CC BY
29эффективность минеральной воды в лечении Больных мочекаменной болезнью после .
УДК 615.838.97
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ
Каскеев Д.М.
Кыргызский научно-исследовательский институт курортологии и восстановительного лечения, Бишкек, Кыргызская республика
Аннотация: Изучено влияние слабоминерализованной минеральной воды «Иссык-Ата» на течение восстановительного периода у 113 больных мочекаменной болезнью после дистанционной литотрипсии. Показано, что прием минеральной воды курорта Иссык-Ата у пациентов с МКБ после ДУВЛ приводит к уменьшению частоты почечной колики, длительности макрогематурии и сокрашению сроков отхождения резидуальных камней. Реабилитационная терапия в условиях курорта Иссык-Ата оказывает положительное влияние на клиническое течение у больных МКБ, способствуя уменьшению болевого синдрома и дизурии.
Ключевые слова: Минеральная вода, мочекаменная болезнь, дистанционная литоптрипсия, восстановительное лечение.
Дистанциялык литотрипсиядан кийин заара белуп чыгаруу органдардагы таш оорусу менен болгон оорулуларды дарылоодо минералдык суунун эффективдуулугу
Каскеев Д.М.
Корутунду: дистанциялык литотрипсиядан кийин заара-таш оорусу менен болгон 113 оорулуга калыбына келтирYY мезгилинде берилген азыраак минерализацияланган «Ысык-Ата» минералдык суусунун таасири изилденген. Ысык-Ата курортунун минералдык суусун колдонууда ЗТО менен болгон пациенттерде ДВУЛ кийин бейре^н сайгылашып оору тездигинин азайуусуна, резидуалдык таштардын тYШYY убактысынын кыскаруусуна алып келген. Калыбына келтирYY терапиясы Ысык-Ата курортунун шартында ЗТО менен болгон оорулулардагы клиникалык агымдын етYYCYне оц таасир керсетет, оору синдромунун жана дизуриянын азайышына тYрткY берет.
Негизги сездер: минералдык суу, заараташ оорусу, дистанциялык литоптрипсия, калыбына келтирYY дарылоосу.
Efficiency of mineral water in treatment of patients with urinary disease after remote lithotription
Kaskeev D.M.
Kyrgyz Scientific Research Institute of Balneology and Rehabilitation, Bishkek, Kyrgyz Republic
Abstact. The influence of the slightly mineralized mineral water "Issyk-Ata" on the course of the recovery period in 113 patients with urolithiasis after distant lithotripsy was studied. It is shown that the intake of mineral water from the Issyk-Ata resort in patients with ICD after ESWL leads to a decrease in the frequency of renal colic, the duration of the microhematuria and the shortening of the timing of residual stones. Rehabilitation therapy in Issyk-Ata resorts positively influences clinical course in ICD patients, contributing to the reduction of pain syndrome and dysuria.
Key words: Mineral water, urolithiasis, remote lithoptrysis, restorative treatment
Мочекаменная болезнь (МКБ) встречается у 3-6 % населения земного шара [1]. Важность проблемы МКБ огромна, она является одним из самых распространенных урологических заболеваний, которое склонно к рецидивам и нередко к упорному тяжелому течению. Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемичный характер. Кыргызстан относится к регионам, где данная патология входит в разряд эндемических заболеваний. 3,9% населения республики страдает мочекаменной болезнью [2]. У большинства больных мочекаменная болезнь выявляется в наиболее трудоспособном возрасте - 30-50 лет. Снижение производительности труда, временная или стойкая утрата трудоспособности при этом также остаются серьезной медико-социальной проблемой.
МКБ считается полиэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, врожденного и приобретенного характера, происходящими как в целом организме, так и на уровне мочевыводящей системы, обязательно приводящими к нарушению обменных процессов в организме [3].В механизме камнеобразования большую роль играют климатические и географические условия местности (питьевые воды с повышенным содержанием кальция), характер питания, заболевания паращитовидной железы и др. органов внутренней секреции, органов пищеварения, а также местные факторы: стаз мочи из - за врожденных или приобретенных изменений почек и мочеточников, развитие мочевой инфекции, нарушение секреции и реабсорбциисоставных элементов мочи в почечных канальцах, ухудшение кровоснабжения почкис замедлением почечного кровотока, изменение рН мочи,
Кыргызстана
длительный прием лекарственных препаратов, ускоряющих кристаллизацию солей [4,5].
В последнее время широкое применение для разрушения камней в мочевой системе находит дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Но в 27- 40 % случаев после ДУВЛ отмечается обструкция верхних мочевыводящих путей фрагментами камня [6]. Поэтому важным этапом после ДУВЛ становится процесс элиминации фрагментов камня из мочевыводящих путей.
В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразу-ющих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия лекарственными средствами, физиотерапетическими и бальнеологическими процедурами, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.
Основным природным фактором, применяемым для лечения и профилактики больных МКБ на курортах, является питье минеральной воды. Питьевые минеральные воды обязаны обладать следующими свойствами: обладать выраженным диуретическим эффектом; оказывать противовоспалительное и растворяющее слизь действие; обладать спазмолитическим и анальгезирующим эффектами; влиять на рН мочи; оказывать тонизирующее действие на гладкую мускулатуру верхних мочевых путей; усиливать почечный кровоток и фильтрацию мочи в почечных клубочках [7].
Вызывая изменение рН мочи, минеральная вода создает неблагоприятные условия для развития патогенной микрофлоры, что очень важно для эффективного лечения воспалительных процессов в мочевых путях, лечении больных мочекаменной болезнью. Уровень рН мочи должен регулироваться в соответствии с химическим составом мочевых солей и камней. Уратный нефролитиаз (по сравнению с другими видами) при некорригированнойгиперурикурии характеризуется большей частотой рецидивов камнеобразования после элиминации камня. Так, вероятность возникновения рецидива при уратном нефролитиазе в 1,5-1,7 раза выше, чем при оксалатномуролитиазе. При наличии гиперурикурии и оксалурии показаны щелочные минеральные питьевые воды (рН 7,2-8,5). При наличии фосфатурии и фосфатных камней необходимо рекомендовать кислые минеральные питьевые воды (рН 3,5 — 6,8). Следует помнить, что при питье минеральных вод рН мочи изменяется быстрее, чем при назначении соответствующей диеты [8].
Некоторые микроэлементы в минеральных водах (фтор, кремний, медь, железо) способствуют растворению солей. Фтористые воды эффективны при воспалительных заболеваниях почек и уролитиазе. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные на курорте Цеплице-Сленске-Здруй, показали, что фтор оказывает бактериостатическое действие при воспалительных заболеваниях, а при уролитиазе тормозит синтез мочевой кислоты. При других формах нефролитиаза прием маломинерализованных фторсодержащих вод предотвращает кристаллизацию солей и литогенез. Терапевтический эффект некоторых минеральных вод обусловлен присутствием кремния (свыше 25-50 мг/л в пересчете на метакремниевую кислоту) [9]. Наличием кремниевых кислот обусловлен мочегонный эффект таких трав, как горец птичий и хвощ полевой, входящих в комплексное лечение заболеваний почек. Кремниевая кислота в минеральных водах находится в коллоидной недиссоциированной форме, что и объясняет адсорбционные, вяжущие, противовоспалительные, болеутоляющие, диуретические свойства этих вод [10].
Цель исследования - изучить влияние минеральной воды «Арашан» курорта Иссык-Ата на клиническое течение, основные метаболические параметры и функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью.
Материал и методы исследования
Минеральная вода «Иссык -Ата» (скважина №2) термальная, температура воды на выходе из скважины 47-55° С, бесцветная, со слабым запахом сероводорода, щелочная (рН 7,8-8,4), слабоминерализованная (0,3-0,4 г/дм3), по составу хлоридно-сульфатная натриевая, фторидная с повышенным содержанием кремниевой кислоты (25-50 мг/дм 3), в газовом составе резко преобладает азот. Характеристика химического состава минеральной воды «Иссык-Ата» (скважина №2) представлена в таблице 1.
Клинические наблюдения и исследования проведены у 113 больных мочекаменной болезнью, после элиминации конкремента. В прошлом пациенты были подвергнуты ДУВЛ. В результате у 72 (63,7%) пациентов камни были полностью удалены, у остальных 41 (36,3%) пациентов имелись резидуальные камни или их фрагменты. Мужчин было 58 (51,3%), женщин-55 (48,7%).Возраст обследуемых колебался от 17 до 67 лет. Давность заболевания МКБ у обследованных больных составляла от 6 месяцев до 12 лет. Самой многочисленной была группа больных с длительностью заболевания от 1 до 3 лет - 36,3%.
Основную группу составили 62 больных, получавших стандартную консервативную терапию и питье минеральной воды «Иссык -ата» в условиях курорта. В контрольную группу вошли 51 больных, которые получали стандартную консервативную терапию и питье пресной воды в амбулаторных условиях.
Результаты
Клинические наблюдения показали, что из 41 пациента с резидуальными камнями почек у 15 (36,6%) человек в период лечения минеральной водой «Иссык-ата» наблюдалась почечная колика с незначи-
эффективность минеральной воды в лечении Больных мочекаменной болезнью после ...
^ш
Таблица 1 - Характеристика химического состава минеральной воды «Иссык-Ата» (скважина№2)
Анионы мг/дм3 Катионы
Хлориды (С1") 14-35 Кальций (Са2+) 6-15
Сульфаты ^042-) 40-85 Магний (Мд2+) 0-5
Гидрокарбонаты (НСО3-) 20-50 Натрий ^а+) 40-90
Минерализация (М) 300-400 мг/дм3 (0,3-0,4 г/дм3).
Массовая концентрация биологически активных компонентов
Фториды Метакремниевая кислота 5-8 мг/дм3 25-50мг/дм3
Реакция среды (рН) 7,8-8,4
Формула минеральной воды «Иссык-ата» (скважина№2):
(Б04 39 С1.28 (НСО+С03)30)
М - 0,28 -—----'- Н2ЗЮ3 0,051
' (N381 Са 13) гз.
Таблица 2 - Показатели цитрата мочи, рН мочи у больных с урикурией до и после лечения в основной и контрольной группах.
Параметры исследования Контрольная группа (пресная вода п=23) Основная группа (минеральная вода «Иссык-ата» п=28)
До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р
Цитрат мочи 280±0,17 300±0,14 > 0,05 290±0,13 620±015 < 0,05
рН 5,14±0,04 5,22±0,04 > 0,05 5,12±0,03 5,7±0,05 < 0,05
тельными по интенсивности болями и купировались легче. При этом в начальном периоде лечения у больных с резидуальными камнями боли и дизурия были более значительными в связи с интенсивным отхождением песка и мелких фрагментов камня. Шестерым из них потребовалась ДУВЛ в связи с обтурацией камнем нижней трети мочеточника.
Оценка результатов лечения связана с определением вида врожденной или приобретенной тубу-лопатии, как важного звена в литогенезе. Наиболее часто встречающимися являются оксалатурия и урикурия, которые проявляются повышенной экскрецией оксалатов и мочевой кислоты. В результате чего происходит повреждение канальцевой системы, снижению клубочковой фильтрации и обструкции просвета канальцев кристаллами солей, что приводит к снижению диуреза. В своем исследовании мы выделили группы больных с оксалатурией и урикурией. В основной группе эффективность использования комплексного метода с питьем минеральной воды «Иссык-ата» рассматривались нами в зависимости от метаболических нарушений с преобладанием оксалатурии и урикурии. В основную группу включены 34 больных с преобладанием оксалатурии и 28 - с преобладанием урикурии. В контрольной группе 28 больных с оксалатурией и 23 - с урикурией соответственно. Исследование выполняли до и после курса проведенного санаторно-курортного лечения.
Проведен анализ показателей общего анализа крови, мочи, биохимических тестов, водно-солевого обмена до и после окончания курса лечения в основной и контрольных группах.
При сопоставлении показателей крови у больных контрольной группы с оксалатурией до и после лечения ни в одном исследовании достоверных различий не выявлено (Р> 0,05). При использовании традиционного метода лечения с включением пресной воды в результатах исследования мочи отмечена тенденция к увеличению диуреза и достоверное снижение уровня кальция в моче, а в других показателях достоверных изменений не наблюдалось (Р> 0,05). Следовательно, традиционный объем лечения не оказывает существенного влияния на метаболические нарушения. При использовании минеральной воды «Иссык-ата» диурез достоверно (Р<0,05) увеличился до 1749,41 ±28,24 мл/сут, за счет увеличения клубочковой фильтрации и снижения канальцевойреабсорбции. Отмечена корреляция со снижением экскреции оксалатов (Р<0,05). При оценке показателей крови у больных с оксалатурией под влиянием санаторно-курортного лечения отмечено достоверное снижение СОЭ, а также уровня показателей функционального состояния почек, под влиянием лечения достоверно снизился уровень остаточного азота, мочевины и креатинина. В содержании электролитов в сыворотке крови отмечено снижение уровня кальция с 4,43±0,21 до 3,15±0,17 ммоль/л, а также достоверно снизилось содержание мочевой кислоты. Отмечены положительные сдвиги и со стороны показателей мочи в сравнении с уровнем до лечения. Так, достоверно отмечен сдвиг рН (до лечения 5,68±0,06 и после лечения - 6,28±0,05).
Мы также проследили за динамикой показателей крови и мочи у больных с урикурией. Под влия-
ЁСыргызстана
нием традиционного лечения с включением пресной воды до 1,5-2 литров в день к моменту выписки отмечено достоверное снижение СОЭ, а остальные показатели оставались на уровне исходных величин. При традиционном лечении больных с урикурией повысился существенно диурез, а остальные показатели мочи оставались без существенных перемен, что указывало на низкую эффективность этого метода лечения.
В основной группе больных с урикурией также исследовали кровь до и после лечения и при этом отметили снижение СОЭ, креатинина и мочевой кислоты. Отмечены существенные сдвиги и со стороны показателей мочи у больных с урикурией. Так, увеличился суточный диурез, достоверно снизилось содержание мочевой кислоты и солей оксалатов.
Экскреция цитрата с мочой зависит от состояния кислотно-щелочного баланса. При метаболическом ацидозе содержимое просвета нефронов имеет резко кислую реакцию, что ведет к усилению окисления цитрата в митохондриях эпителия канальцев, снижению его цитозольной фракции. Это приводит к усилению реабсорбции цитрата и уменьшению его количества в моче, т.е. к гипоцитратурии. Показатель нормы для экскреции цитрата с мочой составляет не менее 320 мг в сутки, независимо от пола и возраста. Применение минеральной воды улучшает рН состояние и повышает цитрат мочи, что свидетельствует о значимом метаболическом эффекте при урикурии (табл. 2).
Для оценки влияния минеральной воды «Иссык-ата» на течение хронического пиелонефрита исследовали степень лейкоцитурии и бактериурии. Лейкоцитурия определялась по методу Нечипоренко. До приема минеральной воды количество лейкоцитов в 1 мл мочи было 4652,08±42,10, а после лечения снизилось до 2569,56±30,48 (Р<0,05). Анализ структуры микробного состава у больных до лечения показал преобладание монокультуры, которая высевалась в 90,3% случаев. Микробные ассоциации были выделены в 9,7% случаев и представлены сочетанием возбудителей кишечной палочки, протея и энтеробактером. По удельному весу в порядке убывания возбудители пиелонефрита расположились следующим образом: E.coli - 58,1%, Proteus - 14,4%, Pseudomonasaeruginosae - 11,3%, Enterobacter - 6,5%, Staphylococcus - 6,5%, Klebsiella - 3,2%. Степень бактериурии находилась в пределах 104-105 КОЕ/мл у 67,7% больных и 106-107 КОЕ/мл у 32,3% больных. После приема минеральной воды «Ис-сык-ата» доля стерильных посевов мочи составила 88,7%.
При сравнении клинических проявлений заболевания отмечено, что больным контрольной группы требовалось более длительное лечение, так улучшение общего состояния больных наступало на 12-14-е сутки и практически нормализовалось лишь на 16-18-е сутки. Боли в поясничной области, положительный симптом поколачивания по 12 ребру сохранились при выписке из стационара у 9 (17,6%) больных.
У больных основной группы улучшение общего состояния наступало на 5-6-е сутки и практически нормализовалось на 10-12-е сутки. К 8-10-м суткам у 51 (82,3%) больных купировались боли в поясничной области, а у 58 (93,5%) больных симптом поколачивания по 12 ребру стал отрицательным. выводы
Прием минеральной воды курорта Иссык-Ата у пациентов с МКБ после ДУВЛ приводит к уменьшению частоты почечной колики, длительности макрогематурии и сокрашению сроков отхождения резидуальных камней.
Реабилитационная терапия в условиях курорта Иссык-Ата оказывает положительное влияние на клиническое течение у больных МКБ, способствуя уменьшению болевого синдрома и дизурии.
Минеральная вода «Арашан» курорта Иссык-Ата повышает рН мочи и диурез, снижает экскрецию кальция, мочевой кислоты, оксалатов в суточной моче, повышает уровень цитрата мочи, улучшает функциональное состояние почек у больных МКБ.
Применение минеральной воды курорта Иссык-Ата у больных хроническим калькулезным пиелонефритом приводит к устранению клинических проявлений заболевания, оказывая противовоспалительное действие.
литература:
1. Indridason O.S., Birgisson S., Edvardsson V.O., Sigvaldason H., Sigfusson N., Palsson R. Epidemiology of kidney stones in Iceland:
a population-based study. Scand. J. Urol. Nephrol., - 2009; 40-3: 215 - 220.
2. Тыналиев М. Т. Почечнокаменная болезнь (Избранные проблемы нефролитиаза в Киргизии). Фрунзе, Мектеп. 1990; 175.
3. Полиенко А.К., Севостьянова О.А., Мосеев В.А. Влияние некоторых причин на распространение мочекаменной болезни в
мире. Урология. 2006; 1: 74-78.
4. Кадыров З.А., Истратов В.Г., Сулейманов С.И. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза мочекаменной болезни. Уро-
логия. 2006; 5: 98-101.
5.Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis, and Pathophysiology of Urolithiasis .EurUrol Suppl., - 2010; 9: 802 - 806.
6.Матазов Б.А., Чернецова Г.С., Эсекеев Б.С. Комплексное лечение и профилактика почечно-каменной болезни. Вестник КРСУ.2009;Том 9-10: 83-84.
7. Гильмутдинов Б.Р., Гильмутдинов А.Р. Роль минеральных вод в реабилитации больных с мочекаменной болезнью. Меди-
эффективность минеральной воды в лечении Больных мочекаменной болезнью после ...
^ш
цинский вестник Башкорстана. 2011; том 6.-2: 34-36.
8. Гусакова Д.А., Калинченко С.Ю., Камалов А.А., Титова Ю.А. Факторы риска развития мочекаменной болезни у больных с
метоболическим синдромом. Экспериментальная и клиническая урология. 2013; 2: 61-64.
9. Белов Г.В., КасымбековЖ.О., Иванова О.К. Бальнеологические нормы для бутилированныхминеральных вод в новых тех-
нических регламентах //Медицина Кыргызстана. 2016. №3. -27
10. Маньшина Н.В. Курортное лечение болезней почек и мочевыводящих путей. Медицинский совет. 2007; 2: 30-42.
Сведения об авторе:
Каскеев Данияр Мамбеталиевич - кандидат мед. наук, с.н.с., заведующий отделением урогине-кологии Кыргызского НИИ курортологии и восстановительного лечения
