CC BY
45
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Эффективность комбинации флутиказона фуроат/вилантерол в реальной клинической практике
Н.В. Трушенко1, А.С. Белевский
2
1 К.м.н., научный сотрудник ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России 2 Д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ
Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Типичными клиническими симптомами БА являются свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель. Характерной особенностью заболевания служит высокая вариабельность клинических проявлений, часто возникающих и/или усиливающихся под влиянием широкого спектра триггеров, таких как респираторные инфекции, физическая нагрузка, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ир-ритантами.
Сложность в ведении больных БА помимо прочего представляет и то, что независимо от степени тяжести заболевания у них могут возникать тяжелые обострения, часто стремительно развивающиеся. У некоторых больных с интермитти-рующей БА наблюдаются тяжелые
и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией. В ряде исследований отмечено, что столь непредсказуемое развитие обострений оказывает существенное влияние на психологический и эмоциональный статус пациентов с БА, повышая уровень их тревожности, а также снижает качество жизни.
Выраженная вариабельность клинических проявлений, сохраняющийся риск развития обострений даже на фоне контроля клинических симптомов БА требуют от врача непрерывного мони-торирования состояния больного и оценки рисков развития обострений.
Выраженная вариабельность клинических проявлений, сохраняющийся риск развития обострений даже на фоне контроля клинических симптомов требуют непрерывного мониторирования состояния больного, оценки рисков развития обострений и своевременного пересмотра базисной терапии при наличии показаний.
В этой связи важно понимать, что тяжесть БА является динамичным или вариабельным состоянием, которое может быть модифицировано при помощи терапии, обучения больного и элиминации триггерных факторов.
Общие принципы ведения больных БА
Основные методы мониториро-вания БА включают оценку клинических симптомов специалистом, субъективную оценку симптомов пациентом, проведение спирометрии, определение неинвазивных биомаркеров, таких как фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO). Однако в ряде исследований продемонстрировано несоответствие между уровнем контроля заболевания с точки зрения специалиста и оценкой контроля самим пациентом. При этом показано, что зачастую и врач, и пациент переоценивают контроль БА, что приводит к субоптимальному лечению БА и существенному снижению качества жизни, физической и социальной активности больного БА. Следует отметить, что функциональные показатели и био-
$ щ
.Астма и аллергия • 4/2018
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
маркеры (эозинофилия мокроты, FeNO) также не позволяют адекватно оценить уровень контроля.
Таким образом, в реальной клинической практике следует крайне вдумчиво относиться к оценке контроля БА, уделяя внимание отслеживанию не только частоты дневных и ночных симптомов заболевания, но и влияния болезни на физическую активность пациента, частоты использования короткодействующих бронходилататоров (КДБД). Существенную помощь могут оказать и простые в использовании вопросники, предназначенные для оценки контроля БА.
Тест по контролю БА (Asthma Control Test, АСТ) — инструмент, созданный специально для выявления пациентов с плохо контролируемой БА. Этот вопросник для самостоятельного заполнения пациентом включает в себя 5 пунктов: "одышка", "ночные пробуждения", "влияние на активность", "потребность в бронхолитиках" и "оценка пациентом контроля БА за последний месяц". Каждый пункт оценивается в баллах от 1 до 5, которые затем суммируются (общий балл — 5—25). Опубликованные пороговые значения для хорошего и плохого контроля БА составляют >20 и <15 баллов соответственно. Минимальная клинически значимая разница для АСТ — 3 балла. В ряде исследований отмечено увеличение риска развития обострений у больных БА с суммой баллов по АСТ <15.
Современные цели терапии БА следующие:
• достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного времени;
минимизация риска будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.
В реальной клинической практике зачастую и врач, и пациент переоценивают контроль БА, что приводит к субоптимальному лечению БА и существенному снижению качества жизни, физической и социальной активности больных БА.
Таким образом, у каждого пациента с БА необходимо оценивать контроль симптомов, риск развития обострений, необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов лекарств. Кроме того, при сборе анамнеза у больного БА рекомендуется выяснять причины возникновения, продолжительность клинических проявлений и разрешения симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений заболевания.
Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА. Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохране-
нии стабильного контроля >3 мес и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Приведем клиническое наблюдение пациента с БА, наглядно иллюстрирующее проблему адекватной оценки уровня контроля БА и выбора оптимальной медикаментозной терапии при этом заболевании.
Клинический случай
Пациент К., 63 года, пришел на прием к врачу в связи с жалобами на эпизодически возникающее ощущение заложенности в груди, кашель.
Анамнез заболевания. Диагноз БА был установлен 15 лет назад на основании типичных клинических проявлений (рецидивирующие приступы удушья, в том числе по ночам, надсадного кашля, хрипов в груди) и результатов спирометрии. Пациенту был назначен будесо-нид в дозе 400 мкг/сут и сальбута-мол по потребности, которые он и принимал до настоящего обращения. На протяжении 13 лет течение БА было контролируемым, на что указывало редкое возникновение симптомов заболевания (не чаще 1 раза в месяц), отсутствие ночных симптомов, отсутствие потребности в КДБД, снижения толерантности к физической нагрузке. Обострения БА в этот период возникали не чаще 1 раза в 2—3 года и быстро купировались при увеличении кратности приема КДБД и проведении ингаляций будесонида через небулайзер.
Настоящее ухудшение возникло в последние 2 года, когда после
я в.,0
Г
.Астма и аллергия • 4/2018
F_ ■
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
/
и
с i 4 е а 1 2 a s с т а 4 10 U 1J 1J
Sp~.M
Дол* Прг Пре % Дол* Пост % Долж ¿■индекс Пре% Пост
FVC [Ц Л. 10 3.32 93% 3.78 92% (-0.5 -1%
FEV1 [Ц 3.21 2,73 85% 2.99 93% 1-0,4 9%
FiVl%FVC[%] 75,87 71,60 94% 79,19 104% 0.51 11%
MMEF [LA] 3,39 1,52 45% 2,96 87% 1-0,4 95%
MEF 75 [L/s] 7.26 9,72 134% 10,31 142% 1.8 а 6%
MEF 50 [U/s] 4.33 2.85 66% 4,55 105% 0.2' 59%
MEF 25 [IVs] 1.59 0,25 16% 0,73 46% • -U 191%
PEF [1Л] 8,19 10,83 132% 11,51 141% 2,8 * 6%
FET [sec| 9.69 ■ 12.02 24%
EV%FVC [%1 - 1.46 - 1,95 • 32%
TPEf (ж] - 0,04 - 0,05 16%
Рис. 1. Результаты спирометрии пациента К. на первичном визите. ^С — форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), FEV1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, MMEF — максимальный среднеэкспираторный поток, MEF 25—75 — максимальная объемная скорость на уровне 25—75% ФЖЕЛ, PEF — пиковая объемная скорость выдоха, FET — время форсированного выдоха, EV — экспираторный объем, TPEF — время достижения пиковой скорости выдоха.
перенесенной пневмонии пациент отметил увеличение частоты обострений БА до 2—3 раз в год, появление эпизодов заложенности в груди, надсадного кашля до 4—5 раз в неделю и еженедельных ночных симптомов. На этом фоне у пациента снизилась толерантность к физической нагрузке (одышка при подъеме на 2—3-й этаж) и увеличилась потребность в КДБД. Особенностью этого пациента была его уверенность в том, что имеющиеся у него симптомы заложенности в груди и малопродуктивного надсадного кашля не представляют со-
бой проявления основного заболевания, а обусловлены "недолеченной инфекцией" и слишком вязкой мокротой. В этой связи пациент в течение длительного времени самостоятельно принимал различные комбинации мукоактивных препаратов, настаивал на парентеральном введении антибактериальных средств.
Для уточнения уровня контроля БА пациенту было предложено заполнить АСТ. Сумма баллов по АСТ составила 12.
Анамнез жизни. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность по
аллергическим заболеваниям, БА не отягощена.
Курение: 7 пачек-лет, в течение 20 лет не курит.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь (регулярный прием лозартана), хронический тонзиллит, хронический простатит, хронический пиелонефрит.
Объективный статус и данные лабораторно-инструментальных методов обследования. Состояние удовлетворительное. Нормального телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Дыхание везикулярное, единичные рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. Частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Насыщение крови кислородом 97%. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений 78 в 1 мин. Дефицита пульса нет. Живот мягкий, безболезненный.
Результаты спирометрии представлены на рис. 1.
В общем анализе крови патологии не выявлено, число эозинофи-лов 145 клеток/мкл. Уровень FeNO 12 ррЬ. Общий иммуноглобулин Е в пределах нормы.
Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и ин-фильтративных теней не выявлено.
Общий анализ мокроты: слизистый характер, лейкоциты — единичные в поле зрения, эозинофи-лов нет, плоский эпителий — много.
Клинический диагноз: неаллергическая форма БА средней степени тяжести, отсутствие контроля. Хроническая дыхательная недостаточность 0 степени.
Учитывая отсутствие контроля на 2-й ступени терапии БА по
А л я ^ д V А
$ щ
.Астма и аллергия • 4/2018
GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по бронхиальной астме), пациенту была назначена комбинация ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС)/длительнодействующего Р2-агониста (ДДБА) — флутиказона фуроат/вилантерол (Релвар Эллип-та) 22/92 мкг по 1 ингаляции 1 раз в день.
Через 1 мес после изменения базисной терапии пациент отметил существенное уменьшение симптомов — эпизоды заложенности в груди, ночные симптомы не рецидивировали, а также повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение потребности в КДБД (не более 1 раза в неделю). Кашель сохранялся, но его интенсивность существенно уменьшилась. При заполнении АСТ сумма баллов составляла уже 20.
При повторном визите спустя 3 мес после первичного приема у пациента больше не отмечалось потребности в короткодействующих Р2-агонистах, был практически купирован кашлевой синдром. Сумма баллов по АСТ составила 24.
При контрольном спирометрическом исследовании отмечалась следующая динамика: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 97% от должного, максимальная объемная скорость на уровне 25, 50 и 75% форсированной жизненной емкости легких более 60%, коэффициент бронхиальной дилатации 2%.
Следует отметить также отсутствие обострений за указанный период наблюдения, что крайне важно для этого пациента, учитывая высокую частоту обострений БА за прошедший год.
Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует высокую эффективность препарата флутиказона фуроат/ви-лантерол в отношении как клинических симптомов заболевания, частоты обострений, так и объективных признаков бронхиальной обструкции.
Обсуждение
Выбор терапии у описанного пациента был основан на рекомендациях международного сообщества GINA, согласно которым взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и ДДБА как поддерживающая терапия и КДБД по потребности. Следует подчеркнуть высокий уровень доказательности этой рекомендации — 1А. Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции со снижением риска обострений в сравнении с увеличением дозы ИГКС.
Преимуществами флутиказона фуроата/вилантерола являются наличие комбинации ИГКС и ДДБА в одном ингаляторе, гарантирующее применение ДДБА только вместе с ИГКС, удобное и простое в использовании устройство доставки, точный счетчик доз, а также 24-часовая продолжительность действия препарата, что обеспечивает высокий комплаенс и соблюдение техники ингаляции.
На сегодняшний день флути-казона фуроат/вилантерол имеет хорошую доказательную базу для использования у пациентов с БА и широко применяется в рутинной клинической практике.
Наглядно демонстрируют высокую эффективность флутиказона фуроата/вилантерола результаты работы исследовательской группы Н. Svedsater et а1. Так, на 24-й неделе терапии число больных с оценкой контроля заболевания по АСТ >20 баллов и больных с повышением оценки по АСТ более чем на 3 балла увеличилось в 2 раза (отношение шансов (ОШ) 1,98; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,69—2,33 и ОШ 2,05; 95% ДИ 1,75-2,40 соответственно). Важно отметить, что на фоне этой терапии контроль БА улучшился независимо от исходного уровня контроля, причем у большинства больных достоверное его улучшение было зафиксировано в первые 12 нед терапии (рис. 2).
Преимуществами флутиказона фуроата/вилантерола являются наличие комбинации ИГКС и ДДБА в одном ингаляторе, гарантирующее применение ДДБА только вместе с ИГКС, удобное и простое в использовании устройство доставки, точный счетчик доз, а также 24-часовая продолжительность действия препарата.
Как показали результаты многоцентрового рандомизированного плацебоконтролируемого исследования Е^. В^скет et а1., назначение флутиказона фуроата/вилан-терола пациентам с БА, не контролируемой низкими дозами ИГКС, приводит к достоверному улучшению функциональных показателей. Так, на фоне 12-недельной терапии было зафиксировано увеличение ОФВ1, измеренного до ингаляции, на 172 мл по сравнению с исходным уровнем, причем максималь-
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Ночные пробуждения
Одышка
Применение препаратов скорой помощи
Физическая активность
Восприятие пациентами уровня контроля БА
О 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Среднее изменение относительно исходного уровня через 24 нед, баллы
Релвар Эллипта (п = 1214) ■ ИГКС/ДДБА (п = 1223)
Рис. 2. Влияние флутиказона фуроата/вилантерола на достижение контроля БА в сравнении с другими комбинациями ИГКС/ДДБА.
но выраженное увеличение этого параметра отмечалось уже через 1 ч после ингаляции.
Одним из ключевых критериев клинической эффективности базисной терапии и достижения контроля БА на фоне ее проведения является снижение потребности в КДБД. Терапия флутиказона фуро-атом/вилантеролом способствовала увеличению количества бессимптомных дней и дней без потребности в КДБД на 32,5 ± 2,14 и 37,1 ± ± 2,26% соответственно в сравнении с терапией низкими дозами ИГКС.
В представленном клиническом наблюдении обращает на себя внимание высокая частота обострений, имевшая место до изменения терапии. В этом отношении назначение комбинации флутиказона фуро-ат/вилантерол, безусловно, следует считать обоснованным, поскольку, по данным Е^. Bateman et а1., лечение этим препаратом снижает риск развития тяжелых обострений БА на 28%.
Флутиказона фуроат/вилантерол отличается высоким профилем безопасности. Так, по данным A. Oliver et al., никто из пациентов не прекратил исследование досрочно в связи с развитием побочных эффектов. Ни один вариант терапии не вызвал отклонений лабораторных показателей, данных электрокардиографии или жизненно важных клинических параметров.
Представленная информация особенно актуальна для пожилых больных БА с наличием коморбид-ных сердечно-сосудистых заболеваний.
Таким образом, флутиказона фу-роат/вилантерол способствует достижению основных целей в лечении БА, не только купируя клиническую симптоматику, но и снижая риск обострений, ремоделирова-ния бронхов при хорошем профиле безопасности. Подтверждение этому мы находим как в результатах научных исследований, так и в реальной клинической практике.
Рекомендуемая литература
Авдеев С.Н. Опросник ACQ — новый инструмент оценки контроля над бронхиальной астмой. Пульмонология 2011;2:93-9.
МОО Российское респираторное общество; Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Бронхиальная астма. МКБ 10: J.45, J.46 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). Доступно по: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/ federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ Ссылка активна на 12.12.2018.
Фассахов Р.С. Улучшение контроля бронхиальной астмы в реальной клинической практике: возможности комбинации ви-лантерол/флутиказона фуроат. Поликлиника 2018;6:12-7.
Чикина С.Ю. Комбинация виланте-рол/флутиказона фуроат (Релвар Эллипта®) при бронхиальной астме: обзор клинических исследований. Пульмонология 2015;25(5):622 -7.
Alzahrani YA, Becker EA. Asthma control assessment tools. Respiratory Care 2016 Jan;61(1):106-16.
Bateman ED, O'Byrne PM, Busse WW, Lot-vall J, Bleecker ER, Andersen L, Jacques L, Frith L, Lim J, Woodcock A. Once daily fluticasone furoate (FF)/vilanterol reduces risk of severe exacerbations in asthma versus FF alone. Thorax 2014 Apr;69(4):312-9. Bleecker ER, Lotvall J, O'Byrne PM, Woodcock A, Busse WW, Kerwin EM, Forth R, Medley HV, Nunn C, Jacques L, Bateman ED. Fluticasone furoate vilanterol 100—25 mcg compared with fluticasone furoate 100 mcg in asthma: a randomized trial. The Journal ofAllergy and Clinical Immunology. In Practice 2014 Sep-Oct;2(5):553-61. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2018 updated). Available from: https://ginasthma. org/wp-content/uploads/2018/04/ wms-GINA-2018-report-tracked_vL3.pdf Accessed 2018 Nov 29. Oliver A, Bjermer L, Quinn D, Saggu P, Thomas P, Yarnall K, Lotvall J. Modulation of allergen induced bronchoconstric-tion by fluticasone furoate and vilanter-ol alone or in combination. Allergy 2013 Sep;68(9):1136-42.
Svedsater H, Jones R, Bosanquet N, Jacques L, Lay-Flurrie J, Leather DA, Vest-bo J, Collier S, Woodcock A. Patient-reported outcomes with initiation of fluticasone furoate/vilanterol versus continuing usual care in the Asthma Salford Lung Study Respiratory Medicine 2018 Aug;141:198-206.
- мтшшт ~ utijim- *M ~ #
$ щ
.Астма и аллергия • 4/2018
