CC BY
46
УДК 616.74 + 616.61-78 DOI: 10.17816/uroved8236-42
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ САРКОПЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ
© А.А. Яковенко
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Для цитирования: Яковенко А.А. Современный взгляд на методы коррекции саркопении у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом // Урологические ведомости. - 2018. - Т. 8. - № 2. - С. 36-42. doi: 10.17816/uroved8236-42
Дата поступления: 25.04.2018 Статья принята к печати: 05.06.2018
® Цель исследования. Оценить эффективность использования комбинированной терапии постдилюцион-ной онлайн-гемодиафильтрацией и препаратом кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела в сутки для коррекции саркопении у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, с адекватным уровнем потребления основных нутриентов. Пациенты и методы. Обследовано 645 больных, получающих лечение гемодиализом. У всех пациентов оценивали нутриционный статус с целью выявления пресаркопении и саркопении. Определяли уровень лептина и интерлейкина-6 сыворотки крови. Пациенты с признаками саркопении были разделены на три группы в зависимости от метода лечения. Результаты. Исследование продемонстрировало эффективность использования комбинированной терапии постдилюционной онлайн-гемодиа-фильтрацией на постоянной основе и препаратом кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела в сутки для коррекции саркопении у гемодиализных пациентов. Заключение. Комбинированную терапию постдилюционной онлайн-гемодиафильтрацией и кетоаналогами аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела в сутки можно считать одним из патогенетически обоснованных методов коррекции саркопении у пациентов, получающих программный гемодиализ, с адекватным потреблением основных нутриентов.
"И5 Ключевые слова: саркопения; постдилюционная онлайн-гемодиафильтрация; кетоаналоги аминокислот; гемодиализ.
CURRENT TREATMENT METHODS FOR SARCOPENIA IN PATIENTS UNDERGOING HEMODIALYSIS
© A.A. Jakovenko
Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia
For citation: Jakovenko AA. Current treatment methods for sarcopenia in patients undergoing hemodialysis. Urologicheskie vedomosti.
2018;8(2):36-42. doi: 10.17816/uroved8236-42
Received: 25.04.2018 Accepted: 05.06.2018
Aim. To evaluate the effectiveness of combined post-dilution online hemodiafiltration therapy and ketoanalogue amino acid medications at a dose of 0.2 g/kg of ideal body weight/day for sarcopenia-correcting interventions in patients on hemodialysis with adequate intake of essential nutrients. Materials and methods. In total, 645 patients undergoing hemodialysis were examined. Nutritional status of all patients was evaluated to identify pre-sarcopenia and sarcopenia. In addition, leptin and interleukin-6 serum levels were determined. The patients with signs of sarcopenia were divided into three groups depending on the treatment method. Results. We demonstrated the effectiveness of combined postdilution online hemodiafiltration therapy and ketoanalogue amino acids at a dose of 0.2 g/kg of ideal body weight/day for correction of sarcopenia in patients on hemodialysis. Conclusion. Combined therapy with post-dilution online hemodiafiltration therapy and ketoanalogue amino acids at a dose of 0.2 g/kg of ideal body weight/day is regarded as a pathogenetically grounded method for correction of sarcopenia in patients on hemodialysis with adequate intake of essential nutrients.
Keywords: sarcopenia; post-dilution online hemodiafiltration; ketoanalogue amino acids; hemodialysis.
ВВЕДЕНИЕ
Одно из проявлений белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, представлено дефицитом массы скелетной мускулатуры, сопровождающимся снижением ее функциональной активности [1, 2]. Данные изменения массы и функциональной активности скелетной мускулатуры полностью укладываются в синдром сар-копении. Саркопения — это синдром, характеризующийся прогрессирующей генерализованной потерей массы и функциональной активности скелетной мускулатуры, что ведет к увеличению рисков неблагоприятных исходов, таких как физическая нетрудоспособность, низкое качество жизни и смерть. Диагноз саркопении ставится при обязательном сочетании у пациента дефицита массы скелетной мускулатуры и снижения ее функциональной активности (силы и/или работоспособности). При наличии у пациента только дефицита массы скелетной мускулатуры без нарушения ее функциональной активности ставится диагноз пресаркопе-нии [3].
Симптомы саркопении встречаются в среднем у каждого третьего пациента на программном гемодиализе и имеют тенденцию к неуклонному нарастанию [4]. Саркопения служит независимым прогностическим фактором заболеваемости и смертности у гемодиализных пациентов [5]. Среди причин развития саркопении у гемодиализных больных наиболее значимым является гиперкатаболизм белка, обусловленный характерными для терминальной почечной недостаточности нарушениями обмена веществ, влиянием факторов, связанных с самой процедурой гемодиализа, воздействием на организм потенциально «уремических токсинов» (в том числе лептина), хроническим воспалительным стрессом [6]. В настоящее время одним из основных методов коррекции саркопении у данной когорты пациентов является изменение рациона пациента за счет увеличения дозы потребления пищевого белка с 1,1 до 1,4 г/кг идеальной массы тела в сутки [7]. Однако при этом отмечается увеличение продукции азотистых метаболитов, выраженности метаболического ацидоза и гипер-фосфатемии, что значительно ухудшает состояние фосфорно-кальциевого обмена и увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф, а также требует увеличения времени самой гемо-диализной терапии [7]. Также с целью коррекции
саркопении у гемодиализных больных применяют препараты, обладающие анаболическими свойствами: андрогены, рекомбинантный гормон роста человека, инсулиноподобный фактор роста-1 человека [8, 9]. К недостаткам данного способа коррекции саркопении можно отнести значимое увеличение риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений из-за возникающих грубых изменений липидного спектра, развитие тяжелого повреждения гепатоцитов, а у мужчин — рост маркеров повреждения ткани предстательной железы. Использование препаратов пептидного гормона грелина, который способствует нарастанию массы скелетной мускулатуры за счет значимого увеличения аппетита, стимуляции секреции гормона роста и подавления продукции лептина, в широкой клинической практике затруднительно из-за короткого периода полувыведения и необходимости частого парентерального введения препарата, а также его высокой стоимости [10]. В связи с этим разработка простого и вместе с тем эффективного метода коррекции саркопении остается актуальной проблемой практического здравоохранения. Одним из наиболее перспективных методов коррекции саркопении у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, следует считать перевод пациента на постоянную терапию постдилюционной онлайн-гемодиафильтрацией с обязательным контролем потребления пищевого белка (1,1 г белка/кг идеальной массы тела в сутки) и добавлением к терапии препарата кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела в сутки.
Цель исследования — оценить эффективность использования комбинированной терапии пост-дилюционной онлайн-гемодиафильтрацией и препаратом кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела в сутки для коррекции сар-копении у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, с адекватным уровнем потребления основных нутриентов.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 645 пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом, среди них 300 мужчин и 345 женщин в возрасте 58,8 ± 6,9 года. Все больные получали лечение программным гемодиализом в течение 6,9 ± 2,1 года. Лечение проводили бикар-бонатным гемодиализом на аппаратах «искусственная почка» с использованием воды, подвергнутой
глубокой очистке методом обратного осмоса, капиллярных диализаторов площадью 1,2-2,0 м2. Сеансы диализа проводили три раза в неделю по 4-5,5 часа. В исследовании у всех пациентов оценивали нутри-ционный статус с целью выявления пресаркопении и саркопении. Нутриционный статус определяли с помощью MIS (Malnutrition Inflammation Score) и учетной формы № 003/У (приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 (ред. от 24.11.2016)«0 мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»). Оценку функциональной активности скелетной мускулатуры осуществляли с использованием шкал MIS и SGA (субъективная глобальная оценка). Всем пациентам выполнено традиционное клинико-лабораторное обследование. Для контроля ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, общей калорийности рациона пациенты заполняли пищевые дневники, где указывали качественный и количественный состав потребляемой ими пищи в течение недели. В качестве нормативов потребления основных питательных веществ использовали рекомендации ERBP (European Renal Best Practice, 2007) [7]: адекватное потребление пищевого белка — 1,1 г/кг идеальной массы тела в сутки, энергетическая ценность суточного рациона — 30-35 ккал/кг идеальной массы тела в сутки.
Для оценки компонентного состава тела использовали два метода:
• калиперометрию с использованием электронного цифрового калипера КЭЦ-100-1-И-Д Твес с расчетом жировой массы тела, считая нормальным содержание жира в организме 10-23 % от общей массы тела (ОМТ); окружности мышц плеча (ОМП), считая нормальной окружность в пределах 23-25,5 см у мужчин и 21-23 см у женщин;
• биоимпедансометрию с использованием восьмиточечного тетраполярного мультичастотного биоимпедансометра InBody.
Уровень лептина сыворотки крови определяли при помощи иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих наборов (DBC, Канада) в соответствии с инструкцией производителя. Диапазон референсных значений уровня лептина сыворотки крови составлял для мужчин 2-5,6 нг/мл и для женщин 3,7-11,1 нг/мл. Уровень интерлейкина-6 вычисляли с помощью Human 8-plexApanel (171-A11080) фирмы Bio-Rad (США) методом, основанным на селективном связывании
определяемых цитокинов и сорбированных на поверхности микрочастиц антител. Диапазон рефе-ренсных значений уровня интерлейкина-6 составил менее 7,0 пг/мл.
Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Для анализа и оценки полученных данных применяли стандартные методы описательной статистики. Центральные тенденции при нормальном распределении признака оценивали по величине средних значений и среднеквадратического отклонения (М ± а); при асимметричном — по медиане и квартилям. Статистическую значимость межгрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Манна - Уитни или Уилкок-сона, бинарных переменных — с помощью х2 критерия. Для оценки взаимосвязи двух переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p < 0,05. Расчеты осуществляли при помощи пакета прикладных статистических программ STATISTICA Ver. 8.0 (StatSoft, Inc., США).
результаты
На основании результатов анализа пищевых дневников было выявлено, что среди 645 обследуемых было 625 (97 %) пациентов с адекватным потреблением основных нутриентов и 20 (3 %) пациентов с неадекватным потреблением основных нутриентов. Последние были исключены из дальнейшего исследования. По результатам оценки компонентного состава тела и оценки функциональной активности скелетной мускулатуры у 173 (28 %) пациентов была диагностирована пре-саркопения, у 135 (21 %) пациентов — саркопения. Пациенты без признаков пресаркопении и сар-копении также были исключены из дальнейшего исследования. Из 308 пациентов с адекватным потреблением основных нутриентов в сочетании с документированной пресаркопенией или сарко-пенией при помощи метода Монте-Карло случайным образом отобрали 150 человек, которых распределили на три группы:
• 1-я группа (группа гемодиафильтрации) была
переведена с лечения классическим программным гемодиализом на постдилюционную он-
лайн-гемодиафильтрацию на постоянной основе с сохранением обычного рациона (содержание пищевого белка — 1,1 г/кг идеальной массы тела в сутки);
• 2-я группа (группа гемодиафильтрации и усиленного питания) была переведена с лечения классическим программным гемодиализом на постдилюционную онлайн-гемодиафильтра-цию на постоянной основе с увеличением потребления пищевого белка до 1,4 г/кг идеальной массы тела в сутки;
• 3-я группа (группа гемодиафильтрации и кето-аналогов аминокислот) была переведена с лечения классическим программным гемодиализом на постдилюционную онлайн-гемодиафиль-трацию на постоянной основе с добавлением к обычному рациону (содержание пищевого белка — 1,1 г/кг идеальной массы тела в сутки) кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела в сутки.
В связи с тем что основной терапевтической мишенью нашего исследования являлась коррекция дефицита массы скелетной мускулатуры, который служит основным критерием для диагностики как пресаркопении, так и саркопении, в дальнейшем исследовании разделение пациентов в группах по признаку пресаркопения/саркопения не проводилось.
При сравнительном анализе групп на момент начала исследования по возрасту пациентов, длительности заместительной почечной терапии программным гемодиализом, уровню лептина и ин-терлейкина-6 в сыворотке крови, а также уровню основных лабораторных и инструментальных показателей нутриционного статуса, компонентного состава тела статистически значимых различий обнаружено не было. В каждой группе отмечалась умеренная гиперлептинемия, повышенный уровень интерлейкина-6, а также незначительно выраженный метаболический ацидоз. Пациенты, отмечающие снижение двигательной активности как по данным MIS, так и по данным SGA, достоверно превалировали над пациентами без нарушения двигательной активности во всех трех группах.
За пациентами осуществляли динамический контроль и через 6 и 12 месяцев у них повторно оценивали основные показатели нутриционного статуса (лабораторные и инструментальные), показатели компонентного состава тела, характер двигательной активности, уровень лептина и интерлей-кина-6 в сыворотке крови, а также традиционные клинико-лабораторные показатели.
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 сыворотки крови, а также показателей компонентного состава тела у пациентов 1-й группы представлена в табл. 1.
Таблица 1
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 сыворотки крови, а также показателей компонентного состава тела у пациентов 1-й группы
Показатель До начала исследования (n = 50) Через 6 месяцев (n = 50) Через 12 месяцев (n = 50) p1/2 Р1/3 p2/3
Лептин, нг/мл 11,5 ± 2,1 10,9 ± 1,8 9,6 ± 1,4 0,128 < 0,001 < 0,001
Интерлейкин-6, пг/мл 8,4 ± 0,8 8,1 ± 0,6 7,3 ± 0,5 0,037 < 0,001 < 0,001
Общий белок, г/л 65,6 ± 4,7 63,9 ± 3,5 61,8 ± 3,2 0,042 < 0,001 0,002
Трансферрин, г/л 1,89 ± 0,25 1,84 ± 0,28 1,73 ± 0,23 0,430 < 0,001 0,034
Альбумин, г/л 36,1 ± 0,5 34,6 ± 0,7 33,1 ± 0,4 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Неорганический фосфор, ммоль/л 1,96 ± 0,11 1,92 ± 0,17 1,87 ± 0,14 0,165 0,111 0,034
pH 7,35 ± 0,10 7,34 ± 0,10 7,35 ± 0,20 0,618 0,999 0,752
Индекс массы тела, кг/м2 24,3 ± 2,1 23,9 ± 2,7 24,1 ± 1,9 0,410 0,618 0,147
Окружность мышц плеча по данным калиперометрии, см 21,9 ± 1,6 21,6 ± 1,9 21,1 ± 1,5 0,395 0,011 0,669
Масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии, % 33,1 ± 3,2 32,9 ± 2,7 30,4 ± 2,9 0,736 < 0,001 < 0,001
Снижение двигательной активности по данным MIS, количество человек 34 (68 %) 34 (68 %) 35 (70 %) 0,999 0,672 0,672
Снижение двигательной активности по данным SGA, количество человек 35 (70 %) 34 (68 %) 33 (66 %) 0,828 0,523 0,672
В 1-й группе пациентов через 6 месяцев наблюдения было отмечено достоверное снижение в сыворотке крови уровней общего белка, альбумина. Через 12 месяцев снижение уровней общего белка и альбумина продолжилось. Также через 12 месяцев наблюдения определялось достоверно значимое снижение массы скелетной мускулатуры по данным калиперометрии и биоимпедансометрии. При этом значимого увеличения доли пациентов, отмечающих снижение двигательной активности как по данным MIS, так и по данным SGA отмечено не было.
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 сыворотки крови, а также показателей компонентного состава тела у пациентов 2-й группы представлена в табл. 2.
Во 2-й группе пациентов через 6 месяцев от начала лечения было отмечено статистически значимое увеличение общего белка и альбумина сыворотки крови. При этом значимого нарастания данных показателей к 12-му месяцу лечения не наблюдалось. Однако при этом повысилось содержание в сыворотке крови неорганического фосфора, несколько увеличилась выраженность метаболического ацидоза. Увеличилась масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии и калипе-рометрии, хотя это и не сопровождалось значимым уменьшением числа лиц со снижением двигатель-
ной активности как по данным MIS, так и по данным SGA.
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 в сыворотке крови, а также показателей компонентного состава тела у пациентов 3-й группы представлена в табл. 3.
В 3-й группе пациентов за 6 месяцев наблюдения было отмечено достоверное нарастание в сыворотке крови общего белка, альбумина и транс-феррина при статистически значимом снижении уровня неорганического фосфора в сыворотке крови. При этом нарастание уровня общего белка, альбумина и трансферрина сыворотки крови сохранялось и к 12-му месяцу наблюдения. Также отмечалось статистически значимое увеличение массы скелетной мускулатуры по данным антропометрии и биоимпедансометрии. При этом в отличие от первых двух групп уменьшилось число пациентов, отмечающих снижение двигательной активности как по данным MIS, так и по данным SGA.
После завершения исследования был проведен сравнительный анализ основных показателей ну-триционного статуса, компонентного состава тела, уровня лептина и интерлейкина-6 в сыворотке крови, а также основных лабораторных показателей у пациентов во всех группах с целью оценки эффективности проводимой терапии.
Таблица 2
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 сыворотки крови, а также показателей компонентного состава тела у пациентов 2-й группы
Показатель До начала исследования (n = 50) Через 6 месяцев (n = 50) Через 12 месяцев (n = 50) p1/2 p1/3 p2/3
Лептин, нг/мл 11,2 ± 2,1 10,0 ± 1,9 9,2 ± 1,6 0,026 < 0,001 0,024
Интерлейкин-6, пг/мл 8,8 ± 0,7 8,3 ± 0,5 7,5 ± 0,6 0,016 < 0,001 0,028
Общий белок, г/л 65,2 ± 5,6 67,5 ± 4,1 67,9 ± 5,7 0,021 0,018 0,688
Трансферрин, г/л 1,91 ± 0,31 1,98 ± 0,22 2,09 ± 0,27 0,195 0,002 0,027
Альбумин, г/л 35,8 ± 0,6 37,1 ± 0,5 37,3 ± 0,8 < 0,001 < 0,001 0,137
Неорганический фосфор, ммоль/л 2,08 ± 0,09 2,13 ± 0,11 2,13 ± 0,12 0,014 0,020 0,999
pH 7,34 ± 0,20 7,34 ± 0,10 7,33 ± 0,20 0,803 0,752 0,999
Индекс массы тела, кг/м2 23,7 ± 2,8 24,2 ± 2,6 24,8 ± 2,7 0,357 0,048 0,260
Окружность мышц плеча по данным калиперометрии, см 22,1 ± 1,4 22,7 ± 1,5 23,1 ± 1,6 0,041 0,0012 0,200
Масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии, % 32,2 ± 1,8 33,7 ± 2,3 33,9 ± 2,2 < 0,001 < 0,001 0,657
Снижение двигательной активности по данным MIS, количество человек 32 (64 %) 28 (60 %) 26 (56 %) 0,680 0,414 0,685
Снижение двигательной активности по данным SGA, количество человек 33 (66 %) 28 (60 %) 26 (56 %) 0,534 0,305 0,685
# урологические ведомости 2018 Том 8 № 2 ISSN 2225-9074
Таблица 3
Динамика лабораторных показателей, уровня лептина и интерлейкина-6 сыворотки крови, а также показателей компонентного состава тела у пациентов 3-й группы
Показатель До начала исследования (n = 50) Через 6 месяцев (n = 50) Через 12 месяцев (n = 50) p1/2 Р1/3 p2/3
Лептин, нг/мл 11,6 ± 1,8 10,5 ± 2,1 9,3 ± 1,4 0,028 < 0,001 < 0,001
Интерлейкин-6, пг/мл 8,3 ± 0,9 7,9 ± 0,7 7,2 ± 0,6 0,042 < 0,001 < 0,001
Общий белок, г/л 64,9 ± 4,4 66,8 ± 4,1 71,9 ± 3,8 0,027 < 0,001 < 0,001
Трансферрин, г/л 1,94 ± 0,28 2,09 ± 0,31 2,35 ± 0,34 0,011 < 0,001 < 0,001
Альбумин, г/л 35,7 ± 0,9 38,1 ± 1,1 42,3 ± 1,3 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Неорганический фосфор, ммоль/л 1,95 ± 0,18 1,89 ± 0,11 1,78 ± 0,16 < 0,001 < 0,001 < 0,001
pH 7,34 ± 0,10 7,35 ± 0,21 7,36 ± 0,12 0,761 0,367 < 0,001
Индекс массы тела, кг/м2 23,9 ± 3,1 24,2 ± 3,4 24,4 ± 3,5 0,148 0,263 0,712
Окружность мышц плеча по данным калиперометрии, см 21,8 ± 2,1 22,7 ± 2,3 23,7 ± 2,4 < 0,001 < 0,001 0,035
Масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии, % 31,9 ± 2,8 33,2 ± 3,1 36,7 ± 3,3 0,03 < 0,001 < 0,001
Снижение двигательной активности по данным MIS, количество человек 33 (66 %) 23 (46 %) 19 (38 %) 0,044 < 0,001 0,417
Снижение двигательной активности по данным SGA, количество человек 33(66 %) 28 (56 %) 23 (46 %) 0,044 < 0,001 0,417
Таблица 4
Общая сравнительная характеристика групп через 12 месяцев исследования
Показатель 1-я группа (n = 50) 2-я группа (n = 50) 3-я группа (n = 50) Р1/2 p1/3 p2/3
Лептин, нг/мл 9,6 ± 1,4 9,2 ± 1,6 9,3 ± 1,4 0,458 0,542 0,634
Интерлейкин-6, пг/мл 7,3 ± 0,5 7,5 ± 0,6 7,2 ± 0,6 0,569 0,363 0,565
Общий белок, г/л 61,8 ± 3,2 67,9 ± 5,7 71,9 ± 3,8 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Трансферрин, г/л 1,73 ± 0,23 2,09 ± 0,27 2,35 ± 0,34 < 0,001 < 0,001 0,035
Альбумин, г/л 33,1 ± 0,4 37,3 ± 0,8 42,3 ± 1,3 < 0,001 < 0,001 0,018
Неорганический фосфор, ммоль/л 1,87 ± 0,14 2,13 ± 0,12 1,78 ± 0,16 < 0,001 0,048 < 0,001
pH 7,35±0,20 7,33±0,20 7,36±0,12 < 0,001 0,037 < 0,001
Индекс массы тела, кг/м2 24,1 ± 1,9 24,8 ± 2,7 24,4 ± 3,5 0,364 0,448 0,738
Окружность мышц плеча по данным калиперометрии, см 21,1 ± 1,5 23,1 ± 1,6 23,7 ± 2,4 < 0,001 < 0,001 0,044
Масса скелетной мускулатуры по данным биоимпедансометрии, % 30,4 ± 2,9 33,9 ± 2,2 36,7 ± 3,3 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Снижение двигательной активности по данным MIS, количество человек 35 (70 %) 26 (56 %) 19 (38 %) < 0,001 < 0,001 < 0,001
Снижение двигательной активности по данным SGA, количество человек 33 (66 %) 26 (56 %) 23 (46 %) < 0,001 < 0,001 < 0,001
Общая сравнительная характеристика групп через 12 месяцев исследования представлена в табл. 4.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данной работе продемонстрирована, что перевод пациента на постоянную терапию постдилюцион-ной онлайн-гемодиафильтрацией с целью коррекции саркопении значимо снижает уровень лептина и интерлейкина-6 в сыворотке крови, что ведет к уменьшению гидролиза белка и расщепления мышечного белка
путем активации ядерного фактора транскрипции-kB (NF-kB), или ubiquitin-proteasome proteolytic system, что, в свою очередь, обусловливает значительное увеличение массы скелетной мускулатуры, нормализацию показателей белкового обмена и в конечном счете уменьшение выраженности БЭН [11]. Данный эффект постдилюционной онлайн-гемодиафильтра-ции достигается за счет высокой скорости ультрафильтрации, повышенного размера пор диализной мембраны, ее толщины и способности к адсорбции
протеинов плазмы крови [12]. Также в ряде работ показана возможность постдилюционной онлайн-гемо-диафильтрации значительно снижать выраженность окислительного стресса, уровень маркеров эндоте-лиальной дисфункции, улучшать контроль анемии, что, в свою очередь, также способствует коррекции саркопении [13]. К основным клиническим недостаткам постдилюционной онлайн-гемодиафильтрации относят повышенную потерю в диализат альбумина, аминокислот, витаминов, что значительно ухудшает нутриционный статус пациента и усугубляет выраженность дефицита массы скелетной мускулатуры, БЭН [14]. В связи с этим добавление в рацион пациента с адекватным уровнем потребления основных нутриентов (белок 1,1 г/кг идеальной массы тела в сутки) кетоаналогов аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела в сутки позволяет полностью нивелировать потерю белка и аминокислот в диализат при постдилюционной онлайн-гемодиафильтра-ции без усиления выраженности гиперфосфатемии и метаболического ацидоза, как это происходит при увеличении потребления пищевого белка до 1,4 г/кг идеальной массы тела в сутки при обычном рационе. Также усиление потребления белка за счет кетоана-логов аминокислот, а не за счет обычного рациона (пищевого белка) ведет к более значимому снижению выраженности гипоальбуминемии вследствие более высокой биологической доступности кетоаналогов аминокислот, а также по причине нахождения в препаратах, их содержащих, сбалансированного состава всех незаменимых и заменимых аминокислот.
выводы
Таким образом, комбинированную терапию постдилюционной онлайн-гемодиафильтрацией и кетоаналогами аминокислот в дозе 0,2 г/кг идеальной массы тела в сутки можно считать одним из патогенетически обоснованных методов коррекции саркопении у пациентов, получающих программный гемодиализ, с адекватным потреблением основных нутриентов.
литература
1. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute
and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;73(4):391-398. doi: 10.1038/sj.ki.5002585.
2. Giglio J, Kamimura MA, Lamarca F, et al. Association of Sarco-penia With Nutritional Parameters, Quality of Life, Hospitalization, and Mortality Rates of Elderly Patients on Hemodialysis. J Ren Nutr. 2018;28(3):197-207. doi: 10.1053/j.jrn.2017.12.003.
3. Cruz-Jentoft AJ, Baeyenns JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39(4):412-423. doi: 10.1093/ageing/afq034.
4. Bataille S, Serveaux M, Carreno E, et al. The diagnosis of sarcopenia is mainly driven by muscle mass in hemodialysis patients. Clin Nutr. 2017;36(6):1654-1660. doi: 10.1016/j.clnu.2016.10.016.
5. Kittiskulnam P, Chertow GM, Carrero JJ, et al. Sarcopenia and its individual criteria are associated, in part, with mortality among patients on hemodialysis. Kidney Int. 2017;92(1):238-247. doi: 10.1016/j.kint.2017.01.024.
6. Kittiskulnam P, Carrero JJ, Chertow GM, et al. Sarcopenia among patients receiving hemodialysis: weighing the evidence. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017;8(1):57-68. doi: 10.1002/jcsm.12130.
7. European best practice guidelines Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(Suppl.2):45-87.
8. Supasyndh O, Satirapoj B, Aramwit P, et al. Effect of oral anabolic steroid on muscle strength and muscle growth in hemodialysis patients. Clin J Am SocNephrol. 2013;8(2):271-279. doi: 10.2215/ CJN.00380112.
9. Kopple JD, Cheung AK, Christiansen JS, et al. A large-scale randomized clinical trial of growth hormone in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(12):4095-4103. doi: 10.1093/ndt/gfr363.
10. Collden G, Tschop MH, Muller TD. Therapeutic Potential of Targeting the Ghrelin Pathway. Int J Mol Sci. 2017;18(4):E798. doi: 10.3390/ijms18040798.
11. Alix PM, Guebre-Egziabher F, Soulage CO. Leptin as an uremic toxin: Deleterious role of leptin in chronic kidney disease. Biochimie. 2014;105:12-21. doi: 10.1016/j.biochi.2014.06.024.
12. Nube MJ, Peters SAE, Blankestijn PJ, et al. Mortality reduction by postdilution online-haemodiafiltration: a cause-specific analysis. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(3):548-555. doi:10.1093/ndt/gfw381.
13. Molina P, Vizcaino B, Molina MD, et al. The effect of high-volume online haemodiafiltration on nutritional status and body composition: the ProtEin Stores prEservaTion (PESET) study. Nephrol Dial Transplant. 2018; [Epub ahead of print]. doi:10.1093/ndt/gfx342.
14. Vega A, Quiroga B, Abad S, et al. Albumin leakage in online hemo-diafiltration, more convective transport, more losses? Ther Apher Dial. 2015;19(3):267-271. doi:10.1111/1744-9987.12247.
Сведения об авторах: Information about the authors:
Александр Александрович Яковенко — канд. мед. наук, до- Aleksandr A. Jakovenko — Candidate of Medical Science,
цент, кафедра нефрологии и диализа. ФгБоУ во «ПсПбгмУ Associate Professor, Department of Nephrology and Dialysis.
им. и.П. Павлова» минздрава россии, санкт-Петербург. FSBEI HE I.P. Pavlov SPbSMU MOH Russia, Saint Petersburg,
E-mail: [email protected]. Russia. E-mail: [email protected].
# урологические ведомости
2018 том 8 № 2
ISSN 2225-9074
