CC BY
305ЛЕКЦИЯ
© АРИСТОВ А.И., ДЕМКО И.В., ДЫХНО Ю.А., КОНОНОВА Л.И., КОСТИНА В.В., КУТУМОВА О.Ю., ПЕТРОВА М.М.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ КУРЕНИЯ А.И. Аристов, И.В. Демко, Ю.А. Дыхно, Л.И. Кононова, В.В. Костина,
О.Ю. Кутумова, М.М. Петрова
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ1, КБУЗ «Красноярский краевой Центр медицинской профилактики»2, Красноярск, РФ
1660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка,1 e-mail: [email protected]
266 001 7, Красноярск, ул. Парижской Коммуны, 33, офис 602-603 e-mail: [email protected]
Резюме. Табакокурение многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых, легочных, эндокринных, злокачественных заболеваний, приводящих к преждевременной гибели курящего человека. Лечение табачной зависимости должно осуществляться врачом любой специальности. Эффективность лечения зависит от степени интенсивности курения, мотивации к курению и к отказу от курения, степени табачной зависимости и включает советы врача, поведенческую и фармакологическую терапию.
Ключевые слова: табакокурение, профилактика, лечение.
Введение. Табакокурение - уникальное социально значимое общественное явление с доказанным патогенным действием на здоровье человека, многократно повышающее риск развития сердечно-сосудистых, легочных, эндокринных, злокачественных заболеваний и достоверно приводящих к преждевременной гибели курящего человека. И как ни парадоксально, табак официально разрешен к повсеместной продаже, широк доступ, активно рекламируется производителями табака. В то же время отмечается слабая работа государственных и общественных программ, направленных на сохранение здоровья нации, пропаганду отказа от курения.
Быстрое привыкание к потреблению табака (в 6-7 раз быстрее, чем к алкогольным напиткам) и высокий уровень курения определяются выраженной никотиновой зависимостью - связыванию никотина с ацетилхолинергическими рецепторами головного мозга, активация которых приводит к выделению дофамина и нора-дреналина, изменению в психо-эмоциональной сфере, ощущению удовольствия, возбуждению, влиянию на метаболизм жирового обмена. Эти эффекты определяют статус комфортного самочувствия, формируют психическую и физическую зависимости, что относит потребление никотина при курении табака к классическим типам наркотического пристрастия [3, 10,11].
Лечение табачной зависимости осуществляется врачом любой специальности. Оптимальный вариант - создание специализированного кабинета или консультативного приема
в каждом медицинском учреждении.
Оказание медицинской помощи курящему человеку и лечение курящего должно начинаться с опроса [6]. Следует спросить о курении, оценить желание пациента бросить курить, посоветовать пациенту бросить курить, оказать помощь в попытке бросить курить, предложить последующую консультацию для закрепления отказа от курения. По результатам опроса курящего пациента его относят к одной из 4 групп: твердо желающие бросить курить; не желающие бросить курить, но не отвергающие такую возможность в будущем; отвергающие возможность бросить курить; пациенты, которые курят не регулярно [1]. После этого врач назначает лечебную программу.
Современные программы лечения табачной зависимости включают выявление курящих лиц с определением уровня интенсивности курения (индекса курящего человека, индекса пачек-лет), зависимости и мотивации к отказу от курения. Индекс курящего человека (ИК) рассчитывается по формуле: Число сигарет, выкуриваемых в день х 12 мес. в году. ИК > 120 свидетельствует о крайне высоком риске развития хронической обструктивной болезни легких [6, 8].
Более чувствительным и корректным показателем курения является индекс пачек-лет, величина которого более 10 свидетельствует о курении как факторе высокого риска развития табакоассоциированных заболеваний. Рассчитывается индекс по формуле: кол-во лет курения х кол-во выкуриваемых сигарет за день /
кол-во сигарет в пачке [4].
Основные положения по лечению табачной зависимости. Табачная зависимость является хроническим заболеванием, которое часто требует повторного лечения, может привести к длительному или полному отказу от курения [1,3]. С этой целью используются никотин-заместительные препараты (никотиновый пластырь, жевательная резинка, никотиновый ингалятор) и препараты, не содержащие никотин - варениклин, бупропион. В период лечения все пациенты обеспечиваются психологической и социальной поддержкой.
В зависимости от мотивации пациента, применяются: длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения для желающих бросить курить; короткая лечебная программа с целью усиления мотивации и снижения интенсивности курения для нежелающих бросить курить, но не исключающих такую возможность; программа снижения интенсивности курения для нежелающих бросить курить и отвергающих такую возможность; программа поддержки по сохранению статуса «отказавшегося от курения» [1,3,7].
Уровень психологической и медикаментозной поддержки пациентов в период отказа от курения будет зависеть от степени никотиновой зависимости - тест Фагерстрома (табл. 1.)
Степень никотиновой зависимости оценивается по сумме баллов: 0-2 - очень слабая зависимость; 3-4 - слабая зависимость; 5 - средняя зависимость; 6 - 7 - высокая зависимость; 8-10 - очень высокая зависимость. Пациентам, у которых коэффициент Фагерстрома более 5 баллов, необходимо назначить
никотин-содержащие препараты и оказать максимальную психологическую поддержку для уменьшения симптомов отмены, которые развиваются в результате прекращения поступления никотина в организм [1].
Оценка мотивации к курению проводится по анализу ответов на нижеследующие вопросы (варианты ответов и оценка их в баллах: всегда - 5, часто - 4, время от времени - 3, редко - 2, никогда - 1):
а. я курю, чтобы оставаться бодрым;
б. я получаю удовольствие в процессе курения от того, что держу сигарету в руках;
в. курение сигарет является приятным и расслабляющим;
г. я закуриваю сигарету, когда злюсь на кого-нибудь;
д. когда у меня заканчиваются сигареты, я не успокаиваюсь, пока не смогу их приобрести;
е. я курю автоматически, даже не осознавая этого;
ж. я курю для стимуляции, чтобы взбодриться;
з. часть удовольствия от курения сигарет составляют действия, выполняемые при закуривании;
и. я нахожу курение сигарет приятным;
к. когда я чувствую себя некомфортно или расстроен(а), я закуриваю сигарету;
л. когда я не курю сигарету, я очень четко осознаю этот факт;
м. я закуриваю сигарету неосознанно, когда предыдущая еще не потухла в пепельнице;
н. я закуриваю сигарету, чтобы почувствовать воодушевление, подъем;
Таблица 1. Тест Фагерстрома - оценка степени никотиновой зависимости
Вопрос Ответ Баллы
После того, как Вы проснулись, Вы выкуриваете первую сигарету? В течение первых 5 минут От 6 до 30 минут От 31 до 60 минут Более 60 минут 3 2 1 0
Сложно ли для Вас воздержаться от этого в местах, где курение запрещено? Да Нет 1 2
От какой сигареты Вы не можете легко отказаться? Первая сигарета утром Все остальные 1 0
Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? 10 или меньше От 11 до 20 От 21 до 30 31 и более 0 1 2 3
Когда Вы больше курите - утром, после того как проснетесь, или в течение дня? Да Нет 1 2
Курите ли Вы, если больны и должны находиться в кровати? Да Нет 1 0
Всего баллов
0. когда я курю сигарету, часть удовольствия я получаю от вида выдыхаемого дыма;
п. больше всего курить мне хочется, когда я чувствую себя комфортно и расслабленно;
р. когда я подавлен(а) или хочу отвлечься от забот и тревог, я закуриваю сигарету;
с. я испытываю непреодолимое желание курить, если не курю некоторое время;
т. я обнаруживаю, что у меня во рту сигарета и не помню, как я закурил(а).
Преобладающие факторы мотивации к курению оцениваются по сумме баллов:
1. желание получить стимулирующий эффект от курения: а+ж+н;
2. потребность манипулировать сигаретой: б+з+о;
3. желание получить расслабляющий эффект: в+и+п;
4. использование курения, как поддержки при нервном напряжении: г+к+р;
5. существует сильное желание курить (психологическая зависимость): д+л+с;
6. привычка: е+м+т.
Сумма баллов может варьировать от 3 до
15:
1. слабая мотивация - до 7 баллов;
2. средняя мотивация - 7-11 баллов;
3. сильная мотивация - выше 11 баллов.
По анализу ответов врач и пациент выделяют факторы, стимулирующие пациента к курению, что позволит изменить поведение пациента на период отказа от курения. Пациента необходимо подготовить к тому, что отказ от курения приводит к некоторому изменению стиля поведения, и в этот период для пациента основным должен стать лозунг: «Учись жить по-новому!».
Лечению табачной зависимости должно предшествовать определение готовности пациента осознанно участвовать в лечении. Наиболее эффективна терапия у психологически подготовленных и желающих отказаться от курения с низкой никотиновой зависимостью и низким потреблением табака (табл. 2) [1,7].
Оценка производится по ответам на два
вопроса (ответы в баллах). Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации пациента к отказу от курения. Максимальное значение суммы баллов 8, минимальное 0. Чем больше сумма баллов, тем сильнее мотивация у пациента бросить курить. Степень мотивации можно оценить следующим образом: больше 6 баллов - пациент имеет высокую мотивацию к отказу от курения (показана длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения); от 4 до 6 - слабая мотивация (проводится короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации); ниже 3 - отсутствует мотивация (предлагается программа снижения интенсивности курения).
Современная терапия табакокурения включает: поведенческую терапию, советы врача, никотин-заместительную терапию, терапию варениклином, бупропионом.
Поведенческая терапия. Одним из важных факторов успешного лечения табачной зависимости является желание и способность пациента изменить свое поведение с целью полного исключения табакокурения [1,5]. Необходимо пациенту не сталкиваться с факторами, вызывающими желание курить, и найти курению сигарет адекватную замену. Пациент должен сделать следующее:
1. Подготовиться к отказу от курения: назначить дату прекращения курения, при этом учесть, чтобы в этот день практически не было обстоятельств, побуждающих закурить (необходимо оповестить родственников, коллег, друзей, чтобы они всячески поддержали это начинание); убрать сигареты из привычных мест их нахождения (дома, в автомобиле, на рабочем месте), не позволять курить у себя дома; пересмотреть все свои предыдущие попытки бросить курить, проанализировать, что мешало отказу от курения; бросив курить, не делать ни одной затяжки.
2. Получить поддержку от врача и партнеров по курению: предупредить партнеров по курению о том, что вы бросили курить и просить не курить в вашем присутствии и не оставлять
Бросили бы вы курить, если бы это было легко? Баллы
Определенно нет 0
Вероятнее всего, нет 1
Возможно, да 2
Вероятнее всего, да 3
Определенно да 4
Как сильно вы хотите бросить курить? Баллы
Не хочу вообще 0
Слабое желание 1
В средней степени 2
Сильное желание 3
Однозначно хочу бросить курить 4
Таблица 2. Оценка степени мотивации бросить курить
сигареты в легкой доступности; обсудить эту проблему со своим врачом (к сожалению, обращений к врачу по поводу лечения табачной зависимости в нашей стране пока нет).
3. Учиться новому поведению: пациент должен подготовить себя к возможности развития симптомов отмены табака и знать, что один симптом - желание курить, будет длиться достаточно долго, периодически повторяясь; стараться отвлечь себя от желания курить: заняться каким-либо делом, разговаривать с окружающими, гулять и т.д.; изменить свой маршрут до работы, использовать разные маршруты, пить только чай вместо кофе; найти какие-либо способы для снятия стрессов: принимать горячую ванну, заниматься физическими упражнениями, читать книги; планировать каждый день что-либо, приносящее удовольствие; пить как можно больше воды или соков.
4. Успешно используется система самоограничений: не курить натощак, стараться как можно дальше отодвинуть момент закуривания первой сигареты; не курить за полтора-два часа до приема пищи; не курить сразу после еды; при возникновении желания закурить повременить с его реализацией и постараться чем-либо себя занять или отвлечь; заменить курение легкими физическими упражнениями, прогулками; заменить сигарету стаканом сока, минеральной воды, жевательной резинкой, несладкими фруктами; беря сигарету, кладите пачку подальше от себя; не носить с собой зажигалку или спички; после каждой затяжки опустите сигарету; перестать глубоко затягиваться; выкуривать сигарету только до половины; прекратить курить, как только в вашем присутствии кто-нибудь закурит; покупать не больше одной пачки сигарет; покупать сигареты разных марок, а не только свои любимые; стараться как можно дольше не открывать новую пачку сигарет; курить стоя или сидя на неудобном стуле; не курить, когда руки заняты каким-либо делом; перестать курить на работе; перестать курить в квартире; не курить на улице; не курить, в ожидании чего-то (телефонного звонка, автобуса на остановке и т. п.); не курить, когда смотрите телевизор, слушаете музыку, пьете кофе и т. д.; в часы отдыха выберите наиболее приятное для Вас занятие, но не курите; когда у Вас кончились сигареты, ни у кого их не заимствуйте; отказывайтесь от каждой предложенной Вам сигареты.
Вначале из этого списка выбираются 3-4 наиболее легких правила, и они неукоснительно выполняются. Затем, по мере их соблюдения, переходят к осуществлению следующих 1-2 самоограничений, и так до тех пор, пока
они себя не исчерпают.
Советы врача. В беседе с курящим больным врачу необходимо донести мысль, что отказ от курения возможен в любом возрасте. Это значительно уменьшит риск развития ряда заболеваний и преждевременной смерти, улучшит самочувствие пациента. Максимальный положительный эффект от прекращения курения наблюдается у лиц, бросивших курить в молодом возрасте. Врач своими беседами, советами выполняет важную миссию - поддерживает пациента в желании бросить курить, а далее при каждой новой встрече даёт ощущение доступности психологической и лекарственной помощи на всех этапах отказа от курения. Для усиления мотивации и решимости в отказе от курения при каждом визите пациента врач обоснованно и доступно говорит о связи основного заболевания пациента с курением: «Ваше здоровье улучшится, если Вы бросите курить»; связи основной жалобы пациента с курением: «Одышка у Вас уменьшится, если Вы бросите курить»; пользе, которую принесёт его здоровью отказ от курения; вреде, который нанесёт его здоровью продолжение курения.
Эффекты по временной шкале, которые наблюдаются у человека, выкурившего «последнюю» сигарету: через 20 мин. артериальное давление и частота сердечных сокращений возвращаются к нормальным показателям; через 8 ч. содержание никотина и СО в крови уменьшается наполовину, нормализуется напряжение кислорода; через 24 ч. СО элиминируется, усиливается мукоцилиарный клиренс; через 48 ч. никотин элиминируется, значительно улучшается восприятие вкуса и запахов; через 72 ч. облегчается дыхание, наблюдается релаксация бронхов, возрастает энергетический потенциал; через 2-12 нед. улучшается кровообращение; через 3-9 мес. улучшается функция легких, уменьшается кашель; через 5 лет риск развития инфаркта миокарда уменьшается наполовину; через 10 лет риск развития рака легкого уменьшается наполовину, риск развития инфаркта миокарда становится таким же, как у некурящих [7,9].
Пациента, отказавшегося от курения и соблюдающего образ жизни без табачного дыма, врач должен хвалить, «ничто так не поддерживает дух, как одобрение».
Никотин-заместительная терапия. В настоящее время в России зарегистрированы и находятся в продаже никотинсодержащие препараты под торговыми названиями Никоретте и Никвитин. Препараты предназначены для доставки в организм никотина в период отказа от курения, для исключения или максимального
снижения симптомов отмены. Никоретте выпускается в трёх формах: жевательная резинка, ингалятор и пластырь [2]. Никоретте - жевательная резинка выпускается в двух дозах: 2 мг и 4 мг никотина. Никоретте 2 мг рекомендуется для пациентов, выкуривающих менее 25 сигарет в сутки, 4 мг - для пациентов, выкуривающих более 25 сигарет в сутки. Обычно жевательную резинку используют в течение 3 месяцев не более 24 пластинок в сутки. В первые дни после отказа от курения используют не менее 1 пластинки в час. Очень важно соблюдать правильную технику жевания: пластинку кладут в рот и медленно несколько раз разжевывают, пока не появится специфический вкус (горький или мятный в зависимости от типа жевательной резинки). Затем пластинку помещают за щеку и периодически ее жуют в течение 30 минут, пока полностью не исчезнет вкус. Побочные эффекты: болезненное ощущение во рту, икота, тошнота, боль в челюстях.
Никотиновая пастилка (в дозе 2 мг и 4 мг) растворяется во рту в течение 20-30 минут, дает на 25% больше никотина, чем жевательная резинка.
Никоретте - ингалятор представляет собой мундштук, в который вставляются сменные картриджи, представляющие собой пористую пробку, насыщенную никотином (10 мг) и ментолом. Использования ингалятора напоминает процесс курения: при вдохе никотин поступает из картриджа в ротовую полость (но не в легкие). Это позволяет облегчить отвыкание от сильной потребности у курильщиков в самой процедуре курения. Весь никотин из картриджа расходуется в течение 20 минут интенсивного "курения". Пациент сам должен определить, сколько затяжек ему следует сделать при каждом "курении", но не применять открытый картридж на следующий день. Применять ингалятор более 6 месяцев не рекомендуется. Побочные эффекты: местное раздражение в горле (ротовой полости) - до 40% случаев, кашель (32%).
Никоррете - пластырь 16-часового действия выпускают в дозах по 5,10, 15 мг в расчёте на пациентов с разным уровнем никотиновой зависимости. Пластырь наклеивают на свободный от волос участок кожи в утренние часы и удаляют перед сном. В случаях высокой никотиновой зависимости допустимо использовать пластырь ночью, помня, что длительное воздействие никотинсодержащего пластыря повышает риск развития местного раздражения, нарушения сна и потребности в больших дозах никотина.
Никотиновый назальный спрей быстрее
попадает в кровь и быстрее устраняет абстинентный синдром по сравнению с другими никотиновыми препаратами. 1 впрыск равен 0,5 мг никотина. 1 доза (1 мг) достигается путем одного впрыска в каждую ноздрю. При использовании назального спрея важно распылять на слизистую оболочку нижней носовой раковины и не втягивать носом. Рекомендован прием 1 -2 дозы в час, но не превышать 5 доз в час или 40 доз в день. Побочные эффекты применения назального спрея: раздражение слизистой оболочки носа (от 80% до 94%), заложенность носа, временное изменение в чувстве обоняния или вкуса.
Никотин-заместительные препараты являются основой базовой терапии. Назначая препарат, врач определяет дозу лекарственного препарата, исходя из степени никотиновой зависимости пациента, соблюдая принцип ступенчатой терапии. Например, при никотиновой зависимости > 8 оптимальной будет доза никоретте 15 мг/сут., при никотиновой зависимости = 7 - 8-10 мг/сут., <7 - 5 мг/сут. Терапия рассчитана на 16 недель с постепенным снижением дозы принимаемого препарата: при стартовой дозе никоретте 15 мг/сут. снижение дозы проводят через 12 недель до 10 мг/сут, через 2 недели дозу уменьшают до 5 мг/сут с последующей отменой препарата через 2 недели. Наиболее удобной формой для длительного лечения является пластырь никоретте. Принимая во внимание индивидуальную чувствительность пациента, возможен дополнительный приём препарата при ситуации, привычно вызывающей желание курить.
Доказанные эффективные комбинации никотин-заместительных препаратов: никотиновый пластырь + жевательная резинка 2 мг; никотиновый пластырь + жевательная резинка 4 мг; никотиновый пластырь + ингалятор; жевательная резинка 2 мг + жевательная резинка 4 мг; жевательная резинка + ингалятор. Кислые напитки (кофе, соки) снижают абсорбцию никотина, поэтому нежелательно что-либо есть или пить (кроме воды) за 15 минут до и в течение использования Никоретте. В первые 2 недели отказа от курения не рекомендуется дожидаться появления симптомов отмены, а принимать Никоретте в плановом порядке каждый час в дозе, зависящей от степени никотиновой зависимости. Принимают препараты от 3 до 6 месяцев, при этом в последние 2-3 месяца частоту использования препарата последовательно снижают до полного отказа от применения.
Применение никотин-содержащих препаратов в среднем в два раза повышает шанс успешной терапии лечения табакокурения.
Наиболее сильно симптомы отмены проявляются в первый месяц после отказа от курения, поэтому в этот период важно принимать препараты в достаточно большой дозе, и только после исчезновения симптомов начинать постепенно снижать дозу препарата. Более высокие дозы, чем указаны в рекомендациях, безопасны для пациентов, которые курят более 20 сигарет в день. Использование высоких доз может увеличить шанс успеха.
Большинство курящих не в состоянии бросить курить при терапии стандартными дозами. Рекомендации по лечению высокодозным никотиновым пластырем (никвитином) основаны на расчете 1 мг никотина на 1 сигарету в день: менее 10 сигарет - 7 - 14 мг/день, 10 - 20 сигарет - 14 - 21 мг/день, 21 - 40 сигарет - 22 - 42 мг/день, более 40 сигарет - 42 и более мг/ день (табл. 3).
Таблица 3. Эффективность лечения высоко-дозными никотин-заместительными препара■ тами
Доза 8 недель 6 месяцев 1 год
11 мг 59% 59% 41%
22 мг 62% 54% 35%
44 мг 100% 78% 67%
Изучение безопасности лечения пластырем с повышенным содержанием никотина показало отсутствие различий в побочных эффектах с группами пациентов, получавших стандартные лечебные дозы.
Никотин-заместительная терапия включает два варианта приема препаратов: 1) базовая терапия назначается для постоянного приема (ее цель - поддерживать концентрацию никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые 12 недель, чтобы исключить появление симптомов отмены; затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего уровень никотина в крови снижается); 2) дополнительный прием никотин-содержащих препаратов при наступлении или усилении симптомов отмены, а также при наступлении ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить.
Базовая терапия состоит в постоянном приеме жевательной резинки или пластыря. Первое назначение базовой терапии должно включать максимальные дозы никотин-содержащих препаратов, рекомендуемые для данной степени никотиновой зависимости. Однако половина неудачных попыток отказа от курения связана с назначением малых доз никотин-содержащих препаратов. После вто-
рого визита базовая терапия может снижаться в зависимости от наличия симптомов отмены и самочувствия пациента. Максимальная базовая терапия длится не менее 23 недель, а затем начинает снижаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Ведущим индикатором снижения дозы и отмены базовой терапии является самочувствие пациента. Дополнительно назначается как жевательная резинка, так и ингалятор. Во время первого визита пациенту желательно предложить попробовать и жевательную резинку, и ингалятор. Это даст возможность пациенту почувствовать существование замены привычной для него сигареты, и он с большим доверием отнесется к назначенной ему терапии. Пациент сам должен решить, когда он будет принимать дополнительную терапию.
Совет врача должен предполагать дополнительный прием препарата при наступлении любого из симптомов отмены; если пациент попадает в компанию курящих людей; если наступает ситуация привычная для курения (волнение, раздражение, сытный обед, вечеринка и т.д.). Продолжительность лечения никотиновой зависимости определяется врачом [1, 3,10].
Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить (степень мотивации более 6 баллов). Проводится в течение 6-12 мес. и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 мес. отказов от курения, приема пациентом никотин-содержащих препаратов и лечение хронического бронхита (возможно его обострение в первые две недели отказа от курения). С первых дней отказа от курения пациент должен изменить свое поведение так, чтобы отказаться от вредной привычки.
Симптомы отмены: сильное желание закурить, возбудимость, беспокойство, нарушение концентрации внимания, раздражительность, ухудшение настроения, чувство гнева, депрессия, сонливость, головная боль, бессонница, тремор, потливость, улучшение аппетита, увеличение веса, усиление кашля, затруднение отхождения мокроты, чувство заложенности в груди, боли в мышцах, головокружение. Симптомы отмены обязательно должен фиксировать пациент ежедневно в течение 1 мес. отказа от курения. Это позволит правильно подобрать дозу и длительность базовой терапии.
Увеличение массы тела наблюдается практически у всех пациентов. У одних отмечается незначительная прибавка в весе, у других - более существенная. В среднем за 23 мес. отказа от курения прибавление составляет 3-4
кг [1]. Многие пациенты этот вес в течение года теряют. Врач должен предупредить пациента о такой возможности, заранее разработать рекомендации для потери лишнего веса, например, диету, и начать их выполнение за некоторое время до отказа от курения.
Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем (степень мотивации 4-6 баллов). Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы от 1 до 3 месяцев. Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза; лечение в течение 3 месяцев - в 2-3 раза. Некоторые пациенты снижают интенсивность курения до нескольких сигарет в неделю.
Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, изменение стратегии поведения пациента, никотин-замещающая терапия, выявление и лечение хронического бронхита.
Если длительность никотин-замещающей терапии у пациента превысила 4-5 месяцев и больше, то лечебная программа продлевается до 1 года.
Терапия варениклином. В 2006 г. для терапии табакокурения зарегистрирован новый препарат, продемонстрировавший хорошие результаты при лечении никотиновой зависимости - варениклин (чампикс) [3]. Являясь полным блокатором никотиновых рецепторов, он устраняет удовольствие от сигарет, являясь частичным активатором никотиновых рецепторов, приводит к снижению или исчезновению синдрома отмены и желания закурить. В результате приема чампикса теряется смысл курения. Все вместе дает максимальную эффективность лечения табакокурения. Лечение рассчитано на 12 нед., так как самый сложный период при избавлении от табакокурения длится 10 нед. Прохождение полного курса крайне важно для лечения никотиновой зависимости. Сразу после начала приема нужно назначить дату прекращения курения.
Первые 3 дня следует принимать по 1 табл. 0,5 мг (белые таблетки) один раз в день. С 4-го по 7 день - следует принимать по 1 таблетке 0,5 мг (белые таблетки) 2 раза в день. В это время следует уменьшить количество сигарет, но курить можно не бросать. С 8-го по 14 день - доза препарата увеличивается: по 1 (1 мг) таблетке (голубые таблетки) 2 раза в день. С этого дня необходимо прекратить курить. Обычно к этому сроку происходит адаптация организ-
ма к препарату и уменьшение побочных эффектов. С 15 дня и далее в течение 10 недель принимают по 1 (1 мг) табл. (голубые таблетки) 2 раза в день. Возможен дополнительный 12-недельный курс лечения чампиксом в дозе по 1 (1 мг) табл. 2 раза в день. Цена препарата невелика - она приблизительно соответствует затратам на покупаемые сигареты.
Никотин-заместительная терапия безопасна и эффективна для пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, в том числе при остром коронарном синдроме. Исследования, проведенные среди 49 курящих пациентов с коронарной болезнью сердца, показали, что у лиц, получавших лечение никотиновым пластырем, зарегистрирован только 1 случай смерти, в то время как в группе, принимавших плацебо, 6 летальных исходов (Josepnetal,1996).
Никотин-заместительная терапия при беременности. Опыт фармакотерапии табачной зависимости у беременных и кормящих женщин накоплен в США. Назначая беременным фармакотерапию табачной зависимости, учитывается возможный риск такой терапии, который оказывается значительно ниже того риска, которому подвергает курящая женщина своего будущего или родившегося ребенка [1] (табл. 4).
Таблица 4. Фармакотерапия табачной зависимости при беременности
Никотинзамещаю- Категория риска в случае беременности
щие продукты
Жевательная резинка С
Пластырь D
Ингалятор D
Носовой аэрозоль D
Пастилка D
Другое
Бупропион С
Варениклин С
Оценка D означает: «существуют подтверждения риска для плода, но польза от применения может быть приемлемой, несмотря на риск». Никотиновая жевательная резинка имеет оценку «С». Это означает: «испытания ни на женщинах, ни на животных не проводились».
В Американских клинических рекомендациях следует начинать никотин-заместительную терапию на как можно раннем этапе беременности. Использовать самую низкую дозу, обеспечивающую контроль симптомов и позволяющую воздерживаться от курения. Затем эту
дозу можно при необходимости увеличивать. Использовать продукты, обеспечивающие периодическую дозировку, а не непрерывное воздействие никотина, например, снимать пластырь на ночь.
Прииспользованииникотин-заместительной терапии у кормящих женщин принципы те же, что и у беременных, - дробное дозирование. После приема никотин-содержащих препаратов следует максимально отложить кормление грудью или сцедить и вылить молоко.
В Красноярском государственном медицинском университете с 2009 года организованы 72-х-часовые циклы последипломного образования по оказанию медицинской помощи при отказе от курения и лечению курящего человека. За 2010-2011 г.г. на этих циклах прошли обучение 42 врача из 35 учреждений здравоохранения края.
Согласно годовым отчетам, в 2011 году оказание медицинской помощи при отказе от курения и лечение табачной зависимости проводилось в 17 учреждениях здравоохранения, в том числе в 10 центрах здоровья. Число пациентов, обратившихся за помощью при отказе от курения, составило в 2011 году 3883 человека. Дали согласие на лечение 58% пациентов. Никотин-заместительная терапия была назначена 1433 (63%) пациентам, терапия варени-клином - 832 (37%). Всем пациентам давались квалифицированные советы. Из 3883 человек ограничили курение 1015 (45%), остальные 1250 человек приняли решение полностью отказаться от курения. Продолжительность ремиссии у бросивших курить составила: 1 месяц - у 480 человек (38%), 3 месяца - у 303 человек (24%), 6 месяцев - у 274 (22%), 1 год - у 193-х (15%).
Отдельно проанализированы одногодичные результаты оказания медицинской помощи 291 курящему пациенту в центре здоровья Красноярского Краевого Центра медицинской профилактики, из них: у 139 человек (47,8%) была высокая и средняя степень мотивации к отказу от курения, и они согласились на лечение, у 152 человек (52,2%) мотивация отсутствовала, они от лечения отказались. Из 139 пациентов, которым было проведено лечение табачной зависимости, наблюдались в течение года 53 человека (38,1%). Из них никотин-заместительную терапию получили 13 человек (24,5%), терапию варениклином - 19 человек (35,8%), немедикаментозную (поведенческую) терапию - 21 человек (39,6%). Стойкая ремиссия в течение года достигнута у 23 человек (41,1% от наблюдавшихся в течение года), из них: 10 человек (43,5%) были пролечены ва-
рениклином (чампиксом), 5 человек (21,7%) -никотин-заместительными препаратами (пластырем и жевательной резинкой), 8 (34,8%) получали только поведенческую терапию. Полученные данные свидетельствуют о более высокой эффективности терапии вареникли-ном по сравнению с никотин-заместительной и поведенческой терапией.
Заключение. Чрезвычайная распространённость табакокурения, очевидная и бесспорная её роль в происхождении и провокации заболеваний человека, приводящих к ранней гибели, ценовая доступность табачных изделий в России, требуют от каждого, думающего о здоровье своих детей, своих семей, о сохранении самостоятельности и независимости своего народа, формировать культуру здоровья, в т.ч. через воспитание поколения, не принимающего курение табака как допустимую норму жизни. Огромная роль в пропаганде отказа от курения принадлежит медицинскому работнику, который, с одной стороны, сам не должен курить, с другой - оказывать помощь каждому курящему, давая советы и создавая мотивацию к отказу от курения, от степени выраженности которой зависит успех лечения.
Список литературы:
1. Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Оказание помощи по отказу от табака в терапевтической практике. Учебное пособие. - Москва, 2010. - 64 с.
2. Рекомендации по применению препаратов Никорет-те // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10, №
5. - С. 282.
3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. и соавт. Как помочь курящему пациенту: новые возможности. // Кардиова-скулярная терапия и профилактика - 2011: № 10(5) -С.4-7.
4. Емельянов А.В. Актуальные вопросы лечения хронической обструктивной болезни легких стабильного течения // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13, № 21. - С. 1386-1393.
5.Оганов Р.Г., Ткаченко Г.Б. Актуальные проблемы предупреждения распространения курения табака // Материалы конференции «Ситуация, связанная с курением табака в России». - М., 2001. - С. 21-22
6. Левшин В.Ф, Дрожжачих В.Г., Федичкина Т.П. Исследование эпидемиологии табакокурения // Нижегород. мед. журнал. - 1998. - №1. - С. 10-15.
7. Левшин В.Ф. Помощь в отказе от курения - невыполненный долг медиков России // Курортные ведомости.
- 2002. - №1 (10). - С. 35.
8. Левшин В.Ф., Шутикова Н.В. Курение среди медицинских работников // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - № 6 (13). - С. 87-90.
9. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака // Российская Федерация, страновой отчет.
- 2009, 1-172.
10. Rabinoff M. Ending the tobacco holocaust. - Elite book., 2006.- 452 p.
11. Crofton J., Simpson D. Tobacco: a global threat. -Macmillian Publischers Limited, 2002. - 147 p.
MEDICAL HELP FOR THE PEOPLE WHO HAVE REFUSED FROM SMOKING A.I. Aristov, I.V/ Demko, Yu.A. Dykhno, L.I. Kononova, V.V. Kostina, O.Yu. Kutumova, M.M. Petrova
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky1, Krasnoyarsk Regional Center of Medical Preventing2, Krasnoyarsk, RF
Abstract. Tobaccosmoking is multiplies the risk of developing vasculocardiac, pulmonological, endocrine, oncological diseases, which bring to preliminary death of smoking persons. The treatment of tobaccoaddiction is done by a doctor of any specialization. The effect of treatment depends on the Intensity of smoking, level of tobaccoaddiction, motivation of smoking and its refusal and includes doctor's advice, behavior- and farmacological therapy. Key words: tobaccosmoking, prevention, treatment.
Статья поступила в редакцию 12.04.2012г.
© ЧЕРДАНЦЕВ Д.В., АРУТЮНЯН А.В., АРУТЮНЯН А.В.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В г. КРАСНОЯРСКЕ И КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ Д.В. Черданцев, А.В. Арутюнян, А.В. Арутюнян
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Красноярск
660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1 E-mail: [email protected]
Резюме. Проведен анализ заболеваемости и результатов лечения острого панкреатита по материалам Красноярского краевого информационно-аналитического центра. Рассмотрены основные клинико-статистические показатели в период с 1993 по 2010 гг.
Ключевые слова: острый панкреатит, заболеваемость, результаты лечения.
В начале 21 века острый панкреатит остается актуальнейшей проблемой абдоминальной хирургии. Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год [1, 6]. В России, странах Западной Европы и Северной Америки заболеваемость острым панкреатитом варьирует от 40 до 80 человек на 100 000 населения [2, 4]. Некротические формы поражения поджелудочной железы составляют 25—30% [3, 5, 8], летальность при их развитии достигает 40% [4, 10, 11]. В США с диагнозом острый панкреатит ежегодно более 100 000 пациентов госпитализируются и более 2000 умирают. Летальность при остром панкреатите в РФ составляет, в среднем, 22,7 - 23,6 % [12, 14].
До недавнего времени острый панкреатит занимал третье место в структуре острых хирургических заболеваний брюшной полости, уступая острому аппендициту и холециститу. Однако в последние годы ситуация изменилась, и острый панкреатит стабильно занимает второе место, а в некоторых регионах - первое [7, 9].
Цель работы: провести анализ заболеваемости и результатов лечения острого панкреатита в г. Красноярске и Красноярском крае в период с 1993 по 2010 гг.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ учетных форм № 12 и 14, представленных в Красноярский краевой информационно-аналитический центр лечебными учреждениями г. Красноярска и Красноярского края с применением параметрических методов статистики. По материалам информационно - аналитического отдела управления здравоохранения администрации г. Красноярска, общая заболеваемость болезнями органов пищеварения за период с 1993 по 2003 гг. колеблется в пределах 122,6-165,8 на 1000 населения, при этом показатель заболеваемости болезнями поджелудочной железы увеличился в три раза (рис. 1).
Результаты и обсуждение. За период с 1995 по 2010 гг. произошло двукратное увеличение абсолютного количества больных, госпитализированных в стационары города с диагнозом острый панкреатит. Число больных острым панкреатитом в Красноярском крае достигает 4,5 - 5 тысяч человек в год.
