CC BY
41
А. Г. БОНДАРЕНКО1, Х М. БАЙЧОРОВ1, А. А. ЗАВРАЖНОВ2,
С. Н. ПЯТАКОВ2, О. И. АРХИПОВ2
роль минимально инвазивных санации брюшной полости
в комплексном лечении распространённого перитонита
Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России,
Россия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310, тел. 89097590083. E-mail: montess@yandex.ru; 2кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 88612775679. E-mail: spyatakov@inbox.ru
В работе представлены результаты хирургического лечения 253 больных с распространенным перитонитом различной этиологии, оперативное лечение которых проводили традиционными и малоинвазивными способами с использованием визуально контролируемых методов санации брюшной полости. Применение избранных методов санации брюшной полости в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом позволило снизить плевропульмональные осложнения в 1,5 раза, сердечно-сосудистые - в 1,6 раза, количество внутрибрюшных абсцессов - в 3,7 раза, что привело к снижению общей летальности в 1,9 раза (с 35,4% до 18,3%).
Ключевые слова: перитонит, лапаростомия, видеолапароскопия, перитонеальный лаваж.
A. G. BONDARENKO1, К. M. BAJCHOROV1, A. A. ZAVRAZHNOV2, S. N. PIATAKOV2, O. I. ARKHIPOV2
ROLE OF MINIMALLY INVASIVE SANATION OF THE ABDOMINAL CAVITY IN COMPLEX TREATMENT
OF GENERALIZED PERITONITIS
1 Department of faculty surgery with course of urology Stavropolskiy state medical university, Russia, 355017, Stavropol, Mira str., 310, tel. 89097590083. E-mail: montess@yandex.ru;
2department of surgery № 1 FPK & PPS Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 88612775679. E-mail: spyatakov@inbox.ru
The basis of the results of this study were 253 surgical care for patients with peritonitis of different etiology, surgical treatment was performed by conventional and minimally invasive procedures using visual methods of controlled rehabilitation of the abdominal cavity. The use of visually-controlled methods of rehabilitation of the abdominal cavity in the complex treatment of patients with generalized peritonitis reduced the pleuro-pulmonary complications of 1,5 times, heart - by 1,6 times, the number of intra-abdominal abscesses - 3,7 times, which led to a decrease in total mortality by 1,9 times (from 35,4% to 18,3%).
Key words: peritonitis, laparostomy, videolaparoscopy, peritoneal lavage.
Введение свищей, частых экстраабдоминальных инфекционных Совершенствование техники оперативного вмеша- осложнений (пневмонии, плеврита). Развитие новых тельства при перитоните, прогресс в развитии анесте- технологий и применение в хирургии малоинвазивных
зиологии и реаниматологии, постоянное расширение методов побудили многих авторов к попытке исполь-
возможностей лекарственной терапии, внедрение в зования видеолапароскопической техники для санации
практику новейших медицинских технологий в целом брюшной полости [1, 2, 5, 6]. Тем не менее это сравни-
не привели к существенному снижению показателей тельно новое направление в лечении РП требует на-
летальности при лечении этого грозного осложнения копления клинического опыта для определения четких заболеваний и травм живота. Летальность при распро- показаний и противопоказаний к данному виду вмеша-странённом гнойном воспалении брюшины колеблет- тельств. ся, по данным отечественных и зарубежных авторов,
от 20% до 50% [4, 7, 8], а при послеоперационном пери- Материалы и методы
тоните достигает 45-92,8% [1, 3, 5]. Во многом течение Основу данной работы составили результаты опе-и исход распространенного перитонита (РП) определя- ративного лечения 253 больных с РП различной этио-
ются качеством и эффективностью санаций брюшной логии (табл. 1). В исследуемом клиническом материале
полости во время операции и в послеоперационном мужчин было 164 (64,8%), женщин - 89 (35,2%). Возраст
периоде [2, 5, 6]. больных колебался от 16 до 85 лет. Контрольная группа
Начиная с 80-х годов 20-го века хирурги вновь из 127 пациентов была разделена на две подгруппы.
вернулись к идее открытого ведения брюшной поло- В первую подгруппу вошли 65 больных, у которых
сти при лечении тяжелых форм гнойного перитонита, оперативное вмешательство завершено традицион-особенно послеоперационного [2, 3, 7]. Однако и этот ным дренированием брюшной полости с окончатель-
метод не лишен недостатков вследствие образования ным швом лапаротомной раны. У больных этой под-абсцессов брюшной полости, формирования кишечных группы использовались как неподвижные дренажные
Распределение больных с РП в контрольной и основной группах в зависимости от этиологии перитонита
Причина перитонита Контрольная группа
I подгруппа II подгруппа
N Р±mр П Р±mр
Острый аппендицит 24 36,9±5,98 19 30,6±5,85
Ущемленная грыжа 3 4,7±2,62 3 4,85±2,72
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 4 6,15±2,97 6 9,7±3,75
Острый холецистит 17 26,2±5,45 16 25,8±5,55
Острый панкреатит 5 7,7±3,3 4 6,45±3,11
Острая кишечная непроходимость 4 6,15±2,97 4 6,45±3,11
Перфорация опухоли ЖКТ 1 1,5±1,5 2 3,25±2,25
Гинекологическая патология 3 4,7±2,62 1 1,6±1,59
Травма органов брюшной полости 2 3,0±2,11 3 4,85±2,72
Послеоперационный перитонит 2 3,0±2,11 4 6,45±3,11
Всего 65 100 62 100
Причина перитонита основная группа
I подгруппа II подгруппа III подгруппа
П Р±mр П Р±mр П Р±mр
Острый аппендицит 17 30,1±5,77 14 43,8±8,77 17 54,8±8,93
Ущемленная грыжа 1 1,6±1,58 - - 1 3,22±3,17
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 9 14,2±4,39 4 12,5±5,84 5 16,1±6,6
Острый холецистит 17 27,0±5,59 8 25±7,65 5 16,1±6,6
Острый панкреатит 4 6,3±3,06 2 6,25±4,27 - -
Острая кишечная непроходимость 2 3,15±2,2 1 3,1±3,06 - -
Перфорация опухоли ЖКТ 2 3,15±2,2 1 3,1±3,06 1 3,22±3,17
Гинекологическая патология 2 3,15±2,2 - - - -
Травма органов брюшной полости 2 3,15±2,2 2 6,25±4,27 1 3,22±3,17
Послеоперационный перитонит 7 11,1±3,95 - - 1 3,22±3,17
Всего 63 100 32 100 31 100
системы с пассивным дренированием, так и системы с использованием дренажных трубок с активной аспирацией.
Во второй подгруппе было 62 пациента, у которых применен метод проточно-фракционного перитонеаль-ного лаважа. Непременное условие для проведения лаважа - устраненный источник перитонита и надежный герметизм брюшной полости.
Численность основной группы составила 126 больных. Эта группа была разделена на три подгруппы. В первую подгруппу вошли 63 пациента, у которых применялись лапаростомия и программированные санации брюшной полости.
Во вторую подгруппу вошли 32 пациента, у которых применен метод проточно-фракционного перитонеаль-ного лаважа под эндовидеохирургическим контролем.
В третьей подгруппе (31 больной) применялись лапароскопические санации брюшной полости. Сравниваемые группы были близки по характеру патологии (табл. 1) и сопоставимы по Мангеймскому индексу перитонита (МИП), а также степени эндогенной интоксикации (табл. 2, 3).
Статистический анализ проводился с помощью пакета статистических компьютерных программ «В^аЬ (1998) с использованием специальных программ по медицине и биологической статистике. Вычислялись
средняя арифметическая (М), среднеквадратичное отклонение (а), ошибки средней величины (т), определялись средняя ошибка сравниваемых относительных показателей (тр) и достоверность разности относительных величин по критерию Стьюдента
Обсуждение и результаты
Результаты лечения больных контрольной группы. В первой подгруппе (65 больных) к исходу 48 часов функционирование дренажных систем независимо от их количества, положения и конструктивных особенностей прекращалось в 100% случаев. Промывание дренажей не приводило к восстановлению их дренажной функции. Несмотря на массивную послеоперационную антибиотикотерапию, адекватную по составу и объему инфузионную терапию, применение методов гипербарической оксигенации, у 38 больных (58,5%) потребовалась срочная релапаротомия по поводу прогрессирования перитонита. В среднем повторное вмешательство выполнялось не ранее чем через 3648 часов. Типичная интраоперационная картина: интимно спаянные между собой петли тонкой кишки, серозный покров мутный, бледно-розовый; париетальная брюшина гиперемирована, отечна, имеются участки с налетом фибрина; инфильтративно-спаечный процесс был более выражен между краями раны, брюшиной,
Оценка тяжести состояния больных в группах по Мангеймскому индексу перитонита (МИП)
Мангеймский индекс перитонита Контрольная группа
I подгруппа II подгруппа
N Р±тр N Р±тр
До 20 баллов *0% 25 38,5±6,03 22 35,5±6,07
20-30 баллов* до 29% 27 41,5±6,11 26 42±6,26
Более 30 баллов *59,1% 13 20±4,96 14 22,5±5,3
Всего 65 100 62 100
Мангеймский индекс перитонита Основная группа
I подгруппа II подгруппа III подгруппа
N Р±тр N Р±тр N Р±тр
До 20 баллов *0% 17 27±5,59 14 43,8±8,77 13 41,9±8,86
20-30 баллов *до 29% 31 49,2±6,15 13 40,6±8,68 14 45,2±8,93
Более 30 баллов до *59,1% 15 23,8±5,36 5 15,6±6,41 4 12,9±6,02
Всего 63 100 32 100 31 100
Примечание: * - прогнозируемая летальность.
Таблица 3
Распределение больных в группах в зависимости от степени эндогенной
интоксикации (В. К. Гостищев, 1986)
Степень эндогенной интоксикации Контрольная группа
I подгруппа II подгруппа
N Р±тр N Р±тр
I степень 23 35,4±5,93 19 30,6±5,85
II степень 26 40±6,07 25 40,3±6,22
III степень 16 24,6±5,34 18 29,1±5,76
Всего 65 100 62 100
Степень эндогенной интоксикации Основная группа
I подгруппа II подгруппа III подгруппа
N Р±тр N Р±тр N Р±тр
I степень 18 28,5±5,68 15 46,9±8,82 14 45,2±8,93
II степень 24 38,1±6.11 13 40,6±8,68 12 38,7±8,34
III степень 21 33,4±5,94 4 12,5±5,84 5 16,1±6,6
Всего 63 100 32 100 31 100
прилежащим сальником и петлями кишечника. Активный гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости и тяжелая степень эндогенной интоксикации сохранялись до 5-12 суток. У 58 (89,2%) больных данной группы развились различные осложнения: раневая инфекция - у 34 (52,3%), плевропульмональные (плевриты и пневмонии) - у 24 (36,9%), сердечно-сосудистые (ОКН и ТЭЛА) - у 22 (33,8%), внутрибрюшные абсцессы - у 9 (13,8%), кишечные свищи - у 2 (3,1%). Летальность составила 41,5% - 27 больных. Среди 27 умерших больных у 16 (59,3%) пациентов при поступлении была выявлена третья степень эндогенной интоксикации. У 13 (48,1%) больных МИП превышал 30 баллов. Все эти случаи закончились летальным исходом.
Во второй контрольной подгруппе (62 пациента) при благоприятном течении заболевания положительная динамика намечалась на 4-5-е сутки. В этот срок у 43 (69,3%) больных перитонеальный лаваж прекра-
щали. У 10 (16,1%) больных послеоперационный период отличался прогрессирующим тяжелым течением. У 2 (3,2%) больных улучшение наступало лишь к 9-м суткам. Одиннадцати больным (17,7%) потребовались срочные релапаротомии. Интраоперационно: выраженный адгезивный процесс, формирование вокруг дренажей и микроирригаторов футляров, возникновение между отводящими и приводящими дренажами прямых каналов; париетальная брюшина тусклая, с налетом фибрина, наиболее выраженные изменения в спаянных межпетлевых отграничениях; петли тонкой кишки были умеренно вздуты, интимно спаяны между собой, вплоть до образования конгломератов; имелся мутный выпот или гной в межкишечных пространствах и отлогих местах до 400-800 мл. Осложнения наблюдались у 55 (88,8%) больных: раневая инфекция -у 30 (48,4%), плевропульмональные - у 20 (32,3%), сердечно-сосудистые - у 19 (30,6%), внутрибрюшные
абсцессы - у 6 (9,7%), кишечные свищи - у 2 (3,2%). Летальность больных в данной подгруппе составила 29% - 18 больных. Среди умерших 11 (61,1%) больных были изначально отнесены к группе с третьей степенью эндогенной интоксикации. У 10 (71,1%) больных МИП превышал 30 баллов. Общая летальность в контрольной группе составила 35,4% - 45 больных.
Результаты лечения больных основной группы. У больных первой подгруппы (63 пациента) программированные санации брюшной полости проводились через 18-24 часа после завершения первичной операции. Вторая санация проводилась через 24-36 часов после предыдущей. Кроме того, проверялось положение назоинтестинального зонда, восстанавливалась проходимость дренажных систем, выполнялась новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки.
В последующем показания к программированным санациям определялись индивидуально и зависели от особенностей послеоперационного периода, тяжести эндогенной интоксикации, стадии перитонита и причин, его вызвавших. Положительная динамика намечалась к 3-4-му дню после операции. У 18 (28,6%) больных лапаростома была закрыта на 4-5-е сутки, из них у 6 (33,3%) применен первично-отсроченный шов лапаро-томной раны. У 4 (22,2%) лапаротомная рана закрыта ранними вторичными швами. Троим больным с обширными дефектами тканей рана закрыта расщепленным кожным лоскутом. Эти случаи пришлись на больных с длительными программированными санациями брюшной полости.
Различные осложнения развились у 47 (74,7%) больных: раневая инфекция - у 33 (44,4%), плевро-пульмональные - у 17 (27%), сердечно-сосудистые - у 15 (23,8%), внутрибрюшные абсцессы - у 2 (3,2%), кишечные свищи - у 2 (3,2%). Перед закрытием лапаро-томной раны не всегда удавалось полностью выделить все слои раны из-за выраженного инфильтративно-спаечного процесса между краями раны и прилежащими органами. В последующем это привело к образованию обширных вентральных грыж.
Летальность в данной подгруппе составила 22,2% -14 пациентов. Среди умерших 9 (42,8%) больных были с третьей стадией эндогенной интоксикации. 15 (23,8%) больных данной подгруппы имели МИП более 30, при этом 8 (53,3%) из них умерли. Как видно, из числа больных с МИП более 30 баллов в данной подгруппе выжили 7 (46,7%).
Неоспоримыми преимуществами примененного в данной группе метода явились: эффективная хирургическая санация под контролем зрения, своевременная диагностика и коррекция осложнений, возможность рационального редренирования брюшной полости. Однако большое число развивающихся послеоперационных осложнений подтолкнуло нас к разработке методики программированных лапароскопических санаций и пе-ритонеального лаважа под эндовидеохирургическим контролем, сохраняющих преимущества традиционных интраоперационных санаций и значительно снизивших процент осложнений. Данные разработки применены у пациентов второй и третьей подгрупп.
Во второй подгруппе (32 пациента) применен метод проточно-фракционного лаважа под эндоскопическим контролем через модифицированную фистулу Фёдорова. В конце операции в переднюю брюшную стенку вшивалась фистула, которая использовалась как для лаважа, так и для лапароскопического контроля. Полноценный визуальный контроль осуществлялся за счет применения различных вариантов лапаролиф-тинга. Установлено, что практически у 100% больных к исходу 2-х суток проходимость дренажных систем была нарушена в той или иной степени. Причем у 14 (43,8%) больных проведение лаважа без дополнительных манипуляций по восстановлению проходимости дренажей было невозможно. При благоприятном течении заболевания улучшение состояния большинства больных наступало на 3-4-е сутки. В этот срок у 24 (75%) больных перитонеальный лаваж прекращали. У 3 (9,4%) больных улучшение состояния наступило к 7-9-м суткам. У 5 (15,6%) больных к исходу 4-х суток произведена релапаротомия ввиду неэффективности лаважа вследствие выраженности адгезивного процесса. Интраоперационно у этих больных были признаки вялотекущего перитонита, имелась тенденция к образованию межкишечных абсцессов. Обращала на себя внимание высокая частота нагноения послеоперационной раны - 18,75% (у 6 пациентов). При применении данной методики санации брюшной полости у больных с РП летальность составила 15,6% - 5 больных. У всех умерших диагностирована третья степень эндогенной интоксикации. Также во всех этих случаях МИП превышал 30 баллов.
В третьей подгруппе видеолапароскопические санации проводились через 24 часа и далее через 2448 часов, если сохранялись признаки воспалительных явлений в брюшной полости. Как и в предыдущей
Таблица 4
Летальность и характер осложнений у больных с распространенным перитонитом контрольной и основной групп
Контрольная группа основная группа
характер осложнений (127 чел.) (126 чел.)
N P±mp П P±mp
Всего больных с осложнениями 113 88,97±2,77 93 73,8±3,91
Раневая инфекция 64 50,3±4,43 43 34,1±4,22
Плевропульмональные 44 34,6±4,22 29 23,01±3,74
Сердечно-сосудистые 41 32,3±4,14 25 19,8±3,55
Внутрибрюшные абсцессы 15 11,8±2,86 4 3,2±1,56
Кишечные свищи 4 3,1±1,67 3 2,4±1,31
Летальность 45 35,4±4,24 23 18,3±3,44
группе, во время исследования эвакуировался экссудат, разделялись рыхлые сращения, по возможности удалялись наложения фибрина. В конце восстанавливалась проходимость дренажей. При необходимости выполнялись редренирование, замена дренажных трубок на больший диаметр либо на дренажи других конструкций. Если же источник перитонита не был удален, проводилась прицельная санация анатомической области при помощи аквапуратора, что позволяло эффективно проводить прицельную санацию отграниченных гнойных полостей брюшной полости. В этих случаях по окончании исследования вводились антибиотики в выбранную анатомическую зону.
Улучшение состояния у большинства (71%) пациентов данной подгруппы зафиксировано к 3-м суткам. В эти сроки санации прекращали. У 5 (16,1%) больных улучшение наступило к 6-м суткам. Осложнения наблюдались в 71% наблюдений - у 22 больных. Летальность в данной подгруппе больных составила 12,9% (4 пациентов). Все умершие исходно имели третью степень эндогенной интоксикации и имели МИП более 30 баллов. Общая летальность в основной группе составила 18,3% - умерли 23 пациента. В целом характер осложнений и летальность в основной и контрольной группах представлены в таблице 4.
При применении визуально контролируемых методов санации брюшной полости у больных с распространенным перитонитом общая летальность снизилась в 1,9 раза (t - 3,14; р<0,05). Достоверно уменьшилось количество таких осложнений, как вну-трибрюшные абсцессы - в 3,7 раза (t - 2,49; р< 0,05); плевропульмональные (пневмонии и плевриты) - в 1,5 раза (t - 2,07; р< 0,05), сердечно-сосудистые (ОКН и ТЭЛА) - в 1,6 раза (t - 2,25; р< 0,05). Общее количество больных с осложнениями снизилось в 1,2 раза (t - 3,16; р< 0,01) (табл. 4).
В связи с патофизиологическими особенностями воспаления брюшины при распространенных формах перитонита, сопровождающихся II-III степенью эндогенной интоксикации, а также в случаях, когда МИП превышает 30 баллов, санация брюшной полости в по-
слеоперационном периоде должна быть продолжена в одном из вариантов продленной санации под визуальным контролем.
При наличии технических возможностей и при условии, что МИП не превышает 29 баллов, а эндогенная интоксикация не выше II степени, перитоне-альный лаваж под эндовидеохирургическим контролем и видеолапароскопическая повторная ревизия способны обеспечить полноценную санацию брюшной полости и являются методами выбора лечения больных с РП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байчоров Э. Х., Бондаренко А. Г., Хациев Б. Б. Лечение больных с местным ограниченным перитонитом с использованием лапароскопических санаций // Эндоскопическая хирургия. -2002. - № 2. - С. 11.
2. Буянов В. М., Родоман Г. В., Соколов А. А. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 1. - С. 13-15.
3. Каримов Ш. И., Эргашев У. Ю. Перитонеальный диализ в лечении распространенного гнойного перитонита // Хирургия. -1998. - № 4. - С. 20-21.
4. Малков И. С. Методология и технология санационной лапароскопии // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 5. - С. 34-38.
5. Маскин С. С., Коровин А. Я. Пути улучшения результатов лечения перитонита (статья) // В сб.: Лечение перитонита и его осложнений. - М.: НИИСП им. Н. В. Склифосовского, 2012. -Том 227. - С. 32-38.
6. Шаповальянц С. Г., Линденберг А. А., Федоров Е. Д., Тимофеев М. Е., Плахов Р. В., Марченко И. П. Возможности видеолапароскопической санации при распространенном перитоните // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - № 4. - С. 21-27.
7. Adam U., Ledwon D., Hopt U. T. Programmed lavage as a basic principle in therapy of diffuse peritonitist // Langenbecks arch chir. -1997. - № 382 (4 Suppl 1). - Р. 18-21.
8. Walsh R. M., Popovich M. J., Hoadley J. Bedside diagnostic laparoscopy and peritoneal lavage in the intensive care unit // Surg. endoscopy. - 1998. Dec. - № 12 (12). - Р. 1405-1409.
Поступила 15.03.2013
А. В. ВОРОБЕЙ12, А. Ч. ШУЛЕЙКО12, И. Н. ГРИШИН12, В. Н. ЛУРЬЕ12, Ю. Н. ОРЛОВСКИЙ12, Ю. И. ВИЖИНИС12, Ю. В. БУТРА23, Н. А. ЛАГОДИЧ23
послеоперационные осложнения резекционно-дренирующих операций на поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом
Кафедра хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования; 2Республиканский центр реконструктивной хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии и лазерной хирургии (РЦ РХГ, КП и ЛХ); 3Минская областная клиническая больница, Беларусь, 223052, Минские область и район, д. Боровляны, ул. 40 лет Победы, 18—8, тел. +375172652213. E-mail: varabeiproct@tut.by
Проведен анализ результатов хирургического лечения 495 пациентов с хроническим панкреатитом в клинике. У 262 выполнены дренирующие операции, у 66 - резекционно-дренирующие, у 37 - резекционные. Современные резекционно-дре-нирующие операции с применением лазерных технологий успешно применены у 28 пациентов. Обоснована эффективность применения лазерных технологий при проксимальных резекциях поджелудочной железы. Двухбаллонная энтероскопия позволила диагностировать специфические осложнения после резекционно-дренирующих операций. Миниинвазивные вме-
