CC BY
54
В. Е. Корик, А. П. Трухан
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОДНОКРАТНОЙ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ И КАЛОВОМ ПЕРИТОНИТЕ
УО «Белорусский государственный медицинский университет», военно-медицинский факультет, Минск
Несмотря на достижения современной хирургии, летальность при тяжелых формах перитонита достигает 70-80% [1, 2]. При этом до сих пор нет единого мнения по поводу воздействия на основные источники эндогенной интоксикации при перитоните, одним из которых является брюшная полость с патологическим содержимым. По мнению ряда авторов, положительный результат лечения больного с распространенным перитонитом на 80% зависит от оптимальной хирургической тактики, в первую очередь от адекватной санации брюшной полости [3]. Появляющиеся на страницах медицинской литературы многочисленные дискуссии о различных видах санирующих растворов, различных способах завершения операций (в том числе санационных релапаротомиях, лапаросто-мии) показывают неудовлетворенность хирургов результатами однократных санаций брюшной полости при тяжелых формах перитонита. Большинство авторов оценивают эффективность санации брюшной полости на основании показателей летальности, не рассматривая непосредственно изменения в самой брюшной полости. По нашему мнению, такой подход несколько ошибочен, так как летальность «при перитоните» и «от перитонита» — это разные понятия (у 26,97% умерших больных перитонитом на момент аутопсии явления перитонита были купированы [4]). В работах по морфологии перитонита основное внимание, как правило, уделяется изменениям со стороны жизненно важных органов и систем, при этом не уделяется достаточного внимания изменениям самой брюшины [5-8].
В научной литературе встречаются различные методы объективного определения показаний к выполнению программируемых релапаротомий [9-11]. Однако, на наш взгляд, они не лишены недостатков. Во-первых, многие авторы учитывают небольшое количество факторов. С одной стороны, это позволяет избежать чрезмерной «загруженности» данными. Но, с другой стороны, игнорирование таких важных факторов, как, например, причина перитонита, ставит под сомнение достоверность предложенного метода. Во-вторых, часто авторы делают показания к программируемым релапарото-миям необоснованно широкими (например, само наличие распространенного гнойного перитонита называют основанием к повторным санациям). Использование данных способов, по нашему мнению, приведет к выполнению большого количества ненужных релапаротомий.
Поэтому целью исследования стала оценка эффективности однократной санации брюшной полости при распространенном гнойном и каловом перитоните.
Материалы и методы. Работа основана на анализе лечения 160 пациентов с фибринозно-гнойным и каловым перитонитом различной этиологии, проходивших лечение в УЗ «2-я городская клиническая больница» г. Минска. В границах данной выборки проводился анализ 51 протокола аутопсии пациентов с распространенным гнойным и
© В. Е. Корик, А. П. Трухан, 2010
каловым перитонитом. Изучались протоколы аутопсии, производился забор из архива и просмотр гистологических препаратов, из парафиновых блоков с гистологическим материалом выполнялись срезы с окраской гематоксилином и эозином, по М8В, по Массону.
Выраженность воспалительных изменений брюшины определяли разработанным нами способом оценки тяжести перитонита с расчетом индекса воспалительных изменений брюшины (табл. 1). Данный способ основан на оценке наиболее значимых признаков с присвоением степени выраженности каждого из признаков балльного значения с последующим суммированием баллов.
Таблица 1. Расчет индекса воспалительных изменений брюшины (ИВИБ)
Признак Выраженность признаков
1 балл 2 балла 3 балла
Наличие мезотелия сохранен частичная выстилка отсутствует
Наличие пленки на мезотелии нет фибринозная фибринозно-гнойная, наличие в пленке нейтро-фильных лейкоцитов
Отек брюшины нет незначительный выраженный
Очаги фибриноидного некроза нет единичные множественные
Наличие абсцессов брюшины нет - есть
Инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами (НЛ) нет определяются отдельные лейкоциты либо умеренная инфильтрация выраженная, деструктивные изменения НЛ
Изменения сосудов нет стазы, тромбы, пристеночное стояние НЛ, пери-васкулярные «муфты» гнойные васкулиты
Наличие микроорганизмов нет единичные колонии микробов
На основании значений ИВИБ выносились следующие заключения:
ИВИБ от 8 до 12 баллов — купированный перитонит;
ИВИБ от 13 до 19 баллов — сохраняющийся перитонит;
ИВИБ от 20 до 24 баллов — прогрессирующий перитонит.
Полученные результаты обрабатывались на персональном компьютере с помощью программы «БТАИБТЮА» (версия 6.0). Признаки, имеющие нормальное распределение, описывались в виде (М ±<г). Достоверность различий определяли с помощью параметрических (Ь) и непараметрических (х2) методов статистики. Результаты считали достоверно различными при уровне значимости р < 0, 05. Наличие зависимости между признаками определяли с помощью критерия Спирмена.
Результаты и их обсуждение. Степень выраженности явлений перитонита зависела от сроков, прошедших после операции (табл. 2).
Если у умерших в первые сутки преобладали сохраняющиеся явления перитонита, что было обусловлено недавно выполненной операцией, то в последующем доля прогрессирующего перитонита увеличивалась, т. е. с увеличением срока после операции выраженность явлений перитонита у данных больных постоянно нарастала, несмотря на инфузионную и антибактериальную терапию. Низкая доля прогрессирующего перитонита у пациентов, умерших на 7-е сутки и позднее, обусловлена тем, что основная часть больных с прогрессирующим перитонитом умерла ранее.
Таблица 2. Распределение умерших в различные сроки после операции по выраженности явлений перитонита
Количество больных
Сроки после Купированный Сохраняющийся Прогрессирующий
операции перитонит перитонит перитонит
% абс. % абс. % абс.
в 1-е сутки — — 80,0 8 20,0 2
на 2-е сутки — — 55,6 5 44,4 4
на 3—4-е сутки 25,0 3 16,7 2 58,3 7
на 5—6-е сутки 14,3 1 14,3 1 71,4 5
на 7-е сутки и более 40,0 4 40,0 4 20,0 2
Есть пациенты, умершие на 3—4-е и более суток после операции, у которых явления перитонита были купированы, смерть же наступила от других причин.
Таким образом, больных перитонитом можно разделить на 2 группы. Первая — однократной операции достаточно для купирования воспалительных изменений брюшины. Вторая — явления перитонита в послеоперационном периоде прогрессировали, приводя к летальному исходу.
Нами анализировались наличие и характер перитонеального экссудата на момент аутопсии. При этом учитывалось следующее обстоятельство — программируемая санация брюшной полости при распространенном перитоните выполняется через 24-48 часов после операции. Следовательно, даже при тяжелом распространенном перитоните после первой операции необходимо выждать хотя бы сутки до повторной санации. Поэтому если не рассматривать пациентов, умерших с купированным перитонитом, а также пациентов, умерших в первые сутки после операции (и по этой причине санаци-онные релапаротомии им выполнить уже было невозможно, хотя показания к данному вмешательству существовали), то у 15 из 30 пациентов на аутопсии в брюшной полости обнаруживали патологическое содержимое: от скопления мутной жидкости в отлогих местах до множественных внутрибрюшных абсцессов. То есть у 50% умерших даже правильная постановка 3-4 дренажей не обеспечивала адекватного дренирования брюшной полости.
У умерших на 1-2-е сутки после операции на аутопсии в брюшной полости определялось наличие мутной жидкости (100-500 мл). У умерших на 3-4-е сутки после операции обнаруживали скопление гноя (до 200-300 мл) в отлогих местах, а у умерших на 56-е сутки и позже — множественные абсцессы, в том числе межпетлевые. Таким образом, развитие воспалительного процесса в брюшине сопровождается накоплением в брюшной полости перитонеального экссудата с последующим его нагноением и формированием одиночных и множественных абсцессов, опорожнение которых выполнимо лишь оперативным путем.
Было установлено, что в ряде случаев изменения в брюшной полости у пациентов, умерших через несколько дней после операции, идентичны изменениям в брюшной полости не оперированных пациентов.
На рис. 1 для сравнения приведены препараты брюшины больных с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом: слева — перитонит, обусловленный перфорацией слепой кишки, смерть от перитонита через 90 часов после операции; справа — перитонит, обусловленный перфорацией рака нисходящей ободочной кишки, оперативное вмешательство не выполнялось в связи с нераспознанностью перитонита. В обоих случаях отмечаются тождественные изменения брюшины (гнойный экссудат
б
Рис. 1. Выраженность воспалительных изменений брюшины у оперированного (а) и неоперированного (б) пациентов. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 200
с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов и фибрином). Индекс воспалительных изменений брюшины в обоих случаях более 20, что соответствует прогрессирующему перитониту.
На рис. 2 представлена брюшина тех же пациентов, выполнена окраска по МБВ, при которой фибрин в зависимости от возраста изменяет свою окраску от оранжевого цвета (при возрасте до 6 часов) к красному (от 6 до 16 часов), а к концу 1-х суток фибрин окрашивается в синий цвет.
Рис. 2. Выраженность воспалительных изменений брюшины у оперированного (а) и неоперированного (б) пациентов. Окраска по MSB. Увеличение 200
В обоих случаях отмечается красная окраска экссудата, что подтверждает наличие «свежего» фибрина, т. е. слева мы видим не остаточные воспалительные изменения, а результат прогрессирующе развивающегося воспалительного процесса в брюшине с активной экссудацией фибрина.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что при наиболее тяжелых формах распространенного перитонита купировать воспалительный процесс в брюшной полости однократной санацией невозможно. В связи с этим нами было введены понятия достаточной и недостаточной санации.
Недостаточная санация — адекватно выполненное оперативное вмешательство, однако в связи с выраженностью воспалительного процесса в брюшной полости для его купирования необходимы повторные оперативные вмешательства.
Достаточная санация — адекватно выполненное оперативное вмешательство, после которого для купирования воспалительных изменений в брюшной полости достаточно консервативных мероприятий.
При этом необходимо подчеркнуть, что в обоих случаях речь идет об адекватном, правильно выполненном оперативном вмешательстве. Недостаточность адекватно выполненной санации определяется именно выраженностью воспалительного процесса в брюшной полости, когда сама брюшина поддерживает прогрессирование перитонита и становится основным источником эндотоксикоза.
Исходя из данных положений, все больные были разделены на 2 группы — с достаточной и недостаточной санацией.
У умерших пациентов недостаточная санация отмечалась при наличии сохраняющегося и прогрессирующего перитонита на момент аутопсии, достаточная санация — при наличии купированного перитонита на момент аутопсии.
У выздоровевших пациентов недостаточная санация отмечалась при наличии в послеоперационном периоде внутрибрюшных абсцессов, потребовавших повторного оперативного вмешательства, либо при длительно сохраняющихся, клинически и лабораторно, показателях воспалительного процесса при отсутствии патологии со стороны мягких тканей и легких; достаточная санация отмечалась в тех случаях, когда послеоперационный период протекал без особенностей.
Часть пациентов была исключена из исследования в связи с невозможностью изолированно оценить результат санации брюшной полости. Это: пациенты, которым не проводилось вскрытие;
пациенты, которым не выполнялась операция по поводу перитонита; пациенты, у которых имелась флегмона передней брюшной стенки, забрюшинной клетчатки, клетчатки таза;
пациент, переведенный в другое ЛПУ (научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии) до окончания лечения;
пациент, у которого развился местный послеоперационный перитонит; пациенты, умершие на 1—2-е сутки после операции.
В результате в исследовании остались истории болезни и протоколы вскрытия 137 больных, у 27,7% (38 больных) которых была определена недостаточная санация, у 72,3% (99 больных) —достаточная санация.
Следует отметить, что у 72,3% больных с гнойным и каловым перитонитом однократной санации в сочетании с антибактериальной и инфузионной терапией было достаточно для купирования воспалительного процесса в брюшной полости. Это подтверждает необоснованность высказываний ряда авторов о том, что само наличие распространенного гнойного или калового перитонита является показанием к выполнению программируемых санаций брюшной полости. Остальным 27,7% пациентам с гнойным и каловым перитонитом требуется выполнение повторных санаций.
Для расчета критерия, позволяющего определять необходимость повторной санации, было изучено влияние ряда независимых переменных на одну зависимую дихотомическую (недостаточная санация / достаточная санация).
Статистический анализ проводился в несколько этапов.
Вначале определяли наличие статистически значимого влияния признака на недостаточность санации (критерий х2).
Следующим этапом стало определение независимости выбранных признаков. Для этого рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена для каждой пары признаков (всего получено 91 значение). В исследовании оставались признаки, не влияющие друг на друга (р < 0, 6).
Затем при помощи методов многофакторного анализа путем расчета диагностических коэффициентов (логарифм отношений частностей (доли признака в каждой из групп санаций), умноженный на 10) определены балльные значения как для наличия признаков, так и для их отсутствия [12].
В результате был получен критерий, названный нами индексом необходимости повторной санации (ИНПС), получаемый суммированием балльных значений наличия или отсутствия данных признаков (табл. 3).
Таблица 3. Расчет индекса необходимости повторной санации (ИНПС)
Признак Наличие признака
есть нет
женский пол 2 -2
возраст 60 лет и более 3 -3
причина перитонита — желудок и двенадцатиперстная кишка -9 2
причина перитонита — онкологическое заболевание 5 -2
послеоперационный перитонит 10 -1
каловый перитонит 9 -2
локальное расположение патологического содержимого -6 2
количество патологического содержимого — более 500 мл 2 -4
наличие неприятного запаха патологического содержимого 3 -2
наличие межпетлевых абсцессов 5 0
парез тонкой кишки (петли кишки более 5 см в диаметре) 5 -3
срок от начала заболевания до операции — менее 24 часов -3 2
срок от начала заболевания до операции — более 72 часов 4 -2
о
ад
0 и
1
и
о
в
0 в
1
о
и
И
й
и
30
20
ю
о
-ю --20 --30 -^0
Недостаточная санация
Достаточная санация о
±ст
□ М
Рис. 3. Распределение значений ИНПС при достаточной и недостаточной санации брюшной полости
При этом необходимо отметить, что влияние наличия различных признаков на недостаточность санации отличалось не только по величине, но и по знаку.
Для проверки эффективности полученного метода ИНПС был рассчитан для 94 из 137 больных, у которых указывалось наличие/отсутствие всех учитываемых признаков.
Для определения границ значений ИНПС, учитывая нормальное распределение его значений (критерий Колмогорова-Смирнова равен 0,06687; р > 0,05), с целью определения границ значений индекса для обоих групп пациентов были рассчитаны интервалы М ±<г. У больных с недостаточной санацией его значение составило 9,21 ± 8,59, нижняя граница — 0,62, для больных с достаточной санацией его зна-
чение составило 13,14 ± 12, 95, верхняя граница---------0,19 (t = 7,12; p < 0, 05) (рис. 3).
Учитывая, что ИПНС — это целое число, были определены следующие его границы. При значениях ИНПС 1 и более можно утверждать, что однократная санация будет недостаточной. При значениях ИНПС 0 и менее можно говорить о достаточности санации.
Информативность для больных с недостаточной санацией — 84,2% (т. е. значения ИНПС у 16 из 19 пациентов находились в интервале 1 и более) — это чувствительность метода. Информативность для больных с достаточной санацией — 84,0% (63 из 75) — это специфичность метода. Оба показателя больше 80%, что свидетельствует о высокой информативности полученного метода.
Таким образом, разработанный ИНПС является высокоинформативным критерием.
В заключение можно сделать следующие выводы. У 27,7% пациентов с гнойным и каловым перитонитом однократной санации брюшной полости недостаточно для купирования перитонеального процесса в связи с прогрессирующе развивающимися воспалительными изменениями брюшины. Данным пациентам требуется выполнение повторных санаций. Рассчитанный индекс необходимости повторной санации является высокоинформативным критерием (чувствительность — 84,2%, специфичность — 84,0%). Применяемые методики позволили снизить показатели летальности при тяжелых формах перитонита у больных старше 60 лет с 44,2% до 33,3%.
Литература
1. Перитонит: Практическое руководство / Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. М.: Литера, 2006. 208 с.
2. Гостищев В. К. Перитонит / В. К. Гостищев, В. П. Сажин, А. Л. Авдовенко. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002. 240 с.
3. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда М., 2003. 185 с.
4. Андрейченко В. В. Причины летальных исходов при распространенном гнойном перитоните: Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. Минск, 2002. 20 с.
5. Глумов В. Я., Кирьянов Н. А., Баженов Е. Л. Острый перитонит: органопатология,
пато- и танатогенез. Ижевск, 1993. 184 с.
6. Давыдов Ю. А., Ларичев А. Б., Волков А. В. Общий гнойный перитонит. Ярославль: Диапресс, 2000. 120 с.
7. Pathology / Eds. E. Rubin, J. L. Färber. Philadelphia: Lippincott.—Raven Publ., 1998. 1504 p.
8. Robbins Pathologie Basis of Disease / Eds. R. S. Cotran, V. Kumar, T. Collins. Philadelphia; London; Toronto; Montreal; Sydney; Tokyo: W. B. Saunders Co., 1998. 1297 p.
9. Багдасарова Е. А. Полуоткрытая лапаростомия в лечении больных распространенным перитонитом // Анналы хирургии. 2004. №1. С. 61-65.
10. Мустафин Р. Д., Кучин Ю. В., Кутуков В. Е. Программированная релапаротомия при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. 2004. №10. С. 27-30.
11. Савельев В. С., Филимонов М. И., Подачин П. В. Программируемая релапаротомия в лечении распространенного перитонита // Анналы хирургии. 2004. № 2. С. 42-48.
12. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина, 1978. 296с.
Статья поступила в редакцию 20 октября 2010 г.
