CC BY
47
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА С СОПУТСТВУЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С. ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Р. М. Балабанова, Е. В. Братских ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
В последние годы широко обсуждается роль хронической вирусной инфекции при ревматических заболеваниях (РЗ) как с точки зрения триггера болезни, маркера патологии иммунной системы и системы интерферона (ИФН), так и сопутствующей инфекции, осложняющей течение и курацию основного заболевания. Спектр вирусов как возможных триггеров ревматоидного артрита (РА) весьма широк 13.18,20-39|, и складывается впечатление, что не существует единого этиологического агента, его вызывающего.
Инфицирование вирусом гепатита С я&чяется глобальной проблемой здравоохранения. Это связано с тем. что на его долю приходится 20% случаев острых гепатитов, 70% хронических гепатитов. 40% циррозов печени в терминальной стадии и 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы |1, 9).
Высокая распространенность вирусных гепатитов среди популяции приводит к тому, что и среди больных РЗ достаточно часто встречаются лица с позитивными маркерами этой инфекции. Согласно полученным нами результатам обследования больных РА, серологические маркеры вирусов гепатита В и С выявлены у 21% и 3,8% соответственно.
При выявлении хронического гепатита В или С у больного РА встает вопрос о тактике лечения, т. к. большинство из "базисных" и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) обладают гепатотоксическим действием. Кроме того, логично предположить, что в инфицированных гепатоцитах нарушаются процессы метаболизма лекарственных препаратов. Остается открытым вопрос о возможности использования иитотоксическнх нммунодепрес-сантов, особенно при наличии внесуставных проявлений болезни и использования ИФН при репликации вируса.
Эффективность применения препаратов а-ИФН при вирусных гепатитах обусловлено не только их противовирусным, но и иммуномодулирующим действием на сопутствующее иммунодефииитное состояние [6-8]. На целесообразность ИФН-терапии указывает значительное снижение на её фоне летальности больных, положительные сдвиги биохимических показателей, уменьшение цитолитичес-ких процессов в печени, исчезновение специфического маркера - HBsAg, тенденция к нормализации показателей ИФН и иммунной системы |4-9,27,30]. Рядом исследователей, в том числе и нами, показана клиническая эффективность препаратов а-ИФН влечении РА [2-17]. Однако развитие побочных эффектов на введение ИФН ограничивает их использование. Мы представляем собственный опыт ведения больного РА с хроническим вирусным гепатитом С.
Больной П., 1966 г. р.. болен с июля 2000 г.. когда бед видимой причины развились артралгии мелких суставов стоп, затем артрит правого проксимального межфалангово-го сустава 5 пальца кисти. При обследовании: СОЭ 32 мм\ч, гипербилирубинемия (35 ммоль\л), РФ 1\160, гепа-тоспленомегалия при наличии антител к НСУ и позитивной реакцией на рибонуклеиновую кислоту (РНК) вируса гепатита С (НСУ). Диагностирован РА, серопозитивный полиартрит, акт. 2 степени, стадия 2. ФН I. Направлен для уточнения печеночной патологии в Институт гастроэнтерологии, где при морфологическом исследовании биоптата печени выявлено умеренное расширение и склерозирова-
ние портальных трактов, инфильтрация лимфоцитами, пограничная пластинка местами разрушена проникающим на незначительную глубину лимфоидноклеточным инфильтратом. На сновании морфологического исследования биоптата печени, повышения печеночных ферментов и позитивных маркеров гепатита С был выставлен диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, фаза репликации вируса. Рекомендована диета, прием ге-патофалька и контроль вирусологических маркеров.
Однако, в декабре 2000г у больного развивается полиартрит (коленные, голеностопные, мелкие суставы кистей), боли в тазобедренных и височно-нижнечелюстных суставах (ВНЧС) и внесуставныс проявления (ревматоидные узелки, субфебрилитет, снижение массы тела па 8 кг за 6 мес.) В марте 2001г поступает в Институт ревматологии РАМН. При осмотре - артриты лучезапястных, мелких суставов кистей, коленных, голеностопных. Число болезненных суставов - 28, число воспаленных суставов - 12, индекс Ричи -
32. Размеры печени 11\9\7 см. Остальные органы без патологии. При лабораторном обследовании: анемия (НЬ 104 г\л), СОЭ - 56 мм\ч, у- гл юта м и л тра н с фе ра за (ГГТП) 31 Ед/л, ACT 42 Ед/л (!Чдо 38 Ед/л), АЛТ 49 Ел/л (N до 30 Ед/л), серомукоид 0.7 (N до 0,27), общий белок 71 г\л. у-глобулинемия (29,02%), a-HCV положительны, при полуко-личественном определении РНК HCV (5+) 1:10000. РФ (латекс-тест) 1\160. ЦИК 530 Ед (N до 130 Ед), Повышен уровень сывороточного ИФН - 16 ЕД\мл (N 2-8 ЕД\мл), снижена продукция а-ИФН - 80 Ед\мл (N 640-1280 ЕД\мл) и у-ИФН -16 ед\мл N 32-64 ЕД\мл), спонтанный ИФН 2 ЕД\мл.
Рентгенологическое исследование суставов выявило наличие эрозий суставных поверхностей, сужение суставной щели, пальцы кистей в состоянии неполного разгибания. Сонография органов брюшной полости определила увеличение размеров печени (правая доля 124 мм, левая 178 мм), неравномерность структуры печени и поджелудочной железы.
Учитывая высокую активность процесса, быструю деструкцию суставов, в клинике проведена синхронная интенсивная терапия (плазмаферез. в\в введение 60 мг дексаме-тазона 1 раз/мес в течение 3 мес.). В качестве "базисной" терапии больной получал таурелон 50 мг/нед., а также преднизолон 20 мг/сут., реаферон 3 млн. ЕД 2 раза/нед., диклофенак 100 мг/сут. На этом фоне наметилась положительная клинико-лабораторная динамика.
К июлю 2001 г купировались артриты, сохранялись редкие кратковременные артралгии, утренняя скованность менее 30 минут, что позволило отменить преднизолон. но инъекции тауредона продолжались I раз/нед до января 2002 г. Данные лабораторного обследования от 15.01.2002г. НЬ - 136 г/л, лейкоциты - 4. 1 109, СОЭ 11 мм\ч, ГГТП 25 Ед/л, ACT 19 Ед/л, АЛТ 26 Ед/л, СРВ 0.7. криоглобулины отр., ЦИК 35, РФ (латекс-тест) 1\80 Отмечена тенденция к нормализации показателей ИФН-статуса. Признаков артрита нет. Жалобы на непродолжительные артралгии. Отменены НПВП, интервал между инъекциями тауредона удлинен до 2-х недель.
Больн. П., 36 лет.
Диагноз: РА, серопозитивный полиартрит, акт.1, ст2. ФН I Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности.
Схема истории болезни
2000 2001 VII XII I II III
VII
2002 І II
Артралгии
Артрит
Г епатоспленомегал ия
Ревматоидные узелки
Субфебрилитет
Потеря массы тела СОЭ
РФ
ЦИК
Билирубин А - НСУ РНК НСУ
(полуколичествеиный анализ)
АсАт
АлАт
на 8 кг (Х\2000-И\200! гг)
32 мм\час 15 мм\час
530 ЕД 35 ммоль\л +
(5+) 1:10000
1\160
35 ЕД 20ммоль\л
42Ед\л
49Ед\л
56 мм\час 1\160 11 ммоль\л +
(5+)1:10000
25Ед\л
18Ед\л
11 мм\час 1\80
(4+)1:1000
20Ед\л 11Ед\л
Лечение:
Плазмаферез №4+ в\в 60 мг дексаметазона
Преднизолон
Тауредон 50 мг\сут в\м 1 раз в неделю
♦
Тауредон 50 мг\сут в\м 1 раз в 2 недели Реаферон 3 млн МЕ 2 раза в неделю 3 мес.
Таким образом, проведенный курс лечения, включавший интенсивную терапию с последующим лечением тауре-доном, способствовал клинической и лабораторной ремиссии РА, осложненного хроническим вирусным гепатитом С. Наблюдение за больным продолжается.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аммосов А. Д. Гепатит В. Издание 2. Распространенность гепатита В. Кольцово, 2001, 4 -7.
2. Горячев Д. В. Система комплемента и некоторые показатели гуморального иммунитета при пульс-терапии альфа-2Ь интерфероном у больных ревматоидным артритом. 2-й Тезисы Всероссийского съезда ревматологов, 1997, Тула.
3. Егорова О.Н., Балабанова P.M., Чувиров Г.Н. Значение выявляемых при ревматических заболеваниях антител к вирусам семейства Herpesviridae. Тер.архив, 1998,5. 41-45.
4. Ершов Ф.И., Чижов Н.П. Лечение вирусных инфекций. Клин, фармакол. и терапия. 1995,4, 75-78.
5. Змызгова А. В., Максимов В. А., Гукасова К. Современные методы лечения больных вирусными гепатитами. Тезисы III Росс. Национал. Конгресса "Человек и лекарство". М., 1996, 124.
6. Игнатова Т. М. Хронический гепатит С: клинико- морфологическая характеристика, течение, лечение. Дисс. докт.мед. наук. Москва,2000, 40.
7. Крель П. Е. а-Интерферон в лечении хронических вирусных заболеваний печени. Medical market, 2000,34, 1,20-21.
8. Крель П. Е., Игнатова Т. М., Апросина 3. Г.., Вязов С. О. Опыт лечения хронического вирусного гепатита С ИФН-а и комплексом иитокинов. Клин, фармакол. и терапия. 1996, 5,1, 24-29.
9. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. ГЭОТАР-МЕД, М., 2001. 162-177.
10. Насонова В.А., Балабанова P.M., Плесковская Г.Н. и соавт. Эффективность индукторов эндогенного интерферона на течение аутоиммунного процесса у FIhh-бредных NZB\NZW мышей. Вопросы виру-сол., 1990,35,5,408-411.
11. Олюнин Ю.А, Балабанова P.M. Комбинированная иммуномодулирующая терапия при ревматоидном артрите. Тер. архив., 1996,68,5,13-16.
12. Олюнин Ю.А., Соловьев С.К. Балабанова P.M. и соавт. Сравнительная оценка комбинированной иммунокор-регирующей терапии при ревматоидном артрите с системными проявлениями. Тер. архив, 1992, 64,5,30-34.
13. Оспельникова Т.П Системы интерферона и иммунитета при воспалительных гинекологических заболеваниях. Коррекция нарушений индукторами интерферона. Диссер. канд.мед наук. М., 1998,12.
14. Сейланов Л. С., Балабанова Р. М. Система интерферона при ревматоидном артрите. Ревматол., 1990,2,54-60.
15. Сейсенбаев А. III., Балабанова Р. М., Барышников А. Ю. и соавт. Терапия иммуноглобулинами при ревматоидном артрите. Ревматол., 1990, 1,8-12.
16. Сейсенбаев A. LL1., Балабанова Р. М. Иммунокоррекция при ревматоидном артрите. Тер. архив, 1991.3,11,125-128.
17. Шегловитова О. Н„ Балабанова Р. М., Кульева А. М. И соавт. Система интерферона у больных ревматоидным артритом и системной склеродермией. Вопросы вирусол., 1993, 37,1,54-60.
18. Ярилина А. А., Никонова М. Ф.. Литвина М. М. и соавтор. Эффект а- 2Ь- интерферона на функциональную активность Т- лимфоцитов у больных ревматоидным артритом in vitro и in vivo. Тер. архив,2000,72,5,9-17.
19. Congia М., Clemente M.G., Dessi С. HLA class II genes in chronic hepatitis С virus-infection and associated immunological disorders. Hepatol., 1996,24,6,1338-1341.
20. Consensus Statement. EASL International Consensus Conference on hepatitis C. J. Hepatol., 1999,30,956-961.
21. Gran J.T., Jonsen V., Myklebust G. The variable clinical picture of arthritis induced by human parvovirus BI9. Report of seven adult eases and review of literature. Scand. J. Rheumatol.. 1995.24,3,174-179.
22. Guorin B., Numoric P., Jean-Baptiste G. et al. Polyarthritis in HTLV-I infected patients. A review of 17 cases. Rev. Rhum. Engl. Ed.,1995.62.1,21-28.
23. Hamerman D. Grosser I., Smith C. Isolation of cito-megalovirus from synovial cells of a patient with rheumatoid arthritis. J. Rheum.,1982,9.51,658-64.
24. Hasunuma T. Pathomechanism of HTLV-I associated arthropathy and the role of tax gene. Nippon Rinsho, 1997,55,6. 1482-1485.
25. Kahn M.F. Etiopatogenie de la polyarthritc rhumatoide. Ann. Med. Intern., 1981, 132,1. 3-5.
26. Kingsley G., Panay G. S. Joint destruction in rheumatoid arthritis: biological bases. Clinical Exp. Rheum.,1997,15,17. 3-4.
27 Koide J.,Takada K., Sugiura M., Sekine H. J. Spontaneous establishment of an Epstein-Barr virus-infected fibroblast line from the synovial tissue of a rheumatoid arthritis patient. Virol., 1997,71,3,2478-2481.
28. Kurichara T., Abe K., Ishiguro H. et al. Effect of interferon therapy in patient with chronic active hepatitis type C associated with interstinal pneumonia and rheumatoid arthritis: a case report. Clin. Ther.,1994,16,1028-1035.
29. McMurray R.W., Elboume K. Hepatitis C virus infection and autoimmunity. Semin. Arthr. Rheum.. 1997.26.4.689-701.
30. Motokawa S., Hasunuma T., Tajima K.et.al. High prevalence of arthropathy in HTLV-1 carries on Japanese island Ann. Rheum. Dis.,1996.55.3,193-195.
31. Muratori L., Lenzi M., Cataleta M. et al. Interferon therapy in liver\ kidney microsomal antibody type I - positive patients with chronic hepatitis C virus.J. Hepatol.,1994, 21,199- 203.
32. Murayama T., Jisaki F., Ayata M., Sakamuro D. Cito-megalovirus genomes demonstrated by polymerase chain reaction in synovial fluid from rheumatoid arthritis patients. Clin. Exp. Rheum.,1992, 10,161-164.
33. Musiani M., Zerbini M.. Ferri S., Plazzi M. Comparison of the immune response to Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in sera and synovial fluids of patients with rheumatoid arthritis. Annals of the Rheum. Dis., 1987.46, 837-42.
34. Nelson P.N.Retrovirises in rheumatic diseases. Ann. Rheum. Dis., 1995, 54, 441-442.
35. Newkirk MM; Duffy KN; Paleckova A.et al. Herpes viruses in multicase families with rheumatoid arthritis. J. Rheum., 1995,22.11,2055-2061.
36. Nishioka K HTLV-I arthropathy and Sjegren syndrome. J Acquir Immune Defic. Syndr. Hum. Retroviral., 1996, 13,1 ,S57-62.
37. Permin H., J.Aldershvile. Hepatitis B virus infection in patients with rheumatic diseases. Ann.Rheum.Dis.. 1982, 41. 479-482,
38. Rivera J., Garcia-Monfortc A., Pineda A.et.al. Arthritis in patients with chronic hepatitis C virus infection. J. Rheum., 1999. 26.420-424.
39. Soderlung M., von Essen R., Haapasaari J. Persistence of parvovirus B19 DNA in synovial membranes of young patients with and without chronic arthropathv. Lancet. 1997,12. 349.9058,1063-1065.
