CC BY
42
© Е.С. Вакурова, М.И. Давыдов, Г.В. Унгиадзе, Б.К. Поддубный, О.В. Чистякова, К.Ю. Тополь, 2016
УДК 616-066.66, 616.24-006-07
эффективность эндобронхиальной ультрасонографии в диагностике периферических новообразований легких
Е.С. Вакурова, М.И. Давыдов, Г.В. Унгиадзе, Б.К. Поддубный, О.В. Чистякова, К.Ю. Тополь
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва
EFFICIENCY OF ENDOBRONCHIAL ULTRAsONOGRAPHY IN THE
diagnosis of peripheral lesions of lungs
E.S. Vakurova, M.I. Davydov, G.V. Ungiadze, B.K. Poddubny, O.V. Chistyakova, K.Yu. Topol
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow
Вакурова Елена Сергеевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндоскопического ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел.: (499) 324-62-09, +7-903-199-18-90, e-mail: vakurova@bk.ru
Vakurova E.s. - Cand. Med. Sc., senior researcher of Endoscopy Department of the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center
23 Kashirskoe highway, Moscow, Russian Federation, 115478, tel.: (499) 324-62-09, +7-903-199-18-90, e-mail: vakurova@bk.ru
реферат
целью работы явилась оценка использования эндобронхиальной ультрасонографии для диагностики периферических новообразований легких. В анализ включено 114 пациентов (69 мужчин и 45 женщин), которым выполнено эндобронхиальное ультразвуковое исследование радиальным мини-зондом (частота сканирования 20 МГц) с последующей трансбронхиальной биопсией визуализируемых образований легких. Используя радиальный мини-зонд, вводимый в рабочий канал бронхоскопа, удалось визуализировать патологические образования и выполнить трансбронхиальную биопсию легких в 100 из 114 случаев. Суммарная эффективность трансбронхиальной биопсии легких составила 88% (88 пациентов) из 100. Эндобронхиальная ультрасонография является эффективным методом визуализации периферических новообразований легких. Прогностическими факторами эффективности биопсии являются: размеры образования - 20 мм, наличие дренирующего бронха по данным КТ, центральное положение мини-зонда относительно образования. Ключевые слова: эндобронхиальная ультрасонография, периферические образования легких, трансбронхиальная биопсия.
Abstract
Objective to evaluate the effectiveness of endobronchial ultrasonography in the diagnostics of peripheral lesions of lungs. The analysis included 114 patients (69 men and 45 women) who underwent endobronchial ultrasound study using radial miniprobe (scanning frequency 20 MHz) with subsequent transbronchial biopsy of visualized lesions in lungs. Using the radial miniprobe entered into operator channel of bronchoscope, we managed to visualize pathological lesions and to perform transbronchial biopsy of lungs in 100 out of 114 cases. Total effectiveness of transbronchial biopsy of lungs was 88% (88 14 patients (20.9%) the material was not informative. Endobronchial ultrasonography is an effective method for visualization of peripheral neoplasms of the lungs. Prognostic factors of biopsy effectiveness are: size of the lesion - 20 mm, presence of draining bronchus based on CT data, central position of mini-probe relative to the lesion.
Key words: endobronchial ultrasonography, peripheral neoplasms of the lungs, transbronchial biopsy.
Введение
Проблема диагностики злокачественных и доброкачественных опухолевых заболеваний легких является одной из актуальных в онкологии. Рак легкого в большинстве развитых стран продолжает оставаться наиболее распространенной злокачественной опухолью. В России, в структуре заболеваемости мужского населения, эта патология занимает 1-е ранговое ме-
сто [1]. В мире рак легкого остается одной из основных причин смерти онкологических больных. В структуре собственно рака легкого особое место занимают периферические опухоли.
Периферический рак легких по данным компьютерной томографии характеризуются наличием шаровидного образования, локализующегося в легочной паренхиме. Длительное бессимптомное течение, отсутствие каких-либо патогномоничных признаков
на начальном этапе заболевания делает раннюю диагностику исключительно сложной. Верификация периферических новообразований легких представляет сложную задачу, частично из-за их расположения, частично из-за небольшого размера. Эффективность эндоскопической трансбронхиальной биопсии легкого, выполняемой при бронхологическом исследовании даже при рентгеноскопическом контроле, не превышает 40% [3].
С внедрением эндосонографических радиальных датчиков стало возможным выполнение эндоброн-хиальной ультрасонографии (ЭБУС) с точным позиционированием и биопсией периферических образований легких. Однако показатели эффективности трансбронхиальных биопсий при ультразвуковой навигации, по данным разных авторов, значительно варьируют - от 46 до 77% [4]. Чувствительность метода зависит от размеров опухоли и от местоположения ультразвукового зонда относительно опухоли. Так, при размере опухоли менее 10 мм чувствительность составляет 45%, от 10 до 30 мм - 76%, свыше 30 мм -92%. При расположении ультразвукового зонда в области поражения диагноз верифицирован у 87% пациентов. Если зонд локализуется рядом с поражением - верификация уменьшается до 42% [5].
Цель исследования - изучить эффективность эн-добронхиальной ультрасонографии в диагностике и морфологической верификации периферических образований легких.
Материал и методы
В анализ включено 114 пациентов, которым было выполнено эндобронхиальное ультразвуковое исследование с использованием радиального мини-зонда (ЭБУС) с частотой сканирования 20 МГц и направляющей оболочки. Исследование выполнено 45 женщинам и 69 мужчинам, средний возраст составил 61,8±12,2 лет. Перед исследованием определялось предполагаемая локализация образования на основании данных КТ или ПЭТ/КТ. Локализация опухолевого процесса по сегментам представлена на рисунке 1. По данным литературы, периферические опухоли в большинстве случаев возникают в верхних долях, преимущественно в верхушечных, задних сегментах верхней доли, в верхушечных сегментах нижней доли, что объясняется особенностями аэродинамики и воздействиями внешних факторов на слизистую оболочку бронхиального дерева [2].
Всем пациентам ранее была выполнена диагностическая бронхоскопия с забором материала для морфологического исследования, который оказался недостаточно информативным. Характеристика больных, включенных в исследование, приведена в таблице 1.
Использовалось следующее оборудование: видеоэндоскопическая система EVIS EXERA II; универсальный эндоскопический ультразвуковой центр Olympus EUS-ME-1; гибкий волоконно-оптический бронхоскоп BF 1T-150; высокочастотный ультразвуковой механи-
Таблица 1. Характеристика больных
Параметр Значение
Число пациентов 114
Мужчины/женщины 69/45
Средний возраст, лет 61,8±12,2
Размеры образования, мм (данные КТ)
максимальный 38,4±19,5
минимальный 29,0±16,0
Локализация образования
верхняя доля правого легкого 42
верхняя доля левого легкого 25
нижняя доля правого легкого 19
нижняя доля левого легкого 15
средняя доля 13
Таблица 2. Результаты морфологической верификации
Рис. 1. Локализация опухолевого процесса по сегментам
ческий радиальный мини-зондом иМ-Б20-20К с внешним диаметром 2.0 мм; направляющая оболочка из ПВХ; биопсийные шипцы и бронхиальная цитологическая щетка.
Исследование выполнялось под местной анестезией спреем лидокаина 10% (для анестезии слизистой оболочки полости носа и корня языка) и раствором лидокаина 2%. После осмотра бронхиального дерева в рабочий канал бронхоскопа проводился ультразвуковой мини-зонд с направляющей оболочкой (ту-бус-про вод ни к). Осуществлялось последовательное сканирование субсегментарных бронхов, проходящих через опухолевое образование или максимально близко от него. При визуализации опухоли, ультразвуковой зонд извлекался, в направляющую оболочку проводился инструмент для биопсии. Забор материала для гистологического исследования осуществлялся посредством щипцовой биопсии, для цитологического исследования проводилась катетеризация с последующей аспирацией из целевого бронха и браш-биопсия. При выполнении эндобронхиального ультразвукового исследования производилась запись ультразвукового изображения.
Результаты
С помощью ЭБУС удалось визуализировать и определить местоположение патологического образования, далее выполнить щипцовую и браш-биопсию в 100 из 114 случаев. У 14 пациентов при ультразвуко-
Диагноз Количество
Первичный рак легкого:
Плоскоклеточный 21
Аденокарцинома 37
Мелкоклеточный рак 4
Бронхоальвеолярный рак 3
Атипичный карциноид 2
Метастатическое поражение
рака толстой кишки 4
меланомы 2
рака молочной железы 2
рака шейки матки 2
злокачественной фиброзной гистиоцитомы 2
рака мочевого пузыря 1
Доброкачественные заболевания
Саркоидоз 1
Туберкулез 2
Гамартома 1
Воспалительный инфильтрат 2
Пневмосклероз 1
Ретенционная киста 1
Всего 88
вом исследовании определить наличие опухолевого очага не удалось. Забор материала для цитологического исследования (аспирация и браш-биопсия) выполнен у 100 больных. У 63 пациентов из 100 выполнена щипцовая биопсия. Гистологическая верификация получена у 46 из 63 пациентов. В целом морфологическая верификация диагноза получена у 88 (88%) из 100 больных. Результаты морфологической верификации материала, полученного при эндоскопическом исследовании, подтверждены данными хирургических вмешательств с последующим исследованием операционного материала.
Результаты морфологической верификации представлены в таблице 2. Из таблицы видно, что первичный рак легкого диагностирован у 67 (67%) пациентов из 100. В большинстве случаев верифицирована аденокарцинома - 37 человек, плоскоклеточный рак
- у 21, мелкоклеточный - у 4, бронхоальвеолярный рак - у 3, атипичный карциноид - у 2. Метастатическое поражение легких выявлено у 13 (13%) пациентов, доброкачественные заболевания - у 8 (8%). У 12 пациентов материал оказался не информативным по результатам цитологического и гистологического исследований.
Эффективность диагностики при использовании ЭБУС зависит размеров опухолевого образования, а также от расположения ультразвукового зонда по отношению к патологическому очагу. Результаты представлены в таблице 3. Так, при размерах очага больше 20 мм вероятность более четкой визуализации опухолевого очага и возможность выполнить забор материала для морфологического исследования значитель-
но выше, чем при размерах опухоли менее 10 мм. При расположении ультразвукового датчика в центре очагового поражения, когда опухоль циркулярно прилежит к стенкам бронха и, возможно, на отдельных участках прорастает в слизистую оболочку бронха, эффективность диагностики при использовании ЭБУС также увеличивается (рис. 2-4). Осложнений во время проведения ЭБУС с биопсией (кровотечение, пневмоторакс) отмечено не было.
Обсуждение
Проблема своевременной диагностики рака легкого наиболее актуальная в современной онкологии, так как у 70-80% первично выявленных больных за-
Таблица 3. Влияние эндосонографических параметров образований на информативность морфологической верификации
Параметр Морфологическая верификация
получена не получена
Размер образования, мм
до 10 (30/100) 21 9
от 10-30 (45/100) 37 8
больше 30 (25/100) 23 2
Центральное положение датчика относительно образования (52/100) 47 5
Краевое положение датчика относительно образования (48/100) 34 14
Рис. 2. Пациент Л., 61 год. По данным КТ в Б3 правого легкого опухоль неправильной формы 3,5х4,3 см с инфильтративным ростом и тяжами к костальной плевре и перибронхиальной инфильтрацией В3
Рис. 3. Эндосонографическая картина периферической опухоли. Центральное положение мини-зонда относительно опухоли
рис. 4. Цитологическое исследование - аденокарцинома
болевание диагностируется на III, IV стадиях, когда не представляется возможным применить радикальные методы лечения. Только 10-20% из вновь заболевших могут быть прооперированы, из них радикальная операция возможна у 70-80% больных. Все большее число отечественных и зарубежных онкологов, занимающихся проблемой рака легкого, приходят к выводу, что на сегодняшний день существенных сдвигов в улучшении результатов лечения рака легкого следует ожидать от совершенствования методов диагностики. Бронхоскопическое исследование позволяет не только оценить состояние бронхиального дерева, но и, что особенно важно, получить материал для морфологического изучения и установления гистологической структуры опухоли. Морфологическая верификация патологических образований имеет принципиально важное значение в выборе тактики лечения. Эндо-бронхиальная ультрасонография с последующей биопсией в последние годы занимает одно из ведущих мест в диагностике рака легкого [1, 6].
По нашим данным, суммарная информативность морфологической верификации эндобронхиального ультразвукового исследования с последующим забором материала, проведенного у 114 больных, составила 88%. В отделении эндоскопии продолжается
работа по выполнению ЭБУС как с использованием направляющей оболочки, так и без нее.
заключение
Эндобронхиальная ультрасонография является эффективным и безопасным методом контроля эндоскопической биопсии легкого при периферических образованиях легкого.
Прогностическими факторами эффективности биопсии являются: размеры образования -20 мм, наличие дренирующего бронха по данным КТ, центральное положение мини-зонда относительно образования.
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 г. - М., 2003. - С. 95-99.
2. Бебезов Б.Х. Аденокарцинома легкого (клиника, диагностика, хирургическое лечение, биологические особенности и факторы прогноза): дис. ... докт. мед. наук. - М., 2002. - С. 15.
3. Rivera M.P., Mehta A.C. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. - 2007. - Vol. 132. - P. 131-148.
4. Herth F., Ernst A. Endobronchial ultrasound (EBUS) guided transbronchial lung biopsy in solitary pulmonary nodules and peripheral lesions // Eur. Respir. J. - 2002. - Vol. 20. - P. 972-975.
5. Kurimoto N., Miyazawa T. Endobronchial ultrasonography Using Guide Sheath Increases the ability to diagnose peripheral pulmonary lesions endoscopically // Chest. - 2004. - Vol. 126. -P. 959-965.
6. Torrington K.C., Kern J.D. The utility of fiberoptic bronchoscopy in the evaluation of the solitary pulmonary nodule // Chest. - 1993. - 104. -P. 1021-1024.
