CC BY
74
а
JN
CS
U
в* U
IB
а
N
Поздние результаты лечения и качество жизни после экзентерации органов таза у женщин
О.Б. Лоран1,2, А.В. Серегин1,2, З.А. Довлатов2
1 Кафедра урологии и хирургической андрологии РМАПО; Россия, 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корп. 16; 2Городская клиническая больница им. С.П. Боткина; Россия, 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корп. 16
Контакты: Зяка Асафович Довлатов dovlatov.zyaka@mail.ru
Цель исследования — изучение отдаленных результатов и качества жизни после экзентерации органов таза у женщин. Материалы и методы. При сроках наблюдения после экзентерации органов таза 3—104 мес (медиана — 51 мес) у 45 женщин по поводу рака мочевого пузыря и 47 — по поводу рака шейки матки изучены отдаленные результаты операции и качество жизни с помощью анкеты SF-36.
Результаты. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила 60,9 ± 15,8 и 55,4 ± 12,6 % соответственно. Качество жизни по сравнению с дооперационными данными практически по всем параметрам улучшилось. Заключение. Выполнение экзентерации тазовых органов в условиях референс-центра позволяет добиться достаточно высоких показателей выживаемости и качества жизни больных.
Ключевые слова: экзентерация органов таза, рак мочевого пузыря, рак шейки матки, выживаемость, качество жизни
DOI: 10.17 650/1726-9776-2016-12-1-36-41
Late results of treatment and quality of life in women after pelvic exenteration O.B. Loran1,2, A.V. Seregin1,2, Z.A. Dovlatov2
department of Urology and Surgical Andrology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education;
5, Second Botkinsky Passage, Build. 16, Moscow 125284, Russia; 2S.P. Botkin City Clinical Hospital; 5, Second Botkinsky Passage, Build. 16, Moscow 125284, Russia
Objective: to study the late results and quality of life in women after pelvic exenteration.
Subjects and methods. The late results of surgery and quality of life were studied using the SF-36 questionnaire in 45 women with bladder cancer and in 47 with cervical cancer at follow-ups of 3-104 months (median 51 months) after pelvic exenteration.
Results. The five-year overall and relapse-free survival rates were 60.9+15.8 and 55.4+12.6%, respectively. All quality of life indicators virtually improved as compared to preoperative data.
Conclusion. Pelvic exenteration at a reference center allows patients to achieve rather high survival rates and quality of life. Key words: pelvic exenteration, bladder cancer, cervical cancer, survival, quality of life
Введение
Локализация опухоли в зоне малого таза у женщин наблюдается достаточно часто в онкологической практике. Так, по данным последнего отчета об онкологической заболеваемости в Российской Федерации, рак тела матки (удельный вес в структуре заболеваний — 7,7 %), рак шейки матки (РШМ) (5,3 %), рак прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса (4,7 %), рак яичника (4,6 %) и рак мочевого пузыря (РМП) (1,1 %) входят в число самых распространенных злокачественных опухолей у женского населения [1]. В нашей стране остается достаточно высокой доля местно-распространенных и запущенных форм, т. е. III и IV стадий, таких заболеваний. К примеру, в 2013 г. из всех впервые выявленных случаев рака яичника на III—IV стадии пришлось 61,4 %, рака прямой киш-
ки, ректосигмоидного соединения и ануса — 48,8 %, РШМ - 36,5 %, РМП - 27,3 % и рака тела матки -16,6 % [2]. При местно-распространенных формах и местных рецидивах злокачественных новообразований тазовых органов применяют экзентерацию (эвис-церацию), включающую радикальное иссечение содержимого таза в той степени, в которой вовлечены в опухолевый процесс тазовые структуры. Операция может включать удаление многочисленных тазовых структур, в том числе мочевого пузыря, матки и маточных труб, влагалища, прямой кишки, тазовых сосудов и нервов и тазовой кости [3, 4].
Выделяют 3 типа тазовой экзентерации: переднюю, заднюю и тотальную [5]. Передняя экзентерация включает удаление тазовых структур передней части полости малого таза (половых органов, мочевого пузыря и мо-
чеиспускательного канала), задняя экзентерация — органов задней части полости малого таза (репродуктивных органов и нижних отделов кишечника), а тотальная экзентерация включает одновременное выполнение передней и задней экзентерации. Данная операция, особенно тотальная экзентерация, ассоциирована со значительной частотой осложнений, высокой летальностью и снижением качества жизни пациенток [6, 7]. Поэтому для оптимизации результатов тазовой эк-зентерации важнейшее значение имеет всесторонняя оценка различных аспектов ее применения, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования — анализ отдаленных результатов экзентерации органов таза у женщин.
Материалы и методы
Экзентерация органов таза выполнена у 92 женщин 37—74 лет (медиана — 53 года) по поводу РМП в 45 (48,9 %) случаях и РШМ - в 47 (51,1 %) случаях.
Больные РМП в зависимости от стадии заболевания были распределены следующим образом: T1N0M0G3 - 3 пациента, T2a-bN0M0G1-3 - 14, T2a-bN1M0G1-3 - 2, T3a-bN0M0G1-3 - 17, T3a-bN1M0G1-3 -5, T3a-bN0M1G1-3 - 1, T4aN0M0G1-3 - 3. Из 45 больных РМП 16 (35,6 %) получали неоадъювантную химиотерапию.
Среди больных РШМ выделены следующие группы: с первичным РШМ с прорастанием опухоли в мочевой пузырь (Т4а^-1М0-1) - 22 пациента, с неизле-ченным первичным РШМ (Т3bN0-1М0) после завершения курса химиолучевой терапии в сроки 1-2 мес - 8 больных, с рецидивным РШМ (Т1-3^М0) - 17 (I стадия - 3 случая, II стадия - 8, III стадия - 6 случаев).
В группе больных с рецидивным РШМ имели место следующие варианты первичного лечения: комбинация хирургического лечения и химиолучевой терапии - у 12 (70,6 %) пациенток, только хирургическое вмешательство - у 2 (11,8 %) пациенток, радикальный курс химиолучевой терапии - у 3 (17,6 %) пациенток. Необходимо отметить, что объем первичного оперативного вмешательства практически во всех случаях был неадекватным по многим критериям - хирургическому доступу, лимфаденэктомии, резекции сальника вместо его удаления и др.
У 15 (88,2 %) пациенток с рецидивным РШМ проводили дополнительное лечение по поводу рецидива опухоли: курс химиолучевой терапии - у 4 (26,7 %) пациенток, комбинация хирургического лечения и химиолучевой терапии - у 11 (73,3 %). При этом среднее число предшествовавших операций по поводу рецидива РШМ составило 2,2 на 1 пациентку. Сроки поступления этой группы больных в нашу клинику составляли 3-36 мес с момента обнаружения рецидива опухоли (медиана - 9 мес).
Различные осложнения опухолевого процесса и предшествовавшего лечения имели место у 40 больных РШМ: пузырно-влагалищный свищ — у 5 пациенток, пузырно-маточный свищ — у 1, мочеточниково-влага-лищный свищ — у 1, прямокишечно-влагалищный свищ — у 2, обструкция мочеточников — у 6, кишечная непроходимость — у 1, аррозивные кровотечения — у 9, тазовые или внутрибрюшинные абсцессы — у 3 и сочетание нескольких осложнений — у 12.
Стандартное предоперационное обследование включало следующие методы диагностики: изучение жалоб и анамнеза заболевания; оценка качества жизни с помощью опросника SF-36; физикальное исследование, в том числе ректовагинальный осмотр; цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса; лабораторные исследования; кольпоскопия; цистоскопия; ректороманоскопия; обзорная и экскреторная урография; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства; допплерография сосудов нижних конечностей и брюшной полости; остеосцинтиграфия; компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства; КТ или магнитоно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза. После завершения комплексного обследования перед принятием окончательного решения о выборе тактики оперативного лечения проводили мультидисциплинарный консилиум с участием урологов, гинекологов, хирургов, онкологов, специалистов по лучевой терапии и врачей других специальностей в зависимости от клинической ситуации.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Statistica v. 17.0 (StatSoft, США). При описании количественных признаков в представленных выборках пациентов указывали следующие характеристики: медиану (Me), нижний (Q25 %) и верхний (Q75 %) квартили. При описании качественных данных указывали абсолютную (n) и относительную (%) частоту признаков. Оценку динамику показателей количественных признаков проводили с помощью метода Вилкоксона. Общую и безрецидивную выживаемость больных оценивали с использованием метода Каплана—Майера. При всех вариантах сравнения показателей различие считали достоверным при уровне статистической значимости (p) < 0,05.
Результаты
У 82 (89,1 %) женщин проведена передняя экзентерация, у 10 (10,9 %) — тотальная. В целях деривации мочи у данных 92 пациенток выполнены следующие операции: уретерокутанеостомия — 6 (6,5 %). конти-нентный гетеротопический резервуар из слепой кишки с умбиликостомой — 3 (3,3 %), W-образная илео-цистопластика по Hautmann — 8 (8,7 %), операция Bricker — 58 (63,0 %); ректосигмопластика Mainz pouch
es
а
JN
CS
U
в* u
CS
а
N
а
сч
ев
и
в* и
(в
а
N
II — 5 (5,4 %), ортотопическая илеоцистопластика по Сатеу II — 7 (7,6 %), ортотопическая илеоцистопластика по БШёег — 5 (5,4 %) случаев.
Деривация кишечного отделяемого у всех больных с тотальной экзентерацией осуществлена путем выполнения обструктивной резекции толстой кишки по Гартманну.
Периоперационные результаты экзентерации органов таза у данной когорты пациенток приведены в табл. 1.
Структура ранних и поздних послеоперационных осложнений в соответствии с классификацией С1ау1еп—Втёо [8] представлена в табл. 2. К ранним послеоперационным осложнениям отнесены побочные эффекты, которые возникли в течение первых 3 мес после оперативного вмешательства. Поскольку в некоторых случаях у 1 пациентки было несколько осложнений, общее число осложнений в табл. 2 превышает число больных с осложнениями, указанное в табл. 1.
В соответствии с данной классификацией к осложнениям I степени отнесены те, которые потребовали проведения консервативного лечения. Ко II степени отнесены осложнения, потребовавшие расширения консервативной терапии, в частности переливания крови. Осложнения III степени требовали оперативного лечения: при Ша степени выполнены вмешательства под местной анестезией, при ШЪ степени — под общей анестезией. Кишечная непроходимость была отнесена к ГУа степени осложнений как опасное для жизни, требующее интенсивной терапии. В 3 из 5 случаев кишечной непроходимости было выполнено оперативное лечение в виде лапаротомии, ревизии и рассечения спаек органов брюшной полости.
Сроки наблюдения за пациентками составили от 3 до 104 мес (медиана — 51 мес). В послеоперационном периоде в различные сроки химиотерапию или химио-лучевую терапию получили 63 (68,5 %) пациентки, а у 7 (7,6 %) пациенток были выполнены различные операции по поводу отдаленных метастазов.
Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость в общей группе пациенток после указанного оперативного вмешательства составила 60,9 ± 15,8 и 55,4 ± 12,6 % соответственно. Показатели общей и безрецидивной выживаемости после экзентерации тазовых органов в зависимости от стадии заболевания в группах пациенток с РМП и РШМ по Каплану—Майеру приведены на рис. 1—4. При этом стадии I и II объединены в 1 группу, так как количество пациенток с I стадией было небольшим.
Сравнение полученных в нашем исследовании результатов общей и безрецидивной выживаемости пациенток с аналогичными данными других авторов показало, что наши результаты в целом можно отнести к числу достаточно хороших исходов лечения пациен-
Таблица 1. Периоперационные результаты экзентерации органов таза
Показатель
Me
Q75 %]
Продолжительность операции, мин 266 [215; 305]
Объем интраоперационной кровопотери, мл 700 [550; 900] Послеоперационный койко-день 15 [11; 20]
п %
Частота ранних и поздних послеоперационных осложнений 27,0 29,3
Таблица 2. Ранние и поздние послеоперационные осложнения по классификации Clavien—Dindo
Показатель п %
I степень
Нагноение послеоперационной раны 3 3,3
Инфекция мочеполовых путей 11 12,0
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 1 1,1
II степень
Интраоперационное кровотечение (> 1000 мл) 5 5,4
ТТТа степень
Расхождение краев раны 1 1,1
Тазовый абсцесс 1 1,1
ТТТЪ степень
Резервуаро-влагалищный свищ 2 2,2
Мочеточниково-влагалищный свищ 1 1,1
Прямокишечно-влагалищный свищ 3 3,3
Вентральная грыжа 1 1,1
Стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза 1 1,1
ТУа степень
Кишечная непроходимость 5 5,4
ТУЪ степень — —
V степень
Смерть в течение 30 дней после операции — —
Смерть в течение 90 дней после операции — —
1,0 0,8 X Ц 0,6 Сй S § * 0,4 сс ^ о а 0,2 0,0 -0,2 — Стадия I-II
о О 1 1
1,
1 1
о —
о о
о
> 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65"" Стадия \[\ Стадия IV Время после операции, мес
Рис. 1. Общая выживаемость пациенток с РМПпо Каплану—Майеру после экзентерации тазовых органов
1,0
0,8
х
| 0,6 в
S
£
£ °,4
о
ч
0,2 0,0
-0,2
л 1, -
"-1.
J— 1 6-— п о---
1 4-,
"1
1 1 J-.
1
0 10 20 30 40 50 60 Время после операции, мес
70
— Стадия I-II (---Стадия III
— Стадия IV
Рис. 2. Безрецидивная выживаемость пациенток с РМП по Каплану-Майеру после экзентерации тазовых органов
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
п ~L 4 1
6 —1 4 Ö-+ i
L
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Время после операции, мес
— Стадия I-II
---Стадия III
■— Стадия IV
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
о-— 1 1- Ьщ
1 ц 1 О
L ( ---п А—3
10 20 30 40 50 60 Время после операции, мес
— Стадия I-II 0— Стадия III
— Стадия IV
Рис. 3. Общая выживаемость пациенток с РШМпо Каплану—Майеру после экзентерации тазовых органов
тов такой категории. По данным исследований последних лет, показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости после экзентерации тазовых органов находятся в диапазоне 30—77,6 и 40,5—73,1 % соответственно [9—13].
Качество жизни пациенток после оперативного вмешательства оценивали с помощью вышеназванного опросника ББ-Зб через 6, 12, 36 и 60 мес после операции. Результаты исследования качества жизни в эти послеоперационные сроки по показателям, соответствующим 8 шкалам, входящим в состав данного опросника, в сравнении с дооперационными значениями представлены в табл. 3.
Оценка динамики показателя качества жизни больных в течение 60 мес после экзентерации тазовых органов показала, что после данного вмешательства в целом ухудшения качества жизни не наступило, наоборот, практически по всем аспектам имело место
Рис. 4. Безрецидивная выживаемость пациенток с РШМ по Каплану— Майеру после экзентерации тазовых органов
улучшение, в том числе по ряду параметров (физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, социальное функционирование) — статистически значимое улучшение (рис. 5). Анализ динамики показателей качества жизни пациенток не стали проводить по видам патологии и вариантам деривации мочи по следующим причинам: 1) экзентерацию органов таза выполняли при обоих видах опухолей; 2) каждый из вариантов деривации мочи был представлен небольшим числом пациентов, в связи с чем сравнение между ними представлялось некорректным со статистической точки зрения.
Видимо, это объясняется тем, что избавление пациенток от онкологического заболевания и коррекция последствий его лечения с обеспечением хороших функциональных результатов со стороны мочевой и пищеварительной системы позволили компенсиро-
Таблица 3. Качество жизни больных после экзентерации тазовых органов по SF-36
а
сч
ев
u
в* U
IB
а
N
Показатель Ме [Q25 %; Q75 %], баллы
До операции (n = 92) После операции
через 6 мес ( n= 90) через 12 мес (n = 81) через 36 мес (n = 63) ( Оее и ме ) ии 3
Физическое функционирование 78 [66; 84] 70 [63; 76] 75 [65; 81] 71 [63; 77] 68 [59; 74]
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 42 [38; 46] 22 [20; 25] 40 [36; 44] 38 [33; 42] 36 [32; 41]
Интенсивность боли 56 [52; 61] 55 [52; 59] 53 [49; 57] 52 [48; 56] 52 [49; 56]
Общее состояние здоровья 19 [17; 22] 15 [13;18] 20 [17; 23] 18 [16; 21] 18 [15; 21]
Жизненная активность 36 [32; 40] 34 [30; 37] 41 [36; 45] 38 [33; 42] 35 [32; 39]
Социальное функционирование 58 [53; 62] 55 [51; 59] 61 [56; 66] 56 [51; 60] 54 [50; 59]
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 49 [45; 54] 38 [34; 42] 44 [39; 49] 48 [44; 53] 46 [41; 50]
Психическое здоровье 33 [29; 38] 40 [36; 45] 49 [44; 54] 51 [47; 56] 53 [49; 58]
вать тот ущерб организму, который был обусловлен тяжелым оперативным вмешательством в виде экзентерации тазовых органов. Возможность достижения хорошего качества жизни женщин после экзентерации отмечена не только в нашей работе, но и в работах других авторов, исследовавших эту проблему [13—15].
Заключение
Таким образом, результаты исследования показали, что выполнение экзентерации тазовых органов у данной тяжелой категории пациентов дает возможность обеспечения приемлемой частоты и тяжести послеоперационных осложнений, отсутствия послеоперационной летальности, достаточно высоких показателей общей и безрецидивной выживаемости, а также качества жизни пациенток. Однако необходимо учитывать, что результаты рассматриваемого оперативного вмешательства во многом зависят от хирургического опыта и уровня материально-технической оснащенности медицинского учреждения. Поэтому выполнение этой операции исключительно в рефе-
Физическое фуекционироание
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием
Интенсивность боли
Общее состояние здоровья
Жизненная активность
Социальное функционирование
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием
Психическое здоровье
| До операции
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Баллы
Через 60 мес после операции
Рис. 5. Статистическая оценка динамики медианы показателей качества жизни по 3¥-36
ренс-центрах следует считать важнейшим условием оптимизации результатов лечения женщин с указанными онкологическими заболеваниями.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В. В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2015. 250 с. [Malignant tumors in Russia
in 2013 (morbidity and fatality). Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, G.V. Petrova. М., 2015. 250 с. (In Russ.)]. 2. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году. Под ред.
А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2014. 235 с. [Status of cancer care facilities, provided to the population of Russia in 2013. Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, G.V. Petrova. М., 2015. (In Russ.)].
3. Косенко И.А., Матылевич О.П. Экзенте-рация таза у больных раком шейки матки: обзор литературы. Онкологический журнал 2008;2(4):82-9. [fcsenfo 1.А., Ма1у1еу1еИ О.Р. Pelvis exenteration at patients with cervical cancer: literature review. Onkologicheskiy zhurnal = Оnco1ogic Magazine 2008;2(4): 82-9. (In Russ.)].
4. Diver E.J., Rauh-Hain J.A.,
Del Carmen M.G. Total pelvic exenteration for gynecologic malignancies. Int J Surg Oncol 2012. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3376473 (Дата обращения: 20.02.2015).
5. Dresen R., Gosens M., Martijn H. et al. Radical resection after IORT-containing multimodality treatment is the most important determinant of outcome in patients treated for LRRC. Ann Surg Oncol 2008;15(7):1937-47.
6. Ferenschild F., Vermaas M., Verhoef C. et al. Total pelvic exenteration for primary and recurrent malignancies. World J Surg 2009; 33(7):1502-8.
7. Austin K.K., Young J.M., Solomon M.J. Quality of life of survivors after pelvic
exenteration for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2010;53(8):1121-6.
8. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications:
a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240(2):205-13.
9. Yoo H.J., Lim M.C., Seo S.S. et al. Pelvic exenteration for recurrent cervical cancer: ten-year experience at National Cancer Center in Korea. J Gynecol Oncol 2012;23(4):242-50.
10. Ramamurthy R., Duraipandian A. Morbidity and outcome of pelvic exenteration in locally advanced pelvic malignancies. Indian J Surg Oncol 2012;3(3):231-5.
11. Kim J. Pelvic exenteration: surgical approaches. J Korean Soc Coloproctol 2012;28(6):286-93.
12. Goldberg G.L., Sukumvanich P., Einstein M.H. et al. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine/ Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003). Gynecol Oncol 2006;101(2):261-8.
13. Ishiguro S., Akasu T., Fujita S. et al. Pelvic exenteration for clinical T4 rectal cancer: oncologic outcome in 93 patients at a single institution over a 30-year period. Surgery 2009:145(2):
189-95.
14. Матылевич О.П., Косенко И.А., Красный С.А. и др. Ближайшие результаты экзентерации таза у больных раком шейки матки. Онкологический журнал 2010;4(1):22-7. [Маtylevich О.Р., Kosenba 1.А., Krasny SA. et al. Recent results of pelvis exenteratopn and patients with cervical cancer. Onkologicheskiy zhurnal = Oncologic Magazine 2010;4(1):22-7.
(In Russ.)].
15. Дронов А.И., Крючина Е.А.,
Горлач А. И., Добуш Р. Д. Экзентерация таза в лечении первичных и рецидивных злокачественных опухолей. Шпитальна хiрургiя 2013;1:111-3. [Dronov А.1., Kruchim Е.А., Gorlach А.1., Dobush R.D. Pelvis exenteration in the treatment of initial and recurrent malignant tumors. Шпитальна ирурпя 2013;1:111-3. (In Russ.)].
is
a
JN
CS
U
u
(S
a
N
