CC BY
17
ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ
УДК:616.24-002.5-053.82+615.015
повышение эффективности лечения впервые выявленного туберкулеза легких у лиц молодого возраста с помощью препарата протиокомб
Т.В. Мякишева, Т.Г. Морозова, Н.Г. Чистякова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»,
кафедра фтизиопульмонологии
Проблема лечения туберкулеза легких никогда не теряет своей актуальности. Причины этого многообразны, но основные хорошо известны. Как правило, это мутации микобактерий туберкулеза (МБТ), очень скоро приобретающих лекарственную устойчивость, и ошибки в диагностике [2]. Способствует этому и неадекватный режим химиотерапии, даже в тех случаях, когда он соответствует рекомендациям приказа № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» от 21.03.2003 [3], вследствие того что распространение резистентности возбудителя опережает возможности ее диагностики [1].
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и переносимости 11Б — режима химиотерапии (Приказ № 109 МЗ РФ) с включением в интенсивную фазу лечения комбинированного препарата протиокомб у пациентов молодого возраста, больных туберкулезом легких.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 60 больных в возрасте от 18 до 40 лет. Критериями включения пациентов в исследование были: впервые выявленное заболевание, обнаружение МБТ методом микроскопии и посева мокроты и выявляемые при рентгено-томографическом исследовании деструктивные изменения в легких. Всем пациентам до начала лечения и ежемесячно в течение интенсивной фазы терапии (2—3 месяца) проводилось общеклиническое, микробиологическое и рентгено-томографическое обследование. Микробиологическое исследование включало анализ мазков мокроты методами люминесцентной микроскопии и микроскопии с окраской по Цилю — Нильсену. Всем больным проводился посев мокроты на питательные среды с определением лекарственной чувствительности (ЛЧ) выделенных культур МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП). Лекарственная чувствительность МБТ определялась при использовании непрямого метода абсолютных концентраций.
Пациенты были распределены на 2 группы. В I группу (основную) вошли 30 больных, у которых применялся комбинированный ПТП препарат протио-
комб, 1 таблетка которого содержит ломефлокса-цин — 200 мг, протионамид — 150 мг, пиразинамид — 370 мг, этамбутол — 325 мг, пиридоксина гидрохлорид — 10 мг. Протиокомб назначался 1 раз в сутки перорально в течение 3 месяцев, дозировался по ломефлоксацину — 13,2 мг/кг массы тела. В среднем пациенты с массой тела 40—50 кг получали 3 таблетки, 50—60 кг — 4 таблетки и более 60 кг — не более 5 таблеток. К режиму химиотерапии добавлялся рифам-пицин 10 мг/кг и изониазид 5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки перорально на 2—3 месяца. Данная комбинация ПТП соответствует 11Б режиму химиотерапии. Вторая (контрольная) группа — 30 человек, которые получали изониазид 5 мг/кг массы тела, рифампицин 10 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг перорально, стрептомицин 10 мг/кг внутримышечно 1 раз в сутки или этамбутол 15 мг/кг 1 раз в сутки перорально. Данная комбинация ПТП соответствует I режиму химиотерапии (Приказ № 109 МЗ РФ) для лечения впервые выявленных больных туберкулезом.
Группы наблюдаемых больных по полу и возрасту были практически идентичны: мужчин в I группе было 23 (76,7%), во II -19 (63,3%), женщин -7 (23,3%) и 11 (36,7%) соответственно (р>0,05). В I группе 30% наблюдаемых и 40% во II были в возрасте от 18 до 24 лет и по 70 и 60% соответственно пациентов от 25 лет и старше (р>0,05). Клинические формы туберкулеза легких в наблюдаемых группах достоверно не различались (р>0,05) : наиболее часто встречался инфильтративный туберкулез - по 60%, на втором месте был диссеминированный -26,7% в I и 30,0% во II группе, на третьем — казеозная пневмония — 6,6 и 10,0% соответственно. Распределение пациентов в наблюдаемых группах по распространенности специфических воспалительных изменений в легких показало, что достоверных различий по распространенности туберкулезного процесса в исследуемых группах не установлено. Поражение до одной доли легкого имели 15 (50,0%) пациентов I группы и 14 (46,7%) II группы, 2 доли — 7 (23,3%) и 6 (20,0%), 3 и более долей — 8 (26,7%) и 10 (33,3%) наблюдаемых соответственно (р>0,05). В том числе
80
Вестник Смоленской медицинской академии № 4, 2009
двусторонний процесс имел место у 14 (46,7%) и 13 (43,3%) больных (р>0,05).
При поступлении у пациентов в обеих группах преобладал выраженный синдром интоксикации: лихорадка, слабость, одышка — у 26 (86,7%) человек. При объективном обследовании изменения аускуль-тативных данных в виде ослабленного везикулярного дыхания были у 28 (93,3%) и 23 (76,7%) больных соответственно (р>0,05). В клиническом анализе крови при поступлении чаще отмечались лейкоцитоз и ускорение СОЭ - у 25 (83,3%) и 23 (76,7%) обследуемых (р>0,05).
Все больные I и II групп были бактериовыдели-телями по микроскопии и посеву мокроты. Распределение пациентов в группах по частоте и характеру первичной лекарственной устойчивости МБТ было следующим: в первой группе у 18 (60,0%) больных лекарственная чувствительность сохранена, монорезистентность у 2 (6,7%), полирезистентность — у 8 (26,6%), множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — у 2 (6,7%), а во II группе — 16 (53,4%), 6 (20,0%), 7 (23,3%), 1 (3,3%) соответственно (р>0,05).
Таким образом, в наблюдаемых группах пациенты были практически идентичны по половым, возрастным, клиническим и лабораторным параметрам, что позволило объективно оценить эффективность ИБ режима химиотерапии с применением про-тиокомба в сравнительном аспекте с I стандартным режимом при лечении впервые выявленных больных молодого возраста деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением.
Результаты и обсуждения. Клиническая эффективность оценивалась в группах через 2, 3 месяца лечения по исчезновению симптомов интоксикации: лихорадки, слабости и одышки. В I группе температура тела нормализовалась через 2 месяца у 22 (73,3%) пациентов, а во II лишь у 7 (23,3%) (р<0,001). После 3 месяцев лечения нормальная температура тела отмечалась у 30 (100%) больных основной группы, в то время как в контрольной этот показатель наблюдался у 17 (56,7%) больных (р<0,001). Лечение с протиокомбом быстро приводило к нивелированию слабости — после двух месяцев лечения этот показатель в основной группе был почти в 4 раза меньше, чем в контрольной: 19 (63,3%) против 5 (16,7%; р<0,05). Через 3 месяца признаки слабости в I группе отсутствовали у всех больных, а в контрольной сохранялись у 56,7% пациентов. Через 2 месяца лечения одышка купировалась у 28 (93,3%) человек I группы и лишь у 17 (56,7%) во II (р<0,001). К концу интенсивной фазы лечения данный симптом исчез у всех пациентов основной группы, а во II — у 20 (66,7%; р<0,001).
Установлены достоверно более быстрые положительные изменения маркеров воспаления в общем анализе крови: снижение уровня СОЭ и лей-
коцитов (р<0,05). Нормализация данных показателей через 2 месяца лечения в I группе наступила у 16 (53,3%) больных, во II группе только у 7 (23,3%), а к концу третьего месяца лечения — у 20 (66,7%) и у 11 (36,7%).
Прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты в I группе через 3 месяца произошло у всех 30 пациентов, а во II — у 27 (90%), причем скорость абациллирования была выше: через 1 месяц химиотерапии у 27 (90,0%) человек I группы, а во II группе — у 19 (63,3%) р<0,05. Прекращение бактериовыделения по методу посева зарегистрировало следующее: через 1 месяц лечения МБТ не обнаруживали у 13 (43,3%) пациентов I группы, а во II группе — у 1 (3,3%) р<0,001. Через 3 месяца лечения абациллирование наступило в I группе у 27 (90,0%), а во II — у 11 (36,6%) пациентов (р<0,001). Частота и сроки прекращения бактериовыделения по методу посева мокроты в зависимости от первичной лекарственной устойчивости МБТ выглядели следующим образом: через 1 месяц терапии абациллированы были 13 (43,3%) в I группе и только 1 (3,3%) во II, к концу 3 месяца химиотерапии был абациллирован 61 (90,0%) пациент I группы и 11 (36,7%) — II группы (р<0,001). При сохраненной лекарственной чувствительности МБТ прекращение бактериовыделения через 3 месяца лечения удалось добиться в 100% случаев у больных I группы и в 81,8% — у II группы. При монорезистентности эти показатели также существенно не отличались в наблюдаемых группах: мокрота абациллирована у 100% больных I группы и у 33,3% II группы (р>0,05). При полирезистентности МБТ и МЛУ этот показатель существенно различался. У больных I группы с полирезистентностью санация мокроты наблюдалась через 3 месяца химиотерапии у 6 из 8 пациентов (75%) и с МЛУ у 1 из 2 (50%), во II группе при данных видах резистентности прекращение бактериовыделения не было достигнуто (р<0,001). У пациентов I группы через 2 месяца лечения каверны в легких закрылись в 13,3% случаев (4 чел.), а во II группе только в 3,3% (1 чел.), а к четвертому месяцу этот показатель составил 33,3% (10 чел.) и 10,0% (3 чел.; р<0,05) соответственно.
Побочные реакции при лечении с протиокомбом были выявлены у 9 больных: 7 имели транзиторное повышение аминотрансфераз, 2 — диспепсические расстройства. Все побочные реакции носили устранимый характер и купировались применением патогенетической терапии. Проведенные исследования эффективности протиокомба у молодых пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких показали хорошую переносимость препарата, а также его высокую клиническую, лабораторную и рентгенологическую эффективность.
Выводы. 1. Применение МБ режима химиотерапии с включением протиокомба позволяет в бо-
лее быстрые сроки купировать синдром интоксикации, сократить сроки нормализации показателей маркеров воспаления в периферической крови. 2. Использование в лечении протиокомба позволяет к концу интенсивной фазы абациллировать всех пациентов методом микроскопии и больший процент — методом посева, повысить эффективность
закрытия каверн в легких. 3. Протиокомб в сочетании с изониазидом и рифампицином способствует преодолению полирезистентности МБТ и существенному повышению эффективности лечения впервые выявленных больных молодого возраста с деструктивными формами туберкулеза легких с бактериовыделением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мишин В.Ю. Химиотерапия туберкулеза легких / В.Ю.Мишин // Пульмонология. — 2008. — № 3. — С. 5-13.
2. Мишин В.Ю., Наумова А.Н., Комиссарова О.Г. Химиотерапия больных с лекарственной устойчивостью M. tuberculosis к основным и резервным препаратам // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М.: БИНОМ, 2003. - С. 257-258.
3. Приказ № 109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» // Пробл. туб. - 2004. - № 1. - С. 40-65.
