CC BY
43ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Коллектив авторов, 2013 УДК 616-08:613.84
Для корреспонденции
Сперанская Ольга Ивановна - заведующая организационно-методическим кабинетом диагностики и терапии табачной зависимости ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-25-37 E-mail: speranskaya08@mail.ru
О.И. Сперанская1, В.К. Смирнов1, К.А. Богданов1, О.Т. Кутушев2, В.Н. Лыков2, О.И. Ермолова2, И.Г. Ларина3, И.Г. Третьякова3, Н.А. Князева1, О.М. Дерябина1
Перспективы реализации программы оказания специализированной помощи по борьбе с курением табака в Российской Федерации
1 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России», Москва
2 Московский центр по профилактике и лечению табакокурения
3 Воронежский областной наркологический диспансер
1 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
2 Moscow City Centre on Prevention and Treatment of Tobacco Smoking
3 Voronezh Regional Narcological Dispensary
В статье рассматриваются особенности применяемых в настоящее время в Российской Федерации средств и методов оказания медицинской помощи в отмене курения. Раскрыты преимущества специализированной медицинской помощи в лечении табачной зависимости, намечены стратегии ее оптимизации. Ключевые слова: табачная зависимость, медикаментозная терапия, безлекарственные методы, специализированная медицинская помощь
По свидетельству аналитиков Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), курение табака является устранимой причиной смертности современного человека [20].
Сокращение и прекращение употребления табака и табачных изделий населением планеты является одной из наиболее актуальных и неотложных медицинских и социальных задач последнего десятилетия [21].
Эпидемиологические исследования, проведенные по инициативе ВОЗ, показали, что с 2009 г. Россия занимает первое место в мире по распространенности курения табака среди населения [22].
Количество курящих лиц на территории Российской Федерации к концу 2009 г. составляло 71,3% мужского населения и 33,2% женского населения в возрасте от 15 до 70 лет [2]. Это значительно
26
Outlook for implementing a Specialized Anti-Smoking Health Care Program in the Russian Federation
0.1. Speranskaya1, V.K. Smirnov1, K.A. Bogdanov1, O.T. Kutushev2, V.N. Lykov2, O.I. Ermolova2,
1.G. Larina3, I.G. Tretyakova3, N.A. Knyazeva1, O.M. Deryabina1
The paper reviews the current methods used in anti-smoking therapies including drugs and nonmedicated treatment approaches. The advantages of specialized medical care for treatment of tobacco dependence are highlighted and strategies for its optimization are outlined. Key words: tobacco dependence, drug therapy, non-drug treatment, specialized health care
Россиискии психиатрическим журнал № 1, 2013
#
О.И. Сперанская, В.К. Смирнов, К.А. Богданов и др.
больше, чем во Франции (где курит 30% мужского и 22,7% - женского населения), Германии (38 и 25% соответственно), Норвегии (28 и 15,6% соответственно) [9].
Приведенные статистические данные свидетельствуют о неотложной необходимости разработки стратегии борьбы с табачной зависимостью (ТЗ) в Российской Федерации, имея в виду медицинские и социальные последствия курения табака.
Исследования показали, что только у 10% курящих лиц наблюдается привычка к курению, которая поддерживается социальной средой с традициями курения. В 90% случаев при систематическом курении формируется ТЗ [3].
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, 1992) ТЗ относится к разделу F10-F19 - «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ», в рубриках «Синдром зависимости» ^1х.2), «Синдром отмены табака» ^17.3х) и «Острая интоксикация, вызванная употреблением табака» ^17.0х).
Таким образом, ТЗ является одной из болезней зависимости и представляет собой рецидивирующее расстройство влечения, характеризующееся невозможностью прекратить или ограничить потребление табачных изделий, развитием синдрома отмены при попытках прекращения курения.
ТЗ занимает особое место в ряду болезней зависимости, поскольку сама по себе, вне связи с другими заболеваниями и расстройствами, не вызывает изменений личности и дефицитарной психоорганической симптоматики. Это обстоятельство, а также распространенность курения среди населения Российской Федерации, должны учитываться при привлечении врачей общей медицинской практики к оказанию помощи в отмене курения, особенно на начальных этапах течения ТЗ.
К наиболее доступным и безопасным методам прекращения курения табака принадлежит нико-тинзаместительная терапия (НЗТ), которая рекомендуется ВОЗ для использования в общей медицинской практике [8, 16-19]. НЗТ - это группа препаратов, способствующих прекращению курения путем непосредственного воздействия на никотиновые рецепторы головного мозга.
К НЗТ-препаратам, содержащим медицинский никотин, относятся:
• трансдермальные никотиновые пластыри - способствуют поддержанию постоянного уровня никотина в крови при прекращении (или постепенном снижении) курения табака
• содержащие никотин жевательные резинки, ингаляторы, капли, таблетки, леденцы - способствуют быстрому нарастанию концентрации никотина в крови, что также важно для исполь-
зования в целях прекращения курения табака для купирования острых проявлений синдрома отмены курения.
Перечисленные препараты НЗТ зарекомендовали себя при использовании во многих странах как эффективные, безопасные, не требующие активного медицинского наблюдения при применении. Вместе с тем, хотя препараты НЗТ декларируются как основные, уже при первых попытках их применения предполагалась их ограниченная эффективность, поскольку достижимая при приеме НЗТ концентрация никотина в крови пациентов существенно ниже, чем при курении [15].
Анализ систематического обзора Кохрана, включившего 111 рандомизированных и квазирандомизированных исследований эффективности НЗТ [13, 14], показал:
1) наилучшие результаты применения НЗТ отмечены у лиц с невысокой интенсивностью курения (до 10-15 сигарет в сут);
2) наиболее простыми в употреблении являются никотиновые пластыри, однако для одномоментной отмены курения требуется применение жевательной резинки, содержащей никотин, капель и ингаляторов [19];
3) одновременное применение никотиновых пластырей и жвачек, а также других вариантов НЗТ способствует более ускоренному прекращению курения, чем прием НЗТ одного вида;
4) применение препаратов НЗТ не является существенным фактором увеличения риска неблагоприятного течения сердечно-сосудистых, легочных и других заболеваний курящих лиц.
Наряду с никотинсодержащими существуют безникотиновые средства НЗТ - табекс, биополимерные пленки с анабазином, цитизином, либеролом (тиролиберин), трансдермальные терапевтические системы с цитизином [1, 4]. При отказе от курения данные средства оказывает кратковременное (до 2-3 ч) противорецидивное действие, блокируя проявления вегетативно-сосудистого и психического компонентов патологического влечения к курению табака. Преимуществом безникотиновых НЗТ является то, что, обладая тем же рецептор-ным механизмом действием, что и никотин, они не имеют его токсических эффектов [3].
Лечебный эффект табекса осуществляется за счет цитизина, который имеет молекулярную структуру, подобную никотину, но при этом обладает более высокой близостью к а4р2-никотиновым рецепторам, вследствие чего при приеме препарата восполняется нехватка никотина и удается уменьшить или прекратить курение [12].
Наиболее эффективным препаратом, оказывающим непосредственное воздействие на никотиновые рецепторы, является варениклин (чампикс) [10, 11]. Механизм действия препарата обусловлен его свойствами частичного агониста
Российский психиатрический журнал № 1, 2013
27
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
а4р2-никотиновых рецепторов. Связывание препарата с а4р2-рецепторами позволяет уменьшить влечение к курению и снизить выраженность клинических проявлений синдрома отмены курения. Пациенты, принимающие варениклин на фоне курения, отмечают появление индифферентности к акту закуривания сигареты, уменьшение вкусовых ощущений курения, появление отвращения к запаху табачного дыма.
Несмотря на выраженную терапевтическую эффективность данного препарата, он может быть рекомендован преимущественно курящим лицам молодого и среднего возраста с отсутствием отяго-щенности острыми и хроническими соматическими заболеваниями.
При наличии сердечно-сосудистой патологии следует применять варениклин с осторожностью, так как он может вызывать учащение пульса и сердцебиение (вплоть до фибрилляции предсердий), повышение артериального давления.
При заболеваниях верхних дыхательных путей и легких, в формировании которых установлена роль инфекционно-аллергического фактора, прием варениклина может провоцировать развитие приступов бронхиальной астмы.
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта могут развиваться осложнения в виде реф-люкс-синдрома, различных вариантов дисфагий. В этой связи таблетку чампикса следует запивать 1-2 стаканами воды.
На фоне приема препарата могут возникать обострения обменных и дегенеративных заболеваний сосудистого, травматического, органического характера.
С осторожностью следует применять варениклин лицам, страдающим психическими расстройствами - шизофренией, эпилепсией, органическими психозами, депрессией. Это же относится и к пограничной психической патологии - неврозам, острым и хроническим стрессовым реакциям, расстройствам личности, поскольку одно из побочных действий чампикса - возникновение состояний возбуждения с нарушением сна.
Курс лечения составляет до 3-4 мес с постепенным наращиванием терапевтических доз от 0,5 до 1 мг.
Проведенный анализ медикаментозных методов терапии ТЗ показал, что лекарственные воздействия на основные нейромедиаторные и нейрогу-моральные биологически активные системы, участвующие в патогенезе табачной зависимости, не оказывают ожидаемого результата в виде быстрого прекращения курения табака, в связи с чем длительность назначения препаратов достигает 3-6 мес и более.
Данное положение относится ко всем формам лекарственной терапии, включающей как нико-тинзаместительные и непосредственно воздействующие на никотиновые рецепторы препараты, так и психофармакотерапию, например, бупропион [9], пиразидол [6].
Недостаточная эффективность медикаментозной терапии ТЗ стала предпосылкой для разработки комплексных терапевтических программ, включающих немедикаментозные методы лечения.
К немедикаментозным методам, которые за последние годы находят все большее применение в комплексной терапии ТЗ, относятся биологическая обратная связь, нормобарическая гипокси-терапия, биорезонансная терапия [5, 7], действие которых основано на регуляции физиологических функций организма.
Сочетание фармакологических и немедикаментозных методов в лечебной практике способствует сокращению сроков лечения в 1,5 раза, повышению эффективности лечения, достигающей 85%, позволяя осуществлять отмену курения табака без этапа обострения патологического влечения.
Клинико-дифференцированными показаниями для применения отдельных методов немедикаментозной терапии у пациентов с ТЗ являются:
а) нормобарическая гипокситерапия - наличие аффективных и дистимически-дисфорических расстройств в структуре синдрома отмены курения у пациентов с высоким уровнем алекситимии;
б) биологическая обратная связь - выраженность вегетативно-сосудистого и невротического компонентов патологического влечения к курению табака, тревожно-депрессивные и ипохондрические расстройства;
в) биорезонансная терапия - выраженность иде-аторного компонента в структуре патологического влечения к курению табака.
Применение комплексного подхода к терапии ТЗ, проводимое с учетом клинических данных и биологических факторов (половая принадлежность курящих лиц, наличие наследственной отягощенности курением, сопутствующих соматических заболеваний и психических расстройств), дает возможность достижения высоких терапевтических результатов в короткие сроки с формированием устойчивых и качественных терапевтических ремиссий.
Стратегия оказания помощи курящим лицам должна предусматривать преемственность на всех этапах, начиная с первичного медицинского звена (центры здоровья поликлиник, кабинеты лечения ТЗ в стационарах общесоматического профиля) и заканчивая специализированными медицинскими учреждениями - наркологическими диспансерами и стационарами, где имеются условия и мето-
28
Российский психиатрический журнал № 1, 2013
дологическая база дифференцированных подходов к терапии.
Для оптимизации оказания специализированной медицинской помощи по отказу от употребления табака в Российской Федерации необходимо обеспечить выполнение следующих условий:
1. Создание законодательной базы для организации кабинетов специализированной помощи в лечении ТЗ в лечебных учреждениях психиатрического и наркологического профиля, поскольку существующие в настоящее время положения о «Кабинете организации лечебной помощи по отмене курения табака» носят рекомендательный характер.
2. Организация кабинетов специализированной медицинской помощи по отказу от употребления табака во всех регионах Российской Федерации -в настоящее время на территории РФ создано не более 40 таких кабинетов.
3. Комплектация кабинетов по лечению ТЗ современным медицинским оборудованием, позволя-
# г~шт тл
О.И. Сперанская, В.К. Смирнов, К.А. Богданов и др.
ющим оценивать степень и тяжесть никотиновой зависимости, особенности терапевтической динамики отмены курения, достоверность формирования терапевтических ремиссий, применять современные немедикаментозные методы лечения.
4. Взаимодействие на государственном и региональном уровнях РФ структур, обеспечивающих специализированную медицинскую помощь в отмене курения, доврачебную и первичную врачебную помощь, что позволит оптимизировать дифференцированную терапию курящих лиц с повышением ее эффективности и сокращением сроков лечения.
5. Поддержка на государственном уровне клинико-психопатологических, нейрофизиологических, нейрохимических, иммунологических, клинико-генети-ческих и других научных исследований ТЗ с координацией деятельности различных научных учреждений и специалистов, созданием межотраслевых программ.
Сведения об авторах
Сперанская Ольга Ивановна - заведующая организационно-методическим кабинетом диагностики и терапии табачной зависимости ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) E-mail: speranskaya08@mail.ru
Смирнов Валерий Ксенофонтович - доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, сотрудник организационно-методического кабинета диагностики и терапии табачной зависимости ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) Телефон : (495) 637-25-37
Богданов Константин Александрович - кандидат биологических наук, сотрудник организационно-методического кабинета диагностики и терапии табачной зависимости ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) E-mail: konstantin_bogdanov@gmail.com
Кутушев Олег Толгатович - кандидат медицинских наук, заведующий Центром по профилактике и лечению табакокурения Департамента здравоохранения г. Москвы Телефон: (499) 245-03-85
Лыков Валерий Иванович - кандидат медицинских наук, врач Центра по профилактике и лечению табакокурения Департамента здравоохранения г. Москвы Телефон: (499) 245-03-85
Ермолова Ольга Ивановна - кандидат медицинских наук, врач Центра по профилактике и лечению табакокурения Департамента здравоохранения г. Москвы Телефон: (499) 245-03-85
Ларина Ирина Георгиевна - врач Воронежского областного наркологического диспансера E-mail: narkolog@vmail.ru
Третьякова Ирина Григорьевна - врач Воронежского областного наркологического диспансера E-mail: narkolog@vmail.ru
Князева Нина Александровна - кандидат медицинских наук, врач ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) Телефон : (495) 637-55-95
Дерябина Ольга Михайловна - сотрудник ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) E-mail: besso21@mail.ru
Российский психиатрический журнал № 1, 2013 29
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Литература
#
1. ВасильевА.Е, ТохмахчиВ.Н,ПетуховаН.М.Трансдермальная терапевтическая система циперкутен ТТС - лекарственное средство для лечения хронического никотинизма // Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Москва, 1995: Тез. докл. - М., 1995. - С. 207-208.
2. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS), Российская Федерация, 2009 г. - 168 с.
3. Смирнов В.К. Клиника и терапия табачной зависимости. -М., 2000. - 95 с.
4. Смирнов В.К., Булаев В.М., Бобров А.Е., Ермолова О.И. Тиролиберин в комплексе терапии табачной зависимости // Вопр. наркологии. - 1995. - № 1. - С. 69-72.
5. Смирнов В.К., Ермолова О.И, Сперанская О.И. Возможности нормобарической гипокситерапии в минипсихиатрии // ВИНИТИ, сер. Медицина. Выпуск Психиатрия. - Москва, 2007. - № 11. - С. 1-4.
6. Сперанская О.И. Применение препарата пиразидол в целях преодоления терапевтической резистентности у больных табачной зависимостью // Психическое здоровье. - 2009. -№ 3. - С. 28-36.
7. Сперанская О.И, Смирнов В.К. Лечение табачной зависимости методом биорезонансной терапии с учетом тендерных различий в клинике // Психич. здоровье. - 2009. - № 7. -С. 73-76.
8. Campbell I. Nicotine replacement therapy in smoking cessation // Thorax. - 2003. - Vol. 58. - P. 464-465.
9. Fiore M.C. et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. - Rockville, Maryland: United States Department of Health and Human Services, Public Health Service.
10. Groman E, Riemerth A. et al. Outpatient smoking cessation: a report on 3.260 cases // Wien. Med. Wochenschr. - 2009. -Vol. 159(1-2). - P. 40-46.
11. Grosshans M, Mutschier J. et al. Reduced affective symptoms during tobacco dependence treatment with varenicline // Addiction. - 2009. - Vol. 104. - P. 859-861.
12. Imming P., Klaperski P., Stubbs M.T. et al. Synsheses and evaluation of halogenated cytisine derivatives and of bioiso-steric thiocytisine as potent and selective nAChR ligands // Eur. J. Med. Chem. - 2001. - Vol. 36. - P. 375-388.
13. Stead L.F. et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation, 2008 // Cochrane Database of Systematic Reviews. No.: CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub3.
14. Stead L.F., Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation, Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library, 1-58, 2008, Issue 4 // Cochrane Database of Systematic Reviews, CD000165. doi: 10.1002/14651858. CD000165.pub3.
15. Valery L et al. Effectiveness of smoking cessation interventions among adults: a systematic review of reviews // Eur. J. Cancer Prev. - 2008. - Vol. 17. - P. 535-544.
16. Walsh R.A. Over-the-counter nicotine replacement therapy: a methodological review of the evidence supporting its effectiveness // Drug Alcohol Rev. - 2008. - Vol. 27. - P. 529-547.
17. Wang D. et al. «Cut down to quit» with nicotine replacement therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis // Health Technology Assessments. - 2008. - Vol. 12. - P. iii-xi.
18. West R, Zhou X. Is nicotine replacement therapy for smoking cessation effective in the «real world»? Findings from a prospective multinational cohort study // Thorax. - 2007. - Vol. 62. -P. 998-1002.
19. Willisms J.M., Gandhi K.K. et al. open-label study of craving in smokers with schizophrenia using nicotine nasal spray compared to nicotine patch// J. Dual. Diagn. - 2008. - N 4. -P. 355-376.
20. World Health Organization: The facts About Smoking and Health, 2011.
21. World Health Organization: WHO REPORT on the global TOBACCO epidemic, 2011.
22. Word Health Organization: WHO, GATS, 2009.
30
Российский психиатрический журнал № 1, 2013
