CC BY
14
Эффективность комбинаций инсулинотерапии
в детской эндокринологии
(по данным Астраханской области)
Верещагина А. Е., Подулясская А. Ю., Сагитова Г. Р.; ГОУ ВПО «АстрГМА» Росздрава; Отто Н. Ю.; Областная детская клиническая больница им. Н. Н. Силищевой, г. Астрахань
В лечении детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа (СД-1), появилась возможность выбора препаратов инсулина. Начиная с 1989 года использовались датские инсулины — актрапид и протофан. Затем в арсенале врачей появились американские хумулины Р (регуляр). Позднее приняты на вооружение ультракороткие инсулины (аналоги) — хумалог и новорапид. В последние три года активно внедряется беспиковый инсулин лантус и инсулин короткого действия инсуман-рапид. Появилась возможность выбирать различные комбинации, добиваясь оптимальных условий для компенсации диабета у детей и подростков.
Цель работы: проанализировать частоту использования различных комбинаций инсулинов в педиатрической практике и определить оптимальные сочетания инсули-нов для лечения детей и подростков, страдающих СД-1 на разных этапах лечения.
Пациенты и методы: на примере работы эндокринологического отделения ОДКБ им. Н. Н. Силищевой (г. Астрахань) проанализирована частота назначения различных сочетаний инсулинов детям и подросткам и их эффективность в разные периоды детского возраста и на разных этапах болезни. В исследовании опирались на среднюю потребность в инсулине на килограмм массы тела больного и на уровень гликированного НвАс1 при различных сочетаниях инсулинов.
Проведен анализ 250 случаев СД.
По возрастному показателю больных разделили на три группы:
1 группа — дети до 7 лет (27 человек),
2 группа — дети 7—12 лет (69 человек),
3 группа — подростки 13—18 лет (154 человека).
При исследовании эффективности различных комбинаций инсулинов в зависимости от длительности (стажа) заболевания выделили 4 периода. В первую группу включили впервые выявленных больных и детей со стажем болезни до 1 года (всего 54 ребенка).
Вторую составили дети со стажем болезни от 1 до 5 лет (всего 137 человек). В третью группу вошли больные со стажем от 5 до 10 лет (всего 45 человек). В четвертую группу вошли больные со стажем более 10 лет (14 человек).
Всего в лечении больных в 2006—2008 годах в эндокринологическом отделении использовалось 10 различных сочетаний инсулинов, в частности актрапид с про-тофаном или новорапид с протофаном. В 2006 году такие сочетания использовались в общей сложности у 43,8% больных, а в 2007 году — у 26,58% больных, в 2008 — у 32,6%. Хумулины использовались в сочетаниях: хумалог с НПХ и Р с НПХ, назначались в 2006 году 24,4% больных, а в 2007 — 23,05%, в 2008 — 22,4% больных. Инсулин лантус использовался в сочетаниях с актрапидом, новорапидом, хумалогом, хумулином Р и инсуманом-рапидом. В 2006 году лантус получали 33,5% больных, в 2007 — 48,5% больных, а в 2008 — 44,9% больных (табл. 1).
Таким образом, лантус заметно потеснил позиции датских инсулинов, которыми обеспечивали в основном городских детей, оставив на прежнем уровне использование хумулинов, которые преимущественно получали сельские жители. Городские дети имеют больше информации о появлении новых препаратов и активнее претендуют на перевод на лантус. Больные предпочитают лантус в связи с возможностью уменьшить количество инъекций с 5 до 4. Имеет ли лантус другие преимущества и в какие периоды болезни?
Мы оценили среднюю потребность в инсулине на кг массы тела у детей и подростков с разным стажем болезни и разных возрастов при использовании различных комбинаций инсулинов (табл. 2).
При анализе приведенных данных можно заключить, что наиболее низкая потребность в инсулине наблюдается при использовании комбинации новорапида с протофаном. Примерно на равных выглядят результаты использования сочетаний «актрапид + лантус»
Таблица 1
Динамика частоты использования различных комбинаций инсулинов в практике эндокринологического отделения в 2006—2008 годах
Актрапид + протофан Новорапид + протофан Хумулины Р + НПХ Хумалог + нПх Актрапид + лантус Новорапид + лантус Регуляр + лантус Хумалог + лантус Инсуман-рапид + лантус Хумалог + протофан
2006 п — 41 41,80% п — 2 2,00% п — 16 16,30% п — 5 5,10% п — 4 4,00% п — 15 15,30% п — 1 1,00% п — 7 7,10% п — 7 7,10% -
2007 п — 28 24,80% п — 1 0,90% п — 23 20,40% п — 4 2,65% п — 4 3,54% п — 12 10,60% п — 5 4,40% п — 25 22,00% п — 9 7,96% п — 1 0,90%
2008 п — 15 30,60% п — 1 2,00% п — 10 20,40% п — 1 2,00% п — 3 6,10% п — 6 12,20% п — 2 4,10% п — 9 18,40% п — 2 4,10% -
Итого 84 4 49 10 11 33 8 41 18 1
'эндокринология
Таблица 2
Средняя потребность в инсулине в ед./кг массы тела в зависимости от возраста больных и стажа болезни
Инсулины Возраст Стаж болезни
до 7 лет 7-12 лет 13-18 лет до года 1-5 лет 5-10 лет старше 10 лет
Актрапид + протофан п — 18 0,78 п — 22 0,93 п — 43 0,95 п — 26 0,84 п — 45 0,99 п — 9 1,04 п — 3 0,91
Новорапид + протофан п — 2 0,50 - п — 2 1,00 п — 1 0,50 п — 1 0,50 п — 1 1,14 п — 1 0,88
Хумулины Р + НПХ п — 4 0,70 п — 19 0,81 п — 26 0,93 п — 18 0,79 п — 24 0,88 п — 7 1,00 -
Хумалог + НПХ п — 1 0,90 п — 6 0,76 п — 3 0,99 п — 2 0,64 п — 5 0,85 п — 3 0,99 -
Актрапид + лантус п — 2 1,16 п — 7 0,78 п — 2 0,58 п — 3 0,68 п — 2 0,75 п — 2 1,02 п — 4 0,81
Хумулин Р + лантус - п — 2 0,70 п — 6 0,94 п — 3 0,88 п — 2 1,00 п — 3 0,80 -
Новорапид + лантус п — 1 0,85 п — 5 0,97 п — 28 1,14 п — 1 0,49 п — 16 0,91 п — 13 1,01 п — 3 0,80
Хумалог + лантус п — 1 0,66 п — 10 0,75 п — 31 0,83 п — 4 0,68 п — 24 0,78 п — 6 1,11 п — 8 0,83
Инсуман-рапид + лантус - - п — 18 0,94 п — 3 0,78 п — 7 0,86 п — 6 1,00 п — 2 1,25
и «хумалог + лантус». У подростков 13—18 лет, как у больных с наиболее лабильным течением диабета, требующих обычно большего количества инсулина, наилучший результат наблюдался при использовании актрапи-да в сочетании с лантусом.
Мы оценили также уровень гликированного гемоглобина у детей и подростков с разным стажем болезни и разных возрастов при использовании различных комбинаций инсулинов (табл. 3).
Обсуждение результатов
Гликированный гемоглобин у пациентов регулярно стали исследовать с 2007 года. Общее впечатление создается, что в большинстве своем больные компенсируются плохо, однако дети, получавшие комбинацию ново-рапида с протофаном, имели показатели гликированного гемоглобина в пределах, допустимых для компенсации — 7,4%. Уровень гликированного гемоглобина, который можно расценивать как субкомпенсацию (7,5—8,5%),
Таблица 3
Уровень гликированного гемоглобина НвАс1 у больных при использовании различных сочетаний инсулинов
в зависимости от возраста больных и стажа болезни
Инсулины Возраст Стаж болезни
до 7 лет 7-12 лет 13-18 лет до года 1-5 лет 5-10 лет старше 10 лет
Актрапид + протофан п — 18 8,49% п — 22 8,10% п — 43 8,75% п — 26 8,52% п — 45 8,47% п — 1 5,98% -
Новорапид + протофан п — 2 7,40% - - - п — 1 7,40% - -
Хумулины Р + НПХ п — 19 8,46% п — 26 10,73 % - п — 24 9,80% п — 7 8,93% -
Хумалог + НПХ 10 51% п — 3 9,50% - п — 5 10,51% п — 1 9,50% -
Актрапид + лантус п — 2 9,75% п — 7 7,90% п — 2 8,31% п — 3 8,92% п — 2 9,80% п — 2 5,51% п — 4 9,01%
Хумулин Р + лантус п — 2 7,90% п — 6 10,30% п — 3 11,50% п — 2 8,60% п — 3 8,20% -
Новорапид + лантус - п — 5 9,20% п — 28 9,58% - п — 16 9,38% п — 13 9,80% п — 3 9,40%
Хумалог + лантус п — 1 9,28% п — 10 8,02% п — 31 8,64% п — 4 8,31% п — 24 8,30% п — 6 9,36% п — 8 8,30%
Инсуман-рапид + лантус - - п — 18 9,42% - п — 7 9,60% п — 6 9,40% п — 2 8,62%
№4(19) • 2009 www.akvarel2002.ru
эндокринология
L 'спета
определялся у больных, получавших комбинации актра-пида с протофаном и хумалога с лантусом.
У детей до 7 лет оптимальным сочетанием можно считать новорапид с протофаном. Потребность в инсулине у данной группы оказалась 0,5 ед./кг, гликированный гемоглобин — 7,4%. Для детей 7—12 лет лучшим оказалось сочетание хумалога с лантусом. При его использовании потребность в инсулине составила 0,75 ед./кг, а НвАс1 — 8,02%. Для подростков оптимальным оказалось сочетание актрапида с лантусом. Потребность в инсулине при использовании данного сочетания — 0,58 ед./кг, а НвАс1 — 8,31%.
В зависимости от стажа СД каких-либо закономерностей не найдено.
Выявленные особенности в эффективности препаратов и их комбинаций позволят более рационально подойти к расчету фармако-экономического эффекта в лечебно-профилактических учреждениях.
Выводы
1. Комбинации инсулинов, включающих лантус, предпочтительнее в детской практике из-за возможности сократить количество инъекций с 5 до 4, что привело к тому, что на настоящий период времени такие комбинации получают до 50% больных.
2. Наиболее эффективной комбинацией, требующей наименьшего количества инсулина на килограмм массы и позволяющий достичь удовлетворительных значений НвАс1, является сочетание новорапида с протофаном. За ним следуют сочетания актрапида с лантусом и хума-лога с лантусом.
3. В зависимости от возраста больных имеются оптимальные сочетания инсулина. Для детей до 7 лет предпочтительнее сочетание новорапида с протофа-ном, 7—12 лет — хумалога с лантусом, а у подростков 13—18 лет — актрапида с лантусом.
4. В зависимости от стажа СД каких-либо предпочтений в выборе сочетания инсулинов не найдено.
Результаты скрининга артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и других нарушений углеводного обмена среди работающего населения Ростова-на-Дону
Кудинов В. И., Чесникова А. И., Шульга Ю. В., Золотарева Н. В., Ничитенко М. С., Пащенко Е. В.; РостГМУ, Ассоциация эндокринологов Ростовской области, г. Ростов-на-Дону
Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности сахарного диабета 2 типа (СД-2) и других нарушений углеводного обмена, артериальной гипертензии (АГ), ожирения среди работающего населения Ростова-на-Дону. Обследовано трудоспособное население (1502 человека) в различных по профилю организованных трудовых коллективах. Среди обследованных диагностировано 30 больных СД-2 (2,07% от всех обследованных), 42 случая нарушенной гликемии натощак (2,8%), 13 случаев нарушенной толерантности к глюкозе (0,87%). Число лиц с избыточным весом составило 597 человек (41,2%), ожирение выявлено у 374 человек (25,8%), АГ у 375 человек (24,9%). Таким образом, проведенный скрининг показал целесообразность профилактических осмотров с целью раннего выявления указанной патологии, что позволит своевременно определять комплекс профилактических и лечебных мероприятий с целью предупреждения развития возможных осложнений.
Введение
Многочисленными научными работами и эпидемиологическими исследованиями последних десятилетий было установлено единство патогенетических механизмов возникновения и развития таких патологических состояний, как АГ, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и СД (Дедов И. И., Юденич О. Н., 2006; Дедов И. И., 2000; Демидова Т. Ю., Селиванова А. В., Аметов А. С., 2006). Доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинорезистентности лежат метаболические нарушения, наблюдаемые у больных с ожирением (Дедов И. И., Александров А. А., Кухарен-ко О. С., 2006). На основании полученных данных и выявленных закономерностей была разработана концепция метаболического синдрома, позволяющая связать
целую группу патологических состояний, существенно влияющих на структуру заболеваемости, смертность и продолжительность жизни, с нарушением жирового обмена и ожирением. В настоящее время метаболический синдром диагностируется при наличии у пациентов критериев по версии Международной диабетологиче-ской федерации (2005).
Центральное место в этой системе критериев занимает абдоминальное ожирение. В 1997 году ВОЗ объявила не только об эпидемии СД-2, но и об эпидемии ожирения: к началу ХХ1 века уже 20—25% взрослого населения планеты имели ожирение, а около 40—50% — избыточную массу тела. По прогнозам ВОЗ, к 2025 году в мире будет насчитываться примерно одинаковое количество больных с этими заболеваниями — около 300 млн человек. По данным статистики, в России избыточным весом страдают 40—50% населения. Ожирение значительно уменьшает продолжительность жизни, в среднем — от 3—5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет — при выраженном ожирении. Практически в 2 случаях из 3 смерть человека наступает от заболеваний, связанных с нарушением жирового обмена. Установлено, что если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года (Гинзбург М. М., Козупица Г. С., Крюков Н. Н., 2000).
Важной особенностью СД является отсутствие или слабая выраженность симптоматики, поэтому примерно 50—60% больных остаются недиагностирован-ными, а у значительной части диагноз устанавливается спустя 7—15 лет от начала заболевания. Так, по данным различных исследований, при диагностировании СД у 12—15% пациентов уже выявляется диабетическая не-фропатия, у 16—37% — ретинопатия, а у 25—40% — ней-ропатия. Эти данные диктуют необходимость раннего
