CC BY
23
Денервация легочного ствола и устьев легочных артерий у пациентов с хирургической коррекцией патологии митрального клапана
I и и
на фоне высокой легочной гипертензии
Трофимов Н.А.1 • Медведев А.П.2 • Драгунов А.Г.1 • Бабокин В.Е.3 • Никольский А.В.2 • Мизурова Т.Н.1 • Гартфельдер М.В.1 • Орлова А.В.4
Трофимов Николай Александрович -
канд. мед. наук, врач сердечнососудистый хирург1 И 428020, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Федора Гладкова, 29 А, Российская Федерация. Тел.: +7 (8352) 56 10 03. E-mail: [email protected] Медведев Александр Павлович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева2 И 603950, г. Нижний Новгород, ул. Ванеева, 209, Российская Федерация. Тел.: +7 (831) 417 77 90. E-mail: [email protected]
Драгунов Андрей Геннадьевич - канд. мед. наук, руководитель отделения кардиохирургии № 21 Бабокин Вадим Егорович - канд. мед. наук, руководитель отделения кардиохирургии3
* 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация. Тел.: +7 (495) 631 72 23. E-mail: [email protected] Никольский Александр Викторович -канд. мед. наук, врач сердечнососудистый хирург2
Мизурова Татьяна Николаевна -
кардиолог, главный врач1
Гартфельдер Максим Викторович -
врач сердечно-сосудистый хирург1 Орлова Алена Владиславовна - канд. мед. наук, врач-методист4 И 428020, Чувашская республика, г. Чебоксары, ул. Федора Гладкова, д. 33, Российская Федерация. Тел.: +7 (8352) 30 57 57. E-mail: [email protected]
Цель - изучение эффективности и безопасности денервации ганглионарных сплетений ствола и устьев легочной артерии у пациентов с хирургической коррекцией митрального клапана на фоне легочной гипертензии высокой степени в сравнении с группой изолированной коррекции патологии митрального клапана. Материал и методы. Тридцати девяти пациентам с пороком митрального клапана и высокой легочной гипертензией (> 40 мм рт. ст.) в сочетании с фибрилляцией предсердий выполнены протезирование митрального клапана механическим протезом и радиочастотная аблация по схеме Maze IV при помощи аблатора Atri Cure. Из них 8 пациентам (основная группа) дополнительно проведена процедура циркулярной денервации ганглионарных сплетений ствола и устьев легочной артерии при помощи радиочастотного биполярного аблатора Atri Cure под контролем трансмуральности. Результаты. У всех прооперированных пациентов наблюдалась положительная динамика эхокардиографических показателей: уменьшение размеров полостей сердца, выраженности легочной гипертензии, улучшение систолической функции левого желудочка. Летальных исходов, а также специфических осложнений, связанных с процедурой денервации легочной
артерии, не зарегистрировано. В основной группе (п = 8) легочная гипертензия снизилась с 56,3 ± 5,4 до 23,4 ± 2,7 мм рт. ст. на 1-е сутки, до 24,3 ± 3,1 мм рт. ст. на 7-е сутки и до 23,7 ± 3,8 мм рт. ст. через 1 месяц после операции. Через 1 день после операции целевых значений легочной гипертензии достигли 87,5% (7 из 8) пациентов основной группы и 25,8% (8 из 31) пациентов контрольной группы (р = 0,001), через 7 дней - 75% (6 из 8) и 32,3% (10 из 31) соответственно (р = 0,028), при этом в основной группе лучшие результаты отмечались в течение всего периода наблюдения (до 2 месяцев). Заключение. Циркулярная процедура де-нервации легочной артерии с использованием радиочастотного биполярного аблатора под контролем трансмуральности - эффективный и безопасный метод коррекции высокой легочной гипертензии. Необходимо продолжить исследование эффективности данной процедуры с вовлечением большего количества пациентов и оценкой отдаленных результатов.
Ключевые слова: легочная гипертензия, абла-ция легочного ствола, денервация ганглионар-ных сплетений легочного ствола
doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-3-192-199
1 БУ Чувашской Республики «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии; 428020, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Федора Гладкова, 29 А, Российская Федерация
2 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России; 603005, Нижегородская область, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1, Российская Федерация
3 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация
4 ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Чебоксары); 428020, Чувашская республика, г. Чебоксары, ул. Федора Гладкова, 33, Российская Федерация
Под легочной гипертензией принято понимать стойкое повышение кровяного давления в сосудистом русле легочной артерии. Критерием диагностики считают показатель среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт. ст. в покое (в норме 9-16 мм рт. ст.) [1]. Различают первичную легочную гипертензию (как самостоятельное заболевание) и вторичную (как осложненный вариант течения болезней органов дыхания и кровообращения). У пациентов с пороками митрального клапана высокая степень легочной гипертензии опосредована повышением давления в левом предсердии и сопряжена с наличием фибрилляции предсердий [2, 3], что уменьшает эффективность послеоперационного лечения [4-6], а также выживаемость данной категории больных [7-9]. Патогенез остаточной легочной гипертензии, после коррекции митрального порока, мало изучен. К основным причинам относят дисбаланс между вазоди-лататорами и вазоконстрикторами [10, 11] на фоне сосудистого ремоделирования [12]. Еще в 1962 г. группа авторов под руководством J. Osorio [13, 14] сообщила о существовании в крупных легочных артериях барорецепторов. Эти данные были подтверждены C.E. Juratsch и соавт. [15] и B.G. Baylen и соавт. [16]. Согласно результатам исследований S.L. Chen и соавт., денервация легочных артерий, выполненная при помощи эндоваскулярного катетера, снижает уровень легочной гипертензии [17-19]. Преимущества сопутствующей денерва-ции ганглионарных сплетений легочной артерии показаны в работах S. Briongos Figuero и соавт., которые установили, что высокая степень легочной гипертензии до операции коррелирует со стойкой легочной гипертензией после хирургической коррекции патологии митрального клапана (отношение шансов 1,761; p = 0,03) [20].
Группа авторов под руководством А.В. Богачева-Прокофьева (Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина) инициировали исследование аблации ганглио-нарных сплетений легочной артерии у пациентов с патологией митрального клапана и высокой легочной гипертензией [21]. Тем не менее представляется целесообразным дальнейшее исследование эффективности денервации ствола и устьев легочной артерии (Pulmonary Artery Denervation -PADN) при высокой легочной гипертензии и разработка новых методов хирургического лечения этой категории больных.
Цель - изучить эффективность и безопасность процедуры PADN у пациентов с хирургической
коррекцией митрального клапана на фоне легочной гипертензии высокой степени в сравнении с группой изолированной коррекции патологии митрального клапана.
Материал и методы
Проведен анализ хирургического лечения
39 пациентов с пороком митрального клапана, фибрилляцией предсердий (пароксизмаль-ная и длительно персистирующая формы) и легочной гипертензией высокой степени (более
40 мм рт. ст.). В связи с отягощенным аритмоло-гическим анамнезом всем пациентам выполнена радиочастотная аблация по схеме Maze IV (абла-тор Atri Cure) и коррекция митрального порока посредством протезирования митрального клапана механическим протезом.
Восьми пациентам основной группы исследования (6 больных с выраженным митральным стенозом и 2 - с митральной недостаточностью 4-й степени) дополнительно выполнена процедура PADN. Критерием послужила высокая степень легочной гипертензии в покое (более 40 мм рт. ст.). Пациенты были проинформированы о предстоящем объеме хирургического вмешательства, подписали информированное согласие на операцию с дополнительной процедурой аблации легочного ствола и легочных артерий согласно принципам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice - GCP), изложенным в Хельсинкской декларации.
Больные в основной (n = 8) и контрольной (n = 31) группах были сопоставимы по клини-ко-демографическим показателям (табл. 1).
Процедура PADN выполнялась циркулярно, по всей окружности, под контролем трансмураль-ности. После выделения бифуркации легочного ствола и устьев легочных артерий проводилась циркулярная аблация легочного ствола при помощи биполярного аблатора Atri Cure. Наносились 2 линии на дистальные отделы легочного ствола с изменением расположения аблатора, включающие 3 аппликации, под контролем трансмураль-ности (рис. 1). Затем проводилась аблация устьев правой и левой легочной артерии (рис. 2, 3). Конечный вид процедуры PADN представляет собой 6 аблационных линий, по 2 на стволе и устьях правой и левой легочной артерии (рис. 4). В дальнейшем проводили антеградную кардиоплегию в корень аорты раствором Кустодиол и начинали основной этап операции. Время пережатия аорты было 78 ± 5,3 минуты, время искусственного кровообращения - 96 ± 11,1 минуты, время процедуры PADN - 7,5 ± 3,7 минуты.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов до операции (n = 39)
Показатель Основная группа (n = 8) Контроль (n = 31) Значение p (критерий х2)
Возраст, годы 51,2 ± 8,2 52,8 ± 10,4 0,182*
Пол
мужской 5 13 0,298
женский 3 18
Порок митрального клапана
митральный стеноз 6 22 0,821
митральная недостаточность 2 9
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA
II 0 1 0,509
III 7 29
IV 1 1
Форма фибрилляции предсердий
пароксизмальная 1 4 0,976
персистирующая 7 27
Сопутствующая значимая трикуспидальная недостаточность 3 9 0,643
Средняя степень легочной гипертензии 56,3 ± 5,4 54,2 ± 1,34 0,853*
Этиология митральной недостаточности
дисплазия соединительной ткани сердца 2 8 0,872
хроническая ревматическая болезнь сердца 6 22
инфекционный эндокардит 0 1
* Различия оценены по критерию Манна - Уитни
Период нахождения пациентов в реанимационном отделении составил 2,3 ± 1,6 дня. Ведение пациентов основной группы не отличалось от такового больных контрольной группы. Степень легочной гипертензии определялась по результатам трансторакальной эхокардиографии [22], выполненной через 1, 3 и 7 дней, а также через 1 и 2 месяца после операции.
Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере в программах Statistica 6.0, Excel. При работе в программе Statistica использованы рекомендации научного директора StatSoft Russia В.П. Боровикова [23]. Результаты выражали в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки
(М ± 8Б) для непрерывных. Статистическую значимость различий количественных параметров в двух группах определяли с помощью критерия Манна - Уитни. Статистическую значимость различий распределения частот между группами вычисляли по критерию хи-квадрат (х2), при количестве наблюдений менее пяти хотя бы в одном из полей таблицы использовали двусторонний критерий Фишера. Вероятность ошибки указывали как р и считали приемлемой при р < 0,05.
Результаты
Летальных исходов, а также специфических осложнений, связанных с процедурой РАБМ, не
Рис. 1. Аблация легочного ствола
Рис. 2. Аблация устья левой легочной артерии
Рис. 3. Аблация устья правой легочной артерии
было. У всех прооперированных пациентов обеих групп наблюдалась положительная динамика эхокардиографических показателей (табл. 2).
Как видно из данных рис. 5, процедура PADN способствовала снижению уровня легочной ги-пертензии. Дополнительно был проведен анализ достижения целевых значений легочной гипертензии (менее 25 мм рт. ст.) в исследуемых
группах (рис. 6). Через сутки после хирургического лечения этого показателя достигли 87% пациентов основной группы против 25% больных из группы контроля (межгрупповые различия были статистически значимы, p = 0,001). Лучшая динамика легочной гипертензии у пациентов, которым выполнена процедура PADN, обусловлена блокадой симпатических норадренергических
Таблица 2. Динамика эхокардиографических показателей
Показатель
Основная группа (n = 8)
Контроль (n = 31)
Значение p (критерий Манна - Уитни)'
Конечно-диастолический размер, см исходные значения через 2 месяца после операции Конечно-систолический размер, см исходные значения через 2 месяца после операции Фракция изгнания, % исходные значения через 2 месяца после операции Легочная гипертензия, мм рт. ст. исходные значения через 2 месяца после операции
5,61 ± 0,09 4,68 ± 0,06
3,87 ± 0,07 3,16 ± 0,05
57,85 ± 0,94 60,66 ± 0,79
56,3 ± 5,4 24,0 ± 0,41
5,78 ± 0,09 4,56 ± 0,05
4,07 ± 0,08 2,93 ± 0,04
55,33 ± 1,21 65,46 ± 0,63
54,2 ± 1,34 29,17 ± 0,35
0,174 0,136
0,071 0,064
0,001 0,243
0,989 0,034
* Статистически значимое снижение от исходного уровня (р < 0,05)
Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки (М ± БЕ)
5FL f^Wt
JE^wjBP
ш
Id
го
0
1
т
о
с
CQ ГО
60
50
40
30
20
10
■ Основная группа (n = 8) Контроль (n = 31)
Исходно (p = 0,239)
После операции
Через 1 день (p = 0,034)
Через 7 дней (p = 0,061)
Через 1 месяц (p = 0,078)
Через 2 месяца (p = 0,089)
Рис. 4. Аблационные линии на стволе и устьях легочных артерий; ЛС - легочный ствол, ЛЛА - левая легочная артерия, ПЛА - правая легочная артерия
сплетений, расположенных в легочном стволе и устьях легочных артерий, уменьшением спазма гипертрофированного мышечного слоя артериол и, как следствие, вазодилатации в послеоперационном периоде.
После радиочастотной аблации по схеме Maze IV сохранность синусового ритма у пациентов основной группы с осложненным аритмическим анамнезом отмечалась все время наблюдения (до 2 месяцев), стойкий рецидив фибрилляции предсердий зарегистрирован в 1 (12,5%) случае. В контрольной группе рецидив фибрилляции предсердий с неэффективной кар-диоверсией наблюдался у 9 (29%) пациентов.
В исследуемой группе, по сравнению с контрольной, нами отмечено меньшее количество послеоперационных осложнений в виде гидроторакса, требующего плевральной пункции, -у 1 (12,5%) пациента против 8 (25,8%), что обусловлено значительным снижением легочной гипертензии.
Обсуждение и заключение
В нашем исследовании впервые проведен анализ эффективности циркулярной процедуры PADN под контролем трансмуральности по сравнению с контрольной группой, где проводилась
Рис. 5. Динамика легочной гипертензии в исследуемых группах; межгрупповые различия оценены по критерию Манна - Уитни
100
л о К
80
60
40
20
Исходно (p = 0,143)
Через 1 день (p = 0,001)
Основная группа (n = 8) Контроль (n = 31)
После операции
Через 7 дней Через Через
(р = 0,028) 1 месяц 2 месяца
(р = 0,01) (р = 0,04)
Рис. 6. Динамика достижения целевых значений легочной гипертензии; межгрупповые различия оценены по критерию хи-квадрат
идентичная коррекция клапанной патологии и нарушений ритма, но без денервации легочного ствола и устьев легочных артерий. Несмотря на малую выборку и небольшой срок наблюдения, можно говорить о получении лучших результатов коррекции
0
0
вторичной легочной гипертензии после процедуры PADN. Положительная динамика легочной гипер-тензии объясняется не только снижением давления в левом предсердии за счет коррекции порока митрального клапана, но и непосредственной абла-цией легочных ганглионарных сплетений, которая способствует дилатации мелких артерий и артери-ол малого круга кровообращения. Процедура PADN проводится на работающем сердце до его остановки и не влияет на время пережатия аорты, а техническое выполнение не представляет больших трудностей. К тому же среднее время выполнения вмешательства в среднем составляет 7,5 минуты.
Нами показана практическая значимость и безопасность процедуры PADN. Посредством нанесения циркулярных аблационных линий под контролем трансмуральности она позволяет с высокой вероятностью добиться блокады
симпатических нервных импульсов. При сопутствующем выполнении радиочастотной аблации по схеме Maze IV у пациентов с фибрилляцией предсердий нет необходимости в применении дополнительного оборудования (в обоих случаях используется биполярный аблатор-деструктор Atri Cure), а время искусственного кровообращения при дополнительном проведении процедуры PADN удлиняется в среднем на 10-15 минут.
Таким образом, циркулярная процедура PADN с использованием радиочастотного биполярного аблатора под контролем трансмурально-сти представляется эффективным и безопасным методом коррекции высокой вторичной легочной гипертензии. Необходимо продолжить исследование данной хирургической методики с вовлечением большего количества пациентов и оценкой отдаленных результатов. Ф
Литература
1. Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, Davies C, Hill C, Wild JM, Capener D, Sephton P, Hamilton N, Armstrong IJ, Billings C, Lawrie A, Sabroe I, Akil M, O'Toole L, Kiely DG. ASPIRE registry: assessing the Spectrum of Pulmonary hypertension Identified at a REferral centre. Eur Respir J. 2012;39(4):945-55. doi: 10.1183/09031936.00078411.
2. Трофимов НА, Медведев АП, Бабокин ВЕ, Жамлиханов НХ, Драгунов АГ, Гартфель-дер МВ, Николаева ОВ, Драгунова МВ. Эффективность оперативного лечения митральной недостаточности, с фибрилляцией предсердий неишемической этиологии. Медицинский альманах. 2014;(5): 165-9.
3. Трофимов НА, Медведев АП, Бабокин ВЕ, Демарин ОИ, Жамлиханов НХ, Драгунов АГ, Гартфельдер МВ, Николаева ОВ, Драгуно-ва МВ, Елдырев АЮ, Владимирова ТН. Хирургическое лечение сложных нарушений ритма у пациентов с митральной недостаточностью неишемической этиологии. Альманах клинической медицины. 2015;(38): 64-73. doi: 10.18786/2072-0505-2015-38-6473.
4. Астапов ДА, Караськов АМ, Семенова ЕИ, Демидов ДП. Протезирование митрального клапана биологическими протезами: непосредственные и отдаленные результаты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(9): 18-23.
5. Трофимов НА, Медведев АП, Бабокин ВЕ, Демарин ОИ, Жамлиханов НХ, Драгунов АГ, Гартфельдер МВ, Николаева ОВ, Драгуно-ва МВ. Улучшение результатов хирургической коррекции сложных нарушений ритма и профилактика их рецидива у кардиохи-рургических пациентов. Альманах клини-
ческой медицины. 2015;(38):74-80. doi: 10.18786/2072-0505-2015-38-74-80.
6. Тулеутаев РМ, Богачев-Прокофьев АВ, Же-лезнев СИ, Афанасьев АВ, Караськов АМ. Oбратное ремоделирование левых камер сердца после реконструкции митрального клапана при мезенхимальной дисплазии. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015;19(1 ):66—71. doi: http://dx.doi. org/10.21688/1681-3472-2015-1-66-71.
7. Трофимов НА, Медведев АП, Мизурова ТН, Драгунов АГ, Кичигин ВА, Елдырев АЮ, Oр-лова АВ, Жильцов ДД, Демарин O^ Предикторы возникновения и рецидива фибрилляции предсердий у пациентов с митральной недостаточностью неишемической этиологии. Медицинский альманах. 2016;(4):68-73. doi: http://dx.doi.org/10.21145/2499-9954-2016-4-68-73.
8. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, An-tunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A, Falk V, Lung B, Lancellotti P, Pierard L, Price S, Schäfers HJ, Schuler G, Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg J, Von Oppell UO, Windecker S, Zamorano JL, Zembala M; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Car-dio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardio-thorac Surg. 2012;42(4):S1-44. doi: 10.1093/ ejcts/ezs455.
9. Babokin V, Shipulin V, Batalov R, Popov S. Surgical ventricular reconstruction with en-docardectomy along radiofrequency ablation-induced markings. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146(5):1133-8. doi: 10.1016/j. jtcvs.2012.08.067.
10. Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1997;336(2):111-7. doi: 10.1056/ NEJM199701093360207.
11. Galiè N, Manes A, Negro L, Palazzini M, Bac-chi-Reggiani ML, Branzi A. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J. 2009;30(4): 394-403. doi: 10.1093/eurheartj/ehp022.
12. Hoeper MM, Barberà JA, Channick RN, Has-soun PM, Lang IM, Manes A, Martinez FJ, Naeije R, Olschewski H, Pepke-Zaba J, Red-field MM, Robbins IM, Souza R, Torbicki A, McGoon M. Diagnosis, assessment, and treatment of non-pulmonary arterial hypertension pulmonary hypertension. J Am Coll Cardi-ol. 2009;54(1 Suppl):S85-96. doi: 10.1016/j. jacc.2009.04.008.
13. Osorio J, Russek M. Reflex changes on the pulmonary and systemic pressures elicited by stimulation of baroreceptors in the pulmonary artery. Circ Res. 1962;10:664-7. doi: https://doi. org/10.1161/01.RES.10.4.664.
14. Cech S. Adrenergic innervation of blood vessels in the lung of some mammals. Acta Anat (Basel). 1969;74(2):169-82.
15. Juratsch CE, Jengo JA, Castagna J, Laks MM. Experimental pulmonary hypertension produced by surgical and chemical denervation of the pulmonary vasculature. Chest. 1980;77(4): 525-30. doi: http://dx.doi.org/10.1378/ chest.77.4.525.
16. Baylen BG, Emmanouilides GC, Juratsch CE, Yoshida Y, French WJ, Criley JM. Main pulmo-
nary artery distention: a potential mechanism for acute pulmonary hypertension in the human newborn infant. J Pediatr. 1980;96(3 Pt 2): 540-4.
17. Chen SL, Zhang YJ, Zhou L, Xie DJ, Zhang FF, Jia HB, Wong SS, Kwan TW. Percutaneous pulmonary artery denervation completely abolishes experimental pulmonary arterial hypertension in vivo. Eurolntervention. 2013;9(2): 269-76. doi: 10.4244/EIJV9I2A43.
18. Chen SL, Zhang FF, Xu J, Xie DJ, Zhou L, Nguyen T, Stone GW. Pulmonary artery de-nervation to treat pulmonary arterial hypertension: the single-center, prospective, first-in-man PADN-1 study (first-in-man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension). J Am Coll Cardiol. 2013;62(12):1092-100. doi: 10.1016/j. jacc.2013.05.075.
19. Song X, Zhang C, Chen X, Chen Y, Shi Q, Niu Y, Xiao J, Mu X. An excellent result of surgical
References
1. Hurdman J, Condliffe R, Elliot CA, Davies C, Hill C, Wild JM, Capener D, Sephton P, Hamilton N, Armstrong IJ, Billings C, Lawrie A, Sabroe I, Akil M, O'Toole L, Kiely DG. ASPIRE registry: assessing the Spectrum of Pulmonary hypertension Identified at a REferral centre. Eur Respir J. 2012;39(4):945-55. doi: 10.1183/09031936.00078411.
2. Trofimov NA, Medvedev AP, Babokin VE, Zham-likhanov NKh, Dragunov AG, Gartfelder MV, Nikolaeva OV, Dragunova MV. Efficiency of surgical treatment of mitral insufficiency with atrial fibrillation of nonishemic etiology. Medical Almanac. 2014;(5):165-9. Russian.
3. Trofimov NA, Medvedev AP, Babokin VE, Demarin OI, Zhamlikhanov NK, Dragunov AG, Gartfelder MV, Nikolaeva OV, Dragunova MV, Eldyrev AY, Vladimirova TN. Surgical treatment of complex arrhythmias in patients with non-ischemic mitral insufficiency. Almanac of Clinical Medicine. 2015;(38):64-73. Russian. doi: 10.18786/2072-0505-2015-38-64-73.
4. Astapov DA, Karas'kov AM, Semenova EI, Demidov DP. The mithral valve replacement with biological prostheses: early and long-term results. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pi-rogova. 2013;(9):18-23. Russian.
5. Trofimov NA, Medvedev AP, Babokin VE, Demarin OI, Zhamlikhanov NK, Dragunov AG, Gartfelder MV, Nikolaeva OV, Dragunova MV. Relapse prevention and improvement of results of complex arrhythmias' surgical correction in cardiac patients. Almanac of Clinical Medicine. 2015;(38):74-80. Russian. doi: 10.18786/2072-0505-2015-38-74-80.
6. Tuleutayev PM, Bogachev-Prokofiyev AV, Zheleznev SI, Afanasiyev AV, Karaskov AM. Reverse remodeling of left heart following mitral valve repair in case of mesenchimal dysplasia.
treatment in patients with severe pulmonary arterial hypertension following mitral valve disease. J Cardiothorac Surg. 2015;10:70. doi: 10.1186/S13019-015-0274-1.
20. Briongos Figuero S, Moya Mur JL, García-Lledó A, Centella T, Salido L, Aceña Navarro Á, García Martín A, García-Andrade I, Oliva E, Zamorano JL. Predictors of persistent pulmonary hypertension after mitral valve replacement. Heart Vessels. 2016;31 (7):1091-9. doi: 10.1007/s00380-015-0700-2.
21. Богачев-Прокофьев АВ, Железнев СИ, Афанасьев АВ, Фоменко МС, Демидов ДП, Ша-рифулин РМ, Пивкин АН, Астапов ДА, Семенова ЕИ, Иванов СН, Караськов АМ. Аблация ганглионарных сплетений легочной артерии при хирургическом лечении пороков митрального клапана у пациентов с высокой легочной гипертензией. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015;19(4):
Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2015;19(1):66-71. Russian. doi: http://dx.doi. org/10.21688/1681-3472-2015-1-66-71.
7. Trofimov NA, Medvedev AP, Mizurova TN, Dragunov AG, Kichigin VA, Eldyrev AYu, Orlova AV, Zhiltsov DD, Demarin OI. Predictors of occurrence and recurrence of atrium fibrillation in the case of patients having mitral insufficiency of non-ischemic ethiology. Medical Almanac. 2016;(4):68-73. Russian. doi: http://dx.doi. org/10.21145/2499-9954-2016-4-68-73.
8. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A, Falk V, Lung B, Lancellotti P, Pierard L, Price S, Schäfers HJ, Schuler G, Stepinska J, Swed-berg K, Takkenberg J, Von Oppell UO, Windecker S, Zamorano JL, Zembala M; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2012;42(4):S1-44. doi: 10.1093/ejcts/ezs455.
9. Babokin V, Shipulin V, Batalov R, Popov S. Surgical ventricular reconstruction with en-docardectomy along radiofrequency ablation-induced markings. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146(5):1133-8. doi: 10.1016/j. jtcvs.2012.08.067.
10. Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1997;336(2):111-7. doi: 10.1056/ NEJM199701093360207.
19-25. doi: http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2015-4-19-25.
22. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MS, Stewart WJ; Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(12):1440-63. doi: 10.1016/j.echo.2005.10.005.
23. Боровиков ВП. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. 2-е изд. СПб: Питер; 2003. 688 с.
11. Galiè N, Manes A, Negro L, Palazzini M, Bac-chi-Reggiani ML, Branzi A. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J. 2009;30(4): 394-403. doi: 10.1093/eurheartj/ehp022.
12. Hoeper MM, Barberà JA, Channick RN, Has-soun PM, Lang IM, Manes A, Martinez FJ, Naei-je R, Olschewski H, Pepke-Zaba J, Redfield MM, Robbins IM, Souza R, Torbicki A, McGoon M. Diagnosis, assessment, and treatment of non-pulmonary arterial hypertension pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1 Sup-pl):S85-96. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.008.
13. Osorio J, Russek M. Reflex changes on the pulmonary and systemic pressures elicited by stimulation of baroreceptors in the pulmonary artery. Circ Res. 1962;10:664-7. doi: https://doi. org/10.1161/01.RES.10.4.664.
14. Cech S. Adrenergic innervation of blood vessels in the lung of some mammals. Acta Anat (Basel). 1969;74(2):169-82.
15. Juratsch CE, Jengo JA, Castagna J, Laks MM. Experimental pulmonary hypertension produced by surgical and chemical denervation of the pulmonary vasculature. Chest. 1980;77(4): 525-30. doi: http://dx.doi.org/10.1378/ chest.77.4.525.
16. Baylen BG, Emmanouilides GC, Juratsch CE, Yoshida Y, French WJ, Criley JM. Main pulmonary artery distention: a potential mechanism for acute pulmonary hypertension in the human newborn infant. J Pediatr. 1980;96(3 Pt 2): 540-4.
17. Chen SL, Zhang YJ, Zhou L, Xie DJ, Zhang FF, Jia HB, Wong SS, Kwan TW. Percutaneous pulmonary artery denervation completely abolishes experimental pulmonary arterial hypertension in vivo. Eurolntervention. 2013;9(2): 269-76. doi: 10.4244/EIJV9I2A43.
18. Chen SL, Zhang FF, Xu J, Xie DJ, Zhou L, Nguyen T, Stone GW. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the single-center, prospective, first-in-man PADN-1 study (first-in-man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension). J Am Coll Cardiol. 2013;62(12): 1092-100. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.075.
19. Song X, Zhang C, Chen X, Chen Y, Shi Q, Niu Y, Xiao J, Mu X. An excellent result of surgical treatment in patients with severe pulmonary arterial hypertension following mitral valve disease. J Cardiothorac Surg. 2015;10:70. doi: 10.1186/s13019-015-0274-1.
20. Briongos Figuero S, Moya Mur JL, García-Lledó A, Centella T, Salido L, Aceña Navarro Á, García Martín A, García-Andrade I, Oliva E,
Aim: To study efficacy and safety of denervation of the trunk and pulmonary arteries (PADN procedure) in patients with surgical correction of the mitral valve against a high degree of pulmonary hypertension compared to those of the isolated correction of mitral valve disease. Materials and methods: Placement of a mechanical mitral valve prosthesis and radiofrequency ablation Maze IV with Atri Cure ablator was performed in 39 patients with a mitral valve disease and high pulmonary hypertension (> 40 mm Hg) and atrial fibrillation. From those, 8 patients (main group) had additional circular denervation of the gan-glionic plexus of the pulmonary trunk and orifice (PADN) with a radiofrequency bipolar Atri Cure ablator under the control of transmurality. Results: All patients who had underwent surgery showed positive changes of the echocardiographic parameters, such as a decrease in the heart cavities sizes, degree of pulmonary hypertension, and an improvement in the systolic function of the left ventricle. There were no deaths, as well as specific complications related to the PADN procedure. In the main group of patients (n = 8), pulmonary
Zamorano JL. Predictors of persistent pulmonary hypertension after mitral valve replacement. Heart Vessels. 2016;31(7):1091-9. doi: 10.1007/s00380-015-0700-2.
21. Bogachev-Prokofev AV, Zheleznev SI, Afa-nas'ev AV, Fomenko MS, Demidov DP, Shari-fulin RM, Pivkin AN, Astapov DA, Semenova EI, Ivanov SN, Karas'kov AM. Denervation of pulmonary artery during mitral valve surgery in patients with high pulmonary hypertension. Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2015;19(4):19-25. Russian. doi: http://dx.doi. org/10.21688/1681-3472-2015-4-19-25.
22. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MS, Stewart WJ; Chamber
hypertension decreased from 56.3 ± 5.4 mm Hg to 23.4 ± 2.7 mm Hg at day 1, to 24.3 ± 3.1 mm Hg at day 7, and to 23.7 ± 3.8 mm Hg at 1 month after the PADN procedure. At day 1, the target levels of pulmonary hypertension were achieved in 87.5% (7/8) of patients in the main study group and in 25.8% (8/31) of patients in the control group (p = 0.001). At day 7, the corresponding values were 75% (6/8) and 32.3% (10/31), respectively. Better results in the main study group were observed throughout the whole follow-up period (up to 2 months). Conclusion: The circular PADN procedure using a radio frequency bipolar ablator under the control of transmurality is an effective and safe method to correct a high-degree pulmonary hypertension. Further studies on the effectiveness of this procedure in larger patient numbers and assessment of long-term results are necessary.
Key words: pulmonary hypertension, pulmonary trunk, ablation, denervation of the ganglionic plexuses of the pulmonary trunk
doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-3-192-199
Quantification Writing Group; American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(12):1440-63. doi: 10.1016/j.echo.2005.10.005. 23. Borovikov VP. STATISTICA: Art of the analysis of data on the computer. 2nd edition. Saint Petersburg: Piter; 2003. 688 p. Russian.
Trofimov Nikolay A. - MD, PhD, Cardiovascular Surgeon1
* 29A Fedora Gladkova ul., Cheboksary, Chuvash Republic, 428020, Russian Federation.
Tel.: +7 (8352) 56 10 03. E-mail: [email protected] Medvedev Aleksandr P. - MD, PhD, Professor, Head of Chair of Hospital Surgery named after B.A. Korolyov2
* 209 Vaneeva ul., Nizhny Novgorod, Nizhe-gorodskaya oblast, 603950, Russian Federation. Tel.: +7 (831) 417 77 90. E-mail: [email protected]
Dragunov Andrey G. - MD, PhD, Head of Department of Cardiac Surgery No. 21 Babokin Vadim E. - MD, PhD, Head of Department of Cardiac Surgery3
* 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation. Tel.: +7 (495) 631 72 23.
E-mail: [email protected]
Nikol'skiy Aleksandr V. - MD, PhD, Cardiovascular Surgeon2
Mizurova Tat'yana N. - MD, Cardiologist, Chief Physician1
Gartfelder Maksim V. - MD, Cardiovascular Surgeon1
Orlova Alena V. - MD, PhD, Specialist in Medical Methodology4
* 33 Fedora Gladkova ul., Cheboksary, Chuvash Republic, 428020, Russian Federation.
Tel.: +7 (8352) 30 57 57. E-mail: [email protected]
1 Republican Cardiology Dispensary; 29A Fedora Gladkova ul., Cheboksary, Chuvash Republic, 428020, Russian Federation
2 Nizhny Novgorod State Medical Academy; 10/1 ploshchad' Minina i Pozharskogo, Nizhny Novgorod, Nizhegorodskaya oblast', 603005, Russian Federation
3 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation
4 Federal Center of Traumatology, Orthopaedics and Prosthetics (Cheboksary); 33 Fedora Gladkova ul., Cheboksary, Chuvash Republic, 428020, Russian Federation
Denervation of pulmonary trunk and pulmonary orifice in patients with surgically corrected mitral valve disease against high pulmonary hypertension
Trofimov N.A.1 • Medvedev A.P.2 • Dragunov A.G.1 • Babokin V.E.3 Nikol'skiy A.V.2 • Mizurova T.N.1 • Gartfelder M.V.1 • Orlova A.V.4
