CC BY
31Российская оториноларингология № 3 (94) 2018 :
УДК 616.286-002-089:616.284-003.2]-053.2
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-3-70-73
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ У ДЕТЕЙ С ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ
Морозова З. Н.
ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, 117152, Москва, Россия (Директор - засл. деятель науки РФ, проф. А. И. Крюков)
THE EFFICACY OF SURGICAL TREATMENT OF EUSTACHIAN TUBE DYSFUNCTION IN CHILDREN WITH EXUDATIVE OTITIS MEDIA
Morozova Z. N.
Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky the Department of Health in Moscow, Moscow, Russia
В настоящем исследовании оцениваются возможности современной хирургии в лечении дисфункции слуховой трубы у детей с экссудативным средним отитом, в том числе рассматривается новый метод лечения стойкой дисфункции слуховой трубы - баллонная тубопластика. Исследование базируется на данных, полученных при обследовании и лечении 190 пациентов с хроническим экссудативным средним отитом, в возрасте от 3 до 13 лет. Выявлено, что основной причиной хронического экссуда-тивного среднего отита явилась обтурационная дисфункция слуховой трубы, связанная с наличием у обследуемых детей аденоидных вегетаций III-IV степени, аденоидных вегетаций II степени в сочетании с гипертрофией хрящевой ткани тубарного валика, аденоидных вегетаций II степени в сочетании с гипертрофией тубарной миндалины, стенозом хрящевого отдела евстахиевой трубы.
На основании данных, полученных при проведении курса лечения, включавшего изолированную аде-нотомию под эндоскопическим контролем или в сочетании с миринготомией, шунтированием барабанных полостей, инструментальной коррекцией тубарного валика, деструкцией тубарных миндалин, сделан вывод об эффективности применяемого лечения (84,7%), однако выделена группа детей со стойкой дисфункцией слуховой трубы, в лечении которых требуется применение метода баллонной тубопластики, который в данном исследовании показал высокую эффективность у большинства пациентов (76%).
Ключевые слова: экссудативный средний отит, аденоиды, тубарная дисфункция, слуховая труба, дисфункция слуховых труб, баллонная дилатация слуховых труб, баллонная тубопластика.
Библиография: 13 источников.
In this study the authors evaluated the possibilities of the advanced surgical correction of Eustachian tube dysfunction in children with exudative otitis media, including the new method of treatment of persistent tube dysfunction - the balloon tuboplasty. The study is based on the data obtained in the process of examination and treatment of 190 patients with exudative otitis media aged from 3 to 13 years. It has been found that the main cause of chronic exudative otitis media was the obsturative dysfunction of Eustachian tube, related to the presence of degree 3-4 adenoid vegetations, degree 2 adenoid vegetations combined with the hypertrophy of Eustachian cushion cartilage tissue, degree 2 adenoid vegetations combined with the Eustachian tonsil hypertrophy, stenosis of Eustachian tube cartilage area in children.
Based on the data obtained during the treatment session including the endoscopically controlled isolated adenotomy or isolated adenotomy in combination with myringotomy, tympanic cavity shunting, instrumental correction of Eustachian cushion, Eustachian tonsil destruction, the authors have drawn a concussion about efficacy of the treatment applied (84.7%), however, they have singled out a group of children with persistent Eustachian tube dysfunction who need the application of balloon tuboplasty method, which has proven a high efficacy in most patients (76%) of this study.
Key words: exudative otitis media, adenoids, tube dysfunction, Eustachian tube tuboplasty, Eustachian tube dysfunction, balloon dilatation of Eustachian tube, balloon tuboplasty.
Bibliography: 13 sources.
Экссудативный средний отит - одно из наиболее распространенных заболеваний в практике детского ЛОР-врача. Около 80% детей до 10 лет жизни перенесли хотя бы один эпизод экссуда-
тивного среднего отита, среди них большинство составляют дети в возрасте до трех лет [1-3].
Основной причиной экссудативного среднего отита в детском возрасте считается дисфункция
слуховой трубы, связанная с механической обту-рацией ее глоточного устья [4, 5], которая может быть обусловлена наличием воспалительного заболевания в области носоглотки, проявлением аллергического ринита, гастроэзофагеального рефлюкса [6], увеличением лимфаденоидной ткани лимфоглоточного кольца или структурными изменениями хрящевого отдела слуховой трубы с развитием зон стеноза [7].
Цель исследования. Оценка эффективности хирургического лечения дисфункции слуховых труб у детей с экссудативным средним отитом.
Пациенты и методы исследования. В отделе ЛОР-патологии детского возраста НИКИО им. Л. И. Свержевского на базе ДГКБ № 9 им. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы обследовано и пролечено 190 пациентов с экссудативным средним отитом, в возрасте от 3 до 13 лет:
- дети с гипертрофией аденоидной ткани III и IV степеней с блоком глоточного устья слуховой трубы - 95 больных (50% случаев);
- дети с гипертрофией аденоидной ткани II степени в сочетании с гипертрофией хрящевой ткани тубарного валика - 40 пациентов (20,5%);
- дети с аденоидными вегетациями II степени в сочетании с гипертрофией тубарной миндалины - 55 больных (29,5%).
Всем пациентам проводили инструментальный осмотр, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, отоэндоскопию, аудиологическое обследование (акустическая импедансометрия, тональная пороговая аудио-метрия, если позволял возраст ребенка, тест задержанной вызванной отоакустической эмиссии).
Результаты исследования. После комплексного обследования проведено лечение экссу-дативного среднего отита, включавшее изолированную аденотомию под эндоскопическим контролем (190 пациентов) с одномоментной ми-ринготомией (у 166 пациентов), шунтированием барабанных полостей (24 пациента), инструментальной коррекцией тубарного валика (40 пациентов), деструкцией тубарных миндалин (55 пациентов). Через 1 месяц после проведенного хирургического вмешательства всем пациентам проводилось аудиологическое обследование, позволившее констатировать выздоровление (тим-панограмма восстановилась до типа А, клини-ко-аудиологические показатели восстановлены до возрастной нормы) у 165 пациентов (84,7%). Однако у 25 пациентов (15,3%) отмечен рецидив экссудативного среднего отита через 1-2 месяца на фоне респираторно-вирусной инфекции. У данной категории пациентов повторно выполнена эндоскопия носоглотки, при проведении которой патологии со стороны глоточного устья слуховой трубы не выявлено, проведено аудиологическое
Научные статьи
обследование - у 12 детей регистрировался тип С с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 даПа. По данным тональной пороговой аудиометрии отмечалось повышение порогов воздушного звукопроведения до 30-40 дБ. У 13 детей - тип В. По данным тональной пороговой аудиометрии отмечалось повышение порогов воздушного звукопроведения до 40-60 дБ. В связи с этим 25 больным с рецидивом экссудативного среднего отита была выполнена дополнительная диагностическая манипуляция - функциональная мультиспиральная компьютерная томография слуховых труб.
Данная методика впервые была проведена в 1989 году S. СопйсеПо [8]. Затем S. Yoshioka в 2011 году разработал методику функциональной оценки слуховых труб в динамике [9]. В нашей стране изучением данной методики занимается И. В. Бодрова, разработавшая протокол для функциональной мультиспиральной КТ слуховых труб, в том числе и в детском возрасте [10].
По результатам данного обследования во всех случаях выявлены зоны стеноза хрящевой части слуховой трубы.
Для данной категории пациентов была выполнена альтернативная методика лечения - баллонная дилатация слуховых труб.
Методика впервые была выполнена в 2010 году Оскегтапп у 8 пациентов с дальнейшим наблюдением через 1, 2 и 8 недель. У пациентов отмечалось значительное улучшение аудиологических тестов к 8-й неделе, тест Тойнби стал положительным в 11 случаях из 13 (обследовано 8 пациентов и прооперировано 13 слуховых труб), тест Вальсальвы также стал положительным после проведения баллонной дилатации слуховой трубы [11].
Всем нашим пациентам с зонами стеноза слуховой трубы под эндотрахеальным наркозом была выполнена баллонная дилатация слуховых труб. Манипуляцию выполняли контрлатеральным, ипсилатеральным и фарингеальным доступами, исходя из возраста пациента и ана-томо-физиологических особенностей. Техника выполнения операции: при помощи специального инструментария под эндоскопическим контролем баллон вводили в хрящевую часть слуховой трубы на глубину 20 мм, активировали с помощью нагнетания физиологического раствора до давления 10 бар с использованием шприца-манометра. Экспозиция раствора составляла 2 мин, после чего давление сбрасывали, раствор удаляли и извлекали баллон.
Данная методика дилатации слуховых труб считается эталонной, не выявила осложнений в послеоперационном периоде и доказала свою эффективность в катамнезе [12].
После проведенной баллонной дилатации слуховых труб пациенты были повторно обследованы
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018 -
через 2 месяца от момента операции: у 18 человек (76%) - показатели клинико-аудиологического обследования нормализовались (тимпанограм-ма типа А, пороги воздушного звукопроведения снизились до 15-20 дБ), у 5 пациентов (20%) продолжается катамнестическое наблюдение в связи с одномоментным выполнением баллонной дила-тации и повторного шунтирования барабанных полостей, у 2 детей (8%) отмечены явления ателектаза барабанной перепонки в задних отделах, в связи с чем запланирована дальнейшая ревизия барабанной полости с тимпанопластикой.
Полученные данные подтверждают, что наиболее часто выполняемой операцией для устра-
нения обтурационной дисфункции слуховых труб у детей с экссудативным средним отитом является аденотомия - у 95 (50% случаев) детей со П-]У степенью аденоидных вегетаций. У 55 пациентов (29,5%) дополнительно потребовалась деструкция тубарных миндалин, а у 40 детей (20,5%) - инструментальная коррекция тубар-ного валика. Отдельную группу составили пациенты со стойкой дисфункцией слуховой трубы, сохраняющейся даже после хирургической коррекции, - 25 больных. Для данной категории был использован метод баллонной дилатации слуховых труб, показавший свою эффективность у 18 больных (76%) и безопасность.
Выводы
Хирургическое лечение экссудативного среднего отита должно быть направлено на устранение причины обтурационной дисфункции слуховой трубы. Методом выбора хирургической тактики в большинстве случаев становится эндоскопическая аденотомия, иногда в сочетании с коррекцией тубарного валика слуховой трубы или тубарной миндалины, а также шунтированием барабанных полостей или миринготомией. В ряде случаев выявляется стойкая дисфункция слуховой трубы, обусловленная стенозом в области ее хрящевого отдела, что выявляется при проведении функциональной мультиспиральной компьютерной томографии слуховых труб. В этом случае пациенту показано проведение баллонной тубопластики, показавшей в нашем исследовании высокую эффективность и безопасность. Успешное хирургическое лечение экссудативного среднего отита напрямую зависит от грамотно подобранного вида оперативного лечения и тщательного наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Robb P. J. Otitis Media With Effusion. In: Graham J. M., Scadding G. K., Bull P. D., ed. Pediatric ENT. Heidelberg: Springer, 2007. P. 413-420.
2. Кунельская Н. Л., Ивойлов А. Ю., Пакина В. Р., Яновский В. В. Экссудативный средний отит в детском возрасте // Вестн. оториноларингологии. 2015. № 1. С. 75-79.
3. Милешина Н. А., Володькина В. В. Комплексная реабилитация больных экссудативным средним отитом // Рос. оториноларингология. 2008. № 5. С. 36.
4. Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Слуховая труба. СПб.: СпецЛит, 2014. 380 с.
5. Pereira L., Monyror J., Almeida F. T., Almeida F. R., Guerra E., Flores-Mir C., Pachêco-Pereira C. Prevalence of adenoid hypertrophy: A systematic review and meta-analysis // Sleep Medicine Reviews. 2018. N 38. P. 101-112.
6. Yemisen M., Mete B., Kanbay A., Balkan I. I., Ozaras R. The Role of Helicobacter pylori in Upper Respiratory System Infections: Is it More Than Colonization? // Current Infectious Disease Reports. N 14(2). P. 128-136.
7. Пальчун В. Т., Крюков А. И., Туровский А. Б. Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения // Вестн. оториноларингологии. 2000. № 4. С. 5-10.
8. Conticello S. Saita Y., Mantia I., Ferlito S. Endoscopy of the eustachian tube: use of the fiberscope and the telescope // Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 1989. Vol. 246(5). P. 256-258.
9. Yoshioka S., Naito K., Fujii N., Katada K. Movement of the Eustachian Tube During Sniffing in Patients With Patulous Eustachian Tube // Otology & Neurotology. 2013. N 34(5). P. 877-883.
10. Бодрова И. В., Добротин В. Е., Кулакова Л. А., Фоминых Е. В., Покозий И. Ю., Лопатин А. С. Кондуктивная тугоухость, обусловленная нарушением функции слуховой трубы, по данным функциональной мультиспиральной компьютерной томографии // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2012. № 1. С. 4-8.
11. Ockermann T., Reineke U., Upile, T., Ebmeyer, J., Sudhoff, H. H. Baloon dilatation Eustachian tuboplasty, a clinical study // Laryngoscope. 2010. Vol. 120. P. 1411-1416.
12. Schroder S., Lehmann M., Ebmeyer J., Upile T., Sudhoff H. Balloon Eustachian tuboplasty: a retrospective cohort study // Clinical Otolaryngology. 2015. Vol. 40(6). P. 629-638.
REFERENCES
1. Robb P. J. Otitis Media With Effusion. In: Graham J. M., Scadding G. K., Bull P. D., editors. Pediatric ENT. Heidelberg: Springer, 2007. Р. 413-420.
2. Kunel'skaya N. L., Ivoilov A. Yu., Pakina V. R., Yanovskii V. V. Ekssudativnyi srednii otit v detskom vozraste [Otitis media with effusion in children]. Vestnik otorinolaringologii. 2015;1:75-79 (in Russian).
3. Mileshina N. A., Volod'kina V. V. Kompleksnaya reabilitatsiya bol'nykh ekssudativnym srednim otitom [Complex rehabilitation of patients with otitis media with effusion]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2008;5:36.
Научные статьи
4. Boboshko M. Yu., Lopotko A. I. Slukhovaya truba [Eustachian tube]. SPb.: SpetsLit, 2014.380 (in Russian).
5. Pereira, L., Monyror, J., Almeida, F. T., Almeida, F. R., Guerra, E., Flores-Mir, C., & Pacheco-Pereira, C. Prevalence of adenoid hypertrophy: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews. 2018;38:101-112.
6. Yemisen M., Mete B., Kanbay A., Balkan I. I., Ozaras R. The Role of Helicobacter pylori in Upper Respiratory System Infections: Is it More Than Colonization? Current Infectious Disease Reports. 14(2):128-136.
7. Pal'chun V. T., Kryukov A. I., Turovskii A. B. Disfunktsiya slukhovoi truby. Novye aspekty diagnostiki i lecheniya [Dysfunction of the eustachian tube. New aspects of diagnosis and treatment]. Vestnik otorinolaringologii. 2000;4:5-10.
8. Conticello, S. Saita, Y., Mantia, I., Ferlito, S. Endoscopy of the eustachian tube: use of the fiberscope and the telescope. Archives of Oto-Rhino-Laryngology.1989;246(5):256-258.
9. Yoshioka S., Naito K., Fujii N., Katada K. Movement of the Eustachian Tube During Sniffing in Patients With Patulous Eustachian Tube. Otology & Neurotology. 2013;34(5):877-883.
10. Bodrova I. V., Dobrotin V. E., Kulakova L. A., Fominykh E. V., Pokozii I. Yu., Lopatin A. S. Konduktivnaya tugoukhost', obuslovlennaya narusheniem funktsii slukhovoi truby, po dannym funktsional'noi mul'tispiral'noi komp'yuternoi tomografii [Conductive hearing loss associated with the Eustachian tube dysfunction according to multifunctional multislice computed tomography]. Vestnik rentgenologii i radiologii.2012;1:4-8 (in Russian).
11. Ockermann T., Reineke U., Upile, T., Ebmeyer, J., & Sudhoff, H. H. Baloon dilatation Eustachian tuboplasty, a clinical study. Laryngoscope. 2010;120:1411-1416.
12. Schroder S. Lehmann M., Ebmeyer J., Upile T., Sudhoff H. Balloon Eustachian tuboplasty: a retrospective cohort study. Clinical Otolaryngology. 2015;40(6):629-638.
Морозова Зинаида Николаевна - младший научный сотрудник отдела патологии детского возраста ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18Ф, стр. 2; тел. +7-926-171-06-79, е-mail: zinaida.morozova@yahoo. com
Zinaida Nikolaevna Morozova - junior research associate of the Department of Children's Pathology of Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18F/2, Zagorodnoe Shosse str., tel.: +7-926-171-06-79, е-mail: zinaida.morozova@yahoo.com
