CC BY
37
■ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
ВЛИЯНИЕ ЦИРКУЛЯРНОЙ СИМПАТИЧЕСКОЙ ДЕНЕРВАЦИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ НА СТЕПЕНЬ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Трофимов Николай Александрович -кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашской Республики (Чебоксары, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1975-5521
Трофимов Н.А.1, 2' 4 5, Медведев А.П.2, Бабокин В.Е.3, Драгунов А.Г.1, Кичигин В.А.1, Никольский А.В.2, Жамлиханова С.С.1
1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашской Республики, Чебоксары, Россия
2 ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия
3 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия
4 ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашской Республики, Чебоксары, Россия
5 ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, Чебоксары, Россия
Цель - проанализировать влияние симпатической денервации ствола и устьев легочных артерий на степень легочной гипертензии и результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с дисфункцией митрального клапана, осложненного фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией.
Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 140 пациентов больных с пороком митрального клапана, сопутствующей фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией (>40 мм рт.ст.). Группа исследования представлена 51 пациентом (46 больных с тяжелым митральным стенозом, 5 - с недостаточностью митрального клапана IV степени), всем этим пациентам выполнена коррекция дисфункции митрального порока (47 протезирований клапана и 4 клапан-сохраняющих вмешательств), биатриальная процедура Maze IV, дополнительно проведена денервация ствола и устьев легочных артерий. Контрольная группа представлена 89 пациентами, у которых также наблюдались выраженная дисфункция митрального клапана, фибрилляция предсердий и легочная гипертензия >40 мм рт.ст., но в отличие от пациентов группы исследования им денервация легочных артерий не проводилась.
Результаты. На основании проведенной работы можно сделать вывод, что циркулярная радиочастотная денервация ствола и устьев легочных артерий с применением биполярного зажима-деструктора является достоверно эффективным методом коррекции высокой вторичной легочной гипертензии, способствует обратному ремоделированию полостей сердца, в частности левого предсердия и, как следствие, улучшает результаты процедуры Maze IV за счет сохранения синусового ритма у пациентов с дисфункцией митрального клапана, осложненного фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией. Необходимо продолжить исследование данной методики с вовлечением большего количества пациентов, анализом отдаленных результатов и применением данной методики у пациентов с неклапанными причинами вторичной легочной гипертензии.
Ключевые слова:
вторичная легочная гипертензия, абляция легочного ствола, денервация ганглионарных сплетений, митральный порок, фибрилляция предсердий
Для цитирования: Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., Драгунов А.Г., Кичигин В.А., Никольский А.В., Жамлиханова С.С. Влияние циркулярной симпатической денервации легочных артерий на степень легочной гипертензии у пациентов с патологией митрального клапана и фибрилляцией предсердий // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 4. С. 32-41. ^к 10.24411/2308-1198-2019-14004 Статья поступила в редакцию 24.04.2019. Принята в печать 31.10.2019.
Effect of circular sympathetic denervation of pulmonary arteries on the degree of pulmonary hypertension in patients with mitral valve pathology and atrial fibrillation
Trofimov N.A.1'2 4 5, Medvedev A.P.2, Babokin V.E.3, Dragunov A.G.1, Kichigin V.A.1, Nikol'sky A.V.2 Zhamlikhanova S.S.1
1 Republican Cardiology Dispensary, Ministry of Health of the Chuvash Republic, Cheboksary, Russia
2 Volga Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia
3 Bashkir State Medical University, Ufa, Russia
4 Institute for Advanced Medical Studies of the Ministry of Health of the Chuvash Republic, Cheboksary, Russia
5 Federal Center for Traumatology, Orthopedics and Endoprosthetics, Cheboksary, Russia
OORRESPONDENCE
Trofimov Nikolay A. - MD, Cardiovascular Surgeon, Republican Cardiology Dispensary, Ministry of Health of the Chuvash Republic (Cheboksary, Russia) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1975-5521
The aim is to analyze the influence of sympathetic denervation of the barrel and the orifices of the pulmonary arteries on the results of surgical treatment of atrial fibrillation in patients with dysfunction of the mitral valve, complicated by atrial fibrillation and severe pulmonary hypertension. Material and methods. The analysis of surgical treatment of 140 patients with mitral valve disease, concomitant atrial fibrillation and high pulmonary hypertension (>40 mm Hg). Group study is presented of 51 patients (46 patients with severe mitral stenosis and 5 with insufficiency of mitral valve IV degree), all these patients underwent correction of dysfunction of the mitral lesions (47 mitral valve replacement and 4 mitral valve repair), butreally Maze IV procedure and further held denervation of the barrel and the orifices of the pulmonary arteries. A control group of 89 patients are shown patients at whom was also observed severe dysfunction of the mitral valve, atrial fibrillation and pulmonary hypertension >40 mm Hg, but unlike patients of the study group, denervation of pulmonary arteries was not carried out.
Results. On the basis of the conducted research work, it can be concluded that circular radiofre-quency denervation of the trunk and the mouths of the pulmonary arteries, using a bipolar clamp-destructor, is a significantly effective method of correcting high secondary pulmonary hypertension, promotes remodeling of the heart cavities, in particular the left atrium and, as a consequence, improves the results of the Maze IV Procedure, by maintaining the sinus rhythm in patients with mitral valve dysfunction, complicated by atrial fibrillation and high pulmonary hypertension. It is necessary to continue the study of this technique with the involvement of more patients, analysis of long-term results and the use of this technique in patients with non-valvular causes of secondary pulmonary hypertension.
Keywords:
secondary pulmonary hypertension, pulmonary trunk ablation, ganglion plexus denervation, mitral defect, atrial fibrillation
For citation: Trofimov N.A., Medvedev A.P., Babokin V.E., Dragunov A.G., Kichigin V.A., Nikol'sky A.V., Zhamlikhanova S.S. Effect of circular sympathetic denervation of pulmonary arteries on the degree of pulmonary hypertension in patients with mitral valve pathology and atrial fibrillation. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (4): 32-41. doi: 10.24411/23081198-2019-14004 (in Russian) Received 24.04.2019. Accepted 31.10.2019.
Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, достигает 2% случаев в популяции и за последнее десятилетие имеет тенденцию к увеличению [1, 2]. Данная аритмия тесно корре-
лирует с патологией клапанного аппарата сердца и выявляется у 30-84% пациентов с клапанной патологией сердца, при этом ФП снижает эффективность хирургического лечения и качество жизни данной категории больных, а также повышает
риск тромбоэмболических осложнений, способствует нарастанию сердечной недостаточности и в конечном итоге увеличивает смертность [2-5]. Вследствие своего естественного течения дисфункция митрального клапана (МК) способствует дилатации и структурным изменениям стенок левого предсердия, что в свою очередь является субстратом для формирования патологических кругов re-entry за счет электрического и структурного ремоделирования с формированием блоков проведения электрических импульсов [6, 7]. В связи с этим коррекция клапанного аппарата является первоочередной задачей успешного лечения ФП [2, 8]. Но даже адекватная коррекция патологии МК у больных с дооперационной ФП способствовала восстановлению синусового ритма лишь у 8,5-20% больных, требуя дополнительного хирургического вмешательства [9-11].
В процессе естественного течения пороков МК, которые в популяции достигают 8% [12], возникают разнообразные структурные изменения, что требует применения индивидуального подхода в каждом конкретном случае [13]. Основными причинами являются этиологические факторы, появление ФП, нарастание вторичной легочной гипертензии, дила-тация полостей сердца, проявление коморбидной патологии и др. [14, 15]. Нарастание вторичной легочной гипертензии на фоне прогрессирования митрального порока способствует перегрузке правых отделов сердца, появлению недостаточности трику-спидального клапана и, как следствие, неблагоприятному прогнозу заболевания, преждевременной летальности и снижению качества жизни данной категории больных [16].
Современная классификация подразумевает наличие легочной гипертензии (ЛГ) при повышении давления в легочной артерии >25 мм рт.ст. в покое, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) [17, 18]. В 2013 г. группой авторов под руководством G. Simonneau были предложены 4 группы ЛГ: артериальная гипертензия; гипертензия, ассоциированная с заболеваниями левых отделов сердца, хроническая тромбоэмболическая и идиопати-ческая гипертензия [19]. Появление высокой ЛГ у пациентов с клапанной патологией снижает эффективность хирургического лечения, способствует более длительному ремоделированию полостей сердца, а также уменьшает эффективность хирургического лечения ФП [20]. Патоморфологические аспекты высокой ЛГ обусловлены дисбалансом между вазодилататорами и вазоконстрикторами на фоне морфологического ремоделирования сосудистой стенки [21-23]. В 1962 г. J. Osorio и соавт. впервые доказали существование симпатических сплетений в адвентиции ствола и легочных артерий, ответственных за спазм легочных артериол
и повышение давления в малом круге кровообращения [24]. Впоследствии эти данные были подтверждены в исследованиях B.G. BayLen и соавт. [25] и C.E. Juratsch и соавт. [26].
Эффективное лечение высокой ЛГ является камнем преткновения современной медицины. Медикаментозные препараты дорогостоящи, к тому же они не всегда позволяют достаточно снизить ЛГ [27].
Хирургическая коррекция ЛГ была описана S.L. Chen в 2013 г.: он предложил выполнять де-нервацию легочных артерий при помощи эндо-васкулярного катетера и добился значительного снижение давления в легочной артерии [28]. Целесообразность хирургической денервации симпатических сплетений в легочных артериях также продемонстрирована в работах S. Briongos Figuero и соавт. Они показали, что высокая степень вторичной ЛГ в дооперационном периоде тесно коррелирует с высокой стойкой ЛГ в послеоперационном периоде даже после коррекции порока МК (отношение шансов 1,761; p=0,03) [29]. Также представлены методики хирургического лечения Л Г в условиях искусственного кровообращения при одномоментной коррекции клапанной патологии сердца, заключающиеся в эпикардиальной абляции передней стенки ствола и устьев легочных артерий с применением монополярного электрода-ручки [30], а также методика циркулярной абляции ствола и устьев легочных артерий с применением биполярного деструктора [13, 31]. Несмотря на представленные работы, в настоящее время не существует общепринятой методики лечения ЛГ, в связи с чем необходим дальнейший поиск оптимального алгоритма хирургического лечения данной категории больных.
Цель исследования - проанализировать влияние симпатической денервации ствола и устьев легочных артерий на степень ЛГ и результаты хирургического лечения ФП у пациентов с дисфункцией МК, осложненной ФП и высокой ЛГ.
Материал и методы
Проведен анализ хирургического лечения 140 пациентов с пороком МК, сопутствующей ФП и высокой ЛГ (>40 мм рт.ст.). Хирургическое вмешательство у этих больных заключалось в коррекции порока МК: протезирование либо реконструктивное вмешательство, а также в связи с отягощенным аритмическим анамнезом им выполняли биатри-альную радиочастотную абляция по схеме Maze IV с применением биполярного аблятора Atri Cure.
Группа исследования представлена 51 пациентом (46 с тяжелым митральным стенозом, 5 -с недостаточностью МК IV степени), всем этим пациентам выполнена коррекция дисфункции митрального порока (47 протезирований клапана
и 4 клапан-сохраняющих вмешательств), биатри-альная процедура Maze IV и дополнительно проведена денервация ствола и устьев легочных артерий.
Критерии включения в группу исследования: порок МК, ФП, ЛГ высокой степени (>40 мм рт.ст.), отсутствие гемодинамически значимого поражения корональных артерий. Все исследуемые пациенты до операции были проинформированы о предстоящей дополнительной процедуре PADN, которую планировалось выполнить с основным этапом хирургической коррекции, подписано информированное добровольное согласие соответственно принципам клинической практики (Good Clinical Practice - GCP), в соответствии с Хельсинской декларацией.
Контрольная группа пациентов представлена 89 больными, у которых также наблюдались выраженная дисфункция МК, ФП и высокая ЛГ, но в отличие от пациентов группы исследования им денервация легочных артерий не проводилась.
Пациенты исследуемой (n=51) и контрольной (n=89) группы были сопоставимы по основным кли-нико-демографическим значениям (табл. 1).
Межгрупповые различия характеризуют группу исследования как более тяжелую: по возрасту, шкале EUROSCORE, дилатации левого желудочка, правых отделов сердца, сократительной способности левого желудочка и степени ЛГ.
Денервацию ствола и устьев легочных артерий проводили циркулярно биполярным радиочастотным зажимом-аблятором фирмы Atri Cure. В условиях параллельного искусственного кровообращения выделяли бифуркацию легочного ствола с последующим нанесением 2 циркулярных линий на дистальную область легочного ствола, по 3 аппликации (рис. 1).
Затем выделяли устья правой и левой легочных артерий с последующим нанесением аналогичных абляционных линий. Устье правой легочной арте-
Таблица 1. Исходная клинико-инструментальная характеристика исследуемых пациентов (n=140)
Показатель Контрольная группа (n=89) Группа исследования (n=51) Р
Пол (муж/жен) 28/61 23/28 0,108
Возраст, годы 55,8+8,3 59,4+5,2 0,005
ХРБС 85 76 0,184
Нозология, % ИЭ 9 20 0,072
ССТД 6 4 0,657
Длительно перстирующая 84 86 0,749
Вид ФП, % Персистирующая 2 8 0,116
Пароксизмальная 13 6 0,162
Стаж ФП, годы 2,7+1,7 2,6+1,4 0,688
Трепетание предсердий, % 20 14 0,385
Атеросклероз брахиоцефальных сосудов со стенозом 17 18 0,904
>50%, %
ОНМК в анамнезе, % 8 8 1,000
Е^ОБОтЕ, балл 4 (3-6) 5 (4-8) 0,004
Время ИК, мин 136 (118-151) 111 (87-130) <0,001
Время пережатия аорты, мин 107 (92-128) 79 (67-102) <0,001
Трикуспидальная недостаточность П-1У степени, % 76,4 64,7 0,095
Ш-1У ФК ХСН по ^ИА, % 28,1 43,1 0,058
КДР ЛЖ, см 5,5 (5,2-5,7) 5,6 (5,4-6,4) 0,014
КСР ЛЖ, см 3,8 (3,6-4,1) 4,0 (3,8-4,8) <0,001
КДО ЛЖ, см 143,2 (130,4-160,04) 153,7 (135,3-208,5) 0,016
КСО ЛЖ, см 62,0 (54,4-71,2) 70 (62,0-107,5) <0,001
ФИ ЛЖ, % 56,3 (53,1-58,0) 52,2 (49,1-55,1) <0,001
КСР ПЖ, см 3,4 (3,2-3,7) 3,6(3,4-4,0) 0,003
КСР ЛП, см 5,4 (5,2-5,6) 5,5 (5,3-5,7) 0,600
КСР ПП, см 5,6 (5,2-5,9) 5,8 (5,6-6) 0,095
СГДЛА, мм рт.ст. 46 (44-50) 48(45-60) 0,018
Примечание. Здесь и в табл. 2: для большинства случаев (для возраста больных и давности ФП применен {-критерий Стьюдента) межгрупповые различия рассчитывали по критерию Манна-Уитни в связи с отсутствием нормального распределения [в этом случае данные представлены как Ме (01-03)], для качественных значений использован критерий х2 или точный критерий Фишера. ХРБС - хроническая ревматическая болезнь сердца; ИЭ - инфекционный эндокардит; ССТД - синдром соединительнотканной дисплазии; ФП - фибрилляция предсердий; ИК - искусственное кровообращение; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; КДР - конечно-диастолический размер; ЛЖ - левый желудочек; КСР - конечно-систолический размер; КДО - конечно-диастоли-ческий объем; КСО - конечно-систолический объем; ФИ - фракция изгнания; ПЖ - правый желудочек; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие; СГДЛА - средний градиент давления в легочной артерии.
Рис. 1. Циркулярная абляция легочного ствола
Fig. 1. Circular ablation of the pulmonary trunk
рии выделяли справа от аорты, в проекции поперечного синуса сердца (рис. 2).
В конечном варианте денервация легочных артерий представляет собой 6 абляционных линий, по 2 на уровне дистальной части ствола легочной артерии и по 2 на устьях правой и левой легочной артерии (рис. 3).
Время выполнения денервации легочных артерий в среднем составило 5,5+1,5 мин. Затем проводили антеградную кардиоплегию в корень аорты раствором кустодиола и после остановки сердца выполняли основной этап операции - коррекцию клапанной патологии сердца и процедуру Maze IV. Среднее время пережатия аорты составило 85,2+26,6 мин, время искусственного кровообращения - 114,1+33,44 мин.
Пребывание пациентов в реанимационном отделении составило 2,4+3,1 сут. Послеоперационное ведение больных исследуемой группы не отличалось от ведения пациентов контрольной группы. Динамику регресса ЛГ контролировали по результатам трансторакального эхокардиографического исследования через 3, 6, 12, 24 мес после хирургического вмешательства.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли на персональном компьютере
с использованием программ Б1аЬ'БЬ'са 10.0, Ехе1. Количественные данные описывали как среднее и стандартное отклонение (М+ст) при отсутствии нормального распределения либо ранговых данных, как медиана и верхний и нижний квартили -Ме (01-03).
Статистическую достоверность количественных параметров при межгрупповом анализе определяли с использованием критерия Манна-Уитни. При сравнении абсолютных значений между двумя группами применяли критерий х2, при менее 5 наблюдений использовали двусторонний критерий Фишера. Вероятную ошибку определяли как р и считали достоверной при р<0,05. Статистическую значимость динамических различий рассчитывали для количественных данных по критерию Вилкок-сона, для качественных данных - по критерию Мак-Нимара с поправкой Йетса.
Результаты
Летальность составила по 1 пациенту в каждой группе и была обусловлена прогрессирующей острой сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. Специфических осложнений, связанных с предложенной методикой хирургического лечения высокой ЛГ в группах исследования не наблюдалось. В послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика эхокардиографи-ческих показателей у всех больных (табл. 2).
Результаты, представленные в табл. 2, отчетливо демонстрируют обратное ремоделирование полостей сердца, увеличение сократительной функции левого желудочка и снижение ЛГ в группе, где основной этап операции был дополнен денервацией ствола и устьев легочных артерий. При исходных, худших, показателях в исследуемой группе достигнуты сопоставимые результаты с группой контроля, где ЭхоКГ-показатели и возраст пациентов значимо отличались.
Рис. 2. Абляция устья правой и левой легочных артерий
Fig. 2. Ablation of the mouth of the right and Left pulmonary artery
Динамика средних значений ЛГ в исследуемых группах представлена на рис. 4.
Данные, представленные на рис. 4, демонстрируют преимущества комплексного подхода к коррекции дисфункции МК, осложненного ФП и высокой ЛГ. Денервация легочных артерий у пациентов группы исследования с более выраженной ЛГ позволила уже через 3 мес добиться значительного снижения давления в малом круге, сопоставимого с контрольной группой.
Снижение ЛГ на фоне ликвидации сосудистого спазма малого круга кровообращения способствует снижению давления и в полости левого предсердия.
Динамика послеоперационного ремоделирова-ния левого предсердия представлена на рис. 5.
Данные, представленные на рис. 5, демонстрируют лучшие результаты обратного ремоделирова-ния левого предсердия в исследуемой группе уже через 12 мес после оперативного вмешательства, что также обусловлено блокадой симпатических норадренергических ганглиев, расположенных в дистальных отделах ствола и устьях легочных артерий, снижением спазма гипертрофированного мышечного слоя артериол и вазодилатации в по-
Рис. 3. Конечный вид циркулярной процедуры PADN
Fig. 3. The final form of a circular PADN procedure
слеоперационном периоде с увеличением емкости сосудистого русла малого круга кровообращения.
Конечным результатом комплексного ремоде-лирования сердца является сохранность синусового ритма в послеоперационном периоде. Результаты хирургического лечения ФП, которое было проведено пациентам обеих групп, представлены на рис. 6 (данные представлены в количестве пациентов, выраженных в процентах, имеющих синусовый ритм в каждой группе исследования).
Таблица 2. Динамика эхокардиографических показателей исследуемых групп
Показатель Контрольная группа (л=89) Группа исследования (л=51) Р
Трикуспидальная недостаточность II-IV степени, % исходно 76,4 64,7 0,095
через 24 мес 20,5* 0* <0,001
III-IV ФК ХСН по NYHA, % исходно 98,9 100 0,058
через 24 мес 36,4* 18,0* 0,023
КДР, см исходно 5,5 (5,2-5,7) 5,6 (5,4-6,4) 0,014
через 24 мес 4,8 (4,6-5,1)* 4,6 (4,5-5,3)* 0,896
КСР, см исходно 3,8 (3,6-4,1) 4 (3,8-4,8) <0,001#
через 24 мес 3,3 (3,1-3,7)* 3,2 (3-3,6)* 0,625
КДО, см исходно 143,2 (130,4-160,0) 153,7 (135,3-208,5) 0,016#
через 24 мес 105,9 (973-123,8)* 97,3 (93,8-135,3)* 0,858
КСО, см исходно 62,0 (54,4-71,2) 70(61,9-107,5) <0,001
через 24 мес 44,1 (36,5-57,7)* 42,6 (35-54,43)* 0,691
ФИ, % исходно 56,3 (53,1-58,0) 52,2 (49,1-55,1) <0,001#
через 24 мес 57,9 (54,4-63,3)* 58,2 (56,3-60,1)* 0,857
ПЖ, см исходно 3,4 (3,2-3,7) 3,6 (3,4-4) 0,003
через 24 мес 3,0 (2,9-3,1)* 2,9 (2,8-3,2)* 0,156
ЛП, см исходно 5,4 (5,2-5,6) 5,5(5,3-5,7) 0,600
через 24 мес 4,3 (4-4,6)* 4,1 (3,8-4,3)* 0,010
ПП, см исходно 5,6 (5,2-5,9) 5,8 (5,6-6) 0,095
через 24 мес 5,0 (4,4-5,3)* 4,5 (4,4-5)* 0,073
ЛГ, мм рт.ст. исходно 46 (44-50) 48 (45-60) 0,018
через 24 мес 26 (23,5-29,4)* 23 (21-28)* 0,519
Фибрилляция предсердий,% исходно 100 100 1,0
через 24 мес 34* 16* 0,022
Примечание. Межгрупповые различия рассчитывали по критерию Манна-Уитни в связи с отсутствием нормального распределения, для качественных значений использован критерий х2 или точный критерий Фишера. Статистическая значимость динамических различий обозначалась знаком * в строке данных через 24 мес, для количественных данных оценивалась по критерию Вил-коксона, для анализа повторных измерений качественных признаков - по критерию Мак-Нимара с поправкой Йетса (изменения доли ТПН 0-1 степени, доли ФК ХСН П-!У, частоты ФП).
Рис. 4. Динамика легочной гипертензии в исследуемых группах;
статистическая достоверность оценена по критерию Манна-Уитни
Fig. 4. Dynamics of pulmonary hypertension in patients of the studied groups
50 а
46,8
37,7 ^38
^32,7 29,9
28,7 ==_27,6 ^27,1
Рис. 5. Динамика 5,6
5,4 5,2
4,8 4,6
ремоделирования полости левого предсердия в группах исследования
Fig. 5. Dynamics of reverse remodeling of the cavity of the left atrium in the
study groups 4,4
4,2
Исходно 3 мес 6 мес 12 мес 24 мес (p=0,018) (p=0,744) (p=0,985) (p=0,327) (p=0,519)
И 2-я группа (n=89) A 1-я группа (n=51)
Исходно 3 мес 6 мес 12 мес 24 мес (р=0,6) (р=0,755) (р=0,965) (р=0,05) (р=0,01)
И 2-я группа (п=89) А 1-я группа (п=51)
Представленные данные демонстрируют наилучшие показатели сохранности синусового ритма в группе, где коррекция клапанной патологии и хирургическое лечение ФП было дополнено де-нервацией легочных артерий. Комплексный подход в группе исследования позволяет уже через 3 мес добиться сохранности синусового ритма на уровне 96,9%, в то время как в контрольной группе этот показатель остался на уровне 80% (р=0,008).
трансмуральности. Группой контроля являлась идентичная когорта пациентов, которым также выполнялась коррекция дисфункции МК и ФП, но без коррекции высокой ЛГ. Несмотря на непродолжительное время наблюдения и небольшую выборку пациентов, представленные результаты демонстрируют достоверно лучшие результаты ремоделирования полостей сердца, увеличения сократительной способности миокарда, снижения ЛГ и сохранности синусового ритма в группе исследовании по сравнению с группой контроля. Ликвидация высокой ЛГ в данном случае обусловлена не только коррекцией порока МК, но и денервацией симпатических нервных волокон, расположенных в стволе и в устьях легочных артерий, что способствует ликвидации спазма мелких артерий и артериол, вазодилатации и, как следствие, увеличению емкости малого круга кровообращения. Предложенная методика проста в техническом исполнении, не влияет на время ишемии миокарда, так как выполнялась в условиях параллельного искусственного кровообращения и в наших случаях не сопровождалась никакими осложнениями. Среднее время выполнения денервации в среднем составляло 5-7 мин.
В результате проведенной работы продемонстрированы эффективность, безопасность и практическая значимость предложенной методики. К тому же при одномоментном выполнении процедуры Maze IV используется один и тот же биполярный зажим-деструктор Atri Cure как для хирургического лечения ФП, так и для коррекции высокой ЛГ. Использование биполярного зажима позволяет выполнить циркулярную денервацию, что, по нашему мнению, имеет большую эффективность по сравнению с абляцией только передней стенки легочного ствола и устьев легочных артерий.
Обсуждение
В представленной работе проведен анализ результатов хирургического лечения высокой степени вторичной Л Г посредством радиочастотной денервации дистальной части легочного ствола и устьев правой и левой легочных артерий под контролем
Рис. 6.Сохранность 100
синусового ритма 90
в исследуемых группах; 80
статистическая 70
достоверность рассчитана 60
по критерию х2 50 40
Fig. 6. Preservation 30
of sinus rhythm in the 20
study groups; reliability 10
calculated by the 0 criterion х2
Исходно 3 мес 6 мес 12 мес 24 мес (p>0,05) (p=0,008) (p=0,026) (p=0,031) (p=0,022)
2-я группа (n=89)
1-я группа(n=51)
Заключение
На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что циркулярная радиочастотная денервация ствола и устьев легочных артерий с применением биполярного зажима-деструктора является эффективным методом коррекции высокой вторичной Л Г, способствует обратному ремоделированию полостей сердца, в частности левого предсердия и, как следствие, улучшает результаты процедуры Maze IV за счет сохранения синусового ритма у пациентов с дисфункцией МК, осложненного фибрилляцией предсердий и высокой ЛГ. Необходимо продолжать исследование данной методики с вовлечением большего количества пациентов, анализом отдаленных результатов и применением данной методики у пациентов с неклапанными причинами вторичной ЛГ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Сулимов В.А., Лишута А.С. Перспективы лечения пациентов с фибрилляцией предсердий // Рациональная фармакотер. в кардиологии. 2011. № 7 (3). С. 323-333.
2. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., Демарин О.И. и др. Улучшение результатов хирургической коррекции сложных нарушений ритма и профилактика их рецидива у кардиохирургических пациентов // Альманах клин. мед. 2015. № 38. С. 74 - 80.
3. Jun Seok Kim, Song Am Lee, Jae Bum Park et al. Preoperative risk factor analysis of postoperative stroke after Cox-maze procedure with mitral valve repair // BMC Cardiovasc. Disord. 2014. Vol. 14, N 1. P. 116.
4. Бокерия Л.А., Шенгелия Л.Д. Лечение фибрилляции предсердий. Часть II. Сегодняшние реалии и завтрашние перспективы // Анналы аритмологии. 2014. Т. 11, № 2. С. 76-86.
5. Тер-Акопян А.В., Ликов В.Ф., Алехин М.Н. и др. Опыт эндоваскулярной имплантации устройства WATCHMAN у больных с фибрилляцией предсердий // Кардиология. 2015. Т. 55, № 9. С. 22-24.
6. Богачев-Прокофьев А.В., Сапегин А.В., Пив-кин А.Н. и др. Оценка частоты возникновения фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана и атриомегалией // Анналы аритмологии. 2017. Т. 14, № 2. С. 73-80.
7. Бабокин В.Е., Шипулин В.М., Антонченко И.В., Баталов Р.Е. и др. Радиочастотные метки в хирургическом лечении больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и желудочковыми тахикардиями // Груд. и серд.-сосуд. хир. 2011. № 5. С. 23-28.
8. Мамчур С.Е., Хоменко Е.А., Чистюхин О.М., Курилин М.Ю. и др. Эффективность и безопасность радиочастотной аблации медленных путей атриовен-трикулярного проведения в орошаемом режиме с использованием нефлюороскопического навигационного картирования // Вестн. аритмологии. 2012. № 69. С. 28-31.
9. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Euro-pace. 2016. Vol. 18, N 11. P. 1609-1678.
10. Васковский В.А., Сергуладзе С.Ю. Возможности и перспективы хирургического лечения фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. 2016. Т. 13, № 2. С. 64-72.
11. Gillinov A.M., GelijnsA.C., Parides M.K., DeRoseJ.J. Jr et al. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372, N 15. P. 1399-1409.
12. Белозеров Ю.М., Османов И.М., Магоме-дова Ш.М. Пролапс митрального клапана у детей и подростков. М. : Медпрактика-М, 2010. Т. 1. 132 с.
13. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Драгунов А.Г. и др. Денервация легочного ствола и устьев легочных
артерий у пациентов с хирургической коррекцией патологии митрального клапана на фоне высокой легочной гипертензии // Альманах клин. мед. 2017. Т. 45, № 3. С. 192-199. doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-3192-199.
14. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., Жамлиханов Н.Х. и др. Эффективность оперативного лечения митральной недостаточности, с фибрилляцией предсердий неишемической этиологии // Мед. альманах. 2014. № 5 (35). С. 165-169.
15. Шипулин В.М., Козлов Б.Н., Кривощеков Е.В., Казаков В.А. и др. Морфофункциональная характеристика миокарда пациентов с постинфарктным ремоде-лированием как возможная причина неблагоприятных результатов оперативного лечения // Груд. и серд.-сосуд. хир. 2009. № 5. С. 37-41.
16. Железнев С.И., Демидов Д.П., Афанасьев А.В. и др. Радиочастотная денервация легочной артерии при хирургической коррекции диспластических пороков митрального клапана с высокой легочной ги-пертензией // Рос. кардиол. журн. 2016. № 11 (139). С. 70-72. URL: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-11-70-72.
17. Hurdman J., Condliffe R., Elliot C.A., Davies C. et al. ASPIRE registry: Assessing the Spectrum of Pulmonary hypertension Identified at a REferral centre // Eur. Respir. J. 2012. Vol. 39, N 4. P. 945-955. doi: 10. 1183/09031936.00078411.
18. Богунецкий А.А., Усов В.Ю., Бабокин В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца с контрастным усилением: прогностическая роль в определении арит-могенного очага // Бюл. сибир. мед. 2014. Т. 13, № 1. С. 98-102.
19. Simonneau G., Gatzoulis M.A., Adatia I. et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 62. P. D34-D41.
20. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е. и др. Эффективность процедуры PADN у пациентов с высокой легочной гипертензией на фоне дисфункции митрального клапана, осложненной фибрилляцией предсердий, и влияние на сохранность синусового ритма в послеоперационном периоде // Мед. алфавит. Кардиология. 2018. Т. 4, № 37 (374). С. 18-24.
21. Rubin L.J. Primary pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 336, N 2. P. 111-117. doi: 10. 1056/NEJM199701093360207.
22. Galie N., Manes A., Negro L., Palazzini M. et al. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30, N 4. P. 394-403. doi: 10.1093/eurheartj/ehp022.
23. Hoeper M.M., Barbera J.A., Channick R.N. et al. Diagnosis, assessment, and treatment of non-pulmonary arterial hypertension pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54, N 1. Suppl. P. S85-S96. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.008.
24. Osorio J., Russek M. Reflex changes on the pulmonary and systemic pressures elicited by stimulation of baroreceptors in the pulmonary artery // Circ. Res. 1962. Vol. 10. P. 664-667. doi: 10.1161/01.RES.10.4.664.
25. Baylen B.G., Emmanouilides G.C., Juratsch C.E., Yoshida Y. et al. Main pulmonary artery distention: a potential mechanism for acute pulmonary hypertension in the human newborn infant // J. Pediatr. 1980. Vol. 96, N 3. Pt 2. P. 540-544.
26. Juratsch C.E., Jengo J.A., Castagna J., Laks M.M. Experimental pulmonary hypertension produced by surgical and chemical denervation of the pulmonary vasculature // Chest. 1980. Vol. 77, N 4. P. 525-530. doi: 10.1378/chest.77.4.525.
27. Guazzi M., Vitelli A., Labate V., Arena R. Treatment for pulmonary hypertension of left heart disease // Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. 2012. Vol. 14. P. 319-327.
28. Chen S.L., Zhang F.F., Xu J., Xie D.J. et al. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the single-center, prospective, first-in-man
References
1. Sulimov V.A., Lishuta A.S. Prospects of treatment of patients with atrial fibrillation. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii [Rational Pharmacotherapy in Cardiology]. 2011; 7 (3): 323-33. (in Russian)
2. Trofimov N.A., Medvedev A.P., Babokin V.E., Demarin O.I., et al. Improvement of the results of surgical correction of complex rhythm disturbances and prevention of their recurrence in cardiac surgery patients. Almanakh klinicheskoy meditsiny [Almanac of Clinical Medicine]. 2015; 38: 74 - 80. (in Russian)
3. Jun Seok Kim, Song Am Lee, Jae Bum Park, et al. Preoperative risk factor analysis of postoperative stroke after Cox-maze procedure with mitral valve repair. BMC Cardiovasc. Disord. 2014; 14 (1): 116.
4. Bokeriya L.A., Shengeliya L.D. Treatment of atrial fibrillation. Part II. Today's realities and tomorrow's prospects. Annaly aritmologii [Annals of Arhythmology]. 2014; 11 (2): 76-86. (in Russian)
5. Ter-Akopyan A.V., Likov V.F., Alekhin M.N., et al. Experience of endovascular implantation of WATCHMAN device in patients with atrial fibrillation. Kardiologiya [Cardiology]. 2015; 55 (9): 22-4. (in Russian)
6. Bogachev-Prokof'evA.V., Sapegin A.V., Pivkin A.N., et al. Evaluation of frequency of occurrence of atrial fibrillation in patients with mitral valve disease and acromegalia. Annaly aritmologii [Annals of Arhythmology]. 2017; 14 (2): 73-80. (in Russian)
7. Babokin V.E., Shipulin V.M., Antonchenko I.V., Batalov R.E., et al. Radiofrequency marks in surgical treatment of patients with postinfarction left ventricular aneurysm and ventricular tachycardia. Grudnaya i ser-
PADN-1 study (first-in-man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension) // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 62, N 12. P. 1092-1100. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.075.
29. Briongos Figuero S., MoyaMur J.L., Garcfa-Lledo A., Centella T. et al. Predictors of persistent pulmonary hypertension after mitral valve replacement // Heart Vessels. 2016. Vol. 31, N 7. P. 1091-1099. doi: 10.1007/s00380-015-0700-2.
30. Богачев-Прокофьев А.В., Железнев С.И., Афанасьев А.В., Фоменко М.С. и др. Аблация ганглионар-ных сплетений легочной артерии при хирургическом лечении пороков митрального клапана у пациентов с высокой легочной гипертензией // Пат. кровообращения и кардиохир. 2015. Т. 19, № 4. С. 19-25. doi: 10.21688/1681-3472-2015-4-19-25.
31. Трофимов Н.А, Медведев А.П, Драгунов А.Г. и др. Способ хирургического лечения вторичной легочной гипертензии у пациентов с хирургической коррекцией патологии митрального клапана // Мед. альманах. 2017. № 3 (48). С. 33-37.
dechno-sosudlstaya khirurgiya [Thoracic and Cardiovascular Surgery]. 2011; (5): 23-8. (in Russian)
8. Mamchur S.E., Homenko E.A., Chistyuhin O.M., Kurilin M.Yu., et al. Efficiency and safety of radiofrequency ablation of slow pathways of atrioventricular conduction in irrigated mode using non-fluoroscopic navigation mapping. Vestnik aritmologii [Bulletin of Arrhythmology]. 2012; (69): 28-31. (in Russian)
9. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Euro-pace. 2016; 18 (11): 1609-78.
10. Vaskovskiy V.A., Serguladze S.Yu. Possibilities and prospects of surgical treatment of atrial fibrillation. Annaly aritmologii [Annals of Arhythmology]. 2016; 13 (2): 64-72. (in Russian)
11. Gillinov A.M., GelijnsA.C., Parides M.K., DeRose J.J. Jr, et al. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery. N Engl J Med. 2015; 372 (15) 1399-409.
12. Belozerov Yu.M., Osmanov I.M., Magome-dova Sh.M. Mitral Valve Prolapse in Children and Aoles-cents. Moscow: Medpraktika-M, 2010; (1): 132 p. (in Russian)
13. Trofimov N.A., Medvedev A.P., Dragunov A.G., et al. Denervation of pulmonary trunk and mouth of pulmonary arteries in patients with surgical correction of mitral valve pathology on the background of high pulmonary hypertension. Almanakh klinicheskoy meditsiny [Almanac of Clinical Medicine]. 2017; 45 (3): 192-9. doi: 10.18786/20720505-2017-45-3-192-199. (in Russian)
14. Trofimov N.A., Medvedev A.P., Babokin V.E., Zhamlihanov N.H., et al. The effectiveness of surgical
treatment of mitral insufficiency, with atrial fibrillation of non-ischemic etiology. Meditsinskiy al'manakh [Medical Almanac]. 2014; 5 (35): 165-9. (in Russian)
15. Shipulin V.M., Kozlov B.N., Krivoshchekov E.V., Kazakov V.A., et al. Morphofunctional characteristics of myocardium of patients with postinfarction remodeling as a possible cause of adverse results of surgical treatment. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Thoracic and Cardiovascular Surgery]. 2009; (5): 37-41. (in Russian)
16. Zheleznev S.I., Demidov D.P., Afanas'ev A.V., et al. Radiofrequency denervation of the pulmonary artery in surgical correction of dysplastic mitral valve defects with high pulmonary hypertension. Rossiyskiy kardio-logicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2016; 11 (139): 70-2. URL: http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-11-70-72. (in Russian)
17. Hurdman J., Condliffe R., Elliot C.A., Davies C., et al. ASPIRE registry: Assessing the Spectrum of Pulmonary hypertension Identified at a REferral centre. Eur Respir J. 2012;. 39 (4): 945-55. doi: 10.1183/ 09031936.00078411.
18. Boguneckij A.A., Usov V.Yu., Babokin V.E. Magnetic resonance imaging of the heart with contrast enhancement: prognostic role in determining arrhyth-mogenic focus. Byulleten' sibirskoy meditsiny [Bulletin of Siberian Medicine]. 2014; 13 (1): 98-102. (in Russian)
19. Simonneau G., Gatzoulis M.A., Adatia I., et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: D34-41.
20. Trofimov N.A., Medvedev A.P., Babokin V.E., et al. The effectiveness of PADN procedure in patients with high pulmonary hypertension on the background of mitral valve dysfunction complicated by atrial fibrillation, and the effect on the preservation of sinus rhythm in the postoperative period. Meditsinskiy alfavit. Kardiologi-ya [Medical Alphabet. Cardiology]. 2018; 4 (37): 18-24. (in Russian)
21. Rubin L.J. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1997; 336 (2): 111-7. doi: 10.1056/ NEJM199701093360207.
22. Galiè N., Manes A., Negro L., Palazzini M., et al. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J. 2009; 30 (4): 394-403. doi: 10.1093/eurheartj/ehp022.
23. Hoeper M.M., Barberà J.A., Channick R.N., et al. Diagnosis, assessment, and treatment of non-pulmonary arterial hypertension pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009; 54 (1 suppl): S85-96. doi: 10.1016/ j.jacc.2009.04.008.
24. Osorio J., Russek M. Reflex changes on the pulmonary and systemic pressures elicited by stimulation of baroreceptors in the pulmonary artery. Circ Res. 1962; 10: 664-7. doi: 10.1161/01.RES.10.4.664.
25. Baylen B.G., Emmanouilides G.C., Juratsch C.E., Yoshida Y., et al. Main pulmonary artery distention: a potential mechanism for acute pulmonary hypertension in the human newborn infant. J Pediatr. 1980; 96 (3 Pt 2): 540-4.
26. Juratsch C.E., Jengo J.A., Castagna J., Laks M.M. Experimental pulmonary hypertension produced by surgical and chemical denervation of the pulmonary vasculature. Chest. 1980; 77 (4): 525-30. doi: 10.1378/ chest.77.4.525.
27. Guazzi M., Vitelli A., Labate V., Arena R. Treatment for pulmonary hypertension of left heart disease. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2012; 14; 319-27.
28. Chen S.L., Zhang F.F., Xu J., Xie D.J., et al. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the single-center, prospective, first-in-man PADN-1 study (first-in-man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension). J Am Coll Cardiol. 2013; 62 (12): 1092-100. doi: 10.1016/j. jacc.2013.05.075.
29. Briongos Figuero S., Moya Mur J.L., Garcfa-Lledô A., Centella T., et al. Predictors of persistent pulmonary hypertension after mitral valve replacement. Heart Vessels. 2016; 31 (7): 1091-9. doi: 10.1007/s00380-015-0700-2.
30. Bogachev-Prokof'ev A.V., Zheleznev S.I., Afanas'ev A.V., Fomenko M.S., et al. Ablation of pulmonary artery ganglion plexus in surgical treatment of mitral valve defects in patients with high pulmonary hypertension. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya [Pathology of Blood Circulation and Cardiac Surgery]. 2015; 19 (4): 19-25. doi: 10.21688/1681-3472-20154-19-25. (in Russian)
31. Trofimov N.A, Medvedev A.P, Dragunov A.G., et al. Method of surgical treatment of secondary pulmonary hypertension in patients with surgical correction of mitral valve pathology. Meditsinskiy al'manakh [Medical Almanac]. 2017; 3 (48): 33-7. (in Russian)
