CC BY
35
как реальное условие снижения хронической гипергликемии у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы. Показатель гликозилированного гемоглобина снизился у больных основной группы более чем на 4% (с исходного 10,04±0,19% до 5,81±0,02% при выписке из здравницы «Вулан»), что достаточно значимо, т.к. в норме этот показатель (НЬА1) имеет границы 4,56,1%. Аналогичная компенсация наблюдалась при изучении гликемии натощак, когда изначально повышенный показатель составлял 7,61-7,82 ммоль/л в обеих группах, но после приёма курсовой псаммотерапии и бальнеотерапии в виде предложенных режимов природной минеральной воды «Геленджикская» этот показатель нормализовался, составив 5,2±0,01 ммоль/л, а в контрольной группе (под влиянием стандартных медикаментозных схем лечения) гликемия натощак продолжала оставаться достаточно высокой, хотя и снизилась до уровня 6,38±0,01 ммоль/л при N=3,5-5^ ммоль/л. Суточная глюкозурия у больных из основной группы оказалась по завершению санаторного восстановительного лечения почти в 3 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы.
Таблица 3
Динамика показателей базального кровотока в коже голени и ведущих характеристик реовазографии нижних конечностей (до и после восстановительного лечения) больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы
Изучаемые характеристики Основная группа (п=285) Контрольная группа (п=278)
до лечения после до лечения после
Показатели базального кровотока в коже голени при лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛААК-02 (N=3,5-3^ перфуз.ед.) 4,29±0,05 3,46±0,02 4,21 ±0,03 3,99±0,01
Показатели оценки результатов РВГ нижних конечностей: - реографический индекс (РИ) N=0,046-0,048 - диастолический индекс (ДИ) N=31-34 (в %) 0,042±0,002 45,2±2,1 Э,047±0,001 33,09±0,004 0,043±0,002 45,1±1,9 0,044±0,001 39,7±0,8
Комментируя табл. 3, надо подчеркнуть, что предложенные нами схемы санаторной реабилитации этого контингента больных позволяют не менее интенсивнее (чем традиционные схемы медикаментозной терапии) проводить коррекцию базального кровотока в коже голеней этих пациентов. Более то2П, в 62,4% случаев (п=178, р<0,05) реографический индекс и диастолический индекс при РВГ у больных основной группы наблюдения (под воздействием псаммотерапии, питьевых режимов назначения галогенсодержашей минеральной воды «Геленджикская» и общих хвойных ванн на её основе) нормализовывались эффективнее, чем эти же функциональные характеристики у больных из контрольной группы наблюдения, принимавших (на фоне диетотерапии) традиционные схемы медикаментозного лечения.
Выводы: У 76,1% пациентов (п=217, р<0,05) основной группы наблюдения с ишемической формой синдрома диабетической стопы после указанных схем восстановительного лечения наблюдался адекватный контроль показателей уровня глюкозы (ммоль/л) как натощак, так и после еды, перед сном, тогда как у 76,1% аналогичных больных из контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05), получавших только медикаментозное лечение по традиционным схемам, отмечался в 32,7% (п=91, р<0,05) неадекватный уровень аналогичных показателей. Результаты вышеприведенного анализа позволили дать научное обоснование модифицированным принципам сочетанного использования различных режимов псаммотерапии и бальнеотерапии (общие минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных вод курорта Геленджик и т.д.), т.е. их кратности, длительности, последовательности (при назначении врачом), сезонности, совместимости для рандомизированных групп наблюдения иногороднего и постоянного населения названного курорта, проходивших лечение в здравнице «Вулан» по поводу ишемического синдрома диабетической стопы.
Литература
1.Балаболкин М.И. и др. Лечение сахарного диабета и его осложнений: рук-во для врачей.- М.: Медицина,2005.- 408 с.
2.Дедов И.И. и др. Диабетическая стопа.- М.: Практическая медицина.- 2005.-32.- С.48-53.
3.Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию: Рук-во для врачей.- М.: Берег, 2007.- 200 с.
4.Карташева ТА. Физиотерапевтические аппараты и сертифицированные мед. устройства последнего поколения как ведущий ингредиент санаторно-курортной реабилитации больных ожирением.- Сочи: СГУТиКД, 2005.- 102 с.
5.Крстич Ю.А. Питьевые минеральные воды, грязелечение, сероводородная и йодобромая бальнеотерапия в комплексном восстановительном лечении на курорте Сочи больных сахарным диабетом.- Сочи: СГУТиКД, 2004.- 124 с.
6Малафеев А.В. Эвентуальные технологии санаторной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации в здравницах Сочи больных, страдающих диабетической ретинопатией.- Сочи: НИЦ курортол. и реабил., 2007.- 95 с.
7.Цисельский Ю.В. // Киевский научный вестник.- 2007.- №1.-С.83-85.
УДК 616.831-005.1+616.379-008.64
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АМПРИЛАНА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Н.С. ДРОЗДОВА*
Данные международных исследований свидетельствуют о том, что у больных сахарного диабета (СД) 2 типа повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: гипертонической болезни, ИБС, инсульта, поражения периферических сосудов, кардиомиопатии и застойной сердечной недостаточности. Сердечно-сосудистые осложнения у этой группы пациентов являются ведущими причинами заболеваемости и смертности. Длительное течение СД способствует развитию диабетической нефропатии, которая усугубляет сердечно-сосудистую патологию. Препаратом выбора в лечении артериальной гипертонии и диабетической нефропатии у больных СД считаются ингибиторы АПФ. Они оказывают влияние на ренин-ангиотензиновую систему вследствие уменьшения продукции ангиотензина П, что способствует уменьшению внутриклубочковой и системной гипертензии и увеличивают уровень брадикинина, который является мощным вазодилататором. Итогом нефропротективной терапии являются уменьшение уровня альбуминурии и поддержание стабильной скорости клубочковой фильтрации [1-4].
В нашем исследовании мы отказались от применения ингибиторов АПФ короткого действия, отдавая предпочтение препаратам той же группы пролонгированного действия. Нами наблюдалось в течение 2-х месяцев 30 пациентов с СД 2 типа средней тяжести (с длительностью заболевания от 1 года до 9 лет) и артериальной гипертензией 1-3 степени. Макрососудистых осложнений в анамнезе не отмечалось. Возраст от 47 до 70 лет, из них 5 мужчин и 25 женщин. Все больные принимали таблетиро-ванные сахароснижающие препараты. 25 человек прошли обучение в школе самоконтроля СД амбулаторно, вели записи наблюдений гликемии и артериального давления. Пациенты обратились с жалобами на давящие боли в области сердца, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, отеки голеней. Объективно: артериальное давление от 120/85 мм рт. ст. до 200/100 мм рт. ст., ЧСС от 80 до 100 в минуту. Средний показатель ИМТ 33-41 кг/м2.
Лабораторные показатели: гликемия натощак 4,8-
13,0 ммоль/л (3,5-5,9 ммоль/л); гликированный гемоглобин 5,79,0% (4,5-6,3%); холестерин 4,85-8,9 ммоль/л (4,09-7,10 ммоль/л); триглицериды 1,3-3,3 ммоль/л (0,65-3,60 ммоль/л); креатинин 76102 ммоль/л (норма 70-115 ммоль/л); мочевина 4,7-7,5 ммоль/л (2,1-7,2 ммоль/л); с-пептид 0,6-3,9 нг/мл (норма 0,5-3,2 нг/мл); инсулин 0,9-21 (норма 0,7-17 мкмед/мл); общий анализ мочи б/о, белок 0,033 г/л; суточная протеинурия 0,033-0,2 г/л; проба Ребер-га 65-142 (норма фильтрация 80-120 мл/мин)
Амприлан назначен в качестве монотерапии 17 (57%) больным (из них у 2 - нефропатия в стадии гиперфильтрации с нормальными цифрами АД, у 5 - 1 ст. АГ, у 10 - 2 ст. АГ, рис. 1), в комбинации с другими гипотензивными препаратами 13 (43%) пациентам с 3-й степенью артериальной гипертонии. Пациенты, принимающие амприлан в качестве монотерапии, ранее гипотензивные препараты постоянно не принимали.
Пациенты с изначально нормальным АД получали минимальную дозу амприлана 2,5 мг весь период наблюдения, динамика АД существенно не менялась. У пациентов с АГ 1 ст. полу-
* г. Тула, Областная больница, Клинико-диагностический центр
чена стабилизация АД при назначении амприлана в дозе 5-7,5 мг на 12-14 дни гипотензивной терапии до нормы и сохранялось весь период наблюдения. Пациенты с АГ 2 ст. достигли уменьшения АД на дозе амприлана 10 мг до 130 и 80 мм рт. ст. на 19-21 день приема препарата и АД сохранялось.
Рис.1, Динамика показателей АД при монотерапии амриланом
Пациенты с АГ 3 ст, получающих комбинированную терапию (рис. 2), имели тенденцию к снижению АД до 140/85 к 21 дню лечения и АД оставалось на том же уровне весь период наблюдения. Получена стабилизация показателей гликированно-го гемоглобина до нормы и углеводного обмена 25 человек до 6,5 ммоль/л, а в 5 наблюдениях не превышала 8,0 ммоль/л, учитывая с возрастные показатели при этом гликированный гемоглобин доходил до 6,9-7,1%. За весь период наблюдения отсутствовало нарастание ИМТ у пациентов, принимающих амприлан, не наблюдалось отрицательного влияния амприлана на липидный и пуриновый обмен. Инфекции мочевых путей не выявлено у всех пациентов при первичном обращении. Общий анализ мочи: 26 наблюдений - без протеинурии, 4 наблюдения - 0,033 г/л. Через 1 месяц на фоне приема амприлана не выявлено увеличения белка в общем анализе мочи в 4 случаях, а через 2 месяца - 2 наблюдения без протеинурии, 2 наблюдения - без отрицательной динамики. Суточная протеинурия: 1 группа. 5 чел. - белок отсутствует; 2 группа 21 чел. - 0,049-0,099 г/л, 3 группа. 4 чел. - 0.12-
0.2 г/л. Через 1 месяц отсутствовало наличие белка во 2-й группе в 13 случаях (62%), а в 8 (38%) - уменьшилось до 0,033-0,066 г/л. Через 2 месяца положительная динамика во 2-й группе увеличилась до 19 (90%) случаев и сохранялась на уровне 0,033 г/л в 2 наблюдениях (10%). В 3-й группе имелась незначительная положительная динамика до 0,099 г/л через 1 месяц, а через 2 месяца не получено отрицательной динамики во всех наблюдениях.
г г ст.
200
80
60
40
20
00
80
60
40
20
0
0 7 дн. 14 21 30 40 50 60
дн. дн. дн. дн. дн. дн.
Рис. 2. Динамика показателей АД при комбинированной терапии
Изменение фильтрационной функции почек наблюдалось в 6 случаях (20%): 2 - в стадии гиперфильтрации (137-142мл/мин) и 4 - со снижением фильрационной функции почек (6775 мл/мин). Через 2 месяца в 2 случаях с гиперфильтрацией выявлена стабилизация показателей СКФ до нормы (116120 мл/мин), а в другой группе - увеличение до нормы в 1 случае (82 мл/мин) и 3-х - без отрицательной динамики.
Выводы. При терапии амприлином отмечается улучшение общего состояние пациентов (повышение работоспособности, улучшение настроения, качества жизни), отмечается хорошая переносимость препарата - отсутствие кашля, тошноты; выявлена высокая комплаентность в лечении при назначении препарата, особенно у лиц работоспособного возраста; быстрое достижение гипотензивного эффекта как при монотерапии, так и в сочетании с другими гипотензивными препаратами; отсутствие нарастания инсулинорезистентности на фоне приема амприлана у больных, принимающих препараты сульфонилмочевины; хорошая переносимость препарата при комбинированной гипотензивной терапии в сочетании с диуретиками, 5-блокаторами, антагонистами кальция; наблюдается нефропротективное действие на стадии микроальбуминурии, улучшение фильтрационной функции почек; у
пациентов с нефропатией без признаков артериальной гипертензии отсутствовали проявления ортостатической гипотензии. Отсутствует ухудшение показателей липидного (холестерин, триглицериды) и пуринового обмена (мочевина) на фоне приема амприлана. Амприлан не влияет отрицательно на ИМТ
Литература
1.БалаболкинМ.И. Диабетология.- М.: Медицина, 2002.
2.Балаболкин М.И. и др. Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом: Пос. для врачей.- М., 2003.
3.Шестакова М.В., Викулова О.К. Клиническая эффективность лизиноприла при диабетической нефропатии // РМЖ.-2005.- Т. 13, № 28.
4.Маколкин В.И. Возможности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в терапии заболеваний сердечнососудистой системы // РМЖ.- 2005.- Т. 12, № 26.
УДК 616-053.2
СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА И СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Г.Ф. АБРАМЕНКОВА*, В.М. ДЕЛЯГИН*, М.Б. МЕЛЬНИКОВА**
Сахарный диабет 1 типа (СД) превратился в одну из актуальнейших проблем педиатрии вообще и детской эндокринологии в частности. По мере совершенствования медико-социальных протоколов ведения детей с СД изменился спектр осложнений. От неотложных состояний (кетоацидотическая прекома и кома, инфекции) центр тяжести сместился в сторону отдалённых медленно развивающихся осложнений, в том числе сердечнососудистых. Риск смерти от сердечной недостаточности у пациентов с СД не зависит от тяжести коронарной патологии [1]. В эксперименте было доказано, что метаболические нарушения при СД вызывают как функциональные, так и структурные нарушения в миокарде. Это положение было определено как «диабетическая кардиомиопатия» (КМП). Ранняя диагностика КМП у детей и подростков разработана недостаточно. Макроангиопатии в литературе рассматриваются в основном на примере взрослых больных, их манифестация у детей и подростков не изучена. Современные ультразвуковая диагностика позволяет выявлять макроангиопатии, поражение миокарда на доклинической стадии, однако в педиатрии, тем более, в детской диабетологии, эти методики применяются ограничено.
Материал и методы. Обследовано 49 детей и подростков в возрасте 5-18 лет с СД; средний возраст 14,1±0,5 лет. Контрольную группу составили 28 детей и подростков в возрасте 5-18 лет (возраст 13,2±0,7). Ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате АССИУГХ (Южная Корея) в том числе и в режиме М, В в реальном режиме времени в режиме реконструкции 3-мерного изображения. Каждого пациента обследовали в положении лёжа на левом боку (эхокардиография) и на спине (при исследовании сонных артерий). Состояние сонных артерий оценивали при сканировании по длинной оси и в поперечном изображении. Измеряли максимальную толщину интимы и толщину медии. Определяли морфо-функциональные характеристики миокарда и состояние интимы сонных артерий по общепринятым методикам. Частота излучения - 3,5-7 МГц. Пульсовой допплер имел подвижный курсор. Анализ возвращённого сигнала проводился по стандартной программе по Фурье. Скорость развёртки доплеров-ского сигнала на экране составляла 75 мм/с. Скорость кровотока откладывали по оси ординат (см/с), время - по оси абсцисс (мс).
Изучили длительность фазы быстрого наполнения (ББ) левого желудочка (ЛЖ). Известно, что диастола является активным физиологическим процессом, и её характеристики при многих состояниях изменяются раньше систолических. Наиболее информативной в этом отношении является длительность фазы ББ, характеризующей ригидность (комплайнс) левого желудочка. Очень важно, что длительность этой фазы не зависит от концентрации гормонов коры надпочечников и артериального давления, мало изменяется при тахикардии. Фаза быстрого наполнения
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрав Российская детская клиническая больница. 119571 Москва, Ленинский пр-т, 117,корпус 2, ФГУ ФНКЦ ДГОИ, тел. (495) 936-90-76
