CC BY
50
УДК 616. 314 + 616. 716. 1/. 4] — 053. 2 — 07 — 08
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИСПАНСЕРНОГО МЕТОДА ОКАЗАНИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
А.В. Анохина
Кафедра терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии (зав. - проф. В.Ю. Хитрое) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Зубочелюстные аномалии (ЗЧА) сопровождаются эстетическими и функциональными изменениями, неблагоприятно влияют на внешний вид и психику больного и являются причиной развития болезней тканей пародонта, кариеса, приводя в конечном итоге к разрушению и ранней потере зубов постоянного прикуса. Уровень ортодонтической патологии среди детей и подростков от 3 до 16 лет в г. Казани составляет 526,9 на 1000 [1]. Из-за высокой распространенности и интенсивности поражения детей основными стоматологическими заболеваниями их профилактика относится к числу весьма актуальных проблем [4—6]. Основной формой организации ортодонтической помощи детям является диспансеризация [2, 3]. В понятие диспансеризации детей у ортодонта входит не только динамическое наблюдение за детьми с возрастной нормой развития зубочелюст-ной системы (ЗЧС), но и выявление нарушений формирования ЗЧС с восстановлением (реабилитация) ее морфологической и функциональной норм с помощью лечебно-профилактических мероприятий [4].
Для оценки результативности динамического наблюдения и реабилитации детей у ортодонта нами было проведено углубленное изучение метода диспансеризации в сравнении с приемом по обращаемости.
ют наблюдать участковый ортодонт и детский стоматолог до окончания смены временных зубов на постоянные. В комплекс оздоровительных мероприятий входят обучение гигиене полости рта, миогимнастика, избирательное пришлифование нестершихся бугров временных зубов, пользование различными функциональными аппаратами, формирующими и восстанавливающими функции глотания, смыкания губ и речи, ородонтическое аппаратурное лечение, хирургическое иссечение патологических уздечек губ и языка. Аппаратурные и безаппаратурные методы ортодонтическо-го лечения применяются соответственно клинике ЗЧА и возрасту пациентов.
Экспериментальную группу составили 1194 учащихся школ, где участковыми ортодонтами систематически проводилось активное выявление нарушений роста и развития ЗЧС, а также динамическое наблюдение и реабилитация. Среди них мальчиков было 615 (51,5%), девочек — 579 (48,5%). В контрольную группу вошли школьники (787 чел.) аналогичного возраста, которые получали ортодонтическую помощь по обращаемости. Мальчиков среди них было 392 (49,8%), девочек — 395 (50,2%). Исходное состояние ЗЧС у двух групп существенно не различалось.
По состоянию ЗЧС выделены 4 группы: 1-я — с гармоничным развитием жевательного аппара-
Сравнительная оценка изменений состава групп наблюдения у детей с 7 до 10 лет в зависимости от метода организации ортодонтической помощи (в % к общему числу наблюдений по данным ежегодных обследований 1997—2000 гг.)
Метод организации Состояние ЗЧС
Период наблюдения ортодонтической помощи возрастная норма факторы риска формирующая патология сформированные аномалии число наблюдений (п)
Начало наблюдения К концу первого года, началу второго К концу второго года, началу третьего К концу третьего
года
Диспансеризация 9,1±0,8 (п=109) 15,7±1,0 (п=188) 25,2±1,2 п=301 49,9±1,4 (п=596) 1194
По обращаемости 11,1±1,1 (п=88) 17,4±1,3 (п=137) 24,2±1,5 п=191 47,2±1,7 (п=371) 787
Диспансеризация 16,3±1,1 (п=195) 18,1±1,1 (п=216) 41,6±1,4 п=497 24,0±1,2 (п=286) 1194
По обращаемости 10,9±1,1 (п=86) 16,4±1,3 (п=129) 23,1±1,5 п=182 49,5±1,8 (п=390) 787
Диспансеризация 27,3±1,3 (п=326) 19,4±1,1 (п=232) 32,9±1,4 п=393 20,4±1,2 (п=243) 1194
По обращаемости 17,8±1,4 (п=140) 13,8±1,2 (п=109) 25,8±1,6 п=203 42,6±1,8 (п=335) 787
Диспансеризация 66,7±1,4 (п=797) 19,4±1,1 (п=232) 6,1±0,7 (п=73) 7,7±0,7 (п=92) 1194
По обращаемости 37,5±1,7 (п=295) 3,4±0,7 (п=27) 22,6±1,5 (п=179) 36,5±1,7 (п=287) 787
В ряде детских стоматологических поликлиник г. Казани динамическое наблюдение и реабилитация детей с нарушениями формирования ЗЧС проводятся с 1972 г. На участке врача-ортодонта, кроме лечения детей и подростков по принципу обращаемости, используется и метод диспансеризации. Динамическое наблюдение и комплекс оздоровительных мероприятий в плановом порядке осуществляются с 1 по 3-й классы, т.е. 3 года. Одновременно дети наблюдаются детскими стоматологами в школах, где им проводятся санация полости рта и профилактика кариеса. После трехлетнего цикла активных диспансерных мероприятий школьников продолжа-
та ("возрастная норма"), 2-я — с факторами риска формирования патологии ("факторы риска"), 3-я — с формирующимися ЗЧА ("формирующаяся патология"), 4-я — со сформированными ЗЧА ("сформированные аномалии").
Результативность системы 3-летних циклов активного выявления и реабилитации детей с ЗЧА изучали по методике М.Н. Цинкера и соавт. [7]. Коэффициент результативности организации ор-тодонтической помощи (КРООП) вычисляли по формуле:
КРООП = (А — Б) х 100% : п, где А — суммарное числовое значение улучшения состояния ЗЧС у наблюдаемого контин-
гента, Б — суммарное числовое значение ухудшения состояния у наблюдаемого контингента, п — число всех лиц, находившихся под наблюдением в течение определенного периода (более года).
К концу первого, началу второго года динамического наблюдения методом диспансеризации численность 1-й группы увеличилась в 1,8 раза (см. табл.). Число детей в контрольной группе с гармоничным развитием ЗЧС (1-я группа учета) увеличилось лишь на 6,58% (1 =2,9; р<0,005). В остальных группах учета существенных изменений не отмечалось. Через 2 года активного наблюдения детей с возрастной нормой развития ЗЧС стало в 3 раза больше (1=6,3; р<0,005), чем было в начале диспансеризации (в контрольной группе — в 1,6 раза). За этот же период среди лиц, находившихся под диспансерным наблюдением, число детей со сформированной патологией уменьшилось в 2,4 раза (1=3,1; р<0,005) по сравнению с исходными данными. В группе школьников, леченных по обращаемости, уровень патологии практически не изменился (р>0,05) и колебался в пределах 47,2±1,7%— 42,6±1,8%.
В результате трехлетнего цикла активного наблюдения и реабилитации детей с ЗЧА у ортодонта число лиц с гармонично развитой ЗЧС (1-я группа) возросло с 9,1±0,8 до 66,7±1,4%. По сравнению с первоначальным численным составом 1-й группы число детей с правильно сформированным жевательным аппаратом увеличилось в 7,3 раза (1=8,2; р<0,005), а со сформированными ЗЧА уменьшилось от 49,9±1,4 до 7,7±0,7%, т.е. в 6,5 раза (1= 6,1; р<0,005).
Численность группы учащихся с формирующейся патологией через три года диспансерных мероприятий сократилась с 25,2±1,2 до 6,1±0,7%, то есть в 4,1 раза (1=2,9; р<0,001), претерпев за отчетный период взлет уровня до 41,6±1,4%.
В контрольной группе школьников, получавших ортодонтическую помощь по обращаемости, также наблюдалась положительная динамика в состоянии развития ЗЧС, но в значительно меньшей степени. Число детей с гармонично развитой ЗЧС (1-я группа) за три года увеличилось с 11,1±1,1 до 37,5±1,7%, т. е. в 3,35 раза (1=3,5; р<0,001), с формирующейся патологией осталось практически без изменений, а уже со сформированными ЗЧА (4-я группа) уменьшилось лишь на 10,6% (1 =3,8; р<0,001).
Меньше всего количественно изменилась группа лиц с факторами риска (2-я группа). По сравнению с первоначальным уровнем, который у первоклассников равнялся 15,7±1,0%, к концу третьего года активных лечебно-профилактических мероприятий состав ее несколько увеличился — до 19,4±1,1%. Следовательно, после 10 лет число сформированных аномалий в результате диспансерных мероприятий сократилось, однако факторы риска возникновения новых аномалий сохранились. Это связано с возрастными особенностями формирования ЗЧС, которое продолжается до окончательной смены временных зубов на постоянные.
Отсутствие своевременного выявления лиц с факторами риска и проведения профилактических мероприятий в контрольной группе привели к ухудшению состояния ЗЧС и переходу в 3 и 4-ю группы 18,49±3,22% детей, что в 6,9 раза больше (1=13,4; р<0,001), чем среди учащихся, которые находились под диспансерным наблюдением.
В результате диспансерных мероприятий у 834 из 1194 человек, состоявших под наблюдением,
было выявлено улучшение состояния ЗЧС, а у 43 из 1194 — ухудшение в виде вновь сформировавшихся аномалий прикуса (см. табл.). По формуле М.Н. Цинкера и соавт. [7] нами рассчитана результативность диспансеризации (РД) на участке врача-ортодонта:
РД = (834 - 43) х 100%: 1194 = 66,25%.
Результативность организации работы по принципу обращаемости (Роб), вычисленная аналогичным способом, составила:
Роб = (323 - 156) х 100% : 787 = 21,22%.
Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий оказало значительное влияние на нормализацию развития ЗЧС у детей в начальном периоде сменного прикуса. Сравнение полученных результатов наглядно свидетельствует о целесообразности организации работы ортодонта по участковому принципу и проведения на участке диспансерного наблюдения за развитием ЗЧС у детей в периоде начального сменного прикуса (6 - 8 лет). В этом случае, как показывают приведенные выше данные расчетов, результативность работы врача-ортодонта увеличивается в 3,1 раза по сравнению с таковой при приеме по обращаемости.
В результате трехлетнего цикла диспансеризации детей у ортодонта число здоровых детей без нарушений развития жевательного аппарата возросло в 7,3 раза. Число больных с аномалиями уменьшилось в 6,5 раза.
Оценка результативности динамического наблюдения и реабилитации детей с нарушением развития ЗЧС в сравнении с таковой при приеме по обращаемости показала следующее:
1. Целесообразность организации работы врача-ортодонта по участковому методу с проведением на участке активного выявления детей дошкольного и младшего школьного возраста с нарушениями роста и развития ЗЧС и приемом детей по направлению детских стоматологов из школ и детских дошкольных учреждений.
2. Значительную результативность раннего выявления и проведения реабилитационных мероприятий у детей с нарушениями роста и развития ЗЧС в дошкольном и младшем школьном возрасте.
3. Необходимость наблюдения за формированием ЗЧС до конца сменного прикуса, так как у детей старше 10 лет сохраняются факторы риска, способные вызвать ЗЧА в 11 —13 лет, в момент смены клыков и вторых премоляров.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анохина A.B. Зубочелюстные аномалии у детей и совершенствование управления ортодон-тической помощью: Автореферат дис. ... канд. мед наук. - Казань, 1993.
2. Белова А.П. Организация медицинской помощи детям в условиях крупного города. - Л., 1988.
3. Демченкова Г.З., Полонский М.А. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения. - М., 1987.
4. Диспансеризация детей у стоматолога./ Под ред. Т.Ф.Виноградовой. - М., 1988.
5. Ковальский Ю.Л. Научное обоснование концептуальной модели реформирования стоматологической помощи детскому населению крупных городов: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 2002.
6. Стоматологическая заболеваемость населения России. Эпидемиологическое обследование населения России. /Под ред. проф. Э.М. Кузминой -М., 1999. - С. 14.
7. Цинкер М.Н., Слуцкий В.И., Граница Е.Н. // Здравоохр. Российск. Федерации. - 1972. - № 9. -С.7-9.
8. Kostlan J. // Int. dent. J. - 1977. - Vol. 23. -Р.41-45.
Поступила 09.02.04.
EFFICIENCY OF DISPENSARY ORTHODONTAL CARE IN CHILDREN A.V. Anokhina
S u m m a r y
The deep study of prophylactic medical examination method in comparison with reception by taking medical
advice is performed to estimate effect of dynamic observation and rehabilitation of children in orthodontist. The experimental group consisted of 1194 pupils of schools where active revealing of disorders of growth and development of maxillodental system as well as dynamic observation and rehabilitation were carried by district doctors. The control group consisted of 787 persons of similar age having orthodontal care by taking medical advice.. Calculations showed that efficiency of orthodontist work directed to early rehabilitation of children with disorders of growth and development of maxillodental system increases 3,1 times in comparison with efficiency in reception by taking medical advice.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616 — 082 — 058. 9 : 353. 2 : 614. 8 — 067. 1
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
И. Т. Мусин, М.А. Яруллин
Кафедра гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии (зав. — чл.-корр. РАМН, проф. Н.Х. Амиров) Казанского государственного медицинского университета
В сельской местности, где наблюдается хронический дефицит врачебных кадров, особенно в последние десятилетия, роль средних медицинских работников становится все более значительной. В этих условиях контроль за качеством оказываемой доврачебной медицинской помощи крайне необходим. Несмотря на эту столь очевидную потребность, в современной литературе нет ни одной работы, посвященной методике проведения экспертизы качества доврачебной медицинской помощи сельскому населению. Были лишь попытки [2, 3] оценить труд персонала ФАП по балльной системе и деятельность ФАП по данным журналов регистрации и медицинских карт амбулаторных больных силами врачей участковых больниц при плановых выездах [1].
В течение 2000—2002 гг. нами была осуществлена экспертная оценка качества оказания доврачебной медицинской помощи сельским жителям на территории Верхне-Услонского, Камс-ко-Устьинского и Дрожжановского районов Республики Татарстан. Проводилась экспертная оценка четырех этапов оказания доврачебной медицинской помощи — диагностического, лечебного, организационного процессов и комплексной оценки результативности работы ФАП и средних медицинских работников по специальной карте.
Качество диагностического процесса при оказании доврачебной медицинской помощи оценивалось методом выявления дефектов. Так, экспертами было установлено, что время появления первых признаков заболевания зафиксировано в медицинских документах ФАП только у 67,6±2,8% больных, нет таких записей у 32,4±2,8%, диагноз поставлен под вопросом у 58,9±2,9%, диагноз записан в сокращенном виде у 83,8±2,2%.
В достаточном объеме были обследованы 60,5±2,9% больных, в недостаточном — 29,0±2,7%, в более чем недостаточном — 10,5±1,8%. От полноты обследования пациентов в тесной зависимости находится следующий критерий — соответствие диагноза установленным объективным данным. Показатель соответствия составил 56,7±3,0, несоответствия — 43,3±3,0 на 100 больных.
В значительной степени качество диагностики характеризуется частотой повторных вызовов на дом и посещений ФАП по поводу одного и того же заболевания, которые составили в период 1999—2002 гг. соответственно 14,0—20,2% и 16,7—22,6%.
Качество лечебного процесса при оказании доврачебной медицинской помощи оценивалось путем выявления дефектов по следующим критериям: своевременность и полнота объема лечения, частота осложнений, правильность способа транспортировки больных, эффективность скорой и неотложной помощи, наличие рекомендаций по дальнейшему наблюдению за больными и их лечению. Экспертной оценкой установлено, что скорая и неотложная помощь в полном объеме была оказана 50,1±6,4 больным, в частичном — 42,9±5,7, не оказана 7,1±3,3 больным из 100. Эти недостатки объяснялись дефицитом или отсутствием медикаментов, транспорта, связи, а также плохими дорогами. Вследствие этого предпринятые фельдшерами экстренные мероприятия оказались неэффективными в 53,4±0,6% случаев, привели к осложнениям (нарушения ритма и проводимости — в 7,3% случаев травматический шок — в 6,6%, отек легких — в 5,5%, сердечная астма — в 2,6%) в 22,0±2,5% случаев.
