ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

IV-БeЛYК. ДАРЫЛОО САЯСАТЫ. ДАРТТАПМА ЖАНА ДАРЫЛООЧУ ЖАНЫ АППАРАТУРАЛАР

РАЗДЕЛ 4. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОЛИТИКА. НОВАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ АППАРАТУРА. БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ДОБАВКИ.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ

УСТОЙЧИВОСТЬЮ

А.А. Токтогонова, А.Ш. Алишеров, Е.В. Жданова, С.В. Федорова, М. Дж. Кожомкулов, Дж.К.Кожомкулов. Национальный центр фтизиатрии, г.Бишкек, Кыргызская Республика

Кеп дарыларга туруктуу епке туберкулезу менен ооругандарды дарылоонун эффективдуулугу

Токтогонова А.А., Алишеров А.Ш., Жданова Е.В., Федорова С.В., Кожомкулов М. Дж., Кожомкулов Дж.К.

Effectiveness of treatment of patient with pulmonary tuberculosis with multidrug resistance

A.A.Toktogonova, A.Sh. Alysherov, E.V.Jdanova, S.V. Fedorova, M.J. Kojomkulov, J.K. Kojomkulov National centre of phthisiology, Bishkek, Kyrgyzstan

Key words: multidrug resistance, medicinal sensitivity test, standardize scheme of treatment, antituberculous drugs second row, chronic tuberculosis

К сожалению, туберкулез остается одной из ведущих причин смерти от инфекционных заболеваний в современном мире. Это положение сохраняется, несмотря на то, что уже более трех десятилетий существуют вполне доступные недорогие методы точной диагностики и почти 100% возможность излечения этого заболевания (1).

Возникновение устойчивости к препаратам, используемых при лечении туберкулеза и, особенно появление множественной лекарственной устойчивости, во многих странах мира стало серьезной проблемой общественного здравоохранения, препятствующей эффективной борьбе с этим заболеванием (2,5).

Возрастающая частота лекарственной устойчивости (ЛУ) была отмечена после того, как в 1943г. было впервые применено медикаментозное лечение туберкулеза. Возникновение множественной лекарственной устойчивости (МЛУ ТБ) произошло после того, как в 1970-х годах широкое распространение получил применение

рифампицина. Многие регионы мира столкнулись с эндемией или эпидемией ТБ МЛУ, а во многих районах устойчивость стала угрожающе высокой. Средняя величина распространенности ЛУ к какому - либо противотуберкулезному препарату первого ряда достигает 10,7% (от 0 до 57,1%) даже у пациентов, ранее никогда не получавших эти препараты. А МЛУ ТБ в среднем встречается в 1,2% случаев (колебания от 0 до 14,2%) (2,6).

В отношении ранее леченных больных средняя распространенность лекарственной устойчивости (ЛУ) к какому - либо из препаратов равнялась 23,3% (колебания от 0 до 82,1%), а величина МЛУ ТБ достигала 7,7% (колебания от 0 до 58,3%) (2,4).

Лечение ЛУ ТБ сопряжено с определенными трудностями. Пациенты до лечения ЛУ ТБ уже получали лечение противотуберкулезными препаратами от 3х месяцев до 2-3х лет. Кроме того, течение туберкулезной инфекции не могли не отразиться на состояние внутренних органов и

МЕДИЦИНА

ежемесячный научно-практическии медицинским журнал

систем. Но в настоящее время в связи с нарастающим уровнем резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам первого ряда их польза стала актуальной (3).

Лечение МЛУ ТБ требует длительного времени (от 18 до 24 месяцев и более).

Цель исследования: Изучить эффективность и разработать оптимальные схемы лечения больных туберкулезом органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) к противотуберкулезными препаратами II ряда в условиях Кыргызской Республики.

Материалы и методы исследования

В анализ включены результаты химиотерапии 60 больных с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) (больные из г. Бишкека, Чуй-ской области и спец. контингента ГУИН МЮ КР

- колонии № 27 и 31). Больные взяты на лечение в IV квартале 2005 г. и I-II квартале 2006 г., получили терапию по стандартизированной схеме, рекомендованной ВОЗ, и завершили курсы лечения продолжительностью 18-24-30 месяцев. Эти больные составили основную группу. В течение отчетного года также проводился набор больных с МЛУ туберкулезом легких - 46 человек, получивших лечение по другим традиционным схемам с применением ПТП первого и второго ряда с длительностью 12 - 15 месяцев, которые составили контрольную группу. Наличие множественной лекарственной устойчивости было подтверждено бактериологическим методом у всех больных обеих групп. Посевы мокроты с исследованием лекарственной чувствительности МБТ к препаратам первого ряда проводились в Республиканской референс-лаборатории при НЦФ. Для бактериологических посевов использовались питательные среды Левенштейна - йенсена. Лекарственная чувствительность МБТ к ПТП определялся методом абсолютных концентраций.

Лечение больным основной группы проводилось по стандартизированной схеме:

1. В инъекционной фазе лечения больные получали 6 противотуберкулезных препаратов (Cap

- капреомицин, Ofx - офлоксацин, Pth - протио-намид, Cs - циклосерин, Z - пиразинамид и PAS

- ПАСК) в течение 6 месяцев после наступления конверсии мазка мокроты;

2. В продолжающей фазе продолжали лечение Ofx - офлоксацином, Pth - протионамидом, Cs - циклосерином, Z - пиразинамидом и PAS

- ПАСКом в течение 18 месяцев.

В контрольной группе все больные получали традиционные схемы лечения. Инъекционная фаза включала в себя ежедневный прием различных комбинаций. Наибольшее количество больных (34 пациента, что составило 73,8%) принимали ПТП по схеме KZOfxPth, 2 пациента (4,3%) - ZKOfxEth, 1 (2,2%) - ZKOfxEthCs, 1 (2,2%)

- ZKOfxPthCs, 1 (2,2%) - HRESZKOfxPth, 1 (2,2%)

- HRESZKOfxEth, 1 (2,2%) - EZKOfxPth, 2 (4,3%)

- RZKOfxPth, 1 (2,2%) - ZОfxPthCs, 1 (2,2%) -KОfxPthCs. Эффективность лечения у больных контрольной группы проанализирована только по результатам инъекционной фазы химиотерапии.

Среди больных основной группы преобладали мужчины - 41 больной (68,3%). Женщины соответственно составили 19 больных (31,7%). Из них городских жителей было 28 (46,7%), а сельских

- 32 (53,3%). В контрольной группе лиц мужского пола было 29 (63,0%), женского - 17 (37,0%). Из них городских жителей было 14 (30,4%), сельских

- 32 (69,6%). В обеих группах преобладали больные мужского пола.

По возрасту больные основной группы распределились следующим образом: от 10 до 20 лет

- 10 человек (16,6%), 21-30 лет - 30 (50%), 31-40 лет - 12 (20%), 41-50 лет - 8 (13,4%). В контрольной группе больные распределились следующим образом: от 10 до 20 лет - 5(19,6%) человек, 21

- 30 лет - 21(58,7%), 31 - 40 лет - 3(13%), 41 -50 лет - 17(37%). В обеих группах преобладали больные в возрасте 21-30 лет.

При поступлении анализы мокроты методом микроскопии на КУБ были положительными у 54 пациентов (90%) и культуральным методом на МБТ в 47 случаях (78,3%) в основной группе. Устойчивость МБТ к HRES наблюдалась в 50 случаях (83,3%), к HRS - в 10 случаях (16,7%). В контрольной группе бактериовыделение наблюдалось у 45 больных (97,8%), при поступлении КУБ методом простой микроскопии были обнаружены у всех больных (100%), методом посева у 36 (80%). Штаммы МБТ, устойчивые к HRES выявлены в 33 (71,4%) случаях и устойчивые к HRS - в 8 (17,4%). В обеих группах в структуре лекарственной устойчивости наиболее часто встречались штаммы МБТ, устойчивые к HRES.

В структуре клинических форм МЛУ ТБ у больных исследуемых групп преобладали инфильтра-тивный туберкулез легких, удельный вес которого составил 75% и 71,7% и фиброзно-кавернозный туберкулез - 21,8% и 26,1% соответственно группам основной и контрольной.

Сопутствующие заболевания встречались у 6 больных (10,0%) основной группы: сахарный диабет - 3 (50%), аспергиллез - 1 (16,7%), диффузный зоб - 1 (16,7%), желчекаменная болезнь

- 1 (16,7%). В контрольной группе отягощенность туберкулеза сопутствующими заболеваниями отмечалась у 6 человек (13,0%), наиболее часто встречался сахарный диабет - 3 больных (50%).

В основной группе симптомы интоксикации наблюдались у 38 (63,3%) больных. Из них умеренно выраженные в виде повышения температуры тела до 37,9ОС, слабости, потливости, снижения аппетита наблюдались у 21 (55,3%) больных, а более выраженные (лихорадка - 38-39ОС и другие) - у 17 (44,7%). Из грудных проявлений ведущим симптомом был кашель, который имелся

эффективность лечения больных туберкулезом легких с множественной лекарственной...

у 50 пациентов (83,3%), а продуктивный кашель с выделением мокроты отмечался в 43 случаях (71,6%). Боли в груди наблюдались у 16 (42,1%) больных, а геморрагические осложнения в виде кровохарканья в 15 случаях (39,5%). На одышку жаловались 29 больных (76,3%), из них умеренную - 22 (75,8%), при незначительной бытовой нагрузке - 7 (24,1%) больных.

У больных контрольной группы симптомы интоксикации наблюдались у 30 человек (65,2%), при этом симптомы интоксикации умеренной выраженности при поступлении имели 16 больных (53,3%), выраженные симптомы - 14 больных (46,7%). У 45 (97,3%) больных этой группы наблюдался кашель, из них у 43 (95,5%) кашель сопровождался выделением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Одышка наблюдалась у 22 больных (73,3%) контрольной группы, из них у 17 (77,3%) - при умеренной физической нагрузке и у 5 (22,7%) - при малейшей физической нагрузке.

В основной группе рентгенологически распространённый специфический процесс отмечался у 48 пациентов (80%), ограниченный - у 12 (20%). Односторонняя локализация туберкулеза наблюдалась - в 42 случаях (70%), двусторонняя - в 18 (80%). Типичная верхнедолевая локализация туберкулезных изменений отмечалась в 40 (66,7%) случаях, у 20 (33,3%) больных туберкулезный процесс локализовался преимущественно в нижних отделах. Деструкция определялась у всех больных.

В контрольной группе туберкулезное распространенное поражение легких диагностировано у

30 (75%), ограниченное - у 10 (25%). Локализация туберкулеза в одном легком отмечена - у 28 (70%), в обеих легких - у 12 (30%). Верхнедолевые специфические поражения выявлялись у 26 (65%), а локализация в нижних отделах легких - у остальных больных (14 - 35%). Деструктивные изменения диагностированы во всех случаях.

Таким образом, больные основной и контрольной группы были сопоставимы по полу, возрасту, клиническим формам, распространенности туберкулезного процесса в легких, наличию сопутствующего заболевания и статистически значимых различий не имели.

Результаты и обсуждение. Как было отмечено, больным основной группы была назначена стандартная схема лечения с использованием препаратов второго ряда: ZCap OfPtCsPAS. У больных контрольной группы были традиционные схемы лечения (см. материалы и методы исследования).

На фоне лечения благодаря массивной адекватной комбинированной химиотерапии исчезновение симптомов интоксикации наблюдалось у всех больных: у 25 пациентов (41,7%) - через 1 месяц лечения, у 13 (21,7%) - через 2 месяца, а в единичных случаях через 3, 4, 5, 6 месяцев. У большинства больных исчезновение кашля с выделением мокроты отмечалось через 1 месяц химиотерапии, что составило 33 случая (55%), у 7 больных (11,7%) - через 2 месяца, у 4 (6,7%) - через 3 месяца.

Темпы наступления конверсии мазка мокроты, а также абациллирования больных представленной группы методом посева представлены в табл. 1.

Таблица 1

Прекращение бактериовыделения у больных с МЛУ ТБ к окончанию инъекционной фазы лечения в основной группе

Сроки лечения (мес.) Конверсия мазка мокроты Абациллирование методом посева

абс. ч. % абс. ч. %

1 19 35,2 7 14,9

2 14 25,9 13 27,7

3 13 24,1 13 27,7

4 5 9,3 6 12,8

5 2 3,7 4 8,5

6 1 1,8 1 2,1

Итого 54 100,0 44 93,6

Всего с МБТ+ 54 100 47 100

МЕДИЦИНА

ежемесячный научно-практическии медицинскии журнал

Как видно из представленной таблицы, у больных с МБТ+ основной группы в 100,0% случаев наступила конверсия мазка мокроты к окончанию 6-го месяца лечения. Абациллирование методом посева наблюдалось несколько медленнее и к окончанию 6-го месяца отмечено у 44(93,6%) больных, и у 3 больных микобактерии туберкуле-

за в мокроте продолжали определяться (диаграмма 1).

Сравнительные данные об эффективности инъекционной фазы химиотерапии в исследуемых группах по прекращению бактериовыделения у больных, определяемые микробиологическими методами наглядно отражено на диаграмме.

Диаграмма. Эффективность инъекционной фазы химиотерапии по прекращению бактериовыделения у больных основной и контрольной групп методами бактериоскопии и посева (в %)

Закрытие полостей распада у больных основной группы происходило медленными темпами. Так, в сроки до 6 месяцев заживление полостей распада произошло только у 14 больных (23,3%), к концу лечения ещё у 26 (43,3%) больных. Таким образом, к концу лечения (18-30 месяцев) процент закрытия полостей распада составил 66,7% (у 40 пациентов, что составило 2/3 от общего числа больных).

В контрольной группе результаты лечения были следующими: симптомы интоксикации к концу интенсивной фазы лечения исчезли менее чем у половины больных (12 пациентов - 40,0%) с 30 случаев (65,2%) до 18 (39,1%). Грудные симптомы также исчезли у многих больных. При выписке кашель регистрировался лишь у 13 больных (28,3%) контрольной группы, следовательно, за время лечения кашель прекратился у 32 пациентов (71,1%).

Бактериовыделение к концу инъекционной фазы лечения методом простой микроскопии перестало регистрироваться лишь примерно у половины бактериовыделителей контрольной группы - 22 больных (48,9%), методом посева - 18 (40%) (см. диаграмму).

Закрытия полостей распада к концу интенсивной фазы лечения не произошло ни у одного больного контрольной группы. При выписке у больных отмечалась положительная рентгенологическая динамика в виде рассасывания инфильтрации, очагов обсеменения, а также уменьшения размеров полостей распада.

Сравнительные результаты лечения больных обеих групп к концу инъекционной фазы лечения представлены в табл. 2

Таблица 2

Эффективность лечения больных основной и контрольной группы к концу инъекционной фазы химиотерапии

Группы больных исчезновение клинических симптомов

исчезновение симптомов интоксикации прекращение кашля Конверсия мазка мокроты Закрытие полостей распада

абс. % абс. % абс. % абс. %

Основная, п =60 23 100±0, 02 44 73,4±1,1 54 100±0,01 14 23,3±4,4

Контрольная, п=46 12 40,0±0,4 32 71,1±1,4 22 48, ±0,8 0 0

эффективность лечения больных туберкулезом легких с множественной лекарственной..

Таким образом, результаты лечения среди больных основной группы оказались значительно лучше, чем среди больных контрольной группы. У всех больных основной группы сняты симптомы интоксикации, это в 2,5 раза больше чем, в контрольной группе.

У больных основной группы у всех больных достигнуто стойкое прекращение бактериовыде-ления, а в контрольной группе более половины больных (51,1%) к концу инъекционной фазы остались бактериовыделениями.

По критерию заживления деструктивных изменений удельный вес больных с закрытием полостей распада низкий, и составил 23,3%, тогда как в контрольной группе таких больных нет. Следует отметить то, что к концу курса лечения (18-30

Таким образом, стойкое прекращение бакте-риовыделения подтвержденное неоднократными результатами посева (от 5 до 12 анализов) у больных МЛУ ТБ отмечалось в 93,6% случаев. 33 больным (56,7,0%) завершено лечение с исходом «вылечен» и 1 (1,7%) больного «лечение завершено» с хорошим результатом лечения.

Среди больных контрольной группы результаты лечения к концу курса лечения значительно хуже, чем у больных основной группы. В данной группе больных ни один больной не был «вылечен» и не «завершил курс лечения». Половина (60,9%) больных «прервали лечение», а также в 3,5 раза больше количество «умерших» больных.

Выводы:

1. Лечение больных с МЛУ ТБ по ДОТС+ достаточно эффективно. При строгом соблюдении режима химиотерапии можно добиться прекращения бактериовыделения у большего количества больных (93,6%) и благоприятных исходов лечения у 58,3% больных.

2. Эффективность химиотерапии с использованием стандартизированной схемы лечения

месяцев), заживление деструкций легочной ткани отмечены у всех 34 (56,7%) больных завершивших лечение.

Следовательно, лечение больных по стандартизированной схеме (основная группа) достаточно эффективно.

Эффективность лечения у больных основной группы оказалась следующей: исход «вылечен» - 34 (56,7%), «лечение завершено» - 1 (1,7%), «неблагоприятный исход» - 6 (10,0%), «умер» - 3 (5,1%), «лечение прервали» - 16 (26,7%) на разных этапах химиотерапии.

В табл. 3 представлены обобщенные результаты эффективности лечения у больных МЛУ ТБ основной группы, закончивших полный курс химиотерапии, на основании когортного анализа.

среди больных основной группы намного превзошла таковую среди больных контрольной группы.

3. Данная система ведения больного поможет снизить количество отрывов от лечения.

Список использованной литературы:

1. Friedman L.N. Tuberculosis Current Concepts and Treatment. CRC Press: New York. - 2001. - Р. 475 - 496.

2. Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. ВОЗ. - 2003. - 173 с.

3. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза. - ВОЗ. - 2007. - 208 с.

4. Салобай Р.Ю. Результаты наблюдения и эффективности лечения больных с рецидивом туберкулеза легких. http: // pulmonology. ru / Tezis - 96. - Сб-резюме 6-го национального конгр. по болезням органов дыхания. - Новосибирск. -1996.

5. Мишин В.Ю. Клиническое значение и эффективность лечения больных туберкулезом легких с множественной лекарственной резистентностью микобактерий // Фти-зиопульмонология. - №2. - 2002. - Стр. 59-62.

6. Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по К. Тюмену. - ВОЗ. - 2004. - 387 с.

Таблица 3

Эффективность лечения у больных основной и контрольной групп к окончанию полного курса химиотерапии (предварительные результаты)

Число больных Неблагоприятный исход Прервали лечение Умер Вылечен Лечение завершено

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

60 (основная) 6 10 16 26,7 3 5,1 34 56,7 1 1,7

46 (контрольная) - - 28 60,9 6 13,0 - - - -