CC BY
147НАРКОЛОГИЯ
эффективность лечения никотиновой зависимости
(табакокурения)
различными методами
Г. М. Ковалева, В. Ф. Козаченко, А. Г. Макиев, С. М. Богаченко, Е. А. Кутузова;
КДП ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Никотиновая зависимость (табакокурение) по МКБ-10 относится к рубрике F17 «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака». Классификация:
F17.0 — Острая интоксикация.
F17.1 — Пагубное (с вредными последствиями) употребление.
F17.2 — Синдром зависимости.
F17.3 — Абстинентное состояние (синдром отмены).
Потребление табака является единственной наиболее легко устранимой причиной смерти, из-за которой гибнет примерно половина всех людей, курящих в течение длительного времени [1].
По оценкам экспертов ВОЗ, в 2000 году от употребления табака умерли 5 миллионов человек, что составляет около 12% всех случаев смерти среди взрослых. Как заявила в 2008 году генеральный директор ВОЗ Г. Х. Брунт-ланд: «Сигарета — это смягченное название для умело сделанного изделия, которое поставляет точно такое количество никотина, которое необходимо для того, чтобы вызывать у человека пожизненную зависимость и, в конце концов, убить его» [1].
Сдержать быстрый рост потребления табака в странах с переходной экономикой — настоятельная необходимость здравоохранения во всемирном масштабе. Для достижения данной цели на 56-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 21 мая 2003 года была принята «Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака» [1].
Никотин является компонентом табака, вызывающим зависимость. Никотин влияет на центральную нервную систему, действуя как агонист никотинового подтипа рецепторов к нейромедиатору ЦНС ацетилхолину. Примерно 25% никотина, попавшего в организм при курении, проникает в кровоток и уже через 15 секунд достигает мозга. Таким образом, по скорости действия на мозг никотин сопоставим с наркотиками, вводимыми внутривенно. Одной из особенностей, обусловливающих пристрастие к табаку, является быстрое его разрушение в организме (на 50% за 2 часа) и быстрое возникновение желания закурить повторно, что и поддерживает формирование зависимости [1].
Никотин, как и наркотики, вызывает зависимость путем действия на дофаминовые структуры головного мозга, в результате чего закрепляется восприятие «позитивного» его эффекта и формируется желание повторять этот эффект. Дофамин — вещество, участвующее в формировании мотивации поведения. Активирующее влияние никотина на ЦНС связано также с повышением концентрации адреналина и норадреналина (гормонов
стресса), других гормонов (АКТГ, кортизола). В некотором роде действие никотина напоминает состояние стресса, поэтому на физиологическом уровне «снимать стресс» никотин в действительности не может. Он создает ощущение снижения уровня стресса за счет повышения высвобождения эндогенного опиата эндорфина в коре головного мозга. Это и воспринимается как «снятие стресса» курящими людьми, но для сохранения эффекта одной сигареты недостаточно.
Еще до развития никотиновой зависимости употребление любых видов табака (сигарет, сигар, папирос) на протяжении не менее 12 последних месяцев вызывает вредные для здоровья последствия как в физической (кашель), так и в психической (раздражительность) сфере. Курение часто критикуется окружающими и, особенно у несовершеннолетних, ассоциируется с различными негативными социальными последствиями, но это не является признаком вреда курения. На этапе курения с вредом для здоровья человек еще способен самостоятельно и легко его прекратить, так как физическая зависимость от никотина на данном этапе еще не сформировалась.
Длительное курение формирует зависимость от никотина примерно в 90% случаев, причем у многих психологическая зависимость развивается очень быстро.
Никотин вызывает сильную физическую зависимость, сравнимую с наркотической. Возвращение к курению после периода воздержания приводит к более быстрому появлению зависимости, поскольку зависимость сохраняется даже без активного курения.
Синдром отмены никотина проявляется уже через 3—4 часа после прекращения курения и достигает пика в пределах 24—28 часов. Как правило, при отмене табака наблюдаются следующие признаки: страстное желание покурить; чувство недомогания или слабость; дисфория; раздражительность и нетерпимость; чувство тревоги или беспокойство; бессонница; повышенный аппетит; сильный кашель; головная боль; затруднение концентрации внимания. Выраженность этих симптомов обычно снижается через 2—3 недели, но повышенный аппетит и трудность концентрации внимания могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Страх перед увеличением веса может снизить желание многих женщин прекратить курение, тем не менее, повышенный аппетит является реакцией организма на недополучение снижающего аппетит никотина. Для коррекции возможного увеличения веса рекомендуются легкая диета и активные физические упражнения. Поскольку никотин — вещество, вызывающее привыкание, при сокращении количества выкуриваемых сигарет или переходе на так называемые «легкие» сигареты курильщики могут изменить манеру
НАРКОЛОГИЯ
- —¡|№Л1|
курения для максимального всасывания никотина в организме, например, глубже затягиваясь [1].
В рекомендациях по лечению табакокурения и никотиновой зависимости выделяют 10 ключевых моментов, которые необходимо учитывать в практической деятельности:
1. Зависимость от табака — хроническое заболевание, которое часто требует повторных вмешательств и неоднократных попыток прекращения курения. Существуют, однако, эффективные методы лечения, которые могут существенно повысить вероятность длительного отказа от курения.
2. Необходимо, чтобы клиницисты и работники системы здравоохранения постоянно определяли и документировали статус табакокурения и лечили каждого курильщика.
3. Лечение табачной зависимости эффективно в широком диапазоне субпопуляций (пол, возраст, состояние здоровья, образовательный уровень и т. д.). Клиницисты должны поощрять желание каждого пациента сделать попытку прекратить курение, давать соответствующие консультации и рекомендовать медикаменты, эффективность которых доказана.
4. Короткие курсы лечения никотиновой зависимости эффективны. Клиницисты должны предложить каждому курящему пациенту хотя бы непродолжительное лечение методами, эффективными с позиций доказательной медицины.
5. Индивидуальные, групповые и телефонные консультации эффективны, и их результативность повышается по мере интенсификации лечения (медикаментозного). Два компонента консультаций особенно эффективны, и клиницисты должны использовать их при работе с пациентами, пытающимися прекратить курение: практические советы (ответы на вопросы/обучение) и социальная поддержка как часть лечения.
6. Существует ряд медикаментов с доказанной эффективностью в лечении никотиновой зависимости, и клиницист должен приложить все усилия для их использования пациентами, старающимися отказаться от курения, за исключением случаев, когда имеются медицинские противопоказания или речь идет об особых группах, в которых данные об эффективности недостаточны (беременные, употребляющие жевательный и нюхательный табак, малокурящие и подростки). При острой интоксикации, вызванной употреблением табака (острая никотиновая интоксикация), имеют место признаки изменения психического состояния, такие как лабильность настроения, нарушение сна. Также могут присутствовать: тошнота или рвота, головокружение, потливость, тахикардия, сердечная аритмия.
Семь препаратов первого ряда (первые 5 содержат никотин) достоверно увеличивают вероятность длительного отказа от курения:
• никотинсодержащая жевательная резинка;
• никотиновый ингалятор;
• никотинсодержащие леденцы;
• никотинсодержащий назальный спрей;
• никотинсодержащий пластырь;
• варениклин;
• бупропион MD.
Клиницист должен также рассматривать возможность применения комбинаций препаратов в тех случаях, когда монотерапия недостаточно эффективна и в то же время
доказана большая по сравнению с монотерапией эффективность предлагаемой для назначения комбинации.
7. Консультации и медикаментозная терапия эффективны по отдельности для лечения никотиновой зависимости, но в комбинации их эффективность повышается. Поэтому клиницисты должны стараться, чтобы каждый пациент получал как консультативную, так и медикаментозную помощь.
8. Телефонные консультации по вопросам прекращения курения эффективны в широких слоях населения и позволяют значительно расширить круг пациентов. Поэтому врачи и работники системы здравоохранения должны внедрять этот метод в повседневную практику.
9. Если курящий в настоящее время не склонен сделать попытку прекратить курение, необходимо мотивировать его на такие попытки в будущем.
10. Лечение никотиновой зависимости эффективно как клинически, так и экономически. Бесплатное для пациента обеспечение консультациями и медикаментами для лечения никотиновой зависимости повышает вероятность успешного результата. Страховщикам и работникам здравоохранения следует включать в страховые планы методы, имеющие доказанную эффективность, так как они экономически оправданы [2].
При синдроме отмены табака могут присутствовать признаки из числа следующих: сильное желание употребить табак (или другие содержащие никотин средства), чувство недомогания или слабость, дисфория, раздражительность или беспокойство, бессонница, повышенный аппетит, сильный кашель, затруднения концентрации внимания.
Методы лечения табакокурения: кодирование, гипнотерапия, электронная сигарета, табекс, чампикс, никотиновые таблетки, пластырь. На сегодняшний день возможен выбор препаратов для лечения табакокурения и никотиновой зависимости, эффективных с позиций доказательной медицины: 5 из них — никотинсодержащие (никотинзаместительная терапия) и 2 — не содержащие никотин препараты: бупропион и варениклин (торговое название «Чампикс»).
При освидетельствовании психиатром-наркологом лиц, проходящих профилактический медицинский осмотр, выявлялись пациенты с никотиновой зависимостью. Пациенты получали рекомендации по воздержанию от курения. При согласии назначалось лечение преимущественно препаратом варениклин (чампикс).
Всего было обследовано 223 человека. Не употребляют табак 154 из них. Из тех, кто не курит, 101 человек никогда не пробовал табак, 53 (24%) избавились от вредной привычки самостоятельно. Основной мотивацией к отказу от табакокурения послужила забота о здоровье, пропаганда вредности никотина в средствах массовой информации. Отказ от курения в 98% случаев произошел без применения каких-либо мер медицинского характера, со слов испытуемых — «просто силой воли», в 2% — при применении иглоукалывания, никотинового пластыря. Употребляют табак 69 человек, 29 из них пытались самостоятельно различными методами избавиться от вредной привычки с отрицательным результатом. Мотивация и в этой группе была такая же: забота о здоровье, пропаганда вредности никотина в средствах массовой информации. Методы отказа в этой группе были разнообразные, причем при отсутствии результата от одного метода лечения переходили к другому. Использовался метод заместительной терапии (в виде никотинового пластыря, никотиновых таблеток),
www.akvarel2002.ru
ОНКОЛОГИЯ
гипноза, иглоукалывания, кодирования — без эффекта или с коротким эффектом — до 2—3-х месяцев отказа от употребления никотина с последующим возобновлением употребления табака. Лечение в одном случае проводилось при помощи препарата чампикс — практически без эффекта. Всем пациентам из этой группы (кроме одного, имеющего отрицательный опыт лечения чампиксом) — 68 человек — был рекомендован прием препарата чампикс.
При плановом медицинском осмотре в динамике: препарат принимали 9 человек (13%), эффект от лечения —
отказ от курения в течение года — отмечен у 1 человека (11% от числа пролеченных).
ВЫВОДЫ
Отказ от курения в основном происходит без применения каких-либо мер медицинского характера, но при наличии устойчивой мотивации. Эффективность чампик-са нуждается в дальнейшем исследовании (недостаточное количество пациентов, соглашающихся на лечение препаратом).
литература
1. Александров А. А. Лечение табачной зависимости // Медицинские новости. — 2009. — №2.
2. Погосова Г. В., Ахмеджанов Н. М., Качанова Н. П., Колтунов И. Е. Современные принципы медикаментозного лечения табакокурения и никотиновой зависимости // Профилактическая медицина. — 2009. — №5. — С. 29—34.
3. Оказание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения. Методические рекомендации. — М., 2012.
4. Федеральный закон Российской Федерации от 23.02.2013 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака».
5. Комплексная программа по профилактике употребления табака в ВС РФ.
6. Армия без табака. Целевая программа 2009 г. Министерство обороны Российской Федерации.
7. Стратегия развития медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации на период до 2020 года.
современные подходы к диагностике и лечению
рака прямой кишки
в. Р. Корольков, зав. операционным отделением; ГБУ РО «Онкодиспансер», г. Ростов-на-Дону
В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки (РПК) в нашей стране находится на 8-м месте, составляя 2,5—3,5% от всех злокачественных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Франция) он занимает 2—3-е место. РПК в среднем встречается у 13,8 человек на 100000 населения. Преимущественно поражаются люди в возрасте 50—60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваемости РПК, причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время. В возникновении РПК большая роль принадлежит предраковым заболеваниям, к которым относятся полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический дивертикулит. Некоторое значение в возникновении РПК придают характеру принимаемой пищи (легкоусвояемая пища, содержащая много шлаков, большое количество консервантов).
КЛАССИФИКАЦИИ РПК:
1. По локализации: в анальном отделе кишки (10%), нижнеампулярном и верхнеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).
2. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).
3. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.
4. По стадии процесса (от 1 до 4) или распространенности заболевания (ТNМ).
В НАШЕЙ СТРАНЕ ПРИНЯТА СЛЕДУЮЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РПК:
Первичная опухоль (Т):
— Tx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
— T0 — признаки первичной опухоли отсутствуют;
— Tis — карцинома in situ; представляет собой интра-эпителиальный рак или рак с инвазией в собственную пластинку;
— T1 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой;
— T2 — опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку;
— T3 — опухоль инфильтрирует субсерозный слой или паракишечную или параректальную клетчатку, не покрытую брюшиной;
— T4 — опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину (Т4а — опухоль прорастает висцеральную брюшину; Т4Ь — опухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры).
Регионарные ЛУ (N):
— Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ;
— N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ;
— N1 — метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных ЛУ (N1a — в одном ЛУ; N1b — в 2—3 ЛУ; N1c — опухолевые отсевы в субсерозном слое без наличия поражения ЛУ);
— N2 — метастазы определяются в 4-х и более регионарных ЛУ (N2a — 4—6 пораженных ЛУ; N2b — 7 и более пораженных ЛУ).
Отдаленные метастазы (M):
— M0 — отдаленные метастазы отсутствуют;
— M1 — есть отдаленные метастазы (M1a — поражение одного органа; M1b — поражение более одного органа или диссеминация по брюшине).
