CC BY
9Эффективность эндобронхиальной ультрасонографии в диагностике периферических образований легких Сивокозов И.В., Зайцев А.А., Фокин А.В., Артемкин Э.Н.
ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко», г. Москва
Efficiency of endobronchial ultrasonography in the diagnosis of peripheral lung masses Sivokozov I.V., Zaitsev A.A., Fokin A.V., Artemkin E.N.
Academician N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow
Цель. Оценить эффективность эндобронхиальной ультрасонографии (EBUS) в диагностике периферических образований легких.
Материал и методы. В исследование включены 38 пациентов (из них 34 мужчины), средний возраст составил 63,8±15,8 года. Всем пациентам выполнялась бронхоскопия гибким эндоскопом с трансбронхиальной биопсией легкого (ТББЛ). Во время исследования в рабочий канал бронхоскопа через устья бронхов последовательно проводился ультразвуковой мини-зонд радиального сканирования с частотой 20 мГц. Если с помощью EBUS удавалось определить местоположение периферического образования, после извлечения зонда проводилась ТББЛ с помощью биопсийных щипцов.
Результаты. С помощью EBUS удалось определить местоположение патологического образования и выполнить ТББЛ в 34 (89,5%) из 38 случаев. Суммарная эффективность ТББЛ составила 63,2% (24/38): аденокарцинома выявлена в 16 (42,1%) случаях, плоскоклеточный рак - в 6 (15,8%), гамарто-ма и туберкулема - по 1 (2,6%) случаю соответственно. Предикторами эффективности биопсии являлись: размер образования более 20 мм, наличие дренирующего бронха по данным компьютерной томографии, центральное положение мини-зонда относительно образования, проксимальное положение образования по отношению к устью бронха, длительность исследования менее 1,5 мин, индекс курения.
Заключение. Эндобронхиальная ультрасонография является эффективным и безопасным методом контроля эндоскопической биопсии легкого при периферических образованиях легких.
Введение
Периферические образования в легких (peripheral pulmonary lesions, PPL) характеризуются наличием в легочной ткани по данным рентгенографии или компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки очагов, отвечающих определенным критериям, а именно относительно четко дифференцированных, окруженных, хотя бы частично, легочной тканью и преимуществен-
Objective. To evaluate the efficiency of endobronchial ultrasonography (EBUS) in the diagnosis of peripheral lung masses.
Material and methods. The investigation enrolled 38 patients, including 34 males; their mean age was 63.8±15.8 years. Bronchoscopy was carried out under local anesthesia in all the patients in their sitting position, by using a flexible endoscope, along with transbronchial lung biopsy (TBLB). During the study, a 20 mHz radial scanning ultrasonic miniprobe was successively introduced into the working channel of a bronchoscope through the ostium into the preselected bronchi. If the peripheral mass could be located by EBUS, after withdrawing the probe, TBLB was performed using biopsy forceps.
Results. EBUS could locate a pathological mass and perform TBLB in 34 (89.5%) of the 38 cases. The cumulative efficiency of TBLB was seen in 63.2% (24/38) patients: there was adenocarcinoma in 16 (42.1%) cases, squamous cell carcinoma in 6 (15.8%), hamarthoma in 1 (2.6%), and tuberculoma in 1 (2.6%). The predictors of biopsy efficiency were tumor sizes above 20 mm; bronchial drainage as shown by computed tomography; the central position of a miniprobe about the mass, the proximal position of a mass about the bronchial ostium; a less than one-and-a-half-minute study; smoking index.
Conclusion. Endobronchial ultrasonography is an effective and safe method for controlling endoscopic lung biopsy in peripheral lung masses.
очага до 3 см и более 3 см соответственно). Изменения по типу PPL являются частой находкой: так, по данным B. Tan и соавт. [2],
Ключевые слова:
эндобронхиальная ультрасонография, периферические образования легких, бронхоскопия, трансбронхиальная биопсия легкого Index terms:
endobronchial ultrasonography, peripheral lung masses, bronchoscopy, transbronchial lung biopsy
но округлой формы. В случае, если размер такого очага не превышает 3 см, его относят к особой подгруппе - солитарным легочным узелкам, при этом дополнительно не должны отмечаться аденопатия средостения или ателектаз. Во всех остальных случаях такие очаги относят к группе PPL [1]. Ключевым в разграничении двух этих сходных симптомов является размер, определяющий стадию вероятного рака легкого как Т1 или Т2 (размер
они определяются в среднем на одной из 500 рентгенограмм легких. Внедрение в практику КТВР органов грудной клетки привело к значительному увеличению числа выявляемых периферических образований [3]: так, в США количество ежегодно выявляемых случаев превышает 150 тыс. Около половины таких образований - злокачественные [4], поэтому своевременная верификация изменений является крайне важной, позволяет осуществить эффективное и обоснованное лечение пациента.
Верификация изменений по типу PPL представляет сложную проблему, частично из-за их расположения, частично из-за небольшого размера. Эффективность эндоскопической трансбронхиальной биопсии легкого (ТББЛ), выполняемой при брон-хологическом исследовании, даже при рентгеноскопическом контроле не превышает 40%, а при отсутствии такового -стремится к нулю [5].
В последние годы с внедрением эндосонографических радиальных датчиков стало возможным выполнение эндобронхиаль-ной ультрасонографии (EBUS) с точным позиционированием и биопсией периферических образований легких [6], однако показатели эффективности трансбронхиальных эндоскопических биопсий при ультразвуковой навигации, по данным разных авторов, значительно варьируют -от 46 до 77% [7, 8].
Целью нашего исследования стала оценка эффективности эн-добронхиальной ультрасоногра-фии в диагностике периферических образований легких.
Материал и методы
В исследование включены пациенты, госпитализированные в стационар с подтвержденными по данным КТВР периферическими образованиями легких, которым на догоспитальном этапе выполнялась бронхоскопия с ТББЛ, оказавшаяся неинформативной. Более подробно кри-
терии включения приведены в таблице 1.
В рамках исследования всем пациентам (в положении сидя, под местной анестезией) выполнялась бронхоскопия гибким эндоскопом (Olympus BF-P60 либо Fujinon FB-120S) с ТББЛ. Перед исследованием определялась предполагаемая локализация образования на основании данных КТВР, с формированием перечня сегментарных/субсегментарных бронхов, проходящих через образование или максимально близко от него. Во время исследования в рабочий канал бронхоскопа через устья предварительно выбранных бронхов последовательно проводился ультразвуковой мини-зонд радиального сканирования с частотой 20 мГц (Fujinon SP-702, внешний диаметр 2,0 мм) по методике F. Herth и соавт. [7] (рис. 1-4). В случае, если при EBUS удавалось определить местоположение периферического образования, выявлялся целевой субсегментарный бронх, замерялось расстояние от его устья до образования, после извлечения
зонда проводилась ТББЛ с помощью биопсийных щипцов фирмы Olympus (FB-34C-1, диаметр канала 2,0 мм). Выполнялось не менее трех попыток биопсии с получением как минимум двух адекватных образцов для гистологического и цитологического исследования. Если же после пяти попыток выполнения биопсии материал для гистологического исследования не удавалось получить, исследование прекращалось. В случае, если при EBUS не было определено положение образования, биопсия легкого не осуществлялась.
В ходе выполнения EBUS во всех случаях проводилась видеофиксация ультразвукового изображения с момента введения УЗ-датчика в рабочий канал эндоскопа до момента его удаления. Определение положения образования относительно мини-зонда, описание характеристик образования выполнялись по N. Kuri-moto и соавт. [9].
Для каждого пациента была сформирована индивидуальная регистрационная карта, куда вно-
Таблица 1
Критерии включения пациентов в исследование
Параметр
Значение
Согласие на проведение исследования Да
Возраст > 18 лет
Аденопатия средостения Отсутствует
Ателектаз легкого, доли, сегмента Отсутствует
Объем форсированного выдоха за 1 с, % должного > 60
Уровень тромбоцитов периферической крови > 50^109/л
Прием непрямых антикоагулянтов в последние 7 сут Не принимает
Рис. 1. Компьютерная томограмма пациента 65 лет: периферическое образование переднего сегмента верхней доли правого легкого (83), выявленное при профилактическом осмотре. Размер образования не превышает 2 см.
Рис. 2. Видеобронхоскопия у того же пациента. Устья субсегментарных бронхов 83 - без признаков патологии.
Рис. 4. Цитограмма ТББЛ под контролем EBUS - картина плоскоклеточного рака.
сились данные о поле, возрасте, рентгенологических характеристиках периферического образования, длительности процедуры EBUS, характере ультразвуковой картины, положении мини-зонда относительно образования, результатах биопсии. Все полученные результаты вносились в базу данных в среде MS Access. Статистический анализ проводился методами описательной и непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни, X2) с использованием программы Sta-tistica.
Рис. 3. Эндосонографическая картина периферического образования в 83 правого легкого. Зонд полностью окружен патологической тканью. Образование с четкими контурами, округлой формы, с артефактами воздуха (белый штрих в положении на 11 часов), однако в остальном - гомогенное (тип I по Кипшо1о).
Таблица 2
Характеристика больных, включенных в исследование
Параметр
Значение
Число пациентов 38
Пол, м/ж 34/4
Возраст, лет 63,8±15,8
Длительность с момента выявления изменений, нед 30,2±42,8
Индекс курения, п/лет 20,1±20,1
Индекс массы тела, кг/м2 0,24±0,04
Размер образования, мм
максимальный 30,1±16,2
минимальный 22,5±14,2
Локализация образования
верхняя доля (справа/слева) 12/4
нижняя доля (справа/слева) 14/2
средняя доля справа 6
Расстояние до образования, мм
от устья бронха 27,8±19,3
от плевры 27,1±21,0
Продолжительность ЕВи8, с 141,3±68,4
Результаты
Всего в исследование включены 38 пациентов, подавляющее число составили мужчины -
34 человека. Средний возраст больных 63,8±15,8 года. Более подробно клинико-рентгеноло-гическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 2.
Распределение образований между долями (верхняя/нижняя) было одинаковым, превалировали правосторонние изменения. С помощью ЕВи8 удалось определить местоположение патологического образования и выполнить ТББЛ в 34 (89,5%) из 38 случаев. Суммарная эффективность ТББЛ составила 63,2%
(24/38). В большинстве случаев был верифицирован рак легкого: аденокарцинома - в 16 (42,1%), плоскоклеточный рак - в 6 (15,8%) случаях. По 1 (2,6%) случаю пришлось на доброкачественные процессы - гамартому и туберкулему.
Случаев пневмоторакса, кровотечений, связанных с выполнением ТББЛ под контролем ЕВи8, выявлено не было.
Из 14 пациентов с неверифи-цированными образованиями легких у 8 была выполнена трансторакальная игловая аспи-
Таблица 3
Влияние клинико-рентгенологических и эндосонографических параметров образований
на информативность биопсии
Параметр Информативность биопсии р
неинформативна информативна
Возраст, лет 62,6±17,3 64,7±15,3 0,700**
Индекс курения, п/лет 7,1±12,0 27,7±20,3 0,003**
ИМТ, кг/м2 0,24±0,03 0,23±0,04 0,451**
Длительность заболевания, нед 52,7±64,2 17,1±11,8 0,226**
Размер образования по данным КТ, мм
максимальный 25,8±13,9 33,8±16,9 0,142**
минимальный 19,6±12,7 24,3±15,0 0,336**
Размер образования, мм
> 20 6/14 20/24 0,026*
< 20 8/14 4/24 0,026*
Наличие дренирующего бронха по данным КТВР 10/14 22/24 0,099*
Центральное положение датчика относительно образования 4/14 22/24 0,0002*
Расстояние до образования, мм
от устья бронха 37,9±17,3 22,0±18,3 0,013**
от плевры 31,1±25,1 24,7±18,5 0,367**
Продолжительность ЕБ^, с 262,3±170,0 70,8±63,9 0,0005**
* Достоверность различий определена по критерию X2. ** Достоверность различий определена по критерию Манна-Уитни.
рационная биопсия под контролем КТ (у 6 доказана аденокар-цинома), 2 пациентам проведена диагностическая резекция легкого (оба случая являлись поствоспалительным фиброзом), для 4 пациентов была выбрана наблюдательная тактика с периодическим выполнением КТ органов грудной клетки.
Проведен анализ возможных факторов, оказывающих влияние на информативность ТББЛ. По результатам анализа, информативность биопсий была достоверно выше при высоком индексе курения, размере образования по данным КТВР свыше 20 мм, наличии дренирующего бронха по данным КТВР, при центральном положении мини-зонда относительно образования по данным ББиБ, проксимальном расположении образования относительно устья бронха и длительности исследования менее 1,5 мин (табл. 3).
Обсуждение
Эффективность эндоскопической трансбронхиальной биопсии легкого, выполняемой при бронхологическом исследовании, даже при рентгеноскопическом контроле не превышает 40%, а при отсутствии такового стре-
стоит учитывать разницу в методиках биопсии: в большинстве исследований, как зарубежных, так и в единственном исследовании, опубликованном в настоящее время в России, применяется методика эндобронхиальной ультрасонографии с использованием тубуса-проводника (guide sheet, EBUS-GS), которая позволяет более точно выполнять биопсию. К сожалению, в нашем распоряжении имелся датчик слишком большого диаметра, что не позволяло выполнять биопсию типа EBUS-GS. Тем не менее данные, полученные В. Н. Королевым и соавт. [8], согласно которым информативность метода EBUS-GS достигала 61,4%, хорошо сочетаются с результатами нашего исследования.
Среди факторов, влияющих на информативность метода, ожидаемыми оказались размер образования по данным КТВР, положение мини-зонда относительно образования. В многочисленных публикациях было показано, что при величине PPL более 20 мм эффективность биопсии резко повышается и достигает 75-88% [10, 11]. Естественно ожидать, что и при центральном положении датчика внутри образования
мится к нулю [5]. Трансторакальная пункция под контролем КТ, эффективность которой колеблется от 40 до 70%, в 10-50% случаев сопровождается осложнениями в виде травматического пневмоторакса и зачастую требует дренирования плевральной полости. Наконец, применение оперативных методов диагностики - открытой биопсии легкого или видеоассистированной тора-коскопической биопсии позволяет верифицировать характер образования почти в 100% случаев, но сопряжено с высокой инва-зивностью метода, операционными рисками, а также большими материальными затратами.
Выполнение биопсии легкого с помощью ультразвуковой навигации позволяет повысить ее информативность. Как и при классической ТББЛ, эффективность интервенций под контролем эн-досонографии зависит от размера и локализации образования. В целом суммарная информативность ТББЛ под контролем ЕБиБ, по данным метаанализа D. Р. Steinfort и соавт. [11], достигает 73%. В нашем исследовании суммарная информативность биопсии оказалась несколько ниже - 63,2%. Однако
эффективность ТББЛ будет выше. Результаты нашего исследования только подтвердили важность этих двух критериев.
Относительно неожиданным для нас оказалось различие в индексе курения между пациентами с информативной и неинформативной биопсией. Это можно объяснить особенностями выборки нашего исследования, ведь почти 75% от всех верифицированных нозологий составили неопластические процессы, для которых безусловно ожидаемым является больший стаж курения.
Оценки влияния расположения образования относительно плевры/устья бронха в настоящее время противоречивы. Так, в работе D. W. Hsia и соавт. [10] у 40 пациентов не обнаружено зависимости информативности биопсии от расположения целевого очага, в то время как в исследованиях C. T. Huang и соавт. [12] и D.I. Fielding и соавт. [13] была показана большая информативность биопсий для образований, прилежащих к корню легкого. Полученные нами результаты свидетельствуют в пользу второй точки зрения. Возможным объяснением такого явления может служить меньшая вероятность отклонения биопсийных щипцов за счет меньшего числа ветвлений бронхов при проксимальном положении PPL.
Обнаруженное нами значительное увеличение длительности исследования EBUS при неинформативности биопсии можно объяснить тем, что при выборе целевого бронха для выполнения ТББЛ более продолжительный поиск образования был обусловлен невозможностью достигнуть его центрального позиционирования. По мнению авторов, в случае, если на поиск образования потрачено более 1,5 мин, вероятность достичь оптимального положения зонда относительно образования или даже найти само
образование резко снижается. В такой ситуации мы предлагаем прекращать исследование в связи с его заведомой малоинформа-тивностью.
Заключение
Эндобронхиальная ультрасо-нография является эффективным и безопасным методом контроля эндоскопической биопсии легкого при периферических образованиях легких. Предикторами эффективности биопсии являются: размер образования более 20 мм, наличие дренирующего бронха по КТ, центральное положение мини-зонда относительно образования, проксимальное положение образования по отношению к устью бронха, длительность исследования менее 1,5 мин, индекс курения.
Литература
1. Thoracic imaging: pulmonary and cardiovascular radiology / Eds W. R. Webb, C. B. Higgins. -Philadelphia: Lippincott Wil-liams&Wilkins, 2005. - P. 837.
2. The solitary pulmonary nodule / B. Tan, K. Flaherty, E. Kazerooni et al. // Chest. - 2003. -Vol. 123. - P. 89S-96S.
3. The probability of malignancy in solitary pulmonarynodules: application to small radiographi-cally indeterminate nodules / S.J. Swenson, M.D. Silverstein, D.M. Ilstrup et al. // Arch. Intern. Med. - 1997. - Vol. 157. -P. 849-855.
4. Evaluation of nodules detected by screening for lung cancerwith low dose spiral computed tomography / D.E. Midthun, S.J. Swensen, J.R. Jett et al. // Lung Cancer. - 2003. - Vol. 41, Suppl. 2. - P. S40.
5. Rivera M.P., Mehta A.C. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. - 2nd ed. // Chest. - 2007. - Vol. 132. -P. 131S-148S.
6. Eberhardt R., Ernst A., Herth F.J. Ultrasound-guided transbronchial biopsy of solitary pulmonary nodules less than 20 mm // Eur. Respir.J. - 2009. - Vol. 34. -P. 1284-1287.
7. Herth F., Ernst A., Becker H.D. Endobronchial ultrasound (EBUS) guided transbronchial lung biopsy (TBBX) in solitary pulmonary nodules and peripheral lesions // Eur. Respir.J. - 2002. - Vol. 20. -P. 972-975.
8. Эндобронхиальная ультрасоно-графия в диагностике периферических новообразований легких/ В.Н. Королев, А. В. Важенин, А. Ю. Кинзерский и др.//Онкология. - 2012. - №2. - С. 24-27.
9. Analysis of the internal structure of peripheral pulmonary lesions using endobronchial ultrasonography / N. Kurimoto, M. Mura-yama, S. Shinchikiro, T. Nishisa-ka //Chest. - 2002. - Vol. 122. -P. 1887-1894.
10. Diagnosis of lung nodules with peripheral/radial endobronchial ultrasound-guided transbronchial biopsy/D.W. Hsia, K.W.Jensen, D. Curran-Everett et al. // J. Bronchol. Intervent. Pulmonol. -2012. - Vol. 19. - P. 5-11.
11. Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer: systematic review and meta-analysis / D.P. Steinfort, Y.H. Khor, R.L. Manser, L.B. Irving// Eur. Respir.J.-2011.-Vol. 37, № 4.-P. 902 -910.
12. Factors influencing visibility and diagnostic yield of transbronchial biopsy using endo-bronchial ultrasound in peripheral pulmonary lesions / C.T. Huang, C.C. Ho, Y.J. Tsai et al. // Respirology. - 2009. - Vol. 14, № 6. - P. 859-864.
13. Fielding D.I., Robinson P.J., Kurimoto N. Biopsy site selection for endobronchial ultrasound guide-sheath transbronchial biopsy of peripheral lung lesions // Intern. Med. J. - 2008. - Vol. 38, Ms 2. - P. 77-84.
Поступила 25.02.2013
