CC BY
20
12. Ris M.D., Beebe D.W., Armstrong F.D. Cognitive and adaptive outcome in extracerebellar low-grade brain tumors in children: a report from the Children's Oncology Group. Journal of Clinical Oncology, 2008, 26 (47), 65-70.
13. Schatz J., Kramer J.H., Ablin A., Matthay K.K. Processing speed, working memory, and IQ: a developmental model of cognitive deficits following cranial radiation therapy. Neuropsychology, 2000, 14 (2), 189-200.
14. Spencer J. The Role of Cognitive Remediation in Childhood Cancer Survivors Experiencing Neurocognitive Late Effects. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 2006, 23 (6), 321-325.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКЗЕНТЕРАЦИИ ОРГАНОВ
ТАЗА У ЖЕНЩИН В УСЛОВИЯХ РЕФЕРЕНС-ЦЕНТРА ПО УРОГИНЕКОЛОГИИ
© Довлатов З.А.*
Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, г. Москва
У 45 женщин раком мочевого пузыря и 47 раком шейки матки изучены отдаленные результаты и качество жизни после экзентерации органов таза при сроках наблюдения после 3-104 месяцев (медиана - 51 месяц). Качество жизни исследовали с помощью анкеты SF-36. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила 60,9 ± 15,8 % и 55,4 ± 12,6 % соответственно. Качество жизни после операции улучшилось практически по всем аспектам по сравнению с дооперацион-ными данными. Основными факторами, обеспечивающими высокую эффективность после экзентерации тазовых органов у таких пациенток, являются хирургический опыт учреждения и уровень квалификации специалистов.
Ключевые слова: экзентерация органов таза, рак мочевого пузыря, рак шейки матки, выживаемость, качество жизни.
Введение
Опухоли органов малого таза являются одними из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин [1]. В Российской Федерации остается достаточно высокой доля III и IV стадий этих заболеваний. Например, в 2013 году из всех впервые выявленных случаев рака яичника на Ш-ГУ стадии пришлись 61,4 %, рака прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса - 48,8 %, рака шейки матки - 36,5 %, рака мочевого пузыря -27,3 % и рака тела матки - 16,6 % [2]. При местно-распространенных формах и местных рецидивах злокачественных новообразований тазовых орга-
* Врач-уролог, кандидат медицинских наук.
нов применяют экзентерацию, включающую радикальное иссечение содержимого таза, степень которого определяется тем, насколько вовлечены в опухолевый процесс тазовые структуры [3; 4]. Данная операция, особенно тотальная экзентерация, связана с высокой частотой осложнений, повышенным риском летального исхода и ухудшением качества жизни пациенток [5; 6]. Эти обстоятельства диктуют необходимость исследования различных аспектов использования указанного оперативного вмешательства, что может быть использовано для дальнейшей оптимизации результатов лечения данной тяжелой категории пациенток.
Материалы и методы
На базе 41 урологического отделения городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы у 92 женщин в возрасте от 37 до 74 лет (медиана - 53 года) выполнена экзентерация органов таза. Из них операция выполнена по поводу рака мочевого пузыря (РМП) у 45 (48,9 %) женщин, рака шейки матки (РШМ) - у 47 (51,1 %).
Больные РМП в зависимости от были распределены следующим образом: TiNoMoGs - 3 человека; ТййДМА.з - 14; T^MA-s - 2; Т;ыДМА_з - 17; T3a.bN1M0G1.3 - 5; T3a_bN0M1G1_3 - 1; T4aN0M0G1_3 - 3. Из 45 больных РМП 16 (35,6 %) человек получали неоадъювантную химиотерапию.
Среди больных РШМ выделены следующие группы: больные с первичным РШМ с прорастанием опухоли в мочевой пузырь (Т^о^ЭДм) - 22 человека; больные с неизлеченным первичным РШМ (Ть^иМ) после завершения курса химиолучевой терапии в сроки 1-2 месяца - 8 человек; больные с рецидивным РШМ (Ть^оМ) - 17 человек (I стадия - 3 случая, II стадия - 8 случаев, III стадия - 6 случаев). В группе больных с рецидивным РШМ имели место следующие варианты первичного лечения: комбинация хирургического лечения и химиолучевой терапии - у 12 (70,6 %) пациенток; только хирургическое вмешательство - у 2 (11,8 %) пациенток; радикальный курс химиолучевой терапии - у 3 (17,6 %) пациенток. У 15 (88,2 %) пациенток с рецидивным РШМ проводили дополнительное лечение по поводу рецидива опухоли: курс химиолучевой терапии - у 4 (26,7 %) пациенток; комбинация хирургического лечения и химиолучевой терапии - у 11 (73,3 %) пациенток.
Сроки наблюдения за пациентками составили от 3 до 104 месяцев (медиана - 51 месяц). Качество жизни пациенток после операции оценивали с помощью опросника SF-36.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы «Statistica v. 17.0» («StatSoft», США). Динамику показателей качества жизни оценивали с помощью метода Вилкоксона. Общую и безрецидивную выживаемость больных оценивали с использованием метода Ка-плана-Мейера. При всех вариантах сравнения показателей различие считали достоверным при уровне статистической значимости (p) < 0,05.
Результаты
У 82 (89,1 %) женщин произведена передняя экзентерация, у 10 (10,9 %) -тотальная. Деривация мочи у данных 92 пациенток следующими способами: уретерокутанеостомия - у 6 (6,5 %) больных; континентный гетерото-пический резервуар из слепой кишки с умбиликостомой - у 3 (3,3 %); W-образная илеоцистопластика по Hautmann - у 8 (8,7 %); операция Бриккера -у 58 (63,0 %); ректосигмопластика Mainz-pouch II - у 5 (5,4 %); ортотопиче-ская илеоцистопластика по Camey II - у 7 (7,6 %); ортотопическая илеоцистопластика по Studer - у 5 (5,4 %) больных. Деривация кишечного отделяемого у всех с тотальной экзентерацией осуществлена путем выполнения об-структивной резекции толстой кишки по Гартманну. В послеоперационном периоде в различные сроки химиотерапию или химиолучевую терапию получили 63 (68,5 %) пациентки, а у 7 (7,6 %) пациенток были выполнены различные операции по поводу отдаленных метастазов.
5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных после указанного оперативного вмешательства составила 60,9 ± 15,8 % и 55,4 ± 12,6 % соответственно. Качество жизни пациенток после данного вмешательства практически улучшилось по всем аспектам. При этом по таким критериям, как физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли и социальное функционирование улучшение носило статистически значимый характер (табл. 1).
Таблица 1
Динамика показателей качества жизни больных после экзентерации тазовых органов по данным опросника SF-36
Показатели Медиана суммы баллов по опроснику SF-36 Р
До операции После операции при медиане 51 мес.
Физическое функционирование 78 68 0,018
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 42 36 0,027
Интенсивность боли 56 52 0,031
Общее состояние здоровья 19 18 0,186
Жизненная активность 36 35 0,239
Социальное функционирование 58 54 0,039
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 49 46 0,064
Психическое здоровье 33 53 0,001
Вероятно, такое улучшение качества жизни объясняется тем, что избавление пациенток от онкологического заболевания и достижение хороших функциональных результатов со стороны мочевой и пищеварительной систем позволили компенсировать ущерб, связанный с тяжелым оперативным вмешательством. Основными факторами, которые обеспечили такой резуль-
тат, на наш взгляд, служат большой хирургический опыт учреждения по лечению урогинекологической патологии и высокая квалификация специалистов. Наши результаты сопоставимы с данными других крупных исследований в этой области [7-9]. С учетом полученных результатов наш центр может быть охарактеризован как референс-центр (экспертный центр) по использованию экзентерации тазовых органов у данной категории пациенток.
Заключение
Использование экзентерации тазовых органов при опухолях органов таза у женщин дает возможность обеспечения достаточно высоких показателей общей и безрецидивной выживаемости, а также улучшения качества жизни пациенток. Однако необходимо учитывать, что результаты данного оперативного вмешательства во многом зависят от хирургического опыта и уровня квалификации специалистов. Поэтому важнейшим условием оптимизации результатов данной операции является приоритетное ее использование в условиях референс-центров.
Список литературы:
1. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. - 250 с.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. - 235 с.
3. Косенко И.А., Матылевич О.П. Экзентерация таза у больных раком шейки матки: обзор литературы // Онкологический журнал. - 2008. - Т. 2, № 4. - С. 82-89.
4. Diver E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Total pelvic exenteration for gynecologic malignancies // Int. J. Surg. Oncol. 2012. URL: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC3376473 (дата обращения: 20.02.2015).
5. Ferenschild F., Vermaas M., Verhoef C. et al. Total pelvic exenteration for primary and recurrent malignancies // World. J. Surg. 2009. Vol. 33, N 7. P. 1502-1508.
6. Austin K.K., Young J.M., Solomon M.J. Quality of life of survivors after pelvic exenteration for rectal cancer // Dis. Col. Rectum. 2010. V 53, N 8. P. 1121-1126.
7. Yoo H.J., Lim M.C., Seo S.S. et al. Pelvic exenteration for recurrent cervical cancer: ten-year experience at National Cancer Center in Korea // J. Gynecol. Oncol. 2012. Vol. 23, N 4. P. 242-250.
8. Ramamurthy R., Duraipandian A. Morbidity and outcome of pelvic exenteration in locally advanced pelvic malignancies // Indian. J. Surg. Oncol. 2012. Vol. 3, N 3. P. 231-235.
9. Kim J. Pelvic exenteration: surgical approaches // J. Korean. Soc. Colo-proctol. 2012. Vol. 28, N 6. P. 286-293.
