CC BY
25
doi: 10.224412/2074-1995-2021-2-б-13 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ / ORIGINAL ARTICLE
Эффективность и безопасность радиочастотной абляции легочного ствола и устьев легочных артерий при высокой легочной гипертензии (по результатам гистологического исследования аутопсийного материала)
Н.А.Трофимов1,4,Ч В.Е.Бабокин2, А.П.Медведев3, А.Г.Драгунов1, В.А.Кичигин1, В.О.Никольский6, А.В.Иванов1, Ю.А.Соболев3, И.С.Чистяков3, Д.В.Егоров1, А.В.Созыкин7, А.Э.Никитин7, Е.Е.Аверин7
1БУ ЧР «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация
2ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уфа, Российская Федерация 3ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, Российская Федерация 4ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация 5ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Чебоксары, Российская Федерация 6ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер», Нижний Новгород, Российская Федерация
7ФГБУЗ Центральная клиническая больница Российской академии наук, Москва, Российская Федерация
нул. Федора Гладкова, 29 А, Чебоксары, Чувашская Республика, Российская Федерация, 428020. nikolai.trofimov@mail.ru Резюме
Цель исследования: посредством гистологического исследования аутопсийного материала оценить эффективность и безопасность циркулярной радиочастотной абляции легочного ствола и устьев легочных артерий (PADN) при высокой легочной гипертензии (ЛГ). Материал и методы. Аутопсийный материал 9 неоперированных умерших был разделен на три группы: в 1-ю группу (экспериментальную) включен материал умерших с хронической ЛГ на фоне митрального порока, легочной ствол которых был подвергнут PADN (207 образцов); во 2-ю (сравнения) - материал умерших с высокой ЛГ, не подвергшихся PADN (24 образца); в 3-ю (контрольную) - умерших от причин, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, без ЛГ и PADN (35 образцов). Повреждения оценивали по совокупности признаков: метахромазия, фибриноидный некроз, разрушения ядер, фибриноидное и мукоидное набухание, наличие липидов. Повреждения нервных волокон, нервных окончаний и ретикулярной стромы оценивали при импрегнации серебром.
Результаты. Выявлено снижение оптической плотности повреждения в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й группами (р<0,001). На основании средних значений удельной площади дезорганизации соединительной ткани выявлено более выраженное механическое повреждение «краевых частей» стенки легочной артерии по сравнению с центральной частью (р=0,056). Выявлено снижение относительной средней площади аргентофильных волокон, характеризующих скопление симпатических нервных сплетений, в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й (р=0,044). Отмечается значительное скопление аргентофильных волокон во 2-й группе, где также наблюдалась высокая ЛГ, что свидетельствует об увеличении симпатических нервных образований в адвентиции легочных артерий на фоне высокой ЛГ.
Выводы. Процедура PADN является эффективным и безопасным способом денервации симпатических сплетений, расположенных в р адвентициальном слое легочных артерий. Результаты гистологического исследования адвентиции ствола и устьев легочных артерий, подвергшихся PADN, подтверждают эффективность денервации: снижение средней удельной площади аргентофильных волокон и нервных окончаний на 16% по сравнению с тканями без PADN (р=0,044).
Ключевые слова: вторичная легочная гипертензия; абляция легочного ствола; денервация ганглионарных сплетений; гистологическое исследование.
Для цитирования: Трофимов Н.А., Бабокин В.Е., Медведев А.П., Драгунов А.Г., Кичигин В.А., Никольский В.О., Иванов А.В., Соболев Ю.А., Чистяков И.С., Егоров Д.В., Созыкин А.В., Никитин А.Э., Аверин Е.Е. Эффективность и безопасность радиочастотной абляции .о легочного ствола и устьев легочных артерий при высокой легочной гипертензии (по результатам гистологического исследования i аутопсийного материала). Трудный пациент. 2021; 19 (2): 6-13. doi: 10.224412/2074-1995-2021-2-6-13.
C4J
Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation of the Pulmonary Trunk and the Orifices of the Pulmonary Arteries in High Pulmonary Hypertension (Based on the Results of Histological Examination of Autopsy Material)
Nikolai A. Trofimov1,4,5« Vadim E.Babokin2, Alexander P.Medvedev3, Andrey G.Dragunov1, Vadim A.Kichigin1, Victor O.Nikolsky6, Anton V.Ivanov1, Yuri A.Sobolev3, Ilya S.Chistyakov3, Dmitry V.Egorov1, Aleksey V. Sozykin7, Alexey E. Nikitin7, Evgeny E. Averin7 1Republican Cardiology Dispensary, Cheboksary, Chuvash Republic, Russian Federation 2Bashkir State Medical University, Ufa, Republic of Bashkortostan, Ufa, Russian Federation 3Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russian Federation institute for Advanced Medical Studies, Cheboksary, Chuvash Republic, Russian Federation 5Federal Center for Traumatology, Orthopedics and Endoprosthetics, Cheboksary, Chuvash Republic, Russian Federation
6Nizhny Novgorod Regional Clinical Tuberculosis Dispensary, Nizhny Novgorod, Russian Federation 7Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russian Federation
H29A, F. Gladkov str., Chuvash Republic, Cheboksary, 428020 Russian Federation. nikoiai.trofimov@mail.ru Abstract
The aim of the study: a histological study was performed to assess the efficacy and safety of circular radiofrequency ablation of the pulmonary trunk and orifices of the pulmonary arteries (pulmonary artery denervation - PADN) in patients with high pulmonary hypertension (PH) according to the results of histological examination.
Material and methods. Autopsy material from 9 non-operated deceased patients was used. The material was divided into three study groups: group 1 (experimental) - material from those who died with chronic PH against the background of mitral defect, the pulmonary trunk was subjected to PADN (207 samples); in the second (comparison) - the material of the deceased with high PH, not exposed to PADN (24 samples); in the third (control) - material from those who died from causes not associated with cardiovascular diseases, without PH and PADN (35 samples). Damage was assessed by a combination of features: metachromasia, fibrinoid necrosis, nuclear destruction, fibrinoid and mucoid swelling, presence of lipids. Silver impregnation revealed damage to nerve fibers, nerve endings, and the reticular stroma. Results. A decrease in the optical density of injuries was revealed in the 1st group compared to the 2nd and 3rd groups (p<0,001). Based on the average value of the specific area of connective tissue disorganization, a more pronounced mechanical damage to the "edge parts" of the pulmonary artery wall from the central part was revealed (p=0,056). A decrease in the relative average area of argentophilic fibers, which characterizes the accumulation of sympathetic nerve plexuses, was revealed in the 1st group with respect to the 2nd and 3rd (p=0,044). An extensive accumulation of argentophilic fibers was registered in the 2nd group, which indicates an increase in sympathetic nerve formations in the adventitia in arteries against a background of high pulmonary hypertension.
Conclusions. The PADN procedure is an effective and safe method of denervation of the sympathetic plexuses in the adventitial layer of the pulmonary arteries. The results of a histological study of the adventitia of the trunk and orifices of the pulmonary arteries subjected to PADN confirm the effectiveness of denervation: a decrease in the average specific area of argentophilic fibers and nerve endings by 16 % compared to tissues without PADN (p=0,044).
Keywords: secondary pulmonary hypertension; pulmonary arteries denervation; ganglion plexus denervation; histological study. For citation: Trofimov N.A., Babokin V.E., Medvedev A.P., Dragunov A.G., Kichigin V.A., Nikolskiy V.O., Ivanov A.V., Sobolev Yu.A., Chistyakov I.S., Egorov D.V. Efficacy and safety of radiofrequency ablation of the pulmonary trunk and the orifices of the pulmonary arteries in high pulmonary hypertension (based on the results of histological examination of autopsy material). Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2021; 19 (2): 6-13. doi: 10.224412/2074-1995-2021-2-6-13.
Актуальность
Научные исследования, направленные на снижение болезней сердца, остаются актуальными в настоящее время [1-7]. В частности, митральный порок, распространенность которого в популяции достигает 8%, связан с развитием осложнений. Естественное течение порока митрального клапана приводит к дилатации полостей сердца, увеличению вторичной легочной гипертензии (ЛГ), изменению электрофизиологических свойств миокарда с последующим формированием нарушений ритма, а также появлением коморбидной патологии [8, 9].
Нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий встречаются более чем у 30% пациентов с клапанными пороками сердца, что снижает результаты хирургической коррекции и качества жизни данной категории больных, а также способствует нарастанию сердечной недостаточности, значительно уве-
личивает риски тромбоэмболических осложнений и летальность. Данная аритмия встречается у 2% людей в популяции, и в последнее десятилетие наблюдается значительное увеличение данной патологии [10-12].
Пороки митрального клапана на фоне нарастания ЛГ способствуют перегрузке правых камер сердца с формированием относительной недостаточности трикуспидального клапана с декомпенсацией кровообращения по большому кругу, что в конечном итоге приводит к снижению качества жизни данных пациентов и неблагоприятному исходу заболевания [13, 14].
Под ЛГ в настоящее время принято понимать группу заболеваний, характеризующихся повышением давления в легочной артерии (ЛА) и легочного сосудистого сопротивления, что в дальнейшем способствует перегрузке правых отделов сердца с преждевременной летальностью пациентов. Разде-
о
сС
го
-О
.о.
Рис. 1. Препарат ЛА с ветвями, использованный в эксперименте для оценки степени и глубины повреждения сосудистой стенки при проведении PADN Fig. 1. Preparation of PA with branches used in the experiment to assess the degree and depth of damage to the vascular wall during PADN
ляют первичную ЛГ, которая непосредственно связана с мутацией 2q33 хромосомы, которая, в свою очередь, ответственна за рост и пролиферацию эн-дотелиальных клеток и вторичную - обусловленную врожденными пороками сердца, тромбоэмболией ЛА, коллагенозами, гипертензией левых отделов сердца, гипоксемией и обструктивными заболеваниями легких. Патогенетическими механизмами ЛГ принято считать дисбаланс метаболитов проста-циклина и тромбоксана с увеличением активности последнего, снижение синтеза оксида азота, увеличение продукции вазоконстриктора эндотелина эндотелиальными клетками, тромбоз in situ, гипертрофию гладкомышечных клеток с вторичной вазо-констрикцией, а также пролиферативную реакцию интимы и адвентиции сосудов. Классификация ЛГ выделяет 5 групп:
• легочная артериальная гипертензия;
• ЛГ, ассоциированная с заболеваниями левых отделов сердца;
• ЛГ, ассоциированная с гипоксией и заболеваниями органов дыхания;
• хроническая тромбоэмболическая ЛГ;
• идиопатическая гипертензия.
Высокая ЛГ у больных с клапанными пороками сердца снижает эффективность хирургического лечения, уменьшает послеоперационное ремодели-рование полостей сердца, а также увеличивает вероятность возобновления фибрилляции предсердий после процедуры Maze [14, 15]. Необходимость
коррекции высокой ЛГ освещена в литературе: исходная (дооперационная) высокая ЛГ непосредственно связана с сохранением высокой ЛГ в послеоперационном периоде даже после хирургической коррекции митрального порока [16].
Медикаментозное лечение высокой степени ЛГ в настоящее время не позволяет достичь стойкого регресса давления в ЛА, а также требует приема дорогостоящих лекарственных препаратов. Работы по хирургическому лечению высокой ЛГ у пациентов с пороками митрального клапана, способ циркулярной радиочастотной абляции (РЧА) ЛА с использованием биполярного деструктора, а также результаты гистологического изучения расположения симпатических нервных сплетений в адвентиции ЛА описаны нами ранее [14, 15]. Несмотря на существующие методы хирургической коррекции данной патологии, проблема высокой вторичной ЛГ является наиболее актуальной, так как нет общепринятого алгоритма лечения данной патологии, а также нет гистологического подтверждения эффективности и безопасности экстрава-зального радиочастотного воздействия на ЛА при хирургическом лечении митральных пороков в условиях искусственного кровообращения.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность циркулярной радиочастотной абляции легочного ствола (ЛС) и устьев ЛА (PADN) у пациентов с высокой ЛГ с помощью гистологического исследования.
Материал и методы
В ходе проведенной исследовательской работы был получен аутопсийный материал ЛС с правой и левой ветвями ЛА не позднее 3 ч после момента установления биологической смерти (рис. 1).
о
о
I—
сС
<и
го
-О
.с
Рис. 3. Линии абляции (1), полученные на наружной поверхности легочной артерии и ее ветвей после проведения РЧА зажимом-аблатором в эксперименте
Fig. 3. Ablation lines (1) obtained from the outer surface of the pulmonary artery and its branches after RFA with a clamp-ablator in the experiment.
Рис. 4. Схема сближения стенок ЛА после сжатия браншей зажима-аблатора (поперечный срез)
Fig. 4. Scheme of PA walls convergence after compression of the jaws of the clamp-ablator (cross section)
Рис. 6. Участок стенки ЛА после PADN (образец группы 1а, увеличение Х400, окраска гематоксилин и эозин) Fig. 6. Part of PA wall after PADN (group 1a sample, magnification X400, staining with hematoxylin and eosin)
Рис. 5. Участок стенки ЛА «краевой части» после проведения PADN (группа 1б, увеличение Х40, окраска гематоксилин и эозин) Fig. 5. PA wall "edge part" after PADN (group 1б, magnification X40, staining with hematoxylin and eosin)
Примечание. 1 - истончение эластических волокон на фоне фибриноидного некроза под адвентициальной оболочкой;
2 - фибриноидный некроз в субэндотелиальном слое;
3 - поля волокон с картиной метахромазии.
Note. 1 - thinning of elastic fibers against the background of fibrinoid necrosis under the adventitia; 2 - fibrinoid necrosis in the subendothelial layer; 3 - areas of fibers with metachromasia pattern.
РЧА-воздействие на образцы ЛС и его ветви выполнялось циркулярно по всей окружности при помощи биполярного зажима-аблатора. После пережатия стенки ЛА браншами зажима-аблатора на стенку сосуда воздействовали с помощью радиочастотного аппарата в автоматическом для этого устройства режиме под контролем трансмурально-сти (рис. 2).
Во время абляции осуществляли непрерывный мониторинг проводимости ткани (импеданс), что позволяло автоматически вычислять трансмураль-ность (глубину повреждения).
Выполняли по два абляционных воздействия на сам ЛС и устья правой и левой ЛА с формированием 6 линий абляции, хорошо визуализируемых на наружной стенке сосудов после снятия зажима-аб-латора (рис. 3).
Во время проведения исследовательской работы были выделены три группы исследования ауто-псийного материала, взятого от 9 умерших, неопе-рированных при жизни (по три пациента в каждой группе). В 1-ю группу (экспериментальная группа) вошел гистологический материал умерших с хронической ЛГ на фоне митрального порока, аутопсий-
Примечание. 1 - адвентициальный слой с явлениями механического слущивания; 2 - фибриноидный некроз (отсутствие ядер и глыбки распада ядер).
Note. 1 - the adventitia layer with the signs of mechanical desquamation; 2 - fibrinoid necrosis (absence of nuclei and lumps of nuclear decay).
ный материал (ЛС) которых был подвержен циркулярной РЧА (207 гистологических образцов). Во 2-ю группу (группа сравнения) был взят материал умерших, у которых при жизни была выявлена высокая степень ЛГ и не подвергнутых PADN (24 гистологических образца). В 3-ю группу (контрольная группа) вошел материал умерших без ЛГ и без PADN, причины смерти которых не были связаны с сердечнососудистыми заболеваниями (35 гистологических образцов).
Из каждого экспериментального образца делали по 2 среза, анализировали по 6 полей зрения в каждом срезе и при определении оптической плотности выполняли до 10 измерений в каждом из полей зрения.
После экспериментального воздействия PADN весь материал фиксировали в 10% (забуференном до рН 7,0) нейтральном формалине. Объем фиксирующий жидкости превышал объем фиксируемого материала более чем в 10 раз. Фиксация в формалине проводилась при комнатной температуре в течение 36 ч.
В связи с тем, что ЛА имеет цилиндрическую форму, а бранши бифуркационного зажима-абла-тора во время воздействия пережимают сосуд в поперечном направлении, логично предположить, что краевая часть пережатия подвергается наибольшему сжатию и механическому повреждению (рис. 4).
В связи с неравномерным воздействием на стенки ЛА, препараты 1-й группы были разделены на две подгруппы в зависимости от локализации и направления исследуемого среза стенки ЛА. В подгруппу 1а вошли срезы центральной части ЛА (108 гистологических образцов); в подгруппу 1б - срезы краевой части ЛА (99 гистологических образцов).
Для выявления признаков РЧА в стенке ЛА и ее ветвей применяли метод световой микроскопии с использованием методик окраски сформированных комплексов: 1) для визуализации типовых общепатологических процессов - окраска гематоксилином и эозином; 2) для определения трансмуральности повреждения использовалась окраска по Ван Гизо-ну; 3) для выявления ретикулиновых волокон, периферических нервных волокон и их окончаний применялась импрегнация солями серебра по методу Сантьяго Рамон-и-Кахаля.
Для оценки степени влияния РЧА был проведен метод полуколичественного анализа патологиче-
о
сС
<и
го
-О
.с
Рис. 7. Участок стенки ЛС в «краевой части» после PADN
(Группа 1б, увеличение Х10, окраска по Ван Гизону) Fig. 7. "Marginal part" of the PT wall after PADN
(Group 1b, magnification X10, Van Gieson's stain)
О
О I—
cC
X
<u
J
ro
-Û X
s
.CP
Примечание. 1 - под адвентициальной оболочкой участки фибриноидного некроза; 2 - в субэндотелиальном слое механическое размозжение ткани.
Note. 1 - areas of fibrinoid necrosis under adventitia membrane; 2 - mechanical tissue crushing in the subendothelial layer.
ских процессов из расчета на 10 полей зрения. Для математического выражения найденных патологических процессов в образцах сравнительных групп применяли метод компьютерной морфометрии на подготовленных фотографиях микропрепаратов. Фотографии подготовлены на оптической системе микроскопа Leica-CME, с помощью фотоаппарата Olympus SP350.
Статистический анализ проводился в программе «Statistica 10.0». Количественные данные описывались как среднее и стандартное отклонение (M±o). Статистическая значимость различий для количественных данных при нормальном распределении оценивалась по t-критерию Стьюдента, а при отсутствии нормального распределения и для ранговых данных оценивалась по критерию Манна-Уитни (pm-u). При необходимости сравнить одновременно 3 группы использовали критерий Крускала-Уоллиса (для количественных и ранговых данных) и критерий хи-квадрат (для качественных данных). Вероятность ошибки (p) считали приемлемой при р<0,05.
При исследовании на светооптическом уровне были выделены качественные признаки PADN воздействия в образцах групп сравнения (рис. 5).
Так, со стороны адвентициальной оболочки ЛА с распространением на медию стенки местами транс-мурально определялись участки глубокой дезорганизации эластических волокон в виде истончения и разрежения эластических волокон, которые свидетельствуют об исчезновении плотных ассоциативных связей в межклеточных пространствах медии сосуда. На этом фоне определялись явления кариорексиса и кариолизиса фибробластов и гладких миоцитов. В отдельных полях зрения в субэндотелиальном слое определялась тенденция к замещению участков фиб-риноидного некроза очагами метахромазии, что может свидетельствовать о меньшем радиочастотном воздействии на данный участок стенки.
После PADN наблюдалась трансмуральная глубокая дезорганизация ткани стенки ЛА (рис. 6).
С целью определения трансмуральности повреждения, а также для выявления патологических изменений в стенке ЛА после PADN использовали окраску по Ван Гизону (рис. 7).
На представленном гистологическом препарате, также как и при окраске гематоксилином и
Рис. 8. Участок стенки «краевой части» ЛС после денервации
(образец группы 1б, увеличение Х100, импрегнация солей серебра)
Fig. 8. "Edge part" of the PT wall after denervation (group 1b sample, magnification X100, silver impregnation)
Примечание. 1 - отложения солей серебра в нервных окончаниях (а) и ретикулиновых волокнах (б); 2 - адвентициальная оболочка ЛА; 3 - субэндотелиальные участки сильной импрегнации. Note. 1 - deposits of silver salts in nerve endings (а) and reticulin fibers (б); 2 - adventitia membrane of the PA; 3 - subendothelial areas of strong impregnation.
Рис. 9. Бальная система оценки окраски по Олпреду.
Fig. 9. Scoring system for color assessment according to Olpred.
эозином, определяются участки фибриноидного некроза непосредственно в области прилегания бранш зажима-аблатора вследствие РЧА, а также участки размозжения ткани в субэндотелиальном слое за счет значительного механического сдавле-ния в «краевой части» сосуда.
Для выявления патологических изменений арги-рофильных волокон под воздействием PADN было проведено исследование срезов импрегнированной ткани ЛА (рис. 8).
Уменьшение структур нервной ткани в адвенци-альном слое стенки ЛА свидетельствует о денерва-ции симпатических сплетений после процедуры PADN (Pulmonary Artery Denervation).
Результаты и обсуждение
Для оценки степени РЧА был проведен метод полуколичественного анализа патологических процессов по интенсивности окраски по 5-балльной системе Олпреда (рис. 9).
Гистологические результаты, полученные в ходе межгруппового анализа, представлены ниже (табл. 1).
Так, на основании изученных полей зрения, выраженное разобщение коллагеновых волокон, мета-хромазия и явления фибриноидного некроза наблюдались в группе абляции, преимущественно в срезах, полученных в «краевой части», что обусловлено максимальным механическим повреждением браншами зажима-аблатора этой области за счет формирования дубликатуры стенки ЛА. В группах сравнения, где имелась высокая ЛГ, но денервация не проводилась и группа контроля с практически неизмененной стенкой ЛА, не наблюдалось значимой дезорганизации стенки сосуда и определяли структуры нервной ткани (нервные волокна, окончания и ретикулярная строма) при импрегнации серебром.
Таблица 1. Полуколичественный анализ выраженности патологических признаков РЧА в исследуемых группах (баллы) Table 1. Semi-quantitative analysis of the severity of RFA pathological signs in the study groups (points)
Патологический признак Группа абляции Группа сравнения (n=24) Группа контроля (n=35)
Группа 1а (центральная часть) (n=108) Группа 1б (краевая часть) (n=99)
Разобщение коллагенновых волокон медии 3 5 0 0
Метахромазия 2 4 0 0
Фибриноидный некроз 3 4 1 0
Нервные волокна, окончания и ретикулярная строма 3 2 5 4
Таблица 2 Сравнительная характеристика удельных площадей и степени выраженности патологических признаков в исследуемых группах Table 2. Comparative characteristics of specific areas and severity of pathological signs in the study groups
Патологический признак PADN воздействия Группа абляции Группа сравнения (n=24) Группа контроля (n=35) Р
Группа 1а (n=63) Группа 1б (n=45)
Средняя сравнительная оптическая плотность стенки ЛА 0,1665+0,025 0,1948+0,029 0,8785+0,13 0,3326+0,05 <0.001
Среднее значение удельной площади дезорганизации соединительной ткани (%) 30 43,2
Средняя удельная площадь аргентофильных волокон (%) 56,34 57,75 73,1 65,81 0,044
Во всех, без исключения, срезах групп абляции определялась относительно одинаковая тенденция к уменьшению интенсивности отложения солей серебра ближе к адвентициальной оболочке, что может свидетельствовать о патологическом изменении со стороны, не только ретикулиновых, но и нервных волокон стенки ЛА под воздействием PADN. С целью определения удельных площадей и степени выраженности повреждения стенки ЛС, было проведено морфометрическое исследование выявленных патологических признаков после PADN (табл. 2).
Для определения степени разобщения волокон средней оболочки ЛА был подсчитан показатель оптической плотности, как десятичный логарифм разности пропускания света через объект. В группе 1б средняя сравнительная оптическая плотность стенки ЛА равнялась 0,1505±0,0022, а в группе 1а этот показатель был равен 0,1665±0,0025, т.е., несмотря на визуально различную степень разобщения соединительнотканных волокон медии стенки ЛА, оптическая плотность сохранялась на одном уровне и была ниже, чем средняя оптическая плотность образцов группы сравнения и контроля (р<0,001). Среднее значение удельной площади дезорганизации соединительной ткани в образцах, взятых с «краевых частей», в области сгиба стенки ЛА под браншами зажима-аблатора, составило 43,2% от общей площади среза в поле зрения, что на 13,2% больше, чем в образцах группы 1а. Из этого следует, что в «краевой части», где происходит максимальное механическое сдавление зажимом-аблатором, воздействие имеет более «жесткий» характер.
Относительная средняя площадь аргентофильных волокон в группе 1а и 1б значимо не различалась, однако имелась тенденция к снижению удельной площади аргентофильной ткани относительно образцов группы сравнения и контрольной группы (р=0,044). В то же время наибольшее количество ар-гентофильных волокон наблюдалось в группе сравнения, где также как и в группах абляции, имелась высокая ЛГ, но процедура абляции не была проведена. Разобщение волокон средней оболочки ЛА под воздействием PADN имело постоянный и слабо вариабельный характер в исследуемых группах. Под воздействием РЧА происходило резкое ослабление интенсивности импрегнации солей серебра как признака в участках близких к адвенти-
ции. Данный показатель не зависел от интенсивности механического воздействия браншами зажима-аблатора.
Таким образом, типичным для РЧА патологическим процессом на стенку ЛС и его ветвей является дезорганизация соединительной ткани, причем данный признак имеет более выраженный характер в субадвентициальных слоя (фибриноидный некроз) и по мере проникновения радиочастот к интиме снижается до мукоидного набухания в субэндотели-альном слое. В местах грубого механического воздействия бранш зажима-аблатора в «краевых частях» происходит повреждение всей стенки ЛА, включая интиму, также в этих зонах площадь дезорганизации тканей стенки сосуда резко увеличивается.
В связи с циркулярным расположением симпатических сплетений в адвентициальном слое ЛС и устьев ЛА для эффективной денервации ЛА необходимо выполнить именно циркулярное повреждение тканей сосудистой стенки по всей окружности ЛС и его ветвей, и только лишь на глубину ад-вентициального слоя, где расположены сосудосуживающие симпатические нервные волокна.
Необходимо учитывать, что крупные легочные сосуды (особенно ЛА и область ее бифуркации) являются важной рефлексогенной зоной, обеспечивающей регуляцию рефлекторной реакции сосудов малого круга через барорецепторы. Последние локализуются в интимальном слое главных ветвей ЛА. При увеличении давления в ЛА происходит возбуждение указанных барорецепторов, расположенных преимущественно в области бифуркации ЛС, что в свою очередь рефлекторно снижает давление в большом круге кровообращения за счет замедления работы сердца и расширения сосудов большого круга кровообращения. Это приводит к депонированию крови в организме и уменьшению ее притока к легким, так называемый рефлекс Парина. Физиологическое значение данного рефлекса состоит в том, что он, разгружая малый круг кровообращения, препятствует развитию отека легких и декомпенсации легочного кровообращения. Таким образом, повреждение интимального слоя ЛА, с расположенными в ней барорецепторами, будет негативно влиять на возможность осуществления механизмов компенсации у больных с высокой ЛГ.
о
о
I—
сС
го
-О
.с
Заключение
При гистологическом исследовании аутопсийных препаратов ЛС и устьев ЛА доказана безопасность и эффективность процедуры PADN. Было проведено сравнение группы абляции с пациентами с высокой ЛГ без процедуры абляции (группа сравнения) и с пациентами без ЛГ, которым также не проводилась РЧА (группа контроля). Для визуализации повреждения сосудистой стенки применяли окраску гемо-токсилином и эозином, Ван Гизону, а для определения повреждения нервных сплетений и окончаний использовали методику окраски импрегнацией серебром. Оценка повреждения осуществлялась на срезах, окрашенных гемотоксилином и эозином за счет совокупности следующих признаков - мета-хромазия, фибриноидный некроз, разрушения ядер, фибриноидное и мукоидное набухание, а также наличие липидов. Окрашивание препаратов методикой импрегнации серебром позволило нам выявить повреждение нервных волокон, нервных окончаний и ретикулярной стромы. По результатам оптической плотности повреждения выявлено снижение данного показателя в группе абляции по сравнению с группой сравнения и группой контроля (р<0,001). Также на основании средних значений удельной площади дезорганизации соединительной ткани в исследуемых образцах выявлено более выраженное механическое повреждение «краевых частей» стенки ЛА по сравнению с центральной частью (р=0,056).
При анализе относительной средней площади ар-гентофильных волокон, характеризующих скопление симпатических нервных сплетений, выявлено снижение данного показателя в группе абляции, относительно образцов группы сравнения и контроля (р=0,044), что демонстрирует эффективность процедуры PADN. В то же время, отмечается значительное скопление аргентофильных волокон у пациентов группы сравнения, где также наблюдалась высокая ЛГ, что свидетельствует об увеличении симпатических нервных образований в адвентиции ЛА на фоне высокой степени ЛГ.
Выводы
Процедура PADN является эффективным и безопасным способом денервации симпатических сплетений, расположенных в адвентициальном слое ЛА.
Гистологическое исследование адвентиции ЛС и устьев ЛА, подвергшихся циркулярной PADN подтверждает эффективность денервации в виде снижения средней удельной площади аргентофильных волокон и нервных окончаний на 16% по сравнению с тканями не подвергшихся данной процедуре (р=0,044).
Дополнительная информация
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Литература / References
1. Бабокин В.Е., Пронина В.П., Мищенко Ю.В. и др. Результаты модифицированной левожелудочковой реконструкции с оценкой геометрических показателей у больных с постинфарктной аневризмой сердца. Российский кардиологический журнал. 2017; 22 (8): 19-23.
[Babokin V.E., Pronina V.P., Mishhenko Yu.V., et al. Rezul" taty" modificirovannoj lev-ozheludochkovoj rekonstrukcii s ocenkoj geometricheskix pokazatelej u bol"ny"x s postinfarktnoj anevrizmoj serdcza. Rossijskij Kardiologicheskij Zhurnal. 2017; 22 (8): 19-23. (in Russian)]
2. Мартаков М.А., Зайнетдинов Е.М., Пронина В.П., Бабокин В.Е. Модифицированная методика коррекции дискретных и диффузных субаортальных стенозов. Журнал им. Н.В.Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2017; 6 (1): 64-66. [Martakov M.A., Zajnetdinov E.M., Pronina V.P., Babokin V.E. Modificirovannaya metodika korrekcii diskretny"x i diffuzny"x subaortal" ny"x stenozov. Zhurnal im. N.V.Sklifos-ovskogo «Neotlozhnaya medicinskaya pomoshh"». 2017; 6 (1): 64-66. (in Russian)]
3. Babokin V.E., Batalov R. Reply to the editor. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 145: 8923. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.12.036
4. Бабокин В.Е., Шипулин В.М., Антонченко И.В., и др. Радиочастотные метки в хирургическом лечении больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и желудочковыми тахикардиями. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 5: 23-28. [Babokin V.E., Shipulin V.M., Antonchenko I.V., et al. Radiochastotny" e metki v xirur-gicheskom lechenii bol" ny"x s postinfarktnoj anevrizmoj levogo zheludochka i zhe-ludochkovy" mi taxikardiyami. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Xirurgiya. 2011; 5: 23-28. (in Russian)
5. Бабунашвили А.М., Карташов Д.С., Бабокин В.Е. и др. Эффективность применения стентов, покрытых сиролимусом, при лечении диффузных (длинных и очень длинных) атеросклеротических поражений коронарных артерий. Российский кардиологический журнал. 2017; 8: 42-50. doi: 10.15829/1560-4071-2017-8-42-50 [Babunashvili A.M., Kartashov D.S., Babokin V.E., et al. E"ffektivnost" primeneniya stentov, pokry" ty"x sirolimusom, pri lechenii diffuzny"x (dlinny" x i ochen" dlinny" x) ateroskleroticheskix porazhenij koronarny"x arterij. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2017; 8:42-50. doi: 10.15829/1560-4071-2017-8-42-50. (in Russian)]
6. Maximova A.S., Babokin V.E., Bukhovets I.L., et al. Contrast-enhanced MRI of aortal atherosclerosis: syndrome types and prediction of dissection. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2015;17(1):256. doi: 10.1186/1532-429x-17-s1-p256
7. Аверин Е.Е., Никитин А.Э., Никитин И.Г., и др. Оптимальный выбор статина для пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска и нарушениями углеводного обмена. Медицинский алфавит. 2018; 3 (32): 5-11.
[Averin E.E., Nikitin A.E"., Nikitin I.G., et al. Optimal" ny"j vy"bor statina dlya pacientov vy"sokogo i ochen" vy"sokogo serdechno-sosudistogo riska i narusheniyami uglevodnogo obmena. Medicinskij alfavit. 2018; 3 (32): 5-11 (in Russian)]
8. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Драгунов А.Г., и др. Денервация легочного ствола и устьев легочных артерий у пациентов с хирургической коррекцией патологии митрального клапана на фоне высокой легочной гипертензии. Альманах клинической медицины.2017; 45 (3): 192 199.
[Trofimov N.A., Medvedev A.P., Dragunov A.G., et al. Denervaciya legochnogo stvola i ust"ev legochny" x arterij u pacientov s xirurgicheskoj korrekciej patologii mitral" nogo klapana na fone vy" sokoj legochnoj gipertenzii. Al"manax klinicheskoj mediciny" .2017; 45 (3): 192-199. ((in Russian)]
9. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., и др. Эффективность оперативного лечения митральной недостаточности, с фибрилляцией предсердий неишемиче-ской этиологии. Медицинский альманах. 2014; 5 (35): 165 169.
[Trofimov N.A., Medvedev A.P., Babokin V.E., et al. E" ffektivnost" operativnogo lecheniya mitral" noj nedostatochnosti, s fibrillyaciej predserdij neishemicheskoj e" tiologii. Medicinskij al" manax. 2014; 5 (35): 165-169. (in Russian)]
10. Babokin V.E., Trofimov N.A. Prevention of atrial fibrillation recurrence after the Maze IV procedure. Ann Thorac Surg 2019. doi: 10.1016/j.athoracsur.2019.08.087
11. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., и др. Хирургическое лечение сложных нарушений ритма у пациентов с митральной недостаточностью неишемической этиологии. Альманах клинической медицины. 2015; 38: 64-72.
[Trofimov N.A., Medvedev A.P., Babokin V.E., et al. Xirurgicheskoe lechenie slozhny" x narushenij ritma u pacientov s mitral" noj nedostatochnost" yu neishemicheskoj e" tiologii. Al" manax klinicheskoj mediciny". 2015; 38: 64-72. (in Russian)]
12. Шляхто Е.В., Беленков Ю.Н., Бойцов С.А. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. М.: Медпрактика. 2018; 247.
[Shlyahto E.V., Belenkov Yu.N., Bojczov S.A. Nacional" ny" e rekomendacii po oprede-leniyu riska i profilaktike vnezapnoj serdechnoj smerti. Moscow: Medpraktika. 2018; 247 (in Russian)]
13. Давыденко М.В., Бабокин В.Е., Трофимов Н.А. и др. Баллонная ангиопластика в лечении пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Медицинский алфавит. 2018; 4: 37 (374): 25-30.
[Davy" denko M.V., Babokin V.E., Trofimov N.A., et al. Ballonnaya angioplastika v lechenii pacientov s tromboe" mboliej legochnoj arterii. Medicinskij alfavit. 2018; 4: 37 (374); 25-30. (in Russian)]
14. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., и др. Эффективность процедуры PADN у пациентов с высокой легочной гипертензией на фоне дисфункции митрального клапана, осложненной фибрилляцией предсердий, и влияние на сохранность синусового ритма в послеоперационном периоде. Медицинский алфавит. 2018; 4 (37): 18 24. [Trofimov N.A., Medvedev A.P., Babokin V.E., et al. E"ffektivnost" procedury" PADN u pacientov s vy" sokoj legochnoj gipertenziej na fone disfunkcii mitral" nogo klapana, oslozhnennoj fibrillyaciej predserdij, i vliyanie na soxrannost" sinusovogo ritma v posle-operacionnom periode. Medicinskij alfavit. 2018; 4 (37): 18-24. (in Russian)]
15. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., и др. Эффективность процедуры PADN у пациентов с патологией митрального клапана, фибрилляцией предсердий и вы-
сокой легочной гипертензией. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019; 12 (5): 450-458. doi: 10.17116/kard¡o201912051450 [Trofimov N.A., Medvedev A.P., Babokin V.E., et al. E"ffektivnost" procedury" PADN u pacientov s patologiej mitral" nogo klapana, fibrillyaciej predserdij ¡ vy"sokoj legochnoj gipertenziej. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya xirurgiya. 2019; 12 (5): 450-458. doi: 10.17116/kardio201912051450 (in Russian)] 16. Figuero S.B., Moya Mur J.L., Garcia-Lledo A., Centella T., Salido L., Acena Navarro A., et al. Predictors of persistent pulmonary hypertension after mitral valve replacement. Heart Vessels 2016; 31 (7): 1091-9. doi: 10.1007/s00380-015-0700-2.
Информация об авторах / information about the authors
Трофимов Николай Александрович - к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация.ОРШ 0000-0002-1975-5521 Бабокин Вадим Егорович - д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии, «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уфа, Российская Федерация. ОРШ: 0000-0002-2788-8762 Медведев Александр Павлович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, Российская Федерация. ОРШ 0000-0003-1757-5962.
Драгунов Андрей Геннадьевич - к.м.н., заведующий отделением кардиохирургии № 2, «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация. ОРШ: 0000-00029949-2281
Кичигин Вадим Александрович - к.м.н., «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация. ОРШ: 0000-0002-9161-2066
Никольский Виктор Олегович - д.м.н., доцент, врач патологоанатом клинико-диагностической лаборатории, «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер», Нижний Новгород, Российская Федерация. ОРШ: 0000-00015605-0128
Иванов Антон Викторович - врач патологоанатом клинико-диагностической лаборатории, «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация. ОРШ 0000-0002-3201-500Х
Соболев Юрий Алексеевич - к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохиругии, «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, Российская Федерация. ОПОЮ: 0000-0002-8872-2459
Чистяков Илья Сергеевич - к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохиругии, «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, Российская Федерация. ОРШ: 0000-0003-1364-019Х
Егоров Дмитрий Владимирович - врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохиругии № 2, «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары, Российская Федерация. ОРШ: 0000-0002-3538-8661
Созыкин Алексей Викторович - д.м.н., заведующий отделением рентгенохирур-гических методов диагностики и лечения, ФГБУЗ Центральная клиническая больница РАН, Москва, Российская Федерация. ОРЮЮЮ: 0000-0002-2570-5758 Никитин Алексей Эдуардович - д.м.н., профессор, главный врач ЦКБ РАН, Москва, Российская Федерация
Аверин Евгений Евгеньевич - д.м.н., начальник научно-образовательного центра ЦКБ РАН, ФГБУЗ Центральная клиническая больница РАН, Москва, Российская Федерация. ОРШЮ 0000-0002-6595-6471
Nikolai A.Trofimov - Ph.D. in medicine, Republican Cardiology Dispensary, Cheboksary, Chuvash Republic; Russian Federation. ORCID: 0000-0002-1975-5521
Vadim E.Babokin - D.Sc. in medicine, Bashkir State Medical University, Ufa, Republic of Bashkortostan, Russian Federation. ORCID: 0000-0002-2788-8762.
Alexander P.Medvedev - D.Sc. in medicine, Professor, Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russian Federation. ORCID: 0000-0003-1757-5962.
Andrey G.Dragunov - Ph.D. in medicine, Republican Cardiology Dispensary, Cheboksary, Chuvash Republic, Russian Federation. ORCID: 0000-0002-9949-2281.
Vadim A.Kichigin - Ph.D. in medicine, Republican Cardiology Dispensary, Cheboksary, Chuvash Republic, Russian Federation. ORCID: 0000-0002-9161-2066
Victor O.Nikolsky - D.Sc. in medicine, Associate Professor, Nizhny Novgorod Regional Clinical Tuberculosis Dispensary, Nizhny Novgorod, Russian Federation. ORCID: 00000001-5605-0128.
Anton V.Ivanov - pathologist of the clinical and diagnostic laboratory, Republican Cardiology Dispensary, Cheboksary, Chuvash Republic, Russian Federation. ORCID: 0000-0002-3201-500X
Yuri A.Sobolev - Ph.D. in medicine, Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russian Federation. ORCID: 0000-0002-8872-2459
Ilya S.Chistyakov - Ph.D. in medicine, Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russian Federation. ORCID: 0000-0003-1364-019X
Dmitry V. Egorov - cardiovascular surgeon of the Department of Cardiac Surgery No. 2, Republican Cardiology Dispensary, Cheboksary, Chuvash Republic, Russian Federation. ORCID: 0000-0002-3538-8661
Aleksey V.Sozykin - D.Sc. in medicine, Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russian Federation. ORCIDID: 0000-0002-2570-5758
Alexey E. Nikitin - D.Sc. in medicine, Professor, Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russian Federation
Evgeny E. Averin - D.Sc. in medicine, Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russian Federation. ORCIDID 0000-0002-6595-6471
О
cC
X
J
ro
-Û X
s
.ср
Статья поступила / The article received: 30.12.2020
Статья принята к печати / The article approved for publication: 02.02.2021
