CC BY
20
10.21518/2079-701X-2018-12-174-178
А.А. ЯКОВЕНКО, к.м.н., ФПО ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» им. акад. И.П. Павлова Минздрава России
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ПОСТДИЛЮЦИОННОЙ ОНЛАЙН-ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИИ И ПРЕПАРАТОВ КЕТОАНАЛОГОВ АМИНОКИСЛОТ
В КОРРЕКЦИИ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ГЕМОДИАЛИЗНЫХ ПАЦИЕНТОВ
Цель исследования. Определить эффективность использования постоянной терапии постдилюционной онлайн-гемодиа-фильтрации в сочетании с назначением препаратов кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки для коррекции белково-энергетической недостаточности у гемодиализных пациентов с адекватным уровнем потребления основных нутриентов. Пациенты и методы. Обследовано 645 пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом, среди них 300 мужчин и 345 женщин в возрасте 58,8 ± 6,9 лет. Все больные получали лечение программным ГД в течение 6,9 ± 2,1 лет. Всем пациентам проведена комплексная оценка нутриционного статуса. Определялся уровень лептина и интерлейкина-6 сыворотки крови. Пациенты с признаками белково-энергетической недостаточности (БЭН) были разделены на три группы в зависимости от метода коррекции БЭН. Результаты. В ходе проведенного исследования продемонстрирована эффективность использования комбинированной терапии постдилюционной онлайн-гемодиафильтрации на постоянной основе и препаратов кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки для коррекции БЭН у гемодиализных пациентов. Заключение.Комбинированную терапию постдилюционной онлайн-гемодиафильтрацией и кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки можно считать одним из патогенетически обоснованных методов коррекции БЭН у пациентов, получающих программный гемодиализ, с адекватным потреблением основных нутриентов.
Ключевые слова: белково-энергетическая недостаточность, гемодиализ, постдилюционная онлайн-гемодиафильтрация,
кетоаналоги аминокислот.
А.А. YAKOVENKO
I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of Russia
EFFICIENCY OF POST-DILUTION ONLINE HEMODIAFILTRATION THERAPY IN COMBINATION WITH KETOANALOGUES OF AMINO ACID IN THE CORRECTION OF PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION IN HEMODIALYSIS PATIENTS
Purpose of the study. Evaluate the efficiency of permanent post-dilution online hemodiafiltration therapy in combination with the prescription of keto analogues of amino acid at a dose of 0,2 g/kg of ideal body weight/day to correct protein-energy malnutrition in hemodialysis patients with adequate intake of essential nutrients. Patients and methods. A total of 645 patients with terminal renal failure received programmed hemodialysis, of which there were 300 men and 345 women aged 58,8 ± 6,9 years. All patients received treatment with programmed GD for 6,9 ± 2,1 years. All patients underwent a comprehensive assessment of nutritional status. The level of leptin and interleukin-6 serum was determined. Patients with signs of protein-energy malnutritian (PEM) were divided into three groups, depending on the method of PEM correction. Results. The study showed the efficiency of postdilution online hemodiafiltration therapy on an ongoing basis in combination with keto-analogues of amino acids at a dose of 0,2 g/kg of ideal body weight/day for correction of PEM in hemodialysis patients. Conclusion. The post-dilution online hemodiafiltration therapy combined with keto-analogues of amino acid at a dose of 0.2 g /kg of ideal body weight/day can be considered one of the pathogenetically grounded methods for correcting PEM in patients receiving programmed hemodialysis with adequate intake of essential nutrients
Keywords: protein-energy malnutritian, hemodialysis, post-dilution online hemodiafiltration, ketoanalogues of amino acids.
ВВЕДЕНИЕ
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) является одним из грозных осложнений терапии программным гемодиализом (ГД) [1]. У 18-75% пациентов, получающих лечение программным ГД, регистрируются признаки БЭН [2]. Наличие признаков БЭН является независимым прогностическим фактором, значительно увеличивающим заболеваемость и смертность у гемо-диализных пациентов [3]. В настоящем одним из основных методов коррекции БЭН у данной когорты пациентов является изменение обычного рациона пациента за счет увеличения дозы потребления пищевого белка с 1,1 до 1,4 г/кг идеальной массы тела/сутки [4]. Однако при этом отмечается увеличение продукции азотистых метаболитов, выраженности метаболического ацидоза и гиперфосфатемии, что значительно ухудшает состояние фосфорно-кальциевого обмена и увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф, а также требует увеличения времени самой гемодиализ-ной терапии [4]. Также с целью коррекции БЭН у гемо-диализных больных используют препараты, обладающие анаболическими свойствами: андрогены, рекомби-нантный гормон роста человека, инсулиноподобный фактор роста-1 человека [5, 6]. К недостаткам данного способа коррекции БЭН можно отнести значимое увеличение риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений из-за возникающих грубых изменений липидного спектра, развитие тяжелого повреждения гепатоцитов, а у мужчин - рост маркеров повреждения ткани предстательной железы. Использование препаратов пептидного гормона грелина, который способствует нарастанию массы скелетной мускулатуры за счет значимого увеличения аппетита, стимуляции секреции гормона роста и подавления продукции леп-тина в широкой клинической практике затруднительно из-за короткого периода полувыведения и необходимости частого парентерального введения препарата, а также его высокой стоимости [7]. В связи с чем разработка простого и вместе с тем эффективного метода коррекции БЭН остается актуальной проблемой практического здравоохранения. Одним из наиболее перспективных методов коррекции БЭН у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, следует считать перевод пациента на постоянную терапию постди-люционной онлайн-гемодиафильтрации с обязательным контролем потребления пищевого белка (1,1 г белка/кг идеальной массы тела/сутки) и добавлением к терапии препаратов кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки.
Цель исследования: Определить эффективность использования постоянной терапии постдилюционной онлайн-гемодиафильтрации в сочетании с назначением препаратов кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки для коррекции белково-энергетической недостаточности у гемодиализных пациентов с адекватным уровнем потребления основных нутриентов.
Обследовано 645 пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом, среди них 300 мужчин и 345 женщин в возрасте 58,8 ± 6,9 лет. Все больные получали лечение программным ГД в течение 6,9 ± 2,1 лет. Лечение проводилось бикарбонатным ГД на аппаратах «искусственная почка» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом обратного осмоса, капиллярных диализаторов с площадью 1,2-2,0 м2. Сеансы диализа проводили три раза в неделю по 4-5,5 часов. В исследовании у всех пациентов проводилась оценка нутриционного статуса с целью выявления БЭН. Нутриционный статус оценивали с помощью MIS (Malnutrition inflammation Score) и учетной формы № 003/У (приказ Минздрава России от 05.08.2003 №330 (ред. от 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»). У всех пациентов проведено традиционное клинико-лабораторное обследование. Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, общей калорийности рациона пациенты заполняли пищевые дневники, где указывали качественный и количественный состав потребляемой ими пищи в течение недели. В качестве нормативов потребления основных питательных веществ использовали рекомендации ERBP (European Renal Best Practice, 2007) [4], адекватное потребление пищевого белка - 1,1 г/кг идеальной массы тела/ сутки, энергетическую ценность суточного рациона -30-35 ккал/кг идеальной массы тела/сутки. Для оценки компонентного состава тела использовали два метода:
■ калиперометрию с использованием электронного цифрового калипера КЭЦ-100-1-И-Д Твес с расчетом жировой массы тела, считая нормальным содержание жира в организме 10-23% от общей массы тела (ОМТ); окружности мышц плеча (ОМП), считая нормальной окружность в пределах 23-25,5 см у мужчин и 21-23 см у женщин;
■ биоимпедансометрию с использованием 8-точечного те-траполярного мультичастотного биоимпедансометра InBody.
Определение уровня лептина сыворотки крови проводили при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих наборов (DBC, Канада) в соответствии с инструкцией производителя. Диапазон референсных значений уровня лептина сыворотки крови составлял для мужчин - 2-5,6 нг/мл, для женщин - 3,711,1 нг/мл. Определение уровня интерлейкина-6 проводили с помощью Human 8-plex A panel (171-A11080) фирмы Bio-rad, США, методом, основанным на селективном связывании определяемых цитокинов и сорбированных на поверхности микрочастиц антител. Диапазон референсных значений уровня интерлейкина-6 составил менее 7,0 пг/мл.
Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Для анализа и оценки полученных данных применяли стандартные методы описательной статистики. Центральные тенденции при нормальном распределении признака оценивали по величине средних значений и среднеквадратического
отклонения (М ± о); при асимметричном - по медиане и квартилям. Статистическую значимость междугрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Манна - Уитни или Уилкоксона, бинарных переменных с помощью х2-критерия. Для оценки взаимосвязи двух переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Для расчетов использовали пакет прикладных статистических программ STATISTICA Ver. 8.0 (StatSoft, Inc., США).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исследование проводили в два этапа. 1-й этап. На основании результатов анализа пищевых дневников было выявлено, что среди 645 обследуемых - 625 (97%) пациентов с адекватным потреблением основных нутриентов и 20 (3%) пациентов с неадекватным потреблением основных нутриентов. Последние были исключены из дальнейшего исследования. По результатам оценки нутриционного статуса, по данным MIS, у 308 (49%) пациентов были выявлены признаки БЭН. Пациенты без признаков БЭН также были исключены из дальнейшего исследования. 2-й этап. Из 308 пациентов с адекватным потреблением основных нутриентов в сочетании с документированной БЭН при помощи метода Монте-Карло случайным образом отобрали 150 человек, которых распределили на три группы:
■ 1-я группа пациентов (группа гемодиафильтрации) была переведена с лечения классическим программным гемодиализом на постдилюционную онлайн-гемодиафиль-трацию на постоянной основе с сохранением обычного рациона (содержание пищевого белка 1,1 г/кг идеальной массы тела/сутки).
■ 2-я группа пациентов (группа гемодиафильтрации и усиленного питания) была переведена с лечения
классическим программным гемодиализом на постдилюционную онлайн-гемодиафильтрацию на постоянной основе с увеличением потребления пищевого белка до 1,4 г/кг идеальной массы тела/сутки. ■ 3-я группа пациентов (группа гемодиафильтрации и кетоаналогов аминокислот) была переведена с лечения классическим программным гемодиализом на пост-дилюционную гемодиафильтрацию на постоянной основе с добавлением к обычному рациону (содержание пищевого белка 1,1 г/кг идеальной массы тела/сутки) кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки.
При сравнительном анализе групп пациентов по возрасту, длительности заместительной почечной терапии программным ГД, уровню лептина и интерлейкина-6 в сыворотке крови, а также уровню основных лабораторных и инструментальных показателей нутриционного статуса на момент начала исследования статистически значимых различий выявлено не было. В каждой группе отмечалась умеренная гиперлептинемия, повышенный уровень интерлейкина-6, а также незначительно выраженный метаболический ацидоз.
За пациентами осуществляли динамический контроль и через 6 и 12 месяцев повторно оценивались основные показатели нутриционного статуса (лабораторные и инструментальные признаки БЭН), уровень лептина и интерлейкина-6 в сыворотке крови, а также традиционные клинико-лабораторные показатели.
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 сыворотки крови, а также показателей нутриционного статуса у пациентов 1-й группы представлена в таблице 1.
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 сыворотки крови, а также показателей нутриционного статуса у пациентов 2-й группы представлена в таблице 2.
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 в сыворотке крови, а также показателей
Таблица 1. Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 сыворотки крови, а также показа-
телей нутриционного статуса у пациентов 1 группы
Показатели До начала исследования (N = 50) Через 6 месяцев (N = 50) Через 12 месяцев (N = 50) Р1/2 Р1/3 Р2/3
Лептин, нг/мл 11,5 ± 2,1 10,9 ± 1,8 9,6 ± 1,4 0,128 <0,001 <0,001
Интерлейкин - 6, пг/мл 8,4 ± 0,8 8,1 ± 0,6 7,3 ± 0,5 0,037 <0,001 <0,001
Общий белок, г/л 65,6 ± 4,7 63,9 ± 3,5 61,8 ± 3,2 0,042 <0,001 0,002
Трансферрин, г/л 1,89 ± 0,25 1,84 ± 0,28 1,73 ± 0,23 0,430 <0,001 0,034
Альбумин, г/л 36,1 ± 0,5 34,6 ± 0,7 33,1 ± 0,4 <0,001 <0,001 <0,001
Неорганический фосфор, ммоль/л 1,96 ± 0,11 1,92 ± 0,17 1,87 ± 0,14 0,165 0,111 0,334
рн 7,35 ± 0,10 7,34 ± 0,10 7,35 ± 0,20 0,618 0,999 0,752
Индекс Массы Тела, кг/м2 24,3 ± 2,1 23,9 ± 2,7 24,1 ± 1,9 0,410 0,618 0,147
ОМП по данным калиперометрии, см 21,9 ± 1,6 21,6 ± 1,9 21,1 ± 1,5 0,395 0,011 0,669
Масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии, % 33,1 ± 3,2 32,9 ± 2,7 30,4 ± 2,9 0,736 <0,001 <0,001
нутриционного статуса у пациентов 3-й группы представлена в таблице 3.
После завершения исследования был проведен сравнительный анализ основных показателей нутриционного статуса, уровня лептина и интерлейкина-6 в сыворотке крови, а также основных лабораторных показателей всех групп участвующих в исследовании с целью оценки эффективности проводимой терапии.
Общая сравнительная характеристика групп через 12 месяцев исследования представлена в таблице 4.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящий момент не вызывает сомнения мульти-факторный генез БЭН у пациентов на программном ГД с адекватным потреблением основных нутриентов. К основным патогенетическим звеньям развития БЭН
у данной когорты пациентов можно отнести следующее: потерю белка, аминокислот, глюкозы, водорастворимых витаминов в диализат; недостаточную адекватность диализа, способствующую снижению аппетита, появлению тошноты, рвоты, увеличению метаболического ацидоза; повышение в крови уровня «потенциальных уремических токсинов», в норме выводящихся почками, в том числе лептина; признаки хронического воспаления [8]. В связи с мультифакторностью патогенеза БЭН у гемодиализных больных подход к коррекции БЭН должен включать в себе влияние на максимальное количество патогенетических звеньев ее развития. В данной работе показано, что перевод пациента на постоянную терапию постдилюционной онлайн-гемодиафильтрации с целью коррекции БЭН значимо снижает уровень лептина и интерлейкина-6 в сыворотке крови, что ведет к уменьшению гидролиза белка и расщепления мышечного белка путем активации
Таблица 2. Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 сыворотки крови, а также
показателей нутриционного статуса у пациентов 2 группы
Показатели До начала исследования (М = 50) Через 6 месяцев (М = 50) Через 12 месяцев (М = 50) Р1/2 Р1/3 Р2/3
Лептин, нг/мл 11,2 ± 2,1 10,0 ± 1,9 9,2 ± 1,6 0,026 <0,001 0,024
Интерлейкин - 6, пг/мл 8,8 ± 0,7 8,3 ± 0,5 7,5 ± 0,6 0,016 <0,001 0,028
Общий белок, г/л 65,2 ± 5,6 67,5 ± 4,1 67,9 ± 5,7 0,021 0,018 0,688
Трансферрин, г/л 1,91 ± 0,31 1,98 ± 0,22 2,09 ± 0,27 0,195 0,002 0,027
Альбумин, г/л 35,8 ± 0,6 37,1 ± 0,5 37,3 ± 0,8 <0,001 <0,001 0,137
Неорганический фосфор, ммоль/л 2,08 ± 0,09 2,13 ± 0,11 2,19 ± 0,12 0,014 0,020 0,029
рн 7,34 ± 0,10 7,33 ± 0,10 7,32 ± 0,20 0,803 0,052 0,999
Индекс Массы Тела, кг/м2 23,7 ± 2,8 24,2 ± 2,6 24,8 ± 2,7 0,357 0,048 0,260
ОМП по данным калиперометрии, см 22,1 ± 1,4 22,7 ± 1,5 23,1 ± 1,6 0,041 0,0012 0,200
Масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии, % 32,2 ± 1,8 33,7 ± 2,3 33,9 ± 2,2 <0,001 <0,001 0,657
Таблица 3. Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 в сыворотке крови, а также
показателей нутриционного статуса у пациентов 3 группы
Показатели До начала исследования М = 50) Через 6 месяцев (М = 50) Через 12 месяцев (М = 50) Р1/2 Р1/3 Р2/3
Лептин, нг/мл 11,6 ± 1,8 10,5 ± 2,1 9,3 ± 1,4 0,028 <0,001 <0,001
Интерлейкин-6, пг/мл 8,3 ± 0,9 7,9 ± 0,7 7,2 ± 0,6 0,042 <0,001 <0,001
Общий белок, г/л 64,9 ± 4,4 66,8 ± 4,1 71,9 ± 3,8 0,027 <0,001 <0,001
Трансферрин, г/л 1,94 ± 0,28 2,09 ± 0,31 2,35 ± 0,34 0,011 <0,001 <0,001
Альбумин, г/л 35,7 ± 0,9 38,1 ± 1,1 42,3 ± 1,3 <0,001 <0,001 <0,001
Неорганический фосфор, ммоль/л 1,95 ± 0,18 1,89 ± 0,11 1,78 ± 0,16 <0,001 <0,001 <0,001
рн 7,34 ± 0,10 7,35 ± 0,21 7,36 ± 0,12 0,761 0,367 <0,001
Индекс Массы Тела, кг/м2 23,9 ± 3,1 24,2 ± 3,4 24,4 ± 3,5 0,148 0,263 0,712
ОМП по данным калиперометрии, см 21,8 ± 2,1 22,7 ± 2,3 23,7 ± 2,4 <0,001 <0,001 0,035
Масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии, % 31,9 ± 2,8 33,2 ± 3,1 36,7 ± 3,3 0,03 <0,001 <0,001
Таблица 4. Общая сравнительная характеристика групп через 12 месяцев исследования
Показатели 1 группа (N = 50) 2 группа (N = 50) 3 группа (N = 50) Р1/2 Р1/3 Р2/3
Лептин, нг/мл 9,6 ± 1,4 9,2 ± 1,6 9,3 ± 1,4 0,458 0,542 0,634
Интерлейкин - 6, пг/мл 7,3 ± 0,5 7,5 ± 0,6 7,2 ± 0,6 0,569 0,363 0,565
Общий белок, г/л 61,8 ± 3,2 67,9 ± 5,7 71,9 ± 3,8 <0,001 <0,001 <0,001
Трансферрин, г/л 1,73 ± 0,23 2,09 ± 0,27 2,35 ± 0,34 <0,001 <0,001 0,035
Альбумин, г/л 33,1 ± 0,4 37,3 ± 0,8 42,3 ± 1,3 <0,001 <0,001 0,018
Неорганический фосфор, ммоль/л 1,87 ± 0,14 2,13 ± 0,12 1,78 ± 0,16 <0,001 0,048 <0,001
рн 7,35 ± 0,20 7,32 ± 0,20 7,36 ± 0,12 <0,001 0,037 <0,001
Индекс Массы Тела, кг/м2 24,1 ± 1,9 24,8 ± 2,7 24,4 ± 3,5 0,364 0,448 0,738
ОМП по данным калиперометрии, см 21,1 ± 1,5 23,1 ± 1,6 23,7 ± 2,4 <0,001 <0,001 0,044
Масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии, % 30,4 ± 2,9 33,9 ± 2,2 36,7 ± 3,3 <0,001 <0,001 <0,001
ядерного фактора транскрипции-kB (NF-kB) или ubiquitin-proteasome proteolytic system, что, в свою очередь, ведет к значительному увеличению массы скелетной мускулатуры, нормализации показателей белкового обмена и в конечном итоге уменьшению выраженности БЭН [9]. Данный эффект постдилюционной онлайн-гемодиафильтрации достигается за счет высокой скорости ультрафильтрации, повышенного размера пор диализной мембраны, ее толщины и способности к адсорбции протеинов плазмы крови [10]. Также в ряде работ показана возможность постдилюционной oнлайн-гемодиафильтрации значительно снижать выраженность окислительного стресса, уровень маркеров эндотелиальной дисфункции, улучшать контроль анемии, что, в свою очередь, также способствует коррекции БЭН. К основным клиническим недостаткам постдилюционной oнлайн-гемодиафильтрации относят повышенную потерю в диализат альбумина, аминокислот, витамин, что значительно ухудшает нутриционный статус пациента и ведет к усугублению выраженности БЭН [11]. В связи с этим добавление в рацион пациента с адекватным уровнем потребления основных нутриентов (белок 1,1 г/кг идеальной массы тела/сутки) кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки позво-
ляет полностью нивелировать потерю белка и аминокислот в диализат при проведении постдилюционной онлайн-гемодиафильтрации, не приводя при этом к усилению выраженности гиперфосфатемии и метаболического ацидоза, как это происходит при увеличении потребления пищевого белка до 1,4 г/кг идеальной массы тела/сутки за счет обычного рациона. Также усиление потребления белка за счет кетоаналогов аминокислот, а не за счет обычного рациона (пищевого белка) ведет к более значимому снижению выраженности гипоальбуминемии за счет более высокой биологической доступности кетоаналогов аминокислот, а также за счет нахождения в препаратах их содержащих сбалансированного состава всех незаменимых и заменимых аминокислот. Таким образом, комбинированную терапию постдилюционной онлайн-гемодиа-фильтрацией и кетоаналогами аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела/сутки можно считать одним из патогенетически обоснованных методов коррекции БЭН у пациентов, получающих программный гемодиализ, с адекватным потреблением основных нутриентов.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Obi Y, Oader H, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Latest consensus and update on protein-energy wasting in chronic kidney disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2015, 18 (3): 254-262.
2. Sabatino A, Regolisti G, Karupaiah T et al. Protein-energy wasting and nutritional supplementation in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. Clin Nutr, 2017, 36(3): 663-671.
3. Kang SS, Chang JW, Park Y. Nutritional Status Predicts 10-Year Mortality in Patients with End-Stage Renal Disease on Hemodialysis. Nutrients, 2017, 9 (4): E399.
4. European best practice guidelines Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22(Suppl 2): 45-87.
5. Supasyndh O, Satirapoj B, Aramwit P et al. Effect of oral anabolic steroid on muscle strength and muscle growth in hemodialy-sis patients. Clin J Am Soc Nephrol, 2013, 8(2): 271-279.
6. Kopple JD, Cheung AK, Christiansen JS et al. A large-scale randomized clinical trial of growth hormone in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26(12): 4095-4103.
7. Collden G, Tschop MH, Muller TD. Therapeutic Potential of Targeting the Ghrelin Pathway. Int J Mol Sci, 2017, 18(4): E798.
8. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J et al.
A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int, 2008, 73(4): 391-398.
9. Alix PM, Guebre-Egziabher F, Soulage CO. Leptin as an uremic toxin: Deleterious role of leptin in chronic kidney disease. Biochimie, 2014, 105: 12-21.
10. Nube MJ, Peters SAE, Blankestijn PJ et al. Mortality reduction by post-dilution online-haemodiafiltration: a cause-specific analysis. Nephrol Dial Transplant, 2017, 32 (3): 548-555.
11. Vega A, Ouiroga B, Abad S et al. Albumin leakage in online hemodiafiltration, more convec-tive transport, more losses? Ther Apher Dial. 2015, 19 (3): 267-271.
