазивной вентиляции лёгких в настоящее время остается актуальным не только в Республике Беларусь, но и во многих других странах мира.
При взаимодействии национального института сердца, легких и крови, национального института здоровья США и Всемирной организации здравоохранения в 2001г. был создан глобальный документ, описывающий актуальные позиции к классификации, диагностике, профилактике и лечению ХОБЛ.^1оЬа1 Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)) [2].В данном документе эффективность НИВЛ оценивается как высокая, однако глобального протокола проведения НИВЛ не существует. В Республике данный метод не имеет четких рекомендаций и не применяется в широкой практике.
Физиологические аспекты применения НИВЛ. НИВЛ позволяет улучшить газообмен, снизить гипок-семию, гиперкапнию и устранить ацидоз, таким образом, снизив кислородную цену дыхания, и позволяет предотвратить развитие утомления дыхательной мускулатуры. У пациентов, требующих респираторной поддержки, как правило, увеличена резистивность дыхательных путей, снижен комплаенс легких и присутствует динамическая гиперинсуфляция. Благодаря
Таблица 1. Описание исследованных групп
рекрутизации альвеол удается увеличить функциональную остаточную емкость легких, увеличить альвеолярную вентиляцию, что особенно актуально у пациентов с ХОБЛ, и улучшить вентиляционно-перфузионное соотношение(УА^). Также, следует обратить внимание на то, что разрешение гиперкап-нии при НИВЛ происходит медленнее, чем при ИВЛ, что не должно являться признаком неэффективности НИВЛ. [3]
У пациентов с ХОБЛ удается достичь увеличения дыхательного объема, снижение частоты дыхания и диафрагмальной активности. Это следует из уменьшения нагнетания трансдиафрагмального давления.
[4,5]
В 2017 году нами было проведено самостоятельное исследования с целью изучить эффективность применения неинвазивной вентиляции легких у пациентов старших возрастных групп, страдающих от ХОБЛ в стадии обострения.
Задачи:
1. Изучение литературы по данной тематике.
2. Подбор пациентов, забор материала и его исследование.
3. Анализ полученных результатов
Материал и методы. Исследования проводились на базе УЗ «6-я ГКБ» г. Минска. Нами было исследовано 24 пациентов, которые были разделены на 2 группы. Группа I - пациенты, получившие инвазивную респираторную поддержку(п=11). Группа II - пациенты с неинвазивной поддержкой(п=13). Абсолютное большинство пациентов
Показатель Группа I(n=11) Группа II(n=13)
Вид респираторной поддержки И-ИВЛ Н-ИВЛ
возраст(Me[SD]) 67,5[57;74] 69[63;85]
Смертность(случай) 10 2
Научные стремления. Выпуск 22
Критериями включения являлись: Заболевания ХОБЛ, ИБС, АГ 2-3 и АКС у пациентов в возрасте 50 лет и более. Уровень сознания всех пациентов по ШКГ был оценен как 12 баллов или выше.
Из исследования были исключены пациенты, получавшие инотропную поддержку, страдающие от острой хирургической патологии, имеющие желудочно-кишечные кровотечения, а так же пациенты в психотических состояниях.
Показатели КОС артериальной крови оценивались на четырех этапах (до начала респираторной поддержки, через 1-5ч, через 12ч, через 24ч). Кроме этого, возраст, общее состояние по шкале APACHE II, длительность пребывания в стационаре и в ОИТР. В связи с тем, что основной эффект от респираторной поддержки проявляется в первые 24 часа, нами были
Даже если показатели значительно отличались между собой, как при pO2 на 27%, то разница не имела статистической значимости(р=0,09). Такие исходные результаты позволили нам оценивать группы между собой на дальнейших этапах. Результатом 2-го этапа стала статистически значимая разница в 36% по показателям лактата в артериальной крови между 1-й и 2-й группами, что свидетельствует о разгрузке дыхательных мышц и уменьшении количества анаэробных процессов в организме. В первой группе I - (Me[SD]) 3,3 [2,15; 4,9], во II - 2,1 [1,5; 2,4]. Оценивая величину рСО2 в группе с НИВЛ, удалось установить статистически значимую разницу между 1 и 2 этапами, 63,50 [60,70; 67,80] и 54,2[46,80;56,50], соответственно. Уменьшение парциального давления углекислого газа привело к улучшению клинического состояния пациентов в виде уменьшения одышки и субъективного чувства дискомфорта. Результат анализа состояния по шкале APACHE II был идентичен. Исходное
выбраны вышеперечисленные интервалы.
Респираторная поддержка в обеих группа оказывалась аппаратами фирмы Hamilton Raphael Silver. В группе I основным режимом ИВЛ являлся PSMI-V. Для группы II использовался режим CPAP с показателем PEEP от 14 до 20 мм. рт. ст. В зависимости от толерантности пациента к проводимому лечению, сеансы продолжались от 24 до 1ч. с перерывами в 6ч.
Статистическая обработка данных проводилась в ППП «STATISTICA 10» с использованием непараметрических критериев Вилкоксона -Коновалова и Манни-Уитни.
На первом этапе по показателям КОС статистически значимой разницы между группами выявлено не было. Для более наглядного представления результатов полученные данные представлены в таблице 2.
состояния по истечении суток улучшилось на 17%, 18,0 [16,00;23,00 ] на 1 этапе и 15,00 [13,00 17,00] на втором.
Во 11-й группе 2 пациента были переведены на ИВЛ в связи с неэффективностью НИВЛ. Летальных случаев во 11-й было двое. Среди пациентов 1-й группы летальность составила 81,8%. Причинами летальности стали развившиеся осложнения: вторичная пневмония и системная полиорганная недостаточность.
Клинический случай
Пациент А. поступил 11.04.2017г в 6 ГКБ в пульмонологическое отделение №2 с жалобами на одышку, затруднение дыхания, кашель с вязкой макротой, слабость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, умеренно ослабленно больше в нижних отделах, сухие рассеянные хрипы с двух сторон. ЧД 18/мин.
Из анамнеза: длительно страдает ХОБЛ. Стаж ку-
Таблица 2. Сравнение показателей КОС между группами на 1этапе
Показатель Группа I(n=11) группа II(n=13) P
pH (Me[SD]) 7,21 [7,16;7,28] 7,26 [7,20;7,33] 0,2102
pCO2,mmHg (Me[SD]) 62,50 [57,70;77,70] 63,80 [60,70;67,80] 0,3737
pO2,mmHg (Me[SD]) 62,00 [36,90;73,60] 84,90 [54,00;114,00] 0,0890
Hb, g/l (Me[SD]) 158,00 [134,00;191,00] 162,50 [133,50; 177,00] 0,6969
SO2,% (Me[SD]) 85,00 [77,60;94,40] 95,70 [86,10;96,90] 0,1212
Lac, mmol/l (Me[SD]) 2,00 [1,20;3,50] 1,80 [1,70;2,10] 0,1212
рильщика - 25 лет. Неоднократно находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении №2.
14.04.2017 в связи с ухудшением состояния (помутнением сознания, нарастанием одышки, по КОС: pCO2 -127 мм рт ст, pO2 - 72 мм. рт. ст., pH - 7,092, Fi02=0,7), был проведен консилиум с решением о переводе пациента в отделение АиР 6ГКБ. В отделении АиР пациенту была оказана респираторная поддержка в виде ИВЛ аппаратом Rafael в режиме PSMIV с параметрами Psupp - 20смН2О, Рвыс - 25см Н2О, РЕЕР
- 5см H20,Fi02 0,35, f - 16/мин.
15.04.17 в 6.00 показатели КОС стабилизировались (pCO2 -70,6 мм рт ст, pO2 - 63,9 мм. рт. ст., pH - 7,373, FiO2 - 0,3), пациент бы экстубирован. На протяжении дня - дыхание самостоятельное, ЧД 18-24, S02 - 9698%. Гемодинамически стабилен.
16.04.17 состояние пациента ухудшается, нарастает ДН , по КОС ( 06:31) - рСО2 -98 мм рт ст, pO2 - 44,1 мм. рт. ст., pH - 7,269, F02 - 36,5%. Пациент переводится на ИВЛ аппаратом Rafael в режимеDuoPAP с параметрами : Рsupp - 20смН20, РсоП - 25см Н2О, РЕЕР - 5см Н2О, FiO2 0,35, f - 14/мин. С аппаратом синхронен. SpO2 - 96%. Гемодинамически пациент нестабилен, АД - 115/89 мм рт ст, ЧСС - 83/мин на фоне титрования норадреналина.
17.04.17 на 6.00- состояние пациента тяжелое. Продуктивному контакту недоступен. Продолжается ИВЛ аппаратом Rafael в том же режиме.
18.04.17.Состояние стабилизируется, пациент в сознании, контакту доступен. Экстубирован. Ввиду самостоятельного дыхания, ясного сознания и стабильной гемоденамики(отсутствие вазопрессорной терапии) на фоне прогрессирования гиперкапнии(17.04 17:58 67,8 мм рт ст; 17.04 22:58 68,7 мм рт ст; 18.04 06:23 76,8 мм рт ст) принято решение о проведении периодических сеансов НВЛ. КОС( 11:04) - pCO2 -67мм рт ст, pO2 -207,8 мм. рт. ст., pH - 7,35, FiO2 0,35
18.04.17 08:30 Протокол неинвазивной ИВЛ
Начат сеанс НВЛ аппаратом Rafael через Silver full-face маску для НВЛ ( Drager) в режиме NIV в 8:30.
Исходные показатели КОС: pCO2 -76 мм рт ст, pO2
- 90,3 мм. рт. ст., pH - 7,33.
Пациент толерантен к процедуре. МОД на фоне вышеуказанных параметров НВЛ 6,9 - 7,9 л/мин.
Данные КОС на 11:04 (2,5 часа НВЛ): pCO2 -67 мм
рт ст, р02 - 207 мм. рт. ст., рН - 7,35.
Сеанс НВЛ прекращен ввиду снижения уровня толерантности пациента к процедуре.
Назначена инсуфляция увл кислородом FiO2= 0,3.
Сеансы НИВЛ проводились в течение 20 дней, во время их проведения наблюдалось: снижение рС02 в крови, нормализация рН крови, а также улучшение субъективных ощущений пациента. С Пациент выписан улучшением и стабилизацией показателей 08.05.17( на 24й день пребывания в АРО). С целью продолжения сеансов и улучшения состо яния, пациентом был приобретен ручной аппарат для неинвазив-ной вентиляции легких.
Выводы:
• Раннее начало респираторной поддержки в форме неинвазивной вентиляции легких у пациентов с ХОБЛ позволяет нормализовать показатели газового состояния крови, метаболизма лактата и общего состояния.
• На основании проведённого исследования, можно рекомендовать более широкое внедрение неинвазивной вентиляции лёгких в клиническую практику, несмотря на то, что данный вопрос нуждается в более детальном изучении.
References:
1. VOZ / Hronicheskaya obstruktivnaya bolezn' leg-kih (HOBL) [Elektronnyj resurs]. URL: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs315/ru/ (data obrashcheniya: 04.12.2016)
2. Global'naya iniciativapo Hronicheskoj Obstruktivnoj Bolezni Legkih| Global'naya strategiya diagnostiki, lech-eniya i profilaktiki hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih [Elektronnyj resurs]. URL: http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/04/GOLD_Report_Russian_2014. pdf (data obrashcheniya: 12.12.2016)
3. CHuchalin A.G. - Pul'monologiya. Nacional'noe ru-kovodstvo.// M: GEHOTAR-Media 2014 S.903-930.
4. Brochard L. i dr. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // N. Engl. J. Med. 1995. T. 333. № 13. S. 817-822.
5. Brochard L. Mechanical ventilation: invasive versus noninvasive // Eur. Respir. J. 2003. T. 22. № 47 suppl. S. 31-37.
M.A. Andreychikova, A.S. Puzik EFFICIENCY OF APPLICATION OF NONINVASIVE LUNGS VENTILATION IN PATIENTS WITH COPD AT
EXCITATION STAGE
Department of Anaesthesiology and Reanimatology, Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus
Summary
This article describes the procedure, efficiency, indications and contraindications for the respiratory support in the form of non-invasive ventilation. Moreover, it reports a clinical case of non-invasive ventilation of a patient in ICU with COPD exacerbation.
Keywords: COPD, NIV, respiratory support.
